Часть 1
Восприятие и осознание болезни у детей неразрывно связано с ее переживанием как особой внутренней деятельности, с помощью которой ребенку удается перенести жизненные события, связанные с болезнью, восстановить утраченное психофизическое равновесие, справиться с возникшей ситуацией, в виде субъективной, личностной деятельности, как необходимого условия динамики от реакции на болезнь к формированию внутренней картины болезни. Ранее в своих работах [1–3] нами были рассмотрены многие аспекты данной проблемы у взрослых людей.
Однако процесс формирования внутренней картины болезни у взрослых отличается от таковой у детей, и тем больше, чем младше ребенок. В зависимости от содержания, внутренняя картина болезни у ребенка может быть как фактором положительным, так и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной внутриличностных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям (рис. 1).
Представление о своем соматическом состоянии отражается в различных формах отношения ребенка к своему здоровью в детерминации как возрастным, так и половым/гендерным факторам. В одних случаях — это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в третьих — адекватное отношение к своему здоровью. В представлениях детей обычно ярко выражена физическая сторона здоровья и слабо — психологическая [4]. Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности, например, в игре или учебе.
В общем аспекте отношение ребенка к здоровью/болезни можно представить как некую систему индивидуально-избирательных связей личности с различными явлениями внешней среды, детерминирующих индивидуальную оценку физического и психического состояния. Релевантные точки зрения высказывали Г. С. Никифоров, О. С. Васильева, Ф. Р. Филатов, Т. О. Зинченко [5–7] и др.
Зависимость личностного развития ребенка от состояния его здоровья/болезни, типа хронического заболевания, осознания его им, формирование личностных особенностей (самооценки, агрессивности, тревожности, интересов, ценностей, развития коммуникативной сферы и т. д.), восприятие межличностных, внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и родителями имеет, как известно, специфическую, не только личностную, но и возрастную, а также половую и гендерную динамику развития. Иными словами, различные хронические соматические заболевания, характеризуясь наличием сензитивных периодов формирования внутренней картины болезни, имеют различную возрастную отнесенность, половые и гендерные особенности проявления.
Проведенный нами анализ различных научных исследований и литературных источников показал, что вышеназванная проблематика не столь широко представлена и эмпирически недостаточно разработана, в частности, в аспекте проблемы формирования внутренней картины болезни у детей и зависимости отношения к здоровью от возраста и пола.
В отечественных научных публикациях рассматриваются, как правило, возрастные и профессиональные особенности отношения к здоровью. Например, в работах В. Э. Пахальяна [8], И. А. Аликина [9] изучается отношение к здоровью у дошкольников, учащихся и учителей. Социально-психологические аспекты здоровья молодежи анализируются в работах И. Б. Бовиной [10], вопросы отношения к здоровью и болезни у детей в связи со спецификой их заболеваний представлены в работах Д. Н. Исаева [11]. Сравнительные аспекты восприятия болезни мужчинами и женщинами описаны в наших работах [1, 3], а различия в представлениях о здоровье у мужчин и женщин исследованы О. С. Васильевой и Ф. Р. Филатовым [5]. Отношение к здоровью у подростков в зависимости от пола исследовано в работе Т. О. Зинченко [6, 12, 13]. Особенности восприятия внутрисемейных отношений здоровыми и больными детьми были исследованы в работах Ю. Е. Куртановой [4, 14, 15] и И. К. Шаца [16, 17]. Анализу особенностей эмоциональной сферы детей с проблемами развития, вызванными различными заболеваниями, посвящены работы Е. В. Щетининой [18, 19] (рис. 2).
.gif){kind=link}
В данной работе мы делаем акцент не только на анализе вышеназванных аспектов данной проблемы, но и на анализе личностного развития больных детей, определения уровня сформированности отношения к своему здоровью, поскольку это отношение является частью их самосознания, степени значимости здоровья в гендерных группах, становления внутренней картины здоровья и внутренней картины болезни, а также сензитивных периодов их формирования, определения половых, гендерных, возрастных и личностных особенностей больных детей, страдающих различными видами соматической патологии, внутрисемейных отношений и отношений здоровых/больных детей с родителями.
Сензитивные периоды формирования заболеваний
Наличие соматического заболевания у ребенка создает своеобразную социальную ситуацию его личностного развития. Поэтому формирование внутренней картины здоровья и болезни специфично для конкретного заболевания ребенка. Так, например, у детей, страдающих хроническими заболеваниями, по данным Ю. Е. Куртановой [15], в определенном возрасте возникает кризис восприятия, осознания и переживания болезни, характеризующийся особыми негативными переживаниями и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. По данным других авторов [20], при различных заболеваниях период кризиса осознания болезни также имеет различную возрастную отнесенность. Можно полагать, что именно в эти кризисно-возрастные периоды больные становятся наиболее чувствительными к получению информации о заболевании. Эти периоды можно считать сензитивными для формирования внутренней картины болезни при каждом хроническом заболевании ребенка. Особенно это актуально для детей от 7 до 16 лет, так как у взрослых больных, по мнению многих авторов, уже сформировано определенное отношение к заболеваниям.
По нашему мнению, выявление этих периодов может внести определенный вклад в развитие общих представлений о своеобразии развития больных детей с различными соматическими патологиями, выявить новые общие возрастные особенности осознания ими своего здоровья.
В этом аспекте интересны данные И. К. Шац, представленные им по реагированию на заболевание лейкозом, хроническое течение которого, длительные госпитализации, активное лечение приводят больных детей к кризисному состоянию, определяющему различное восприятие, осознание и переживание этой болезни [17]. Лейкоз — опухолевое заболевание кроветворной системы, самое частое онкологическое заболевание в детском возрасте, которым чаще болеют мальчики, в отличие от девочек [2, 16]. Согласно результатам исследования этого автора, личностные реакции детей на данное заболевание в большой степени зависят от половой принадлежности.
При первых проявлениях болезни, то есть в начале болезни, у мальчиков изменяется поведение: они утрачивают интерес к своим любимым занятиям, становятся тревожнее, сосредотачиваются на болезни, ограничивая ею свои интересы, то есть их интересы ограничиваются болезнью. Девочки же в это время становятся менее активными, эмоционально-лабильными, раздражительными. Поведение в целом у них существенно не меняется, отмечается только медлительность, не свойственная им ранее. Эмоциональное состояние детей в этот период можно характеризовать как состояние повышенной тревожности (у мальчиков) и эмоциональной лабильности, раздражительности (у девочек) [17].
Структура отношения к здоровью и болезни у детей
Структура отношения к здоровью включает, как указывалось ранее в наших работах [1, 3], несколько составляющих компонентов, таких как когнитивный, эмоциональный и поведенческий (рис. 3). Данная структура по содержанию близка структуре валеоустановки, описанной О. С. Васильевой и Ф. Р. Филатовым [5].
Уже на начальных этапах болезни, с первых дней стационирования и пребывания в больнице, у детей складывается представление как о здоровье, так и о причинах, лечении и прогнозе болезни, формируются образы здоровья и болезни в зависимости от пола. Согласно данным Т. О. Зинченко [6, 12, 13] наиболее выраженная разница между мальчиками и девочками выявляется по такому показателю, как использование определенных, личностно опосредованных действий по сохранению своего здоровья. В частности, мальчики значимо чаще (p ≤ 0,01), чем девочки (значимо реже), используют такие действия. Образы здоровья и болезни девочек и мальчиков в основном сходны. Однако при этом девочки чаще ориентируются на эмоциональные признаки, а мальчики чаще используют инструментально-деятельностные и предметно-конкретные. Залог сохранения здоровья мальчики видят в соблюдении гигиенического образа жизни, включая занятия спортом, физическую зарядку, правильную диету. Девочки же подходят к решению этой проблемы с социальных позиций, идя по пути «послушания» и «соблюдения всех правил». При этом девочки склонны ориентироваться на эмоциональные, а мальчики — на когнитивно-поведенческие аспекты здоровья. Все дети признают необходимость лечения, но мальчики допускают возможность лечиться амбулаторно. Девочки однозначно указывают на важность стационарного лечения, они адекватнее относятся к стационированию, быстрее приспосабливаются к болезни, хотя и чаще высказывают опасение за свое будущее.
Исследование Т. О. Зинченко выявило в этом плане интересные данные [6]. Так, в частности, было показано, что уровень сформированности отношения к здоровью у девочек выше, чем у мальчиков, по всем шкалам всего спектра исследовательского поля. В частности, как у девочек, так и у мальчиков отмечаются средние значения по эмоциональной и практической шкалам, низкие значения — по познавательной шкале и шкале поступков. Кроме того, уровень самооценки по шкале здоровья незначительно выше у мальчиков, в отличие от девочек, соответствуя среднему значению. Наиболее выраженная разница результатов при этом отмечается по шкале счастья. В частности, девочки значимо чаще (p ≤ 0,01) оценивают себя как самых счастливых. По данным других авторов Д. Н. Исаева и И. К. Шаца [21], практически все мальчики считают, что их здоровье зависит прежде всего от них самих и врачей, тогда как большинство девочек увязывают свое здоровье с биологическими факторами: темпами развития и созревания, «природой» и т. п.
Сформировавшиеся представления обусловливают и поведенческий репертуар детей в больнице. Мальчики чаще сопротивляются диагностическим и лечебным манипуляциям, причем большая часть из них не признается в этом, заявляя, что «они ничего не боятся». Девочки же, наряду со страхами, связанными с больницей, отмечают обычные «женские» страхи — тараканов, темноту, мышей, но при этом внешне спокойнее переносят процедуры. Они чаще интересуются, задавая вопросы, причинами, лечением и исходом болезни. При этом они высказывают собственные опасения. Значимость здоровья у девочек по данным Т. О. Зинченко [6] немного ниже, чем у мальчиков, но, несмотря на это, ранг здоровья в гендерных группах имеет среднее значение. Практически все девочки боятся прежде всего за свое будущее, мальчики в основном тревожатся за свое здоровье и здоровье родителей.
Согласно данным И. К. Шаца [17], все дети доброжелательно, чутко относятся к другим больным, но девочки проявляют больше сострадания к окружающим, часто подражают врачам и медицинским сестрам. Мальчики стремятся к общению со сверстниками и младшими детьми, девочки тянутся к старшим.
Особенности эмоциональной сферы и личностного развития детей с заболеваниями
Другим аспектом исследуемой проблемы является анализ и выявление особенностей эмоциональной сферы и личностного развития детей с различными, в частности, хроническими соматическими заболеваниями. Известно, что состояние здоровья ребенка, его восприятие, осознание и переживание болезни воздействуют на развитие его личности, проявляются в своеобразии формирования самооценки, ценностей и интересов, развития эмоциональной и коммуникативной сферы.
Интересным в этом плане является исследование Ю. Е. Куртановой [4, 14, 15], посвященное выявлению гендерных различий в осознании своего заболевания у детей, не страдающих и страдающих соматическими, а именно нефрологическими заболеваниями, муковисцидозом и лимфостазом, а также исследование Е. В. Щетининой [18, 19], анализирующей особенности эмоциональной сферы детей с проблемами развития, вызванными минимальными поражениями мозга, а именно гипертензионно-гидроцефальным синдромом. В процессе формирования внутренней картины здоровья у детей без соматической патологии отмечается общая тенденция: чем старше дети, тем чаще они отмечают значимость психологического состояния человека в сохранении здоровья. Под нефрологическими заболеваниями понимаются заболевания мочевыводящей системы, такие как пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит. Данные заболевания развиваются, как правило, вследствие врожденной аномалии мочевыводящих путей [2]. В настоящее время имеется много исследований, посвященных нефрологическим заболеваниям. Так, например, Л. Д. Зикеева, проведя клинико-психологический анализ невротических наслоений на основное заболевание при хронических заболеваниях почек у взрослых, показала ведущую роль невротических депрессивных расстройств, которые проявлялись в виде депрессивно-ипохондрического, тревожно-депрессивного и астенодепрессивного типов реакций. Т. Н. Муладжанова, исследуя изменения личности больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом, показала, что биологические особенности хронической почечной недостаточности — массивная и длительная интоксикация — приводят к изменению динамики психических процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов, инертности психической деятельности, тугоподвижности мыслительных процессов. Центральным психологическим механизмом изменения личности у больных хронической почечной недостаточностью является перестройка иерархии мотивов по типу выдвижения в качестве ведущего — мотива «сохранения здоровья». Отношение к болезни является одним из условий изменения мотивационной сферы личности.
Муковисцидоз — наследственное заболевание, при котором поражаются клетки экзокринных желез. У больного выделяется густая слизь, которая закупоривает кишечные железы, выводной проток поджелудочной железы и бронхи. Муковисцидоз можно считать самым тяжелым заболеванием из исследуемых по прогнозу лечения, это заболевание с самой низкой продолжительностью жизни. В России она равняется 16 годам, а максимальная продолжительность жизни этих больных — около 30 лет [2].
По результатам исследования влияния муковисцидоза на личностное развитие и психосоциальную адаптацию, выполненного рядом авторов (С. Пиатова, Д. Боголепова, О. Карабанова, Н. Каширская, Н. Капранов), была выявлена сильная амбивалентность самооценки. У испытуемых отмечалось большое внимание и интерес к другим членам семьи, понятие «мать» ассоциировалось с «будущим». Подростки с муковисцидозом проявляли трудности в общении с детьми того же возраста, хотя отношения с ними развивались в положительном русле. У испытуемых прослеживалось изменение перспективы времени: наблюдалось повышенное внимание к прошлому, несмотря на то, что отношение к нему было негативным; будущее рассматривалось с большой тревогой, красивым, но недоступным. К тому же подростки с муковисцидозом проявляли сильное негативное отношение к болезни, они пытались быть активными для того, чтобы избегать мысли о ней.
Окончание статьи читайте в следующем номере.
И. В. Грошев, доктор психологических наук, профессор
ФГБОУ ВПО ТГУ им. Г. Р. Державина, Тамбов
Контактная информация: aus_tgy@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf