Когнитивные функции у больных с кардиальной патологией

Цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжелого поражения когнитивных функций, которые часто и являются основной причиной инвалидизации больного. Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несет общество. Распространенность когнитивных расстройств крайне высока, и в последние годы отмечается тенденция к ее неуклонному росту. Однако, несмотря на это, в ряде случаев присутствует недооценка роли факторов риска в развитии когнитивных нарушений. Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводят к их дальнейшему прогрессированию. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным с кардиальной патологией.

Изучение взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии имеет большую историю. В 1949 г. Н.?К.?Боголепов положил начало изучению патологии нервной системы при коронарной болезни, описав коронарно-церебральный, или апоплектиформный, синдром при инфаркте миокарда. Большое количество исследований было в последующем посвящено этой проблеме. По данным I Национального конгресса «Кардионеврология» (Москва, 2008) ухудшение кровоснабжения головного мозга отмечается при постоянной форме фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности (СН), приобретенных пороках сердца, сопровождающихся появлением и прогрессированием неврологической симптоматики и, в первую очередь, нарушений когнитивных функций, которые могут быть одними из первых признаков поражения мозга. Был предложен термин «кардиогенная энцефалопатия», что подчеркивает актуальность изучения церебральных расстройств у больных с хроническими формами сердечной патологии.

Ряд кардиоваскулярных заболеваний может предопределять прогрессирование поражения церебральной ткани, с преимущественным страданием когнитивных функций, которое в свою очередь может ухудшать прогноз основного заболевания. Анализ данных литературы показал, что наибольшее внимание уделяется когнитивным расстройствам, возникающим на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. Изучению влияния коронарной патологии сердца на возникновение когнитивных нарушений было посвящено проспективное наблюдение за 10?308 больными в возрасте 35–55 лет. У мужчин после согласования с возрастом, образованием, семейным положением и медикаментозной терапией коронарные эпизоды ассоциировались с нарушениями таких функций, как обобщения и словарь, а также общим баллом по MMSE. У женщин также отмечались нарушения семантической и фонематической скорости. В целом была отмечена тенденция к нарастанию когнитивных нарушений по мере увеличения продолжительности ИБС [1].

Существует тесная связь между когнитивным снижением и СН. Когнитивные нарушения — это наиболее общий и прогнозируемый результат СН, который приводит к социальным и поведенческим проблемам со снижением комплаентности и увеличением повторных госпитализаций [2]. Снижение когнитивных функций оказывает достоверное влияние на показатели смертности у больных с СН старше 65 лет и рассматривается как независимый фактор риска летального исхода при данном заболевании [3].

Обзор литературы Medline database с 1966 по 2000 гг. показал, что СН связана с общим когнитивным снижением, включая дефицит памяти и внимания [4], а также исполнительных функций [5].

Застойная СН является фактором риска деменции у пожилых. По данным мультицентровых исследований средний балл по шкале MMSE после статистического согласования других параметров был на один балл ниже у больных с СН относительно пожилых больных с патологией сердца, но без СН [6]. Тяжесть когнитивных расстройств положительно коррелировала со степенью выраженности СН [2]. По данным обобщенного анализа данных 22 исследований, включавших 2937 больных с СН и 14?848 контролей, относительный риск развития когнитивных нарушений составил 1,62 (95% CI 1,48–1,79, p < 0,0001) [7]. Распространенность когнитивных нарушений среди больных 70–79 лет с СН достигала 68,8%. Относительный риск развития когнитивных нар��шений в этой группе был 4,4 (95% CI 1,7–11,4) [8].

Среди факторов, предрасполагающих к развитию когнитивных нарушений у больных с СН, можно также выделить возраст, сопутствующие заболевания, образование, низкий уровень альбумина, натрия и калия в плазме крови, гипергликемию [9]. Оценка данных нейровизуализации больных с СН показала, что у них отмечаются достоверно большее поражение белого вещества, лакунарные инфаркты и атрофия медиальных отделов височной доли [10].

Одним из основных факторов повреждения мозга у больных с СН является гипоперфузия [11]. Также предиктором когнитивных нарушений у больных с СН является снижение систолического артериального давления (АД) ниже 130 мм рт. ст. [12]. Особенно высок риск когнитивных нарушений при сочетании СН с артериальной гипотензией [13]. В условиях патологии левого желудочка падает сердечный выброс и, таким образом, снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях шеи, что неизбежно приводит к снижению церебральной перфузии. Когнитивные нарушения обычно выявляются, если фракция выброса левого желудочка становится ниже 30% [14]. При СН возникновение когнитивных нарушений также может быть обусловлено повторными кардиоцеребральными эмболиями. Причиной эмболий является систолическая дисфункция левого желудочка, приводящая к увеличению диастолического объема и стазу крови, что способствует образованию тромбов (у 12% больных с кардиомиопатией имеются тромбы в левом желудочке) [15].

Большое значение в развитии когнитивного дефицита имеют нарушения сердечного ритма. Особое внимание в литературе уделяется роли фибрилляции предсердий. Распространенность фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом в большей степени, чем любая другая аритмия, оказывая негативное влияние на заболеваемость и летальность. Среди итальянской популяции (1599 человек) старше 65 лет распространенность фибрилляции предсердий составила 7,4%. У лиц с фибрилляцией предсердий распространенность инсульта, коронарной патологии, заболеваний периферических артерий, когнитивных нарушений была достоверно выше (p < 0,01), чем без фибрилляции предсердий. Также достоверно выше была распространенность СН. Фибрилляция предсердий являлась независимым фактором риска смертности, увеличивая уровень риска летального исхода на 1,47 (95% CI 1,08–1,99) [16].

Когнитивный статус был значительно ниже у больных с фибрилляцией предсердий по сравнению с лицами, у которых регистрировался синусовый ритм. Когнитивные нарушения были выявлены у 43% больных с фибрилляцией предсердий и только у 14% лиц с синусовым ритмом [17]. В исследовании 952 больных в возрасте 69–75 лет было показано, что больные с фибрилляцией предсердий имели достоверно более низкие средние когнитивные баллы. Обнаруженная ассоциация между фибрилляцией предсердий и когнитивными нарушениями не зависела от наличия инсульта, повышения АД, наличия сахарного диабета и предшествующего инфаркта миокарда [18]. Безусловно, наиболее негативное влияние сердечные аритмии оказывают в группах больных с предшествующей церебральной патологией.

Важно, что у больных с фибрилляцией предсердий отмечались нарушения всех параметров когнитивных функций [19]. У больных с хронической формой фибрилляции предсердий наибольшие изменения были со стороны внимания и вербальной памяти, в то время как при пароксизмальной форме больше были нарушения долговременной памяти. Эти нарушения, вероятно, были следствием микроэмболизации или диффузного гипоксического повреждения в результате гипоперфузии [20]. Возможно, развитие когнитивного дефицита связано с образованием лакунарных инфарктов, число которых достоверно больше у больных с хронической фибрилляцией предсердий [21]. Примерно у 25% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии неврологического дефицита обнаруживаются при томографии признаки одного или более одиночных церебральных инфарктов [17].

Также нарушения ритма сердца являются факторами риска развития деменции. По данным Роттердамского исследования, включавшего 6584 участника в возрасте 55–106 лет, после коррекции по полу и возрасту относительный риск развития деменции составил 2,3 (95% CI 1,4–3,7) и когнитивного снижения — 1,7 (95% CI 1,2–2,5). Интересно, что сильная ассоциация была обнаружена не только с сосудистой деменцией, но и с болезнью Альцгеймера с цереброваскулярными расстройствами [22]. Кумулятивный риск развития деменции у больных с фибрилляцией предсердий составил 2,7% через 1 год и 10,5% через 5 лет [23]. Схожие данные о повышении риска развития деменции при наличии фибрилляции предсердий были получены и в других исследованиях [24, 25].

В то же время в других исследованиях такая взаимосвязь не прослеживается [26, 27]. На основании 9-летнего наблюдения за 553 больными 85 лет и старше было показано, что у пожилых фибрилляция предсердий является фактором риска развития инсульта, но не деменции. В начале исследования фибрилляция предсердий значительно ассоциировалась с развитием инсульта (у 32% больных с фибрилляцией развился инсульт по сравнению с 16,7% без фибрилляции (p < 0,001)). Регрессионный анализ полученных результатов, включая патоморфологические, показал, что деменция значительно связана с образованием (OR, 0,89; 95% CI, 0,80–0,98; p = 0,019), отложением бета-амилоида в мозге (OR, 1,26; 95% CI, 1,13–1,39; p < 0,001) и с сосудистыми изменениями (OR, 2,03; 95% CI, 1,14–3,62; p = 0,016), но не с сосудистыми факторами риска [28].

Прослеживается и обратная связь когнитивного дефицита и кардиальной патологии. Когнитивные нарушения в свою очередь оказывают негативное влияние на развитие и течение кардиальной патологии. У больных с болезнью Альцгеймера и умеренными когнитивными расстройствами без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца отмечалось увеличение риска развития эпизодов ишемии миокарда и вентрикулярной аритмии по сравнению со здоровыми лицами [29]. Депрессия интервала QT была достоверно более выражена у больных с болезнью Альцгеймера, чем у больных с умеренным когнитивным расстройством, а у них больше по сравнению с контролем. Вариабельность сердечного ритма и депрессия интервала QT достоверно коррелировали со степенью когнитивного снижения [30]. Ряд психосоциальных факторов (неграмотность, депрессия и когнитивное снижение) определяет значительное повышение риска развития застойной СН [31].

Поскольку основным механизмом повреждения мозговой ткани при кардиальной патологии является гипоперфузия, приводящая к гипоксии, целесообразным является назначение антигипоксантов и антиоксидантов. Учитывая недостаточность обменных процессов, связанных с энергетической недостаточностью нейронов, и развитие когнитивных расстройств, больным показано назначение препаратов с метаболическим действием. Однако, как правило, эти пациенты уже получают достаточно большое количество медикаментов и назначение дополнительных препаратов может привести к снижению комплаентности и повышению риска лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. Поэтому рекомендуется назначение лекарств, воздействующих на несколько звеньев патологического процесса. Одним из таких препаратов является Солкосерил.

Солкосерил стимулирует утилизацию кислорода в условиях гипоксии, усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны, повышает долю аэробного гликолиза и блокирует перекисное окисление липидов и предотвращает синтез оксида азота, что приводит к повышению резистентности организма к гипоксии [32].

Солкосерил стимулирует окислительно-восстановительный механизм. У здоровых лиц введение препарата приводило к снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления. Применение Солкосерила у больных с острым инфарктом выявило активацию биосинтеза как стресс-реализующей (адреналин, норадреналин), так и стресс-лимитирующей (дофамин, серотонин) систем и повышение активности антиоксидантной системы организма [33]. Целесообразность использования препарата у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями определяется его вазодилятирующим эффектом за счет нормализации метаболизма в эндотелии сосудов и уменьшением вязкости крови [34].

Применение Солкосерила оказывает положительное воздействие на когнитивные нарушения. Отмечается улучшение обучаемости и способности к запоминанию, увеличивается скорость протекания мыслительных процессов, повышаются адаптационные возможности, уменьшаются симптомы астении [35, 36]. Клиническая эффективность применения Солкосерила у больных с цереброваскулярной патологией была подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями [37, 38].

В клинических исследованиях был показан антиаритмический эффект Солкосерила при лечении больных с разными формами ИБС и дисгормональной миокардиодистрофией, сопровождающихся желудочковой экстрасистолией [39]. Было показано, что Солкосерил способствует быстрому уменьшению выраженности гипергликемии при коррекции сахарного диабета, благоприятно влияет на сердечный метаболизм, предотвращает развитие сердечно-сосудистой недостаточности [40]. На фоне введения препарата отмечается увеличение объема сердечного выброса и снижение периферического сопротивления сосудов.

Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют об актуальности и важности исследования когнитивных функций у больных с кардиальной патологией. Коррекция когнитивных нарушений у этой категории больных требует пристального внимания и участия специалистов различных профилей, что позволит достичь оптимизации сердечно-сосудистой терапии и улучшения качества жизни и прогноза заболевания в целом.

Литература

1. Афанасьев В.?В. Солкосерил. Итоги и перспективы. Сборник научно-практических статей. Под ред. Лукьянова Ю.?В.?СПб, 1997, 4–6.
2. Дамулин И.?В. Патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты сосудистых когнитивных нарушений // Consilium medicum. 2006, 8; 80–85.
3. Костюченко А.?Л., Семиголовский Н.?Ю. Современные реальности клинического применения антигипоксантов // Фарминдекс Практик. 2002, вып. 3.
4. Левин О.?С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы // Consilium medicum. 2009, 2; 55–61.
5. Ольбинская Л.?И., Сизова Ж.?М. Хроническая сердечная недостаточность. М.: Реафарм, 2001.
6. Родионов Г.?Г., Кузнецов Н.?И., Бояркин М.?В. К вопросу о некоторых механизмах действия Солкосерила. Сборник научно-практических статей. Под ред. Лукьянова Ю.?В.?СПб, 1997, 39–42.
7. Шубик Ю.?В., Татарский Б.?А. Корректор тканевого метаболизма солкосерил в лечении желудочковой экстрасистолии высоких градаций по B.?Lown // В помощь практическому врачу. 1998, № 7, с. 74–76.
8. Acanfora D., Trogano I., Iannuzzi G.?I. et al. The brain in congestive heart failure // Arch Gerontol Geriart. 1996; 23: 247–256.
9. Almeida O.?P., Flicker L. The mind of a failing heart: a systematic review of the association between congestive heart failure and cognitive functioning // Intern Med J. 2001, Jul; 31 (5): 290–295.
10. Bilato C., Corti M.?C., Baggio G., Rampazzo D., Cutolo A., Iliceto S., Crepaldi G. Prevalence, functional impact, and mortality of atrial fibrillation in an older Italian population (from the Pro.V.A. study) // Am J Cardiol. 2009, Oct 15; 104 (8): 1092–1097.
11. Cohen M.?B., Mather P.?J. A review of the association between congestive heart failure and cognitive impairment // Am J Geriatr Cardiol. 2007, May-Jun; 16 (3): 171–174.
12. Farina E., Magni E., Ambrosini F., Manfredini R., Binda A., Sina C., Mariani C. Neuropsychological deficits in asymptomatic atrial fibrillation // Acta Neurol Scand. 1997, Nov; 96 (5): 310–316.
13. Forti P., Maioli F., Pisacane N., Rietti E., Montesi F., Ravaglia G. Atrial fibrillation and risk of dementia in non-demented elderly subjects with and without mild cognitive impairment (MCI) // Arch Gerontol Geriatr. 2007; 44, Suppl 1: 155–165.
14. Halling A., Berglund J. Association of diagnosis of ischaemic heart disease, diabetes mellitus and heart failure with cognitive function in the elderly population // Eur J Gen Pract. 2006; 12 (3): 114–119.
15. Hamazaki T. et al. Blood viscosity and disease // Therapeutic research. 1985, 2 (1), 64–70.
16. Ito K. et al. A double-blind study of the clinical effects of solcoseryl infusion on cerebral arteriosclerosis // Kiso to Rinsho. 1974, 8 (13), 4265–4287.
17. Kilander L., Andren B., Nyman H., Lind L., Boberg M., Lithell H. Atrial fibrillation is an independent determinant of low cognitive function: a cross-sectional study in elderly men // Stroke. 1998, Sep; 29 (9): 1816–1820.
18. Mihara H. et al. A double-blind evaluation of pharmaceutical effect of solcoseryl on cerebrovascular accidents // Kiso to Rinsho. 1978, 12 (2), 311–343.
19. Miyasaka Y., Barnes M.?E., Petersen R.?C., Cha S.?S., Bailey K.?R., Gersh B.?J., Casaclang-Verzosa G., Abhayaratna W.?P., Seward J.?B., Iwasaka T., Tsang T.?S. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort // Eur Heart J. 2007, Aug; 28 (16): 1962–1967.
20. Ott A., Breteler M.?M., de Bruyne M.?C., van Harskamp F., Grobbee D.?E., Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam Study // Stroke. 1997, Feb; 28 (2): 316–321.
21. Park H., Hildreth A., Thomson R., O’Connell J. Non-valvular atrial fibrillation and cognitive decline: a longitudinal cohort study // Age Ageing. 2007 Mar; 36 (2): 157–163.
22. Puccio D., Novo G., Baiamonte V., Nuccio A., Fazio G., Corrado E., Coppola G., Muratori I., Vernuccio L., Novo S. Atrial fibrillation and mild cognitive impairment: what correlation? // Minerva Cardioangiol. 2009, Apr; 57 (2): 143–150.
23. Pullicino P.?M., Wadley V. G., McClure L.?A., Safford M.?M., Lazar R.?M., Klapholz M., Ahmed A., Howard V. J., Howard G. Factors contributing to global cognitive impairment in heart failure: results from a population-based cohort // J Card Fail. 2008, May; 14 (4): 290–295.
24. Rastas S., Verkkoniemi A., Polvikoski T., Juva K., Niinisto L., Mattila K., Lansimies E., Pirttila T., Sulkava R. Atrial fibrillation, stroke, and cognition: a longitudinal population-based study of people aged 85 and older // Stroke. 2007, May; 38 (5): 1454–1560.
25. Ravaglia G., Forti P., Maioli F., Martelli M., Servadei L., Brunetti N., Pantieri G., Mariani E. Conversion of mild cognitive impairment to dementia: predictive role of mild cognitive impairment subtypes and vascular risk factors // Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 21 (1): 51–58.
26. Rengo F., Acanfora D., Trojano L., Scognamiglio P., Ciaburri F., Ceriello A., Bollella O.?F., Lanzillo T., Papa A. Congestive heart failure and cognitive impairment in the elderly // Arch Gerontol Geriatr. 1995, Jan-Feb; 20 (1): 63–68.
27. Sabatini T., Frisoni G.?B., Barbisoni P., Bellelli G., Rozzini R., Trabucchi M. Atrial fibrillation and cognitive disorders in older people // J Am Geriatr Soc. 2000, Apr; 48 (4): 387–390.
28. Scholing W.?E., Clausen H.?D. Psychotropic performance improvement in elderly patients, achieved with a metabolically active hemodialysate // Akt. Geront Stuttgart. 1974. V. 4, p. 521–530.
29. Singh-Manoux A., Sabia S., Lajnef M., Ferrie J.?E., Nabi H., Britton A.?R., Marmot M.?G., Shipley M.?J. History of coronary heart disease and cognitive performance in midlife: the Whitehall II study // Eur Heart J. 2008, Jul 22.
30. Stanek K.?M., Gunstad J., Paul R.?H., Poppas A., Jefferson A.?L., Sweet L.?H., Hoth K.?F., Haley A.?P., Forman D.?E., Cohen R.?A. Longitudinal cognitive performance in older adults with cardiovascular disease: evidence for improvement in heart failure // J Cardiovasc Nurs. 2009, May-Jun; 24 (3): 192–197.
31. Trojano C., Anderson C., Chapman N. et al. Cognitive Impairment: a key feature of congestive heart failure in the elderly // J Neurol. 2003; 250: 1456–1463.
32. Ukraintseva S.?V., Arbeev K.?G., Michalsky A.?I., Yashin A.?I. Antiaging treatments have been legally prescribed for approximately thirty years // Ann N Y Acad Sci. 2004, Jun; 1019: 64–69.
33. Vogels R.?L., Scheltens P., Schroeder-Tanka J.?M., Weinstein H.?C. Cognitive impairment in heart failure: a systematic review of the literature // Eur J Heart Fail. 2007, May; 9 (5): 440–449.
34. Vogels R.?L., Oosterman J.?M., van Harten B., Gouw A.?A., Schroeder-Tanka J.?M., Scheltens P., van der Flier W.?M., Weinstein H.?C. Neuroimaging and correlates of cognitive function among patients with heart failure // Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24 (6): 418–423.
35. Wozakowska-Kaplon B., Opolski G., Kosior D., Jaskulska-Niedziela E., Maroszynska-Dmoch E., Wlosowicz M. Cognitive disorders in elderly patients with permanent atrial fibrillation // Kardiol Pol. 2009, May; 67 (5): 487–493.
36. Zito M., Muscari A., Marini E., Di Iorio A., Puddu G.?M., Abate G. Silent lacunar infarcts in elderly patients with chronic non valvular atrial fibrillation // Aging (Milano). 1996, Oct; 8 (5): 341–346.
37. Zuccala G., Onder G., Pedone C., Carosella L., Pahor M., Bernabei R., Cocchi A. Hypotension and cognitive impairment: Selective association in patients with heart failure // Neurology. 2001, Dec 11; 57 (11): 1986–1992.
38. Zuccala G., Marzetti E., Cesari M., Lo Monaco M.?R., Antonica L., Cocchi A., Carbonin P., Bernabei R. Correlates of cognitive impairment among patients with heart failure: results of a multicenter survey // Am J Med. 2005, May; 118 (5): 496–502.
39. Zulli R., Nicosia F., Borroni B., Agosti C., Prometti P., Donati P., De Vecchi M., Turini D., Romanelli G., Grassi V., Padovani A. Increased prevalence of silent myocardial ischaemia and severe ventricular arrhythmias in untreated patients with Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment without overt coronary artery disease // Clin Neurol Neurosurg. 2008, Sep; 110 (8): 791–796.
40. Zulli R., Nicosia F., Borroni B., Agosti C., Prometti P., Donati P., De Vecchi M., Romanelli G., Grassi V., Padovani A. QT dispersion and heart rate variability abnormalities in Alzheimer’s disease and in mild cognitive impairment // J Am Geriatr Soc. 2005, Dec; 53 (12): 2135–2139.

А. Н. Боголепова*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Семушкина**
М. Ю. Смирнова***
И. Ю. Грачева****

* РГМУ, Москва
** Поликлиника МСЧ ГУВД, Московская область
*** НУЗ «Отделенческая больница на станции Рыбное ОАО «РЖД», Московская область
**** ГКБ №12, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: a.bogolepova@yandex.ru