Сердечно-сосудистые заболевания: как продлить жизнь россиян

Средняя продолжительность жизни в России составляет 70 лет. Перед врачами стоит важная стратегическая задача, о которой говорил Президент Российской Федерации Владимир Путин на заседании Совета по стратегическому развитию и национальным проектам: к 2030 году увеличить это число до 78 – то есть помочь нашим соотечественникам жить в среднем на 8 лет дольше. Задача очень сложная, и ее решение зависит не только от медицины, но и от самих россиян – их отношения к образу жизни.

В международном и российском здравоохранении сейчас активно обсуждаются риски развития любых заболеваний, связанных с атеросклерозом. По распространенности традиционных факторов риска Россия не сильно отличается от стран Западной Европы [1]. Но при этом относится к странам с высоким уровнем развития болезней системы кровообращения [2]. Почему так происходит, и как изменить тенденцию, рассказывает Алексей Панов, врач кардиолог высшей категории, д.м.н., профессор, заведующий НИО ишемической болезни сердца ФГБУ НМИЦ имени В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) считаются сахарный диабет (СД), курение, ожирение и нездоровое питание, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия. Но в последнее время кардиологи предлагают учитывать психосоциальные факторы риска. Это уровень дохода, поведенческие риски, образование, статус занятости, физические, психологические и социальные факторы, состояние окружающей среды [3]. «Полагаю, все эти факторы риска чрезвычайно актуальны именно для Российской Федерации, с точки зрения распространенности ССЗ и смертности от этих патологий. Болезни системы кровообращения стоят на 1-м месте, и самая тревожная статистика – по ишемической болезни сердца (ИБС). Более 50% в структуре болезней системы кровообращения занимает именно распространенность ИБС и смертность от нее» [4], – отмечает

Развитие атеросклероза в коронарных артериях ведет к ИБС и риску острых форм заболевания. Распространенность и тяжесть атеросклероза – это бремя ССЗ. Чем больше активность воспаления внутри атеросклеротической бляшки, анатомические и биомеханические составляющие бляшки высокого риска, тем больше риск разрыва этой бляшки и развития острых состояний, а именно, инфаркта миокарда [5].

Артериальная гипертензия, дислипидемия и курение – 3 главных фактора риска, определяющие смертность населения в РФ от болезней системы кровообращения. Такой вывод делают авторы известного всероссийского исследования ЭССЕ РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) [6]. Это самое крупное эпидемиологическое исследование, которое проводилось в рамках профилактики здоровья населения, для получения достоверной информации об эпидемиологических характеристиках населения регионов России. Профилактические меры по сохранению здоровья россиян разрабатываются, в том числе, с учетом данных ЭССЕ РФ.

Если с АГ и дислипидемией пациент все же обращается к специалисту, и с патологией активно борются врачи, то с курением ситуация гораздо сложнее. Курильщиков не останавливают диагностированные ССЗ и уже произошедшие острые сердечно-сосудистые события. По данным специальных исследований, средние показатели в России по годовому воздержанию от сигарет у пациентов с ИБС после госпитализации находятся в диапазоне 20-40%. Они зависят от использования фармакологической и психотерапевтической помощи в отказе от курения, социального статуса и других факторов. 20% пациентов бросают курить после острых сердечно-сосудистых событий. По американским данным, 2/3 пациентов возвращаются к курению сигарет через 12 месяцев после инфаркта миокарда. Через 6-18 месяцев после госпитализации по поводу ИБС продолжают курить более половины всех курильщиков [7, 8, 9].

Для сохранения здоровья нации и осуществления планов здравоохранения по увеличению продолжительности жизни россиян необходима борьба с курением. Но первыми, кто может помочь государству и врачам в этой работе, являются сами граждане. Отказ от курения – это способ сохранить свое здоровье, избежать многих неизлечимых патологий и продлить годы собственной жизни.

Сегодня в арсенале бросающих курить большой выбор методов и средств: медикаментозные, мотивационные, индивидуальная и групповая психотерапия и многое другое. Современные исследования показывают, что наиболее эффективны продукты пониженного риска – электронная табачная продукция [10]. По мнению Алексея Панова, их можно рекомендовать в качестве переходного этапа, если человек не готов или не может бросить курить немедленно. Принцип работы электронных систем нагревания табака (ЭСНТ) основан на нагревании табака. Они исключают горение, токсичные продукты которого – сигаретный дым и канцерогенные смолы – провоцируют развитие опасных заболеваний, от АССЗ до неизлечимых легочных и онкопатологий. В последних рекомендациях Европейского кардиологического общества (ЕSC) 2021 сообщается, что электронная табачная продукция, вероятно, более эффективна для прекращения курения, чем никотинзаместительная терапия. Однако их долгосрочное влияние на здоровье сердечно-сосудистой системы и легких требует дополнительных исследований [11, 12]. «Золотым стандартом» остается полный отказ от курения.

«Отказ от курения, вероятно, самое важное, что может сделать курильщик с острым инфарктом миокард для улучшения здоровья в будущем», – утверждают американские кардиологи Нил Беновиц и Джудит Прохаска [13].

Пациенты с установленным ССЗ: возможности российской медицины

Экстренная помощь: сеть сосудистых центров. В России достигли замечательных результатов по оказанию экстренной помощи в случае острых сердечно-сосудистых событий, благодаря развитию сети региональных сосудистых центров. «В 2018 году по Санкт-Петербургу фиксировалась госпитальная смертность в 14%. Если каждый год снижать госпитальную летальность на 1%, а это очень хороший показатель в случае последствий инфаркта миокарда, то мы ежегодно будем спасать еще на 30 человек больше, – рассказывает Алексей Панов. – Таким образом, к 2024 году мы планируем уменьшение смертности от инфаркта миокарда на 7000 пациентов. Для нашего 5-миллионного города это значительное число. А если добавить снижение на 1% смертности от инсульта, это еще плюс 170 спасенных жизней ежегодно. Но даже при самой лучшей организации экстренной помощи, у нее есть предел возможностей в сокращении смертности [4]. Глобальная задача снижения смертности от ИБС, конечно, в первую очередь предусматривает профилактику и лечение хронических форм ИБС».

Бляшка высокого риска: как выявлять. Атеросклеротические бляшки – проявление заболевания атеросклерозом и, при определенных условиях, основной источник инфарктов и инсультов. Бляшка может не суживать значимо просвет, но, если она нестабильна, может надорваться и вызвать острое сердечно-сосудистое событие. Современные технологии, инвазивные и, что особенно важно, неинвазивные, позволяют сделать срез бляшки и выявить признаки нестабильной бляшки [14]. Это означает возможность своевременно предотвращать острые случаи и снижать вероятность летальных исходов.

Коронарная компьютерная ангиография – способ универсальной диагностики. Коронарная ангиография, в первую очередь неинвазивная – компьютерная – является важнейшим методом первичной диагностики и риск-стратификации больных ИБС. Этот метод сейчас используется во многих сосудистых центрах. Он необходим для обследования стабильных пациентов с болью в грудной клетке, в ряде ситуаций может быть даже более информативен, чем обычная инвазивная коронарография. С помощью специальных программ при коронарной компьютерной ангиографии можно выявить атеросклеротические бляшки и исследовать их на стабильность. Современное программное обеспечение позволяет оценить не только анатомию, но и состав бляшки. Так возможна оценка активности периваскулярной жировой ткани, которая является маркером злокачественного течения атеросклероза. Сегодня эта методика, несмотря на высокую стоимость, активно выходит на ведущие позиции с точки зрения оценки рисков течения ИБС [15].

Принципы консервативного лечения. В настоящее время лечение пациентов с ИБС, основано на данных доказательной медицины и проводится в соответствии с международными и российскими рекомендациями. В ближайшее время вниманию кардиологов будет представлены новая версия рекомендаций Российского кардиологического общества и МЗ РФ по диагностике и лечению стабильной ИБС, в которых будут подробно представлена маршрутизация пациентов от первичной диагностики до оказания всех видов помощи, в том числе и высокотехнологичной. В документе будут учтены все существующие современные протоколы лечения больных со стабильной ИБС [16].

«Для пациентов с установленным ССЗ необходимо пожизненное лечение, иногда оперативное вмешательство. Однако, для пациентов в возрасте 70 лет и более эффект продолжительного лечения просто не успевает проявиться, в силу недостаточной продолжительности жизни [17]. Пожизненная польза лечения выражается в увеличении продолжительности жизни без ССЗ в результате определенного вмешательства или интенсификации лечения [17]. Но, несмотря на множество медикаментов и их возможности, начинать необходимо с коррекции факторов риска»,– убежден Алексей Панов.

Используемая литература:

1. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721061581?via%3Dihub )
2. www.escardio.org/guidelines; 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/)
3. 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline. Традиционные и психосоциальные факторы риска АСССЗ
4. Шляхто Е.В. 05.04.2019 Самара Региональный Конгресс РКО
5. Arbab-Zaden, A. et al J Am Coll Cardiol. 2019;74(12):1582-93 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31537269/)
6. Исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации). Десять лет спустя | Бойцов | Кардиоваскулярная терапия и профилактика
7. Neal Benowitz Judith Prochaska 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23369418/)
8. Mark Elsenberg Sonia Grandi Andre Gervais Jennifer O Loughlin Gilles Paradis 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23369417/)
9. Koziet Jankowski Dariusz Kosior Sowa Szostak-Janiak 418-425 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33687865/)
10. Cochrane 10.1002/14651858.CD010216.PUB2 Резюме нескольких Кохрановских мета-анализов РКИ 2014
11. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/)
12. Rajat Barua et al 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment A report… (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30527452/).
13. Нил Л. Беновиц, Джудит Дж. Прохаска. Отказ от курения и сердечно-сосудистый пациент. Journal of the American College of Cardiology
14. Adapted from Vancraeynest et al JACC 2011 (https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Education-Subspecialty/Courses/Councils/Basic%20science%20summer%20school/Summer%20school%202017%20Presentations/Imaging%20Vulnerable%20Plaque.pdf)
15. doi:10.1093/eurjpc/zwac089 https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/15/1945/6599033
16. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (doi:10.1093/eurheartj/ehab484 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/)
17. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (doi:10.1093/eurheartj/ehab484 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/)