О роли различных этиологических факторов в развитии хронической патологии носоглотки у детей

Заболевания органов лимфоглоточного кольца занимают первое место по распространенности среди всех ЛОР-заболеваний в детской оториноларингологии. Каждый ребенок дошкольного возраста, как минимум, несколько раз за год переболевает острым респираторным вирусным заболеванием, сопровождающимся реактивными воспалительными изменениями в глоточной миндалине. В большинстве случаев острый аденоидит является не заболеванием, а проявлением естественной реакции органа регионарного иммунитета на антигенную стимуляцию (чаще всего, вирусом) [1]. При отсутствии сопряженных осложнений со стороны среднего уха, клинических признаков присоединения гнойной бактериальной инфекции и значимого влияния на качество жизни ребенка это состояние не требует какого-либо лечения. Однако главной проблемой для детских ЛОР-врачей представляют хронические воспалительные заболевания органов лимфоглоточного кольца, так, по данным отечественных авторов в общей детской популяции доля детей с хроническими аденотонзиллитами колеблется от 20% до 50% [2, 3]. При этом, несмотря на развитие современной фармакотерапии, количество детей с часто рецидивирующей и хро��ической патологией глоточной миндалины остается на стабильно высоком уровне.

В отличие от острого аденоидита, основной причиной которого является инфекция (преимущественно вирусной этиологии), при гипертрофии и хроническом воспалении глоточной миндалины ведущий этиологический фактор выделить затруднительно. Ряд причинных факторов играет важную роль как при гипертрофии аденоидных вегетаций, так и при хроническом аденоидите (табл.).

Патогенез воздействия вирусов на глоточную миндалину отчасти тот же, что и в полости носа: вирус повреждает реснитчатый эпителий на поверхности глоточной миндалины, формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. При единичных воздействиях данные изменения являются обратимыми. Постепенно полностью восстанавливается структура реснитчатого эпителия. При частом воздействии вирусных агентов происходит нарушение регенеративных процессов слизистой оболочки с формированием переходного типа эпителия, увеличивается инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами и лимфоцитами. В некоторых участках глоточной миндалины степень инфильтрации столь велика, что стираются границы между эпителием и паренхимой миндалины. Повреждающаяся при этом базальная мембрана и собственный слой слизистой оболочки провоцируют выделение фибробластами трансформирующего фактора роста бета, что приводит к гиперплазии ткани миндалины [4]. Результатом действия некоторых вирусов, имеющих тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпес-вирусы), является угнетение механизма апоптоза лимфоцитов. Следствием чего становится выраженная гипертрофия миндалин и лимфатических узлов. Особое внимание уделяется вирусу герпеса 4-го типа (вирус Эпштейна–Барр, EBV). Острая EBV-инфекция является одной из частых причин выраженной гипертрофии глоточной миндалины, с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции. Есть работы, отмечающие значимость персистирования вируса герпеса 4-го типа в ткани органов лимфоглоточного кольца как фактора, приводящего к гипертрофии и хронизации воспалительного процесса в ткани глоточной миндалины [5–7]. Однако согласно последним данным установлено, что в ткани глоточной миндалины имеет место персистенция и других вирусных агентов. По данным Herberhold S. et al. (2009) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах ткани глоточной миндалины, полученной от людей, не болеющих ОРВИ, вирусы были обнаружены в 97% случаев, при этом 83% образцов выявлено два и более вируса. Согласно данным данного исследования наиболее часто выделяемыми патогенами были риновирус (67%), бокавирус (53%), вирус парагриппа 2-го типа (36%), энтеровирус (36%) и аденовирус (30%) [8]. По другим данным, ведущими вирусными патогенами, выделяемыми из образцов глоточной миндалины, являются аденовирус (80%), вирус герпеса 7-го типа (51,4%), вирус герпеса 4-го типа (42,9%), энтеровирус (31,4%) [9].

По современным представлениям, в этиологии хронического аденоидита большое значение придают хронической бактериальной инфекции. Согласно данным последних исследований, одним из маркеров хронической бактериальной инфекции являются бактериальные биопленки. Биопленка (в переводе с англ. — biofilm) представляет из себя микробное сообщество, характеризующееся клетками, которые прикреплены к поверхности или друг к другу и покрыты неким экзоплисахаридным матриксом (гликокаликс), вырабатываемым самими микробами. Так, по данным Winther B. et al. (2009) на поверхности удаленных аденоидов бактериальные биопленки были обнаружены в 8 из 9 случаев [10]. В работе итальянских оториноларингологов при исследовании 16 образцов небных миндалин и аденоидов и 24 образцов слизистой, взятой при вскрытии клеток решетчатого лабиринта у пациентов с хроническим риносинуситом, биопленки были обнаружены в 57,5% и 41,7% случаев соответственно [11]. При этом в отличие от хронического аденоидита роль бактерий в гипертрофии аденоидных вегетаций дискутабельна. Так, по данным Coticchia J. et al. (2007) у пациентов с хроническим аденоидитом биопленки были обнаружены в 94,9% случаев, тогда как на образцах ткани глоточной миндалины, удаленной у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, только в 1,9% [12].

Важным вопросом на сегодняшний день остается роль ведущего бактериального патогена при хроническом аденоидите у детей. По мнению одних исследователей, ведущим в развитии хронического воспаления в носоглотке считают

St. pneumoniae (пневмококк) и H. influenzae (гемофильная палочка). Так, в исследовании у детей с хроническим аденоидитом пневмококк обнаружен в 50% случаев, гемофильная палочка — в 66,7% [13]. По данным Brook I. et al. (2001) c поверхности глоточной миндалины наиболее часто получали H. influenzae (64,4%), M. catarrhalis (35,6%) и S. aureus (33,3%) [14].

По нашим данным, основным бактериальным патогеном при хроническом аденоидите является S. aureus, выделяемый почти у 50%. В группе детей с ГЭР частота высеваемости золотистого стафилококка с поверхности глоточной миндалины находится на уровне 70–75% [15]. Регулярный заброс кислого химуса в носоглотку при ГЭР приводит к нарушению работы механизма местного иммунитета (в первую очередь мукоцилиарной системы), что создает благоприятные условия для колонизации и роста патогенной бактериальной микрофлоры.

Согласно последним данным роль грибковой микрофлоры в развитии хронической патологии носоглотки не подтверждена (Marseglia G. L. et al., 2011) [4]. В отечественной литературе есть единичные работы, говорящие о роли микотической инфекции в развитии хронического аденоидита. По данным Мачулина А. И. (2007) в 33,3% случаев у детей с хроническим аденоидитом выявляется грибково-бактериальная ассоциация [16].

Данных о роли атипичных возбудителей (Ch. pneumoniae, M. pneumoniae) в развитии хронического аденоидита на сегодняшний день нет. Более возможно влияние данных бактерий на формирование гипертрофии глоточной миндалины. Считается, что под воздействием атипичных возбудителей происходит угнетение апоптоза клеток глоточной миндалины, что приводит к значительному увеличению размера лимфоидных органов. Мнения зарубежных исследователей по этому вопросу достаточно противоречивы. Например, в работе Piacentini G. L. et al. (2010) при исследовании 55 образцов ткани глоточной и небных миндалин

M. pneumoniae обнаружены в 10,9% случаев; Ch. pneumoniae — в 18,2% [17]. А в исследовании Drago L. et al. (2008) в 44 образцах ткани аденоидов Ch. pneumoniae обнаружены только в 4,8% случаев, а M. pneumoniae не обнаружены вовсе [18].

Гипотеза о значимой роли Helicobacter pylori (HP) в этиологии хронического аденоидита также является крайне противоречивой. Предполагается, что заброс рефлюктантом из желудка в носоглотку HP приводит к колонизации носоглотки данным микроорганизмом и последующим патологическим изменениям в структуре миндалины под воздействием хеликобактерных токсинов. Так, в исследовании Karlidag T. et al. (2006) при изучении 118 образцов (71 образец ткани небной миндалины и 47 глоточной миндалины), полученных при проведении аденотомий и тонзиллотомий у детей, ПЦР-тест на HP был положительным в 29 (24,6%) случаях. Из них у 17 (12 образцов ткани небных миндалины и 5 глоточной миндалины) (58,6%) выявлен цитотоксин-ассоциированный ген А (cytotoxin-associated gene A, CagA) [19].

Однако накоплено больше данных об отсутствии взаимосвязи патологии носоглотки и хеликобактерной инфекции. В работе, проведенной Vayisoglu Y. et al. (2008), при обследовании образцов ткани глоточной и небных миндалин у 91 ребенка методом уреазного теста на HP положительный результат был получен в 2,2% случаев, методом иммуноферментного анализа (ИФА) — отрицательный во всех случаях [20]. В одном из последних когортных исследований австралийских оториноларингологов была проведена ПЦР-диагностика на HP 78 образцов ткани, полученной путем биопсии у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций (из них у 23 (41%) с подтвержденным фаринголарингеальным рефлюксом). Положительный результат ПЦР был получен только у 1 ребенка [21]. Необходимо отметить, что согласно последним данным именно ГЭР считается основной причиной повторного роста аденоидных вегетаций у детей после проведения аденотомии [22].

Таким образом, учитывая маловероятную роль хеликобактерной инфекции в развитии патологии носоглотки у детей, на сегодняшний день главенствующей считается теория о возникновении патологических изменений в структуре глоточной миндалины под воздействием агрессивного воздействия соляной кислоты и протеолитических ферментов рефлюктанта. Так, в исследовании Keles B. et al. (2005) было обследовано 30 детей с гипертрофией аденоидных вегетаций и 12 здоровых детей методом 24-часовой pH-метрии. В основной группе назофарингеальный рефлюкс выявлен в 46,7% случаев, гастроэзофагеальный в 64,5%, в группе контроля — назофарингеальный рефлюкс в 8,3%, гастроэзофагеальный — в 25% (p < 0,05) [23]. В другой работе при обследовании 21 биоптата ткани глоточной миндалины от детей с гипертрофией аденоидных вегетаций и 12 образцов от здоровых пациентов было установлено, что у детей основной группы по сравнению с контролем достоверно выше разница по содержанию в ткани циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и муцина 5 АС (как продуктов воздействия на ткань соляной кислоты рефлюктанта) [24].

В этиологии хронического воспаления носоглотки большое значение придается аллергии [25, 26]. По данным отечественных оториноларингологов доля хронических аденоидитов, с преобладающим аллергическим компонентом воспаления, достигает 25% среди всех хронических аденоидитов у детей [27]. Последние исследования подтвердили большую значимость, как аллергенов, продуктов жизнедеятельности транзиторной и ряда представителей добавочной микрофлоры носоглотки. Так, у детей с атопией в ткани глоточной миндалины приблизительно в 60% случаев обнаруживается повышение специфического IgE к эндотоксину золотистого стафилококка [28]. При этом на сегодняшний день аллергия не считается главенствующим этиологическим фактором в возникновении гипертрофии аденоидных вегетаций [4, 25]. Тем не менее, некоторые работы говорят о достаточно частой ассоциации гипертрофии аденоидных вегетаций и атопии у детей [29].

По данным отечественных педиатров важную роль в формировании хронического воспалительного процесса носоглотки играет состояние окружающей среды, что подтверждает разница в частоте заболеваемости детей, проживающих в крупных городах и промышленных центрах, по сравнению с детьми пригородов и сел [30].

Таким образом, хроническая патологии носоглотки у детей является сложной многогранной проблемой, требующей дальнейшего изучения для разработки новых эффективных подходов лечения и профилактики.

Литература

1. Brandtzaeg P. Immune functions of nasopharyngeal lymphoid tissue // Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72: 20–24.
2. Борзов Е. В. Распространенность патологии ЛОР-органов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002; 29 (1): 3–8.
3. Рымша М. А., Чаукина В. А. Хронические воспалительные заболевания глотки у детей. В кн.: Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство / Под ред. Богомильского М. Р., Чистяковой В. Р. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008; 336–356.
4. Marseglia G. L., Caimmi D., Pagella F. et al. Adenoids during childhood: the facts // Int J Immunopathol Hharmacol. 2011; 24 (4): 1–5.
5. Endo L. H., Sakano E., Vassallo J. et al. Detection of Epstein–Barr virus and subsets of lymphoid cells in adenoid tissue of children under 2 years of age // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2002; 203: 223.
6. Al-Salam S., Dhaheri S. A., Awwad A. et al. Prevalence of Epstein-Barr virus in tonsils and adenoids of United Arab Emirates nationals // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011; 75 (9): 1160–1166.
7. Karlidag T., Bulut Y., Keles E. et al. Presence of herpesviruses in adenoid tissues of children with adenoid hypertrophy and chronic adenoiditis // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2012; 22 (1): 32–37.
8. Herberhold S., Eis-Hubinger A., Panning M. Frequent Detection of Respiratory Viruses by Real-Time PCR in Adenoid Samples from Asymptomatic Children // J Clin Microbiol. 2009; 47 (8): 2682–2683.
9. Sato M., Li H., Ikizler M. R. et al. Detection of Viruses in Human Adenoid Tissues by Use of Multiplex PCR // J Clin Microbiol. 2009; 47 (3): 771–773.
10. Winther B., Gross B. C, Hendley J. O. et al. Location of Bacterial Biofilm in the Mucus Overlying the Adenoid by Light Microscopy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 145 (12): 1239–1245.
11. Calo L., Passali G. C., Galli J. et al. Role of biofilms in chronic inflammatory diseases of the upper airways // Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72: 93–96.
12. Coticchia J., Zuliani G., Coleman C. et al. Biofilm Surface Area in the Pediatric Nasopharynx // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 133: 110–114.
13. Nistico L., Kreft R., Gieseke A. et al. Adenoid Reservoir for Pathogenic Biofilm Bacteria // J Clin Microbiol. 2011; 47 (4): 1411–1420.
14. Brook I., Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2001; 110: 844–848.
15. Карпова Е. П., Тулупов Д. А., Завикторина Т. Г. Изменение микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Российская ринология. 2009; 2: 61.
16. Мачулин А. И., Кунельская В. Я. Влияние распространенности микобиоты у детей с хроническим аденоидитом. В кн.: Успехи медицинской микологии. Т. 10. Под ред. Сергеева Ю. В. М.: Национальная академия микологии. 2007; 179–181.
17. Piacentini G. L., Peroni D. G., Blasi F. et al. Atypical bacteria in adenoids and tonsils of children requiring adenotonsillectomy // Acta Otolaryngol. 2010; 130 (5): 620–625.
18. Drago L., Esposito S., Vecchi E. et al. Detection of Respiratory Viruses and Atypical Bacteria in Children’s Tonsils and Adenoids // J Clin Microbiol. 2008; 46 (1): 369–370.
19. Karlidag T., Bulut Y., Aqacavak A. et al. Association of cagA+ Helicobacter pylori with adenotonsillar hypertrophy // Tohoku J Exp Med. 2006; 209 (3): 229–233.
20. Vayisoglu Y, Ozcan C, Polat A. et al. Does Helicobacter pylori play a role in the development of chronic adenotonsillitis? // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72 (10): 1497–1501.
21. Hussey D. J., Woods C. M., Harris P. K. et al. Absence of Helicobacter pylori in Pediatric Adenoid Hyperplasia // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 137 (10): 998-10-04.
22. Monroy A., Behar P., Brodsky L. Revision adenoidectomy — a retrospective study // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72 (5): 565–570.
23. Keles B., Ozturk K., Arbag H. et al. Frequency of pharyngeal reflux in children with adenoid hyperplasia // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69 (8): 1103–1107.
24. Harris P. K., Hussey D. J., Watson D. I. et al. Reflux changes in adenoidal hyperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology // Clin Otolaryngol. 2009; 34 (2): 120–126.
25. Endo L. H. Tonsils diseases, past, present and future and the impact in clinical practice in Brazil // Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72: 136–138.
26. Fokkens W., Lund V., Mullol J. and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3 OS) // Rhinology. 2012; 50 (23): 1–299.
27. Богомильский М. Р., Круговская Н. Л. Особенности хронических аденоидитов у детей с атопией // Вестник РГМУ. 2008; 7.
28. Shin S. Y., Choi G. S., Lee K. H. et al. IgE response to staphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children // Laryngoscope. 2009; 119 (1): 171–175.
29. Sadeghi-Shabestari M., Jabbari Moghaddam Y., Ghaharri H. Is there any correlation between allergy and adenotonsillar tissue hypertrophy? // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011; 75 (4): 589–591.
30. Малиновская В. В., Паршина О. В., Чеботарева Т. А. и соавт. Особенности иммунного и микроэлементного статуса детей, проживающих в условиях техногенного воздействия промышленного города // Детские инфекции. 2010; 9 (1): 23–26.

---

Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Тулупов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: tulupovdenis@yandex.ru