Остеопороз у детей и подростков с эндокринной патологией

Часть 1

Остеопороз (ОП) — системное метаболическое заболевание, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани.

Снижение костной массы влечет за собой нарушение механической прочности, вызывая повышенную ломкость кости. В детском возрасте остеопения и ОП протекают скрытно и не диагностируются в течение длительного времени. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что наибольшая частота переломов приходится на периоды ростовых скачков (возраст 5–7 и 12–14 лет) и при отставании накопления костной массы.

Установлено, что риск развития ОП у взрослых определяется состоянием кости в детском и подростковом возрасте.

Максимальная масса костной ткани, которая формируется в пубертатном периоде, определяется генетическими факторами. Важную роль в развитии ювенильной остеопении играет недостаточная физическая активность.

Уменьшение костной массы при ОП связано с дисбалансом процессов костного моделирования. С одной стороны, оно может протекать с активной резорбцией и недостаточностью процессов остеогенеза, с другой — процессы резорбции могут быть на нормальном уровне, но активность костеобразования снижена.

Патоморфологической основой ОП является истончение трабекул и нарушение их структуры. Образование резорбционных полостей ведет к истончению кортикального слоя, что вызывает порозность кости с возможным развитием переломов.

Кости являются структурной основой скелета, от их прочности зависит ее опорная функция, а следовательно, социальная активность человека.

Костная ткань представлена компактной костью (корковый слой) и трабекулярной (губчатой) костью.

Наружная (периостальная) и внутренняя (эндокостальная) костные поверхности выстланы костеобразующими клетками, образующими периост и эндост.

Структурные различия между кортикальной и трабекулярной костью заключаются в степени кальцификации, а именно, кортикальная кость кальцифицирована в среднем на 85%, трабекулярная — на 17%.

В костной ткани в течение всей жизни происходят взаимосвязанные процессы разрушения и созидания, которые объединены понятием ремоделирования. Кость представлена клетками, которые погружены в твердое вещество (костный матрикс). Последний состоит из коллагеновых волокон.

Костный матрикс — это активные белковые комплексы, обладающие высокой ионосвязывающей способностью, что ускоряет фиксацию кальция и кристаллов гидроксиапатита к коллагеновым фибриллам [1].

К неколлагеновым белкам костного матрикса относятся остеокальцин и другие отдельные протеины (остеопонтин, фибронектин).

Минеральные вещества представлены на 90–95% кристаллами гидроксиапатита и фосфата кальция.

Клетки костной ткани, остеоциты, разбросаны по всему основному веществу кости. Молодые остеообразующие клетки — остеобласты — синтезируют межклеточное вещество — костный матрикс. Одной из функций остеобластов является участие в процессе отложения солей кальция в межклеточном веществе. Остеобласты также секретируют специфический белок — остеокальцин, который является маркером метаболизма костной ткани. Предположительно, он участвует в регуляции процесса резорбции кости. Остеокальцин является витамин К-зависимым белком. Внедряясь в толщу костного матрикса, остеобласты превращаются в остеоциты. Увеличение содержания остеокальцина и щелочной фосфатазы в крови свидетельствует о высокой синтетической активности остеобластов. Остеокальцин является чувствительным показателем костного метаболизма, в частности, маркером костеобразования, когда процессы ремоделирования костной ткани нарушены.

Остеобласты имеют рецепторы к паратиреоидному гормону (ПТГ), кальцитриолу, глюкокортикоидам (ГКС), половым гормонам, соматотропному гормону (СТГ), тиреоидным гормонам, интерлейкину (ИЛ), инсулиноподобному фактору роста (ИФР), простагландинам, которые влияют на ремоделирование кости.

Остеокласты рассасывают костные структуры. Они имеют большое количество лизосом, которые вызывают резорбцию основного вещества кости. Взаимодействие остеобластов и остеокластов способствует поддержанию постоянства структуры костной ткани.

В детском возрасте формирование костной ткани преобладает над ее разрушением. Рост костей в организме человека прекращается с завершением периода полового созревания, но костная ткань в течение всей жизни человека постоянно обновляется в результате процессов разрушения старой кости и образования новой. У взрослых ежегодно обновляется от 2% до 10% костной массы. Если нарушается процесс остеогенеза, то масса костной ткани снижается, и следовательно, и ее плотность. Основным патогенетическим звеном в развитии остеопении у детей является дефицит кальция.

Постоянно происходящие в организме процессы резорбции и ремоделирования костной ткани регулируются системными и общими факторами. Основными системными регуляторами являются ПТГ, кальцитриол и кальцитонин. На метаболизм костной ткани влияют и другие гормоны: соматотропин, глюкокортикоиды, тиреоидные и половые гормоны. Местное воздействие оказывают цитокины и простагландины.

Основная функция ПТГ заключается в поддержании постоянного уровня ионизированного кальция в крови, которая опосредуется через влияние его на кости, почки, кишечник. Исследованиями показано, что в костной ткани имеются рецепторы к паратгормону. Он влияет на резорбцию костной ткани. Действие паратгормона на кость характеризуется двумя фазами. На ранней возрастает метаболическая активность остеокластов и мобилизация кальция из костей до восстановления его уровня в крови и других жидкостях. В поздней стадии при продолжающейся резорбции кости происходит образование новых клеток. Влияние паратгормона на костную ткань опосредуется СТГ и ИФР-1. Результирующим эффектом паратгормона является повышение содержания кальция в крови путем мобилизации его из глубоких, стабильных зон кости.

Воздействие паратгормона на костную ткань происходит только в присутствии витамина D₃ (холекальциферола), в то время как влияние паратгормона на почки и кишечник не зависит от витамина D₃.

В костной ткани кальциферол мобилизует кальций и использует его для процессов минерализации вновь образовавшейся кости. Наряду с этим он влияет на синтез коллагена, участвующего в образовании матрикса костной ткани.

Паратгормон и витамин D, мобилизуя кальций и фосфор из костей, влияют на углеводный обмен, приводя к образованию повышенного количества цитрата.

Механизм действия паратгормона в почечных канальцах прямо противоположен механизму действия витамина D. Первый подавляет реабсорбцию и усиливает секрецию фосфора, витамин D усиливает реабсорбцию [2].

Кальцитонин синтезируется в парафолликулярных клетках, или С-клетках, щитовидной железы, в вилочковой и околощитовидных железах. Биологическое действие кальцитонина проявляется снижением уровня кальция и фосфора в крови посредством воздействия на костную ткань и почки. Кальцитонин ингибирует активность остеокластов и снижает их количество, тем самым угнетая резорбцию кости. Основной его функцией является защита костной ткани от потери кальция при повышенной потребности в нем.

Кальцитонин и паратгормон являются антагонистами, опосредуя свое действие через влияние на остеокласты [2].

Под влиянием кальцитонина кальций покидает остеоциты и откладывается, как и аморфный фосфат, в органической матрице кости, превращаясь далее в кристаллический апатит. После выхода кальция из остеоцитов его содержание восстанавливается за счет поступления кальция из внеклеточной жидкости. Таким образом, кальцитонин оказывает гипокальцемический эффект.

Глюкокортикоиды повышают резорбцию костной ткани, снижают активность остеобластов и скорость остеогенеза, а также повышают экскрецию кальция и снижают реабсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте.

Соматотропный гормон активирует остеобласты и минерализацию образующейся костной ткани, увеличивает активность остеокластов и деминерализацию в ранее образовавшейся кости. Гормон роста усиливает экскрецию кальция с мочой. Это влияние опосредовано ИФР-1.

Избыток гормонов щитовидной железы стимулирует резорбцию костной ткани и повышает выделение кальция почками. Дефицит этих гормонов задерживает образование и созревание костной ткани.

Андрогены влияют на минеральный обмен, способствуя отложению кальция на костной белковой матрице. Эстрогены повышают включение кальция и фосфора в основное вещество кости и способствуют увеличению ее массы. В пубертатном возрасте эстрогенам принадлежит ведущая роль в процессе дифференцировки костного скелета. Основные эффекты андрогенов на костную ткань опосредованы их периферической конверсией в эстрогены. Половые стероиды оказывают непосредственное влияние на ростовые зоны, кроме того, способствуют повышению секреции СТГ, вызывая пубертатное ускорение роста (до 10–15 см в год) [3].

В период пубертата окончательно формируется минерализация костной ткани. Пик костной минерализации достигается после достижения ростового скачка: у девочек в 14–16 лет, у мальчиков к 17–18 годам. Степень минерализации костной ткани в этот период обусловлена, главным образом, влиянием половых гормонов. Своевременное начало пубертата является важным фактором, обеспечивающим достижение пика костной массы.

Наиболее частой причиной задержки пубертата у подростков является конституциональная задержка роста и полового развития (КЗРП). У подростков с задержкой пубертата и гипогонадизмом имеется значительное снижение минеральной плотности костной ткани. Об этом свидетельствуют данные, что позднее менархе у женщин являлось фактором риска ОП. У подростков с КЗРП даже после наступления пубертата сохраняется сниженная минеральная плотность костной ткани. Причины нарушения прироста костной массы при отсроченном пубертате остаются недостаточно изученными. Предполагается, что это связано с генетическими факторами, то есть программируется внутриутробно.

ОП у детей (ювенильный), также как и у взрослых, бывает первичным (идиопатическим) и вторичным. ОП, выявленный без сопутствующей патологии или приема препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, относят к идиопатическому ювенильному ОП. Доля идиопатического ювенильного ОП от общего числа составляет 85%. К вторичному ювенильному ОП относят все случаи ОП у детей, которые выявляются на фоне других патологических состояний, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани [4]. К ним относятся заболевания эндокринного генеза.

Стероидный остеопороз

Наиболее распространенной формой вторичного ОП является стероидный ОП. Это обусловлено тем, что ГКС активно используются в терапевтических целях для лечения широкого спектра патологических состояний у детей: аутоиммунных, болезней желудочно-кишечной и бронхолегочной систем, а также для иммуносупрессии при трансплантациях органов и лечении злокачественных новообразований. По данным многочисленных источников, ОП при эндогенном гиперкортицизме (болезни или синдроме Иценко–Кушинга) развивается у 50–90% больных, а при экзогенном гиперкортицизме при приеме ГКС в терапевтических целях этот показатель составляет 30–50%.

Глюкокортикоидные гормоны оказывают прямое и опосредованное действие на развитие костных структур. Под прямым действием подра­зумевают влияние на клетки костной системы: остеобласты и остеокласты. Влияние ГКС на костеобразование можно условно разделить на две фазы: быструю и медленную. Быстрая фаза связана с прогрессирующей резорбцией костной ткани, а медленная — с длительным негативным воздействием на костеобразование.

ГКС уменьшают количество остеобластов в костной ткани, а также снижают их функциональную активность. ГКС ингибируют активность репликации клеток-предшественниц остеобластов, уменьшая пул клеток, которые впоследствии дифференцировались бы в остеобласты. В присутствии избытка ГКС клетки-предшественницы либо прекращают дифференцировку, либо они превращаются впоследствии в клетки-адипоциты. Кроме этого, стероиды оказывают также отрицательное воздействие на функциональную активность уже зрелых клеток. ГКС подавляют синтез остеобластами коллагена первого типа, главного вещества внеклеточного костного матрикса, таким образом, снижая количество матрикса для последующей минерализации. Стероидные гормоны стимулируют апоптоз остеобластов и остеоцитов, активируя каспазу-3. Таким образом, все вышеперечисленное приводит к уменьшению количества клеток-остеобластов и снижению костеобразования.

ГКС действуют и на остеокласты. Под действием гормонов увеличивается продукция ИЛ-6, положительно влияющего на функцию остеокластов, и снижается продукция интерферона-бета, имеющего противоположный эффект, к тому же стероиды увеличивают продолжительность жизни остеокластов и уменьшают их апоптоз.

Стероидные гормоны снижают экспрессию ИФР-1, который усиливает синтез коллагена первого типа, снижает его деградацию и уменьшает активность апоптоза остеобластов [5].

Стероидные гормоны оказывают опосредованное влияние на костеобразование, являясь антагонистами витамина D, ингибируя всасывание кальция в ЖКТ и снижая экспрессию специфических кальциевых каналов в двенадцатиперстной кишке. Стероидные гормоны вызывают распад в кишечной клетке 1,25-(ОН)₂-D₃ (1,25-дигидроксивитамина D3, кальцитриола) до неактивных метаболитов, которые не могут всасываться ввиду отсутствия к ним чувствительности клеток кишечного эпителия. Воздействие глюкокортикоидов на почечные канальцы сходно по их влиянию на энтероциты, происходит усиленная потеря ионов кальция с мочой путем ионной диффузии. ГКС оказывают катаболическое действие на скелетную мускулатуру, что, в свою очередь, снижает минерализацию костной ткани и повышает риск развития ОП согласно механостатической теории [6].

Нельзя забывать и о том, что заболевания, при которых назначена гормонотерапия, могут отрицательно влиять на развитие ОП и повышать риск переломов. Так, при ревматоидном артрите (РА) имеется хронически повышенный уровень провоспалительных цитокинов, которые нарушают нормальный процесс костеобразования и усиливают резорбцию костной ткани. При заболеваниях кишечника отмечается снижение абсорбции витамина D, не связанное с действием ГКС.

Хотя переломы костей могут случаться уже на ранних стадиях глюкокортикоидной терапии, есть прямая корреляция между длительностью и дозой приема стероидных гормонов. При ежедневном приеме 2,5–7,5 мг эквивалентов преднизолона, риск переломов позвоночника (компрессионных) увеличивается в 2,5 раза. При ежедневном приеме 10 мг и более эквивалентов преднизолона в день в течение более чем 90 дней, риск переломов бедренной кости и тел позвонков увеличивается в 7 и 17 раз соответственно [5]. В детском возрасте стероидный ОП имеет длительное бессимптомное течение и манифестирует преимущественно задержкой роста. Кроме задержки возможно также и уменьшение уже достигнутого ребенком роста, обусловленное деформациями тел позвонков и снижением их высоты. Потеря костной массы и деформации тел позвонков длительное время остаются незамеченными. Первым симптомом может оказаться боль в грудной клетке, обусловленная небольшими переломами ребер. При развитии асептического некроза головок бедренных костей у больных нарушается походка — она становится «утиной».

Для диагностики ОП, вызванного избыточным приемом ГКС, достаточно сделать рентгеновский снимок области лучезапястного или голеностопного суставов, костей таза или позвоночника, а также черепа. При этом учитывают изменение соотношения между диаметром кости и толщиной расширения костномозгового канала, повышение прозрачности костей, истончение костных трабекул и замыкательных пластинок суставных впадин. Степень выраженности варьирует от небольшого ОП костей до исчезновения костной структуры. В телах позвонков выявляют повышенную контрастность замыкательных пластинок и вертикальную исчерченность за счет утолщения остаточных, наиболее загруженных трабекул. Возможно также изменение высоты тел позвонков за счет их уменьшения, а также компрессионные переломы. При стероидном ОП на рентгенограммах также встречаются зернистые очаги просветления в костях черепа и кистей рук. Недостатком обзорной рентгенографии является то, что первые изменения становятся видимыми при потере 30–40% костного вещества, что снижает ценность данного метода для ранней диагностики.

Вклад изучения биохимических маркеров ОП для диагностики неоднозначен. С одной стороны, они имеют значение как показатели активности процессов ремоделирования костной ткани и могут использоваться для стратификации риска переломов. С другой стороны, имеется тенденция к изменению уровня содержания маркеров с течением патологического процесса, что впоследствии может затруднять диагностику.

Остеопороз при патологии паращитовидных желез

ПТГ увеличивает содержание кальция в плазме крови, способствуя всасыванию его в кишечнике (влияя на синтез 1,25-(OH)₂-D₃) и стимулируя реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также воздействуя на костную резорбцию.

Нарушения обмена паратгормона являются одной из частых причин эндокринного ОП у детей. Гиперпаратиреоз подразделяется на первичный, вторичный и третичный. Первичный гиперпаратиреоз у детей встречается нечасто, причиной его могут быть аденома и, реже, гиперплазия паращитовидной железы (или желез). Гиперпаратиреоз встречается у новорожденных при мутации обоих аллелей гена кальций-чувствительных рецепторов, что проявляется гипокальцийурией и гиперкальцемией.

Вторичный и третичный гиперпаратиреоз наблюдаются чаще. Вторичный развивается в ответ на снижение уровня кальция в крови при заболеваниях печени, почек, кишечника, а также при дефиците витамина D. Третичный гиперпаратиреоз развивается у тех пациентов, у которых длительное время существует вторичная форма, и к ней впоследствии присоединяется автономный синтез ПТГ в организме, даже при устранении фактора, стимулировавшего избыточную секрецию ПТГ.

Гиперпаратиреоз у детей проявляется: избыточной активностью остеокластов, фиброзом и образованием кистоподобных полостей (фиброзно-кистозный остеит). Это классический вариант изменения костей, однако, ввиду все более широкого применения современных диагностических методик и ранней диагностики, такие изменения обнаруживаются все реже. Чаще обнаруживают диффузную деминерализацию костной ткани, сходную с таковой при старческом ОП [7]. В большей степени в процесс вовлекается компактное вещество кости. Резорбция костей происходит в растущих концах длинных трубчатых костей и субпериостально, особенно на медиальной стороне фаланг пальцев кистей. У больных могут отмечаться жалобы на болезненные ощущения в костях, малоболезненные, не заживающие в течение длительного времени патологические переломы различной локализации. На месте переломов обычно образуется состоятельная костная мозоль, почему повторных переломов в одном и том же месте не отмечается. У пациентов изменяется походка по типу «утиной». Клиника характеризуется множественными деформациями осевого скелета: уменьшается высота тел позвонков, они деформируются по типу «рыбьих», вследствие компрессионных переломов развиваются кифозы и кифосколиозы. При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое лечение.

Гипопаратиреоз может развиваться как при недостаточной секреции ПТГ, так и при нарушении структуры гормона или рецепторов к нему. Гипопаратиреоз может встречаться уже в неонатальном периоде: транзиторные, спорадические, семейные формы заболевания. При псевдогипопаратиреозе концентрация ПТГ в крови нормальная, но клетки-мишени в результате мутации G-белка нечувствительны в нему. Это сопровождается гипокальцемией �� гиперфосфатурией. Типичным считается наличие у таких больных отставания в физическом и умственном развитии, развитие ранней катаракты и подкожных оссификатов. Характерны также изменения скелета, которые проявляются в костях стоп и кистей укорочением 4 и 5 метакарпальных и/или метатарсальных костей. Это изменение скелета легко обнаружить при обследовании пациента, стоит лишь попросить его согнуть руку в кулак, и ясно будет видно, что костяшки пальцев расположены не на одной линии. Кроме патологии скелета при всех вариантах гипопаратиреоза отмечается наличие и других симптомов, связанных с гипокальцемией: тонические судороги скелетных мышц, преимущественно группы разгибателей верхних конечностей, которым предшествует стадия предвестников (бегание мурашек, парестезии и др.), спазм лицевой мускулатуры («сардоническая улыбка»), спазм по типу «руки акушера», спазмы гладкой мускулатуры кишечника, проявляющиеся абдоминальными болями, и спазмы дыхательной мускулатуры (ларингоспазм). Иногда спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов симулируют клиническую картину многих заболеваний: аппендицита, холецистита, язвы желудка, бронхиальной астмы, мигрени и т. д. Длительный ларингоспазм может привести к летальному исходу вследствие асфиксии.

При длительном течении гипопаратиреоза дети отстают в росте, у них нарушается образование зубов, развивается кариес. Вследствие пониженной мобилизации кальция из костей его содержание в сыворотке крови остается пониженным. Рентгенодиагностика и определение минеральной плотности костной ткани указывает на снижение содержания кальция в костях.

В лечении применяют препараты кальция, витамин D и его аналоги. Наилучшим препаратом считается кальцитриол — аналог активного метаболита витамина D — 1,25-(OH)₂-D₃.

Остеопороз при сахарном диабете

Частота выявления ОП у больных сахарным диабетом составляет, по данным разных авторов, от 60% до 70%. Это зависит от метода, используемого для оценки плотности костной ткани. С помощью традиционной рентгенографии, компьютерной томографии, простой фотоновой абсорбциометрии показано, что при сахарном диабете первого типа плотность костной ткани снижается на 10–12%. Потери костной плотности у больных с сахарным диабетом второго типа более выражены, колебание составляет от 10% до 26% и зависит от возраста, длительности и тяжести заболевания и массы тела. Согласно данным Института детской эндокринологии, у каждого пятого ребенка или подростка с длительностью заболевания более 5 лет выявляется снижение костной массы [8].

Уменьшение минерализации костной ткани приводит к снижению костной массы. Снижается толщина кортикального и трабекулярного слоев кости, наблюдается снижение содержания в них кальция и фосфора.

Дефицит инсулина, являющегося анаболическим гормоном, приводит к уменьшению выработки остеобластами коллагена и щелочной фосфатазы, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации. Кроме того, недостаток инсулина вызывает нарушение образования активных метаболитов витамина D, вследствие чего снижается всасывание кальция в кишечнике и усиливается выведение его с мочой. Гипокальцемия стимулирует выработку паратгормона, что вызывает резорбцию костной ткани. Способствует развитию остеопении высокая концентрация глюкозы в крови, а также такие осложнения сахарного диабета, как микроангиопатии (нарушение микроциркуляции в кости), ацидоз (кислая среда способствует резорбции кости), гипогликемия и др., которые при неадекватном лечении могут вести к гипогонадизму и соматотропной недостаточности. Примером тому являются дети, больные сахарным диабетом с синдромом Мориака, который характеризуется избыточным отложением жира на лице и животе, гепатомегалией, склонностью к кетоацидозу, гипогликемией и отставанием в физическом и половом развитии. Со стороны костной системы развивается ОП и значительно запаздывает появление ядер окостенения [4].

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, выявление остеопении второй степени у больных сахарным диабетом 1-го типа является неблагоприятным прогностическим признаком, требующим коррекции терапии.

В основе лечения остеопении при сахарном диабете 1-го типа является хорошая компенсация заболевания. В диету следует включать продукты, богатые кальцием (молочные). В качестве медикаментозной терапии широко используются комбинации витамина D c кальцием.

В исследованиях показано, что только назначение диеты и препаратов, повышающих минеральную плотность костной ткани, как и только строгая компенсация углеводного обмена без вышеуказанной терапии, не могут привести к нормализации минеральной плотности костной ткани, хотя степень остеопении снижается.

Литература

1. Коровина Н. А. Творогова Т. М., Гаврюшова Л. П., Захарова И. Н., Тупикина Н. В. Остеопороз у детей. Учебное пособие. М., 2002.
2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М, Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002, 752 с.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: Колор Ит Студио, 2002, 232 с.
4. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Под. ред. О. Лесняк, Л. Беневоленской, 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 272 с.
5. Canalis E., Mazziotti G., Giustina A., Bilezikian J. P. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy Published online 14 june 2007.
6. Актуальные проблемы остеопороза / Под ред. В. И. Струкова. Типография «Ростра», 2009. С. 342.
7. Benson M., Fixsen J., Macnicol M., Parsch K. Children’s Orthopaedics and Fractures. Оriginally published by Churchill Livingstone, 2002, 2009, XVI, 868 p.
8. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. И. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002, 391 с.
9. Mosekilde L, Eriksen E. F., Charles P. Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism // Endocrinol Metab Clin North Am. 1990; 19: 35–63.
10. Дедов И. И., Тюльпаков А. Н., Петеркова В. А. Соматотропная недостаточность. М.: Индекс Принт, 1998, 312 с.
11. Hogler W., Shaw N. Childhood Growth Hormone Deficiency, Bone Density, Structures and Fractures: Scrutinizing the Evidence // Clinical Endocrinol. 2010; 72 (3): 281–289.
12. Biller B. M., Sesmilo G., Baum H. B. et al. Withdrawal of long-term physiological growth hormone (GH) administration: differential effects on bone density and body composition in men with adult-onset GH deficiency» // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2000, 85, 970–976.
13. Дедов И. И., Петеркова В. А., Волеводз Н. Н., Семичева Т. В. Синдром Шерешевского–Тернера (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Метод. рекомендации. М.: Pharmacia. 2002. 48 с.
14. Breuil V., Euller-Ziegler L. Gonadal dysgenesis and bone metabolism // Joint Bone Spine. 2001, 68: 26–33.
15. Ferlin A., Schipilliti M., Vinanzi C., Garolla A., Di Mambro A. et al. Bone Mass in Subjects with Klinefelter Syndrome: Role of Testosterone Levels and Androgen Receptor Gene CAG Polymorphism, MHR: Basic science of reprod. medicine. Vol. 16, Issue 6, p. 402–410.
16. Насыбуллина Ф. А., Вагапова Г. Р. Проблемные вопросы диагностики и лечения пролактином // Лечащий Врач. 2013 № 3, 23–27 с.
17. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. 1964. 1104 с.

В. В. Смирнов¹, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Зубовская

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: smirnov-web@mail.ru