Новые возможности снижения сердечно-сосудистого риска в РФ: от проблемы к решению

18-06-2020
Ежегодно в РФ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) могут уносить жизни до миллиона человек. Доклад посвящен анализу смертности от ССЗ и обсуждению современных подходов к профилактике и лечению, направленным на борьбу с ключевым фактором риска – гиперхоле

Доклад сателлитного симпозиума Санкт-Петербургской школы по диагностике и лечению атеросклероза 2019 г.

Докладчик: председатель симпозиума, профессор Марат Владиславович Ежов

Проблема высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) входит в число ключевых в системе причин смертности в РФ, что делает ее решение одной из первостепенных задач национального проекта «Здравоохранение», в рамках которого поставлена цель повышения ожидаемой продолжительности жизни с 73 лет на текущий момент до 78 лет к 2024 году. Для достижения этого уровня необходимо добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тысяч человек населения к 2024 году – это внушительные 23,4% от 587,6 случаев, зафиксированных статистикой по 2017 году. И хотя с 2003 года статистика смертности от ССЗ показывает позитивную динамику – к 2017 году удалось добиться снижения на 38%, задача выглядит более чем непростой, ведь на достижение целевого уровня осталось менее 5 лет.

По данным за 2017 год, болезни системы кровообращения унесли жизни 904 тысяч человек в РФ. С начала XXI века наша страна потеряла из-за ССЗ более 20 млн жителей – это число сопоставимо с потерями в Великой Отечественной войне.

Наибольший вклад в структуру смертности от болезней системы кровообращения в настоящий момент вносит ишемическая болезнь сердца – это 53,3%, то есть более половины всех случаев. Причем на долю хронических форм приходится 46,4%, а острый инфаркт миокарда является причиной 6,9% смертей от ССЗ.

В 2018 году специалисты центра профилактической медицины посчитали ущерб от гиперхолестеринемии как ведущего фактора риска развития коронарного атеросклероза. Сумма ошеломляющая – 1,3 триллиона рублей ежегодно. При этом прямые затраты, которые складываются из оплаты труда сотрудников сферы здравоохранения и выплат пособий по инвалидности, составляют лишь 29 млрд. Основные потери приходятся на снижение производительности труда и преждевременную смертность.

Классическое исследование INTERHEART, проведенное в 52 странах, показало, что среди факторов риска первого в жизни инфаркта миокарда ведущая роль принадлежит гиперхолестеринемии. Тем важнее осведомленность об уровне холестерина в крови. В России она очень невысока. Из исследования ЭССЕ-РФ известно, что 60% мужчин и женщин в возрасте от 25 до 64 лет имеют гиперхолестеринемию, но лишь 13,6% мужчин и 18,2% женщин знают о наличии у них повышенного уровня общего холестерина. То есть более половины жителей страны имеют повышенный холестерин, и менее пятой части этих людей осведомлены об этом.

Следующая проблема – оценка и стратификация риска. При использовании Фремингемской шкалы риск недооценивается у 31-48% пациентов, а шкалы SCORE – у 25-40%. Существующие системы стратификации имеют достаточно хорошую предсказательную способность для лиц с высоким риском, но недостаточно эффективны для групп низкого и умеренного риска. Особенно ярко это проявляется на примере преждевременной коронарной смерти у мужчин. 67% пациентов моложе 50 лет, впервые перенесших инфаркт, не имели ранее клинических признаков ИБС.

По данным регистра американских «молодых инфарктов миокарда», включившего 1,5 тысячи мужчин, перенесших ИМ до 50 лет, более чем половине из них до события не была показана терапия статинами ввиду небольшого (1-2) количества факторов риска. Свежий анализ того же регистра выявил, что у 10% пациентов уровень холестерина ЛНП превышал 190 мг/дл (4.5 ммоль/л), что указывало на потенциальную семейную гиперхолистеринемию, а у 60% наблюдался и отягощенный ранней ИБС семейный анамнез, и Х-ЛНП более 160 мг/дл (3.8 ммоль/л).

В РФ регистр семейной гиперхолестеринемии существует с 2014 года. За это время в него удалось внести лишь около двух тысяч человек, в то время как проводящиеся исследования позволяют оценить количество людей с определенным или вероятным диагнозом семейной гиперхолестеринемии как 1 к 125 – в масштабах страны это миллион человек. Миллион невыявленных больных.

В 2017 Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА) провело исследование АЙСБЕРГ для оценки распространенности факторов риска и применения статинов в РФ в реальной клинической практике. Около 1000 врачей по всей стране включили в него более 20 тысяч пациентов. По данным исследования распространенность гиперхолестеринемии на амбулаторном приеме в целом по РФ составляет 84%. Безусловно, львиная доля приходится на больных из категории очень высокого риска. Однако 25% включенных в исследование оказались пациентами низкого и умеренного риска. Многим из них уровень холестерина был определен впервые – и он оказался достаточно высоким. Менее 4 ммоль/л имели лишь от 5 до 12% пациентов.

Что делать? Воздействовать на популяционном уровне. В США доказали, что для эффективной профилактики на одного человека в год надо потратить менее одного доллара. Англичане посчитали, что снижение популяционного риска на 1% предотвращает ежегодно 25000 сердечных смертей. Финский опыт коррекции уровня холестерина за счет мер профилактики позволил снизить смертность от ИБС на 80% за 35 лет. Наша задача – пропагандировать здоровый образ жизни с привлечением органов государственной власти, врачей, экспертного сообщества и средств массовой информации.

Рекомендации 2019 года указывают на необходимость медикаментозной терапии гиперлипидемии в первичной профилактике даже у пациентов из категорий низкого и умеренного риска. В то же время в повседневной практике назначение высоких доз статинов сопряжено с рядом проблем, и одной из самых больших является низкая приверженность больных такому лечению. Решением должны стать безопасные низкодозовые комбинации. И в России очень вовремя появился как раз такой препарат. Новый гиполипидемический комбинированный препарат Розулип® плюс имеет в составе розувастатин в дозах 10 или 20 мг и эзетимиб в дозе 20 мг. Данная комбинация позволяет оказывать серьезный гиполипидемический эффект с быстрым достижением целевых значений у большинства больных.