Особенности метаболизма эндотоксинов у детей с хроническими вирусными гепатитами и возможности терапии

Проблема хронического поражения печени является одной из наиболее сложных в гастроэнтерологии. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в диагностике, терапии и профилактике хронических вирусных гепатитов C (ХГС) и В (ХГВ), они продолжают оставаться серьезной медико-социальной проблемой в современном мировом здравоохранении. Это обусловлено их широким распространением среди взрослого и детского населения [1–4], трудностями и недостаточной эффективностью терапии, тяжелыми последствиями данных заболеваний с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у 20–60% больных [5, 6], приводящими к ранней инвалидизации и смерти молодого населения.

Одну из ведущих ролей в развитии патологического процесса при гепатитах различной, в том числе и вирусной этиологии играет эндогенная интоксикация, отражая формирование определенного метаболического ответа организма на воздействие агрессивного фактора. Основной причиной высокого катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы служит несостоятельность детоксицирующей функции печени. Считается, что при ее нарушении изменяется активность ферментов, принимающих участие в обезвреживании различных метаболитов с их накоплением в крови [7–9].

Вопросы патогенеза и коррекции эндотоксикоза широко рассмотрены в литературе при различных нозологиях, в том числе при патологии печени [10, 11], однако в детском возрасте его аспекты разработаны недостаточно и представлены лишь в единичных исследованиях [12].

Целью настоящего исследования явилось оценить состояние детоксицирующей функции печени и способы коррекции при ХГС и ХГВ в детском возрасте.

Материалы и методы исследования

В данном проспективном открытом клиническом исследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 17 лет с хроническими вирусными заболеваниями печени, из них 35 человек с ХГВ и 54 пациента с ХГС. Исследование проводилось в Клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГБУ ННИИДГ МЗ РФ с разрешения Локального этического комитета. Все пациенты и их родители дали информированное согласие на проведение обследования и использование их медицинской документации. Полученные результаты сопоставлялись с данными группы сравнения, в которую входили дети 6–17 лет, относящиеся к 1-й и 2-й группам здоровья. При анализе данных также использовались нормативы биохимических показателей, разработанные научными сотрудниками института [13].

Диагноз хронического гепатита устанавливался на основании клинических и общепринятых лабораторно-инструментальных исследований. Всем больным проводили биохимические и иммунологические анализы крови. Для верификации диагноза определяли серологические маркеры вируса гепатита В (НВV) и вируса гепатита С (НСV), наличие ДНК и РНК этих вирусов выявляли с помощью полимеразной цепной реакции.

Состояние детоксицирующей функции печени оценивалось по ряду биохимических параметров. Пул веществ низкой и средней молекулярной массы (МСМ) выявлялся по методу М. Я. Малаховой [14]. В его основе лежит осаждение крупномолекулярных белков плазмы крови раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) 150 г/л и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 296 нм.

Активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) определялась по методу A. Shimasue, M. Murakami, T. Tsubokuro, основанному на определении количества образующегося НАДН в реакции этанола с никотинадениндинуклеотидом (НАД) [15].

Активность альдегиддегидрогеназы (АцДГ) определялась прямой реакцией по методу Б. М. Кершенгольц и Е. В. Серкиной [16], в основе которого лежит изменение оптической плотности в результате взаимодействия АцДГ плазмы крови с ацетальдегидом в начале реакции, через 30 (Е30) и 60 (Е60) минут.

У 40 детей в возрасте от 6 до 17 лет с хроническим гепатитом С (ХГС) и хроническим гепатитом В (ХГВ) было оценено детоксицирующее действие различных терапевтических комплексов, из них 20 человек наряду с применением гепатопротекторов и иммунокорректоров получили терапию с включением лактулозы, 20 пациентов принимали метадоксин. Дети сравниваемых групп были сопоставимы между собой до начала лечения по основным параметрам: возрасту, полу, давности и фазе заболевания, активности воспалительного процесса в печени. В данные группы вошли больные, не получавшие в том момент противовирусного лечения, а именно — закончившие курс противовирусной терапии, не ответившие на интерферонотерапию, имеющие рецидив или прорыв вирусной репликации, либо имеющие противопоказания к назначению парентеральных интерферонов.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы Statistiсa 6.0. Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического значения (М) + стандартной ошибки средней (m). Достоверность различий между группами определялась с применением критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05 [17].

Результаты и их обсуждение

Среди наблюдаемых детей преобладали больные 13–17 лет (53%), средняя давность заболевания при НСV- и НВV-инфекциях составила 6,9 ± 0,5 года. У большинства больных с хроническими вирусными гепатитами определялась репликация вируса — у 70% РНК HCV+, у 77% — ДНК HBV+ в сыворотке крови. Более чем у половины детей присутствовала активность патологического процесса в печени.

Результаты клинико-лабораторных сопоставлений показали, что у больных хроническими заболеваниями печени определялись изменения параметров, характеризующих эндотоксикоз, таких как молекулы низкой и средней молекулярной массы. Кроме того, выявлялся дисбаланс активности ферментов детоксикации. Установлено, что при хронических гепатитах показатели эндогенной интоксикации характеризовались превышением их уровня в плазме со снижением на эритроцитах и неизмененным содержанием в моче по сравнению с нормой (табл. 1). Так, МСМ в плазме составили при ХГС 9,32 ± 0,29 у.е. (р = 0,000), ХГВ 10,31 ± 0,42 у.е. (р = 0,000). Их величина в эритроцитах и моче колебалась соответственно от 20,16 ± 0,67 у.е. до 21,19 ± 0,87 у.е. (р = 0,000 — р = 0,000) и от 20,00 ± 1,49 у.е. до 23,13 ± 1,85 у.е. (р = 0,165 — р = 0,933). Максимальное повышение содержания МСМ в плазме регистрировалось при наличии виремии и биохимической активности (табл. 2). В фазу реактивации ХГС и репликации ХГВ оно составило 9,72 ± 0,31 у.е. и 10,63 ± 0,44 у.е., а при отсутствии возбудителя — 8,05 ± 0,51 у.е. (р = 0,034) и 8,59 ± 0,79 у.е. (р = 0,04). При активном гепатите значения МСМ в плазме при НСV-инфекции были на уровне 9,81 ± 0,35 у.е., а при более низкой ферментемии соответственно 8,37 ± 0,41 у.е. (р = 0,032) (табл. 3). Это свидетельствует о нарастании эндотоксикоза в присутствии вирусов в крови и высоких значениях аланинаминотрансферазы, что требует медикаментозной коррекции.

Следовательно, у детей с хроническими вирусными гепатитами преимущественное накопление метаболитов происходит в плазме крови. При оценке выраженности эндотоксикоза следует, прежде всего, ориентироваться именно на величину МСМ в плазме, так как они отражают активность воспалительного процесса в печени и уровень виремии при изучаемых заболеваниях.

Наряду с маркерами эндотоксикоза у пациентов с хроническими гепатитами была рассмотрена активность ферментов детоксикации.

У детей с ХГС и ХГВ определялось увеличение активности прямой АДГ в сыворотке крови. Значения фермента превышали уровень здоровых детей только при наличии виремии и не зависели от степени цитолиза. Аналогично этому отмечалось повышение АДГ в обратной реакции, не связанное с наличием вирусов в крови и выраженностью воспалительного процесса как при ХГС, так и ХГВ (табл. 1–3).

Описанные изменения уровня фермента, по-видимому, взаимосвязаны с синдромом эндогенной интоксикации, на что указывала корреляция значений прямой АДГ с уровнем МСМ в плазме (R = 0,23; р = 0,045). Увеличение ее активности в обеих реакциях приводит к повышенной выработке альдегидов и спиртов и тем самым способствует поддержанию эндотоксикоза.

Определенный интерес представляет изучение АцДГ, поскольку она способна необратимо обезвреживать токсичные продукты. Впервые отмечено, что при ХГВ содержание АцДГ в сыворотке крови отчетливо уменьшалось независимо от фазы и активности процесса, тогда как при НСV-инфекции низкие значения уровня фермента регистрировались только при виремии (табл. 1–3). Подобное уменьшение активности АцДГ, по-видимому, способствует накоплению метаболитов в крови. Таким образом, у детей с хронической НВV-инфекцией определена выраженная депрессия данного фермента, причиной которой может быть снижение компенсаторных возможностей системы детоксикации, обусловленное выраженным воспалительно-деструктивным процессом в печени с накоплением токсических метаболитов. Они способны, в свою очередь, оказывать отрицательное влияние на обезвреживающую способность гепатоцита. По-видимому, при ХГС функция немикросомального окисления альдегидов детоксицирующей системы более сохранна, что может объясняться особенностями действия РНК-вируса на клетки печени.

Имеющий место дисбаланс ферментов первой фазы биотрансформации у детей с хроническими вирусными гепатитами, взаимосвязанный с эндогенной интоксикацией, указывает на необходимость коррекции терапии у данного контингента больных.

В этом плане перспективным является оценка влияния на биохимические нарушения новых схем комплексной терапии с использованием препаратов лактулозы и метадоксина, которые относятся к дезинтоксикационным и гепатопротективным средствам, повышают устойчивость печени к патологическим воздействиям, усиливают ее обезвреживающую функцию путем активации различных ферментных систем, тем самым замедляя прогрессирование заболевания. В частности, лактулоза, оказывая гипоаммониемическое, слабительное, гиперосмотическое действие, способствует выведению продуктов распада белка, преимущественно аммиака, и за счет этого уменьшает его содержание в крови. Метадоксин действует сразу на несколько механизмов детоксикации — обезвреживания аммиака, систему биотрансформации и инактивацию желчных кислот. Препарат активирует ферменты первой фазы биотрансформации, ускоряя процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида, нормализует баланс свободных ненасыщенных жирных кислот в плазме, препятствует возникновению структурной дегенерации гепатоцитов, подавляет синтез фибронектина и коллагена, снижает вероятность развития фиброза печени [18, 19].

Пациенты с ХГС и ХГВ были разделены на две группы. Дети первой группы (20 человек) получали в составе комплексной терапии лактулозу в возрастной дозировке 5–15 мл 1 раз в сутки. Больным второй группы (20 пациентов) назначали метадоксин по 500 мг ежедневно 2 раза в день. Продолжительность лечения составила 1 месяц.

У детей, принимавших лактулозу, уровень МСМ в крови и моче не имел выраженной динамики. Содержание МСМ в плазме сохранялось повышенным — 8,94 ± 0,72 у.е. (р = 0,000). Ферменты первой фазы биотрансформации также не изменялись в процессе лечения с сохранением высокой активности АДГ в прямой и обратной реакциях. Таким образом, прием лактулозы в течение 1 месяца не позволил скорректировать нарушения показателей системы детоксикации.

У пациентов на фоне терапии с включением метадоксина отмечалась выраженная позитивная динамика показателей эндотоксикоза, характеризующаяся достоверным снижением концентрации МСМ в плазме крови с 10,66 ± 0,47 у.е. до 7,70 ± 0,52 у.е. (р = 0,006) (табл. 4). Ферменты биотрансформации имели разнонаправленные изменения: активность прямой АДГ в сыворотке крови во время лечения оставалась увеличенной. При этом данный фермент в обратной реакции и АцДГ сыворотки крови достигали нормальных значений. Следует отметить, что активность последней значительно возрастала с 0,93 ± 0,10 нмоль/мин × мг белка до 1,69 ± 0,09 нмоль/мин × мг белка (р = 0,000) и к окончанию курса терапии не отличалась от уровня здоровых детей (р = 0,091).

Поскольку АцДГ способна окончательно переводить альдегиды в нетоксичные кислоты, увеличение ее уровня должно способствовать улучшению метаболического статуса организма. Таким образом, дезинтоксикационное действие препарата проявлялось как в снижении концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы, так и в нормализации активности ферментов первой фазы биотрансформации (табл. 4).

При индивидуальном анализе было установлено, что наиболее выраженный положительный эффект от применения метадоксина был отмечен у детей с исходно более низкой активностью АцДГ (ниже нормы более чем на 50%) и сопровождался улучшением функционального состояния печени по традиционным биохимическим показателям. Представленные результаты применения данных схем свидетельствуют о положительном влиянии комплексной терапии с использованием дезинтоксикационных лекарственных средств на систему обезвреживания у больных ХГС и ХГВ.

Выводы

Таким образом, результаты динамического наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами С и В свидетельствовали о значительных изменениях метаболического статуса организма и систем обезвреживания с нарастанием эндотоксикоза и дисбаланса ферментов биотрансформации. Большинство выявленных изменений в системах детоксикации наблюдались не только при активации заболеваний, но и при отсутствии цитолиза и виремии при ХГС и ХГВ. Это указывает на стойкость патологического процесса в печени и возможность его рецидивирования.

У детей с хроническими гепатитами установлена взаимосвязь уровня компонентов эндогенной интоксикации с изменениями активности ферментов биотрансформации.

Отмечено, что при выявлении у детей с ХГС и ХГВ повышенного уровня эндогенной интоксикации и дисбаланса ферментов биотрансформации, в составе комплексной терапии оправдано применение гепатопротективных препаратов, обладающих дезинтоксикационным действием. Наиболее отчетливый метаболический эффект был отмечен при использовании метадоксина, что выражалось в уменьшении уровня молекул средней массы в плазме крови и нормализации ферментов первой фазы биотрансформации.

Литература

1. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия. Под ред. Михаэля Фукса; пер. с нем. под ред. А. О. Буеверова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
2. Нисевич Н. И., Гусева Н. А., Гаспарян М. О., Чаплыгина Г. В. Хронические гепатиты В и дельта у детей: течение и отдаленные исходы // Детские инфекции. 2002. № 1. 14–17.
3. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И. Вирусные гепатиты у детей. М.: Новая волна, 2003.
4. Strader D. B., Wright T., Thomas D. L. et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C // Hepatology. 2004; 39 (4): 1147–1171.
5. Арямкина О. Л. Хроническая HBV- и HCV-инфекция и рак печени: клинико-эпидемиологические и дифференциально-диагностические параллели // Эпидемиол. инфекц. болезни. 2006. № 2. 36–39.
6. Бессонова Е. Н. Возможности противовирусной терапии у больных циррозом печени в исходе НСV-инфекции // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2011. № 4. 43–51.
7. Габина С. В., Коркоташвили Л. В., Переслегина И. А. и др. Детоксицирующая функция печени по данным фармакокинетики антипирина при заболеваниях органов пищеварения у детей // Эфферентная терапия. 2005. Т. 11. № 2. 14–17.
8. Ипатов Ю. П., Комарова Л. Г., Переслегина И. А., Шабунина Е. И. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей. Нижний Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы. 1997.
9. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. Т. 6. № 4. 3–14.
10. Парменова Л. П. Эндогенная интоксикация у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта // Педиатрия. 2004. № 2. 15–19.
11. Хохлова Н. И., Толоконская Н. П., Лапицкая Н. М., Пупышев А. Б., Гончарова И. А. Критерии оценки эндогенной интоксикации у больных острым вирусным гепатитом В // Инфекционные болезни. 2007. № 2. 11–15.
12. Романова С. В. и др. Нарушения детоксицирующей функции печени и их коррекция при хроническом гепатите В у детей // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2001. № 12, 13. 191.
13. Шабунина Е. И., Комарова Л. Г., Коркоташвили Л. В. Справочник по лабораторной диагностике в педиатрии. Нижний Новгород: Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы. 2004.
14. Малахова М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение первое) // Эфферентная терапия. 1995. № 1. 38–41.
15. Соколова Л. Я. Диагностика и биокоррекция нарушений антиинфекционного гомеостаза в системе «мать — дитя»: книга для практического врача. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2004.
16. Соловьева А. Н. Активность альдегиддегидрогеназы печени и эритроцитов крыс в норме и при ожоговой токсемии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2005.
17. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера. 2006.
18. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Болезни органов пищеварения. 2001. Т. 3. № 1. 16–18.
19. Сафонова С. А., Гершанович М. Л. Метадоксил в лечении гепатотоксического действия цитостатиков // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51. № 5. 599–600.

Е. А. Жукова, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Шабунина, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Романова¹, кандидат медицинских наук
М. В. Грошовкина
Л. В. Коркоташвили, кандидат биологических наук
Т. А. Видманова, кандидат медицинских наук

ФГБУ ННИИДГ МЗ РФ, Нижний Новгород

¹ Контактная информация: krigina@mail.ru