Рациональная фармакотерапия ОРВИ у детей. Cпособ снижения высокой лекарственной нагрузки

Инфекции верхних дыхательных путей представляют собой наиболее распространенные острые заболевания, а также характеризуются высоким риском осложнений у детей [1, 2]. Ежегодно только в США с осложненным течением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа госпитализируются в среднем около 20 тыс. детей (http://www.cdc.gov/flu/). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирают 4 млн детей в возрасте до 5 лет (

http://www.who.int/). Респираторные инфекции наносят существенные экономические потери. Большинство результатов эпидемиологических исследований свидетельствуют, что среднее число острых респираторных инфекций у детей в возрасте младше 5 лет составляет до 5–6 раз в год и около 3–4 раз в год — у детей старшего возраста [3].

Наряду с эпидемиологическими причинами, в т. ч. высокой динамикой передачи инфекции в детских коллективах, детский организм сам по себе предрасполагает к высокой заболеваемости: и по причине отсутствия иммунного опыта, и в связи с особенностями анатомического строения, физиологических процессов. В отличие от взрослых, у детей недостаточно сформирована способность быстрого интерферонового ответа на воздействие вирусной инфекции, что приводит к более высокой антигенной нагрузке, снижены возможности адаптивного звена иммунного ответа. Повреждающее действие вирусов реализуется как путем непосредственного воздействия на слизистую оболочку дыхательных путей, так и опосредованно, путем воздействия на иммунную систему. Вирусы снижают барьерную функцию, способствуют окклюзии дыхательных путей, снижению газообмена и развитию дыхательной недостаточности. Известны аллергизирующие эффекты как самих вирусов, так и продуктов их распада. Вирусная инфекция является триггером для формирования аллергических болезней органов дыхания. Вследствие инфекционного воспаления, вызванного вирусными патогенами, может присоединяться или активироваться бактериальная инфекция, в т. ч. сапрофитная [4]. Частые респираторные инфекции способствуют снижению иммунорезистентности организма, срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, нарушениям функционального состояния организма (особенно органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы) и раннему развитию хронической патологии [5]. Склонность к рецидивирующим инфекциям респираторного тракта на фоне угнетения иммунных реакций характерна для детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах [6, 7].

В то же время, несмотря на редкость в целом в популяции первичных иммуно­дефицитов, некоторые из парциальных иммунодефицитов, например, селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA) или дефицит маннозосвязывающего лектина, встречаются чаще и клинически могут проявляться склонностью к рецидивирующим респираторным инфекциям [8].

Проблема нерационального использования лекарств

Серьезной проблемой последних лет является нерациональное применение лекарственных средств и полипрагмазия — назначение нескольких препаратов одному и тому же больному, что подвергает организм чрезмерной медикаментозной нагрузке [9–10]. Эта негативная тенденция современной клинической практики актуальна в первую очередь с точки зрения безопасности для детей и пациентов с коморбидными состояниями [11]. По определению Всемирной организации здравоохранения, рациональное использование лекарственных средств (ЛС) — это такое их применение, когда больные получают препараты в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и с наименьшими затратами для себя и общества (http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/ru/). Эксперты Всемирной организации здравоохранения к наиболее распространенным видам нерационального использования ЛС относят:

• одновременное назначение больному большого количества препаратов (полипрагмазия);
• неадекватное использование антибактериальных препаратов, часто при небактериальных инфекциях;
• чрезмерное применение инъекций в случаях, когда для лечения более подходят пероральные формы препаратов;
• несоблюдение положений клинических руководств при назначении препаратов;
• неправильное применение препаратов (самолечение), в том числе рецептурных.

Избыточное и необоснованное назначение лекарственных средств особенно характерно при лечении острых респираторных инфекций (ОРИ). Вследствие ограниченных возможностей этиотропной терапии лечение пациентов с ОРВИ преимущественно симптоматическое и направлено главным образом на устранение основных проявлений болезни. Разнообразие спектра клинических проявлений побуждает врачей купировать каждый симптом ОРИ (головная боль, боль в горле, ринит, кашель, лихорадка и т. д.), что неизбежно влечет за собой высокую медикаментозную нагрузку: число препаратов, назначаемых при ОРИ, в 70% случаев достигает трех и более [12].

В последние годы лечение ОРИ осложняет проблема резистентности возбудителей к противомикробным препаратам, в т. ч. вирусов гриппа к противогриппозным химиопрепаратам [13, 14]. В настоящее время большинство назначений антибактериальных препаратов, особенно у детей, совершается в амбулаторной практике, при этом в половине случаев всех назначений антибиотиков является необоснованным [15]. Антибиотики широко применяются при ОРВИ (среднем остром отите, остром тонзиллите), хотя известно, что этиологическая значимость бактериальной инфекции при этих состояниях незначительна [16].

Кроме антибиотиков, для лечения ОРИ часто назначают иммуномодулирующие препараты и средства симптоматической терапии. Результаты фармакоэпидемиологического исследования показывают, что для лечения одного эпизода ОРИ у детей дошкольного возраста в 84% случаев назначают иммуномодулирующие препараты, в 64% — антибактериальные, в 42,4% случаев — жаропонижающие средства [17]. При этом у детей с рецидивирующими ОРИ лекарственная нагрузка значительно выше, чем у эпизодически болеющих детей: жаропонижающие средства этим детям назначают в 2,4 раза, антибактериальные препараты — в 1,8 раза чаще.

Респираторные вирусы

Причиной высокой острой респираторной заболеваемости также являются многообразие и специфичность циркулирующих респираторных патогенов.

Возбудители ОРВИ — это представители разных вирусных семейств. Кроме вируса гриппа, самого опасного и распространенного патогена, это большая группа респираторных вирусов: аденовирусы, которые характеризуются весьма широким тканевым тропизмом, вследствие чего могут вызвать разно­образный спектр клинических проявлений, особенно у людей с ослабленной иммунной системой; респираторно-синцитиальный (РС) вирус, который оказывает едва ли не решающее действие на дальнейшее развитие иммунной системы у детей, являясь триггером развития атопической бронхиальной астмы; вирусы парагриппа; риновирусы, включающие более 100 серотипов. В последние годы в этиологической структуре респираторных инфекций появились новые варианты вирусов: метапневмовирус, бокавирус, коронавирусы, энтеровирус, возрос удельный вес герпесвирусов и атипичных возбудителей [18–21].

Долевое участие различных ��озбудителей в структуре ОРИ неравнозначно в течение года. Для ОРВИ негриппозной этиологии характерна активность на протяжении всего календарного года при небольших колебаниях в осенние и весенние месяцы. Для вирусов же гриппа четко определена сезонность — появление и активное распространение в зимне-весенние месяцы года [1, 3].

Для противостояния иммунной системе вирусы используют различные механизмы иммуносупрессии, способствуя при этом снижению резистентности организма к воздействию других патогенов. Установлено длительное (до 4–6 недель) обнаружение респираторных вирусов в эпителиоцитах носоглотки и мононуклеарных клетках крови после перенесенной ОРИ, особенно у детей, склонных к частой респираторной заболеваемости [22]. Более чувствительные современные методы лабораторной диагностики, в частности метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволили обнаружить выделение вирусов из носоглотки в течение 3–4 недель после начала респираторной инфекции [23], но респираторные вирусы также определялись и у детей без клинических проявлений болезни, что авторы связали с перенесенной ранее инфекцией, субклиническим течением вирусной инфекции или периодом продромы ОРИ [24]. Известно, что персистенция вирусов вызывает снижение иммунной реактивности и способствует развитию бактериальной инфекции.

Современные молекулярно-диагностические тесты значительно увеличили наше понимание о роли вирусов в развитии не только инфекций верхних, но и нижних отделов дыхательных путей, в т. ч. при внебольничной пневмонии (ВП) [25]. Вирусные респираторные инфекции и прежде всего эпидемический грипп рассматриваются как ведущий фактор риска инфекционного воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции. Однако результаты исследований последних лет указывают на то, что заболеваемость вирусной пневмонией ранее была недооценена и составляет сегодня примерно 40% эпизодов ВП у детей и 25% у взрослых [26]. По данным зарубежной и отечественной литературы, при вирусных ВП у детей наиболее часто выявляются РС-вирус, риновирусы, метапневмовирус человека, бокавирус человека, вирусы парагриппа, гриппа [27, 28]. У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в трети случаев ВП, в основном это вирусы гриппа, риновирусы и коронавирусы. Для детей характерна микствирусная инфекция, в трети случаев у детей имеются признаки вирусно-бактериальной коинфекции [29].

Влияние патогенных факторов вирусной инфекции возрастает при повторных ОРИ, способствуя хроническому течению инфекционно-воспалительного процесса и развитию продолжительного иммунного дисбаланса, а нередко — иммунных нарушений [5]. Поэтому при выборе медикаментозной терапии преимущественными качествами лекарственного препарата являются способность как избирательного подавления репродукции широкого спектра респираторных вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма, так и восстановления сниженной иммунной защиты, уменьшения риска вторичных инфекций [30].

Противовирусная терапия

Противовирусная терапия играет важную роль в лечении вирусных инфекций, ее проведение обеспечивает не только клиническую эффективность, но и эпидемиологическую безопасность пациента. Противовирусные препараты дополняют вакцинацию в борьбе с вирусной инфекцией. Они могут применяться для медикаментозной или экстренной профилактики вирусной инфекции (отдельно или совместно с вакцинами), а также в терапевтических целях. Этиотропные лекарственные средства обеспечивают элиминацию возбудителя болезни, эпидемиологическую безопасность больного и, таким образом, выполняют не только лечебную, но и профилактическую функцию. В стратегическом плане этиотропная терапия является перспективным способом лечения больных гриппом и гриппоподобными заболеваниями (ОРВИ).

Противовирусные препараты — терапевтические средства, оказывающие непосредственное прямое воздействие на репликацию вируса, т. е. их действие направлено на определенную вирус-специфическую мишень в цикле размножения патогена [31]. Они включают в себя целый спектр лекарственных агентов: небольшие молекулы (например, амантадин), пептиды, антитела (например, паливизумаб).

Несмотря на огромные усилия по разработке противовирусных препаратов против различных респираторных вирусных инфекций, этиотропных препаратов в прямом понимании для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии не так много, как антибиотиков. По понятной причине преимущественно разрабатывались противогриппозные препараты.

Основными классами противовирусных препаратов для профилактики и лечения гриппа, мишенью которых являются М2-протонные каналы вириона вируса гриппа А и мембранные рецепторы нейраминидаза и гемагглютинин вирусов гриппа А и В, являются:

• Амантадин, разработанный в 1960-х гг., и римантадин, которые, блокируя М2-каналы вириона вируса гриппа А, препятствуют заражению клетки. В настоящее время препараты этой группы не рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения для применения из-за высокой распространенности резистентных к ним штаммов вируса [31]. Кроме того, они не активны в отношении вируса гриппа В.
• Занамивир и осельтамивир были разработаны в 1990-х гг. как ингибиторы мембранного рецептора нейраминидазы, ответственной за выход дочерних вирионов из клетки и распространение гриппозной инфекции. Эти препараты эффективны против вирусов гриппа А и В, широко применяются во всем мире. Однако в последние годы также появились публикации о выявлении в ряде стран устойчивости вирусов гриппа, например, к осельтамивиру [31]. В настоящее время за рубежом лицензированы новые препараты этой группы: ланинамивир — аналог занамивира, который также вводят путем ингаляции, но однократно сразу всю терапевтическую дозу (Япония); перамивир для внутривенного введения, который обладает сопоставимой активностью как с занамивиром, так и с осельтамивиром, но вводится однократно (лицензирован в Японии, Корее, США).
• В третий класс противовирусных препаратов входит ингибитор слияния (фузии) умифеновир, мишенью которого является мембранный рецептор вирусов гриппа А и В — гемагглютинин (http://www.isirv.org/site/index.php/influenza). Препарат препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточной мембраной, нарушая репликацию вирусов на ранних стадиях заражения (разрешен для лечения и профилактики гриппа в России, Китае и ряде других стран).

Клинический эффект противогриппозных препаратов максимален, когда противовирусное лечение назначается в ранние сроки болезни, особенно в течение первых 48 часов. Применение противогриппозных химиопрепаратов рекомендуется как можно раньше для любого пациента с подтвержденным или подозреваемым гриппом и безоговорочно — пациентам из группы повышенного риска осложнений гриппа. В группу повышенного риска относят [30, 31]: детей в возрасте младше 5 лет; взрослых в возрасте 65 лет и старше; независимо от возраста — лиц с хроническими болезнями дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, болезнями почек, печени, гематологическими и метаболическими расстройствами, ожирением; неврологическими расстройствами или нарушениями развития нервной системы; пациентов с иммунодефицитом различного генеза; детей и подростков, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту; пациентов, находящихся в учреждениях длительного ухода; беременных женщин или женщин, находящихся в послеродовом периоде (в течение 2 недель после родов).

Сегодня высказываются мнения, особенно с учетом складывающейся в последние годы эпидситуации, о том, что противовирусные средства при гриппе и гриппоподобных заболеваниях должны применяться шире, чем это считается целесообразным: спрогнозировать вариант течения болезни и его исход по первым признакам у детей невозможно, и независимо от преморбидного состояния всем пациентам следует сразу же назначать этиотропную терапию, эффективную, как известно, при максимально раннем начале [31]. Результаты исследований и данные наблюдений показывают, что раннее применение противовирусной терапии сокращает продолжительность лихорадки и симптомов гриппа, а также снижает риск осложнений (например, отита у детей раннего возраста, пневмонии и дыхательной недостаточности) [32]. Раннее противовирусное лечение госпитализированных пациентов сокращает продолжительность госпитализации и снижает смертность [33, 34].

Широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов обладает рибавирин. Препарат активен против вирусов гриппа А и В, РС-вируса, метапневмовируса, а также герпесвирусов. Однако в педиатрической практике из-за высокой токсичности его используют только в виде ингаляций через небулайзер при тяжелых поражениях органов дыхания (бронхиолите, пневмонии) у детей с серологически подтвержденной РС-вирусной инфекцией, относящихся к группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегочная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной гипертензии. В связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов (бронхоспазма, брадикардии, остановки сердца и дыхания) рибавирин применяют только в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии [35].

Для лечения ОРВИ, особенно при рецидивирующих респираторных и герпесвирусных инфекциях, интерес представляют лекарственные молекулы, обладающие многоцелевым — противовирусным и иммуномодулирующим действием [36]. С одной стороны, такие препараты обладают универсальными прямыми противовирусными эффектами, подавляя репликацию как РНК-, так и ДНК-содержащих вирусов, с другой — одновременно стимулируют иммунологические реакции макроорганизма, необходимые для разрешения инфекционно-воспалительного процесса.

Среди терапевтических молекул с многоцелевыми эффектами интерес представляет Изопринозин — синтетическое производное пурина, обладающее противовирусным действием и иммуномодулирующей активностью.

Инозин пранобекс

Механизм действия

В международной анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТС) инозин пранобекс включен в группу иммуномодуляторов (L) и противомикробных антивирусных препаратов (J) для системного использования. В Российской Федерации Изопринозин (оригинальный препарат инозина пранобекса) зарегистрирован как иммуномодулирующее средство с противовирусным действием, разрешен для применения в педиатрической практике (Регистрационный номер П № 015167/01–290411). В отличие от препаратов инозина пранобекса с другими торговыми наименованиями Изопринозин имеет показания для лечения ОРВИ и гриппа, указанные в инструкции.

Противовирусная активность инозина пранобекса определяется его влиянием на репликацию вирусов и модуляцией иммунного ответа [37–42]. Прямой противовирусный эффект инозина пранобекса обусловлен способностью его молекулы связываться с рибосомами пораженных вирусом клеток, что замедляет синтез вирусной матричной РНК (мРНК) и приводит к угнетению репликации как РНК-, так и ДНК-геномных вирусов, что объясняет широкий этиологический спектр действия препарата [38]. Инозин пранобекс индуцирует продукцию лимфоцитами интерферонов I типа, обладающих противовирусными эффектами, что определяет его опосредованное противовирусное действие [39].

Противовирусная активность инозина пранобекса была показана по отношению к вирусам гриппа типов А (в том числе и к пандемическому А (H1N1) pdm 2009) и В, парагриппа-3, энтеровируса, коронавируса, рабдовирусов и герпеса в опытах на животных и клеточных культурах [40, 41, 43–47]. Высокую противовирусную активность проявил препарат по отношению к пандемическому штамму вируса гриппа А/Минск/ (H1N1)/94/09 в клеточной культуре MDCK [48].

Установленная ранее противовирусная активность инозина пранобекса в отношении вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции (аденовирус, вирусы парагриппа, РС-вирус, гриппа А и В), подтверждена исследованиями, проведенными в НИИ гриппа (Санкт-Петербург, 2008–2009) [49].

Стимулируя дифференцировку Т-лимфо­цитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы, а также повышая продукцию лимфокинов, препарат способствует выработке ИЛ-1, ИЛ-2, ИФН-γ. Инозин пранобекс повышает функциональную активность NK-клеток; усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, потенцирует морфофункциональную состоятельность нейтрофилов и моноцитов [50–52]. В то же время, стимулируя дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, препарат нормализует гуморальный иммунитет; при этом происходит повышение концентрации IgG, IgA и IgM, а также поверхностных маркеров комплемента и вируснейтрализующих антител. Таким образом, активизируя функцию иммунокомпетентных клеток, инозин пранобекс еще и опосредованно подавляет синтез вирусной РНК, что сопровождается ингибированием вирусной репродукции. Иммуномодулирующий эффект молекулы инозина пранобекса может служить фактором, снижающим вероятность развития резистентности патогена к лекарственному средству.

Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и характеризуется хорошей переносимостью. По данным фармакомониторинга препарата, среди побочных эффектов, связанных с его приемом, отмечались головные боли и головокружение, зуд, тяжесть в области желудка, которые встречались редко и купировались при отмене препарата [53]. При длительном приеме (более 2 нед) может наблюдаться повышение концентрации мочевой кислоты в крови и моче, которое возвращается к норме после прекращения лечения.

Для лечения ОРВИ Изопринозин назначают из расчета 50 мг/кг в сут, разделенных на 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (от 5 до 10 сут); детям (с 3 лет) — по 1 таблетке на 10 кг массы тела в сут.

Клиническая эффективность при ОРВИ

Данные публикаций по изучению эффективности инозина пранобекса у детей с неблагоприятным преморбидным фоном и рецидивирующими респираторными инфекциями свидетельствуют, что применение препарата при ОРВИ снижает степень тяжести и продолжительность болезни; сокращает рецидивы и осложнения респираторных инфекций [54–59]. Важным результатом применения инозина пранобекса является отмечаемое во всех исследованиях уменьшение потребности в дополнительном назначении антибиотиков и других лекарственных средств, что важно в плане снижения чрезмерной лекарственной нагрузки при лечении респираторных инфекций.

Согласно результатам клинических исследований, применение инозина пранобекса при гриппоподобных заболеваниях сокращает продолжительность и степень выраженности симптомов заболевания (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке). Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48–72 часа после приема препарата детьми в возрасте от 1 месяца до 12 лет при ОРВИ (ринофарингит, острый ринофарингит). У пациентов, принимавших препарат, температура была невысокой и держалась не более двух суток, общие симптомы исчезали за 1–2 суток [54].

Установлена эффективность включения инозина пранобекса в комплексную терапию пневмонии, осложнившей течение гриппа у подростков 15–18 лет: уменьшались продолжительность интоксикационного и респираторного синдромов, сокращалась длительность болезни, сроки пребывания пациентов в стационаре (р < 0,05). Клиническое улучшение сопровождалось положительной динамикой иммунного ответа, в частности, повышалось содержание ИФН-α и ИФН-β [57].

Применение инозина пранобекса при ОРВИ детьми с атопической бронхиальной астмой способствовало более легкому течению болезни (уменьшению длительности интоксикации и катаральных явлений), более быстрой элиминации вирусных агентов и снижению вирусной нагрузки, предотвращало развитие осложнений и обострения симптомов астмы [58].

Изучение клинической эффективности препарата у детей при ОРВИ со стенозирующим лариготрахеобронхитом среднетяжелого течения показало, что при приеме инозина пранобекса наблюдается сокращение основных симптомов болезни в большинстве случаев уже на 2–3 сутки терапии по сравнению с группой детей, не получавших противовирусного лечения [60]. При этом уже на 2-е сутки лечения в 85% случаев отмечалось снижение температурной реакции до нормальных значений, у 85% детей исчезали проявления ринита, у 75% — ларинготрахеобронхита и у 60% детей влажного продуктивного кашля. В то же время, по данным авторов, у детей, находящихся на симптоматическом лечении, эти симптомы исчезали на 3-й день лечения лишь в 50% случаев, а остальным пациентам требовалось дополнительное назначение лекарственных препаратов. По результатам исследования установлена сопоставимость эффективности 3-дневного с 5-дневным курсом противовирусной терапии, что, однако, не может служить основанием для сокращения курса приема препарата, прописанного действующей инструкцией.

Результаты сравнительной оценки противовирусной терапии эпизода ОРВИ препаратами инозина пранобекса (Изопринозин) и римантадина (Орвирем) у часто болеющих детей показали эффективность этиотропной терапии. Однако у пациентов, получавших Изопринозин (1-я группа — основная), гипертермия купировалась на 1,9 суток быстрее, вялость исчезала на 1,7 суток раньше, снижение аппетита — на 1,5 суток быстрее, чем у больных, получавших Орвирем (2-я группа — сравнения), и пациентов без противовирусной терапии (3-я группа — контрольная). В 1-й группе пациентов отмечено достоверное уменьшение продолжительности катаральных симптомов: гиперемии в зеве на 2 дня; кашля — на 1,6 дня (p < 0,05) и среднетяжелого состояния — на 1,9 дня (p < 0,05). Применение инозина пранобекса способствовало более быстрому исчезновению клинических симптомов ОРВИ и сокращению продолжительности стационарного лечения пациентов на 2 дня (p < 0,05). У больных 1-й группы отмечена нормализация уровня С-реактивного белка и индекса лейкоцитарной интоксикации к 5-му дню лечения, у детей 2-й группы в эти же сроки зарегистрирована лишь тенденция к снижению данных показателей и достоверное отличие с показателями 1-й (p < 0,05) и контрольной (p < 0,05) групп [61].

Метаанализ клинической и иммунологической эффективности инозина пранобекса при респираторных инфекциях у пациентов со сниженной иммунной резистентностью по результатам 10 опубликованных исследований, включавших данные 2534 человек (дети и взрослые), также подтвердил его эффективность [62]. Показано снижение частоты новых эпизодов ОРИ при профилактическом режиме применения препарата, снижение степени тяжести и укорочение длительности проявления ОРИ вирусной этиологии при его использовании в лечебном режиме с одновременным восстановлением морфофункциональной потенции иммунной системы.

Заключение

Полиэтиологичность ОРВИ, способность вирусной инфекции подавлять различные звенья иммунной защиты, повышенная медикаментозная нагрузка на организм ребенка при лечении ОРВИ ставят перед лечащим врачом задачу по подбору лекарственных средств, обладающих, по возможности, комбинированным действием: (противовирусным и иммуномодулирующим). Инозин пранобекс — это препарат многоцелевого влияния: кроме направленного этиотропного действия, он обладает иммуномодулирующим эффектом. Применение препарата позволяет сократить продолжительность и тяжесть симптомов ОРВИ, восстановить подавленный вирусной инфекцией иммунитет, а также уменьшить потребность в дополнительных лекарственных средствах (в т. ч. антибиотиках). Инозин пранобекс обладает минимальным числом побочных эффектов, что дает возможность широкого применения препарата.

Литература

1. European Respiratory Society (ERS) Handbook of Paediatric Respiratory Medicine. Editors Ernst Eber, Fabio Midulla. 1 st. Edition. 2013; 207–214.
2. Goka E. A., Vallely P. J., Mutton K. J., Klapper P. E. Single, dual and multiple respiratory virus infections and risk of hospitalization and mortality // Epidemiol Infect. 2015; 143 (1): 37–47. doi: 10.1017/S0950268814000302.
3. Heikkinen T., Järvinen A. The common cold // Lancet. 2003; 361: 51–59.
4. Tregoning J. S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology // Сlin. Microbiol. Rev. 2010; 23 (1): 74–98. doi: 10.1128/cmr.00032–09.
5. Самсыгина Г. А., Коваль Г. С. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе // Журн. им. Г. Н. Сперанского. 2010; 89 (2): 137–45.
6. Ильина С. В., Киклевич В. Т., Савилов Е. Д. Имунный ответ при острых респираторных инфекциях у детей, протекающих на фоне техногенного загрязнения окружающей среды // Сибирский медицинский журнал. 2001; 26 (51): 63–67.
7. Куприна Н. П., Кокорева С. П., Аралова Е. В. Влияние экологических факторов на состояние здоровья часто болеющих детей и особенности их иммунного ответа // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008; 4: 32–35.
8. Кондратенко И. В. Первичные иммунодефициты // Медицинская иммунология. 2005; 7 (5–6): 467–476.
9. McGavock H. Prescription-related illness — a scandalous pandemic // Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2004; 10 (4): 491–497.
10. Сычев Д. А., Отделенов В. А., Данилина К. С., Аникин Г. С., Арсланбекова С. М. Межлекарственные взаимодействия и полипрагмазия в практике врача // Врач. 2013; 5: 5–9.
11. Федоров A. M., Саломова С. Р. Полипрагмазия в педиатрии // Педиатрическая фармакология. 2009; 6 (5): 107–109.
12. Дворецкий Л. И. Лечение больных острыми респираторными заболеваниями: есть ли альтернатива полипрагмазии? // Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 10–14.
13. Rudan I., Boschi-Pinto C., Biloglav Z., Mulholland K., Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull // World Health Organ. 2008; 86 (5): 408–416. doi: 10.2471/BLT.07.048769.
14. CDC. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (No. RR-1).
15. Землякова Э. И., Шакирова Э. М., Сафина Л. З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами // Практическая медицина. 2012; 7: 121–125.
16. Nokso-Koivisto J., Hovi T., Pitkaranta A. Viral upper respiratory tract infections in young children with emphasis on acute otitis media. Internat // J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70: 1333–1342. doi: 10.1016/j.ijporl.2006.01.013.
17. Иванова И. Е., Карпова Т. Н., Сергеева И. Н., Козлова И. Н. Оценка рациональности лечения эпизода ОРЗ у часто и эпизодически болеющих детей // Здравоохранение Чувашии. 2013; 4 (36): 22–26.
18. Van den Hoogen B. G., de Jong J. C., Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier R. A., Osterhaus A. D. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease // Nat. Med. 2001; 7 (6): 719–724.
19. Schildgen O. Human bocavirus: lessons learned to date // Pathogens. 2013; 2 (1): 1–12. doi: 10.3390/pathogens2010001.
20. Яцышина С. Б., Коновалов А. В., Магкоева З. Г., Прадед М. Н., Шелковская Л. П., Перевозчикова Л. А., Андронова М. М., Горелов А. В. Лабораторная диагностика в оценке заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями в эпидемическом сезоне 2010–2011 гг. // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2013; 1: 34–38.
21. Булгакова В. А., Зубкова И. В. Хламидийная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей // Инфекционные болезни. 2008; 6 (3): 56–60.
22. Замахина Е. В., Фомина В. Л., Кладова О. В., Е. П. Бутакова, Базанова А. С., Легкова Т. П., Учайкин В. Ф. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей // Педиатрия. 2009; 87 (3): 42–47.
23. Nokso-Koivisto J., Kinnari T., Lindahl P., Hovi T., Pitkäranta A. Human picornavirus and coronavirus RNA in nasopharynx of children without concurrent respiratory symptoms // J. Med. Virol. 2002; 66 (3): 417–420.
24. Jansen R. R., Wieringa J., Koekkoek S. M., Visser C. E., Pajkrt D., Molenkamp R., Jong M. D., Schinkel J. Frequent detection of respiratory viruses without symptoms: toward defining clinically relevant cutoff values // J. Clin. Microbiol. 2011; 49 (7): 2631–2636.
25. Pavia A. T. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis // Clinical Infectious Diseases. 2011; 52 (4): S284–289.
26. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L. C., Murdoch D. R. Viral pneumonia // Lancet. 2011; 377 (9773): 1264–1275.
27. Juvén T., Mertsola J., Waris M., Leinonen M., Meurman O., Roivainen M., Eskola J., Saikku P., Ruuskanen O. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatric Infectious Dis. J. 2000; 19 (4): 293–298.
28. Ким С. С., Спичак Т. В., Яцышина С. Б., Катосова Л. К., Прадед М. Н., Зубкова И. В. Лабораторная диагностика в педиатрии // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 4 (4): 21–15.
29. Левина А. С., Бабаченко И. В., Шарипова Е. В. и др. Этиологическая характеристика внебольничной пневмонии у детей в зависимости от возраста // Пульмонология. 2014; 5: 62–66.
30. Киселев О. И., Ершов Ф. И., Быков А. Т., Покровский В. И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения. СПб, 2010. 97 с.
31. CDC. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (No. RR-1).
32. Колбин А. С., Иванюк А. Б., Харчев А. В. Осельтамивир в педиатрической практике (мировой опыт применения) // Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (6): 16–21.
33. Афанасьева О. И., Королева Е. Г., Дриневский В. П., Головачева Е. Г., Милькинт К. К., Никитина Е. А., Афанасьева В. С. Отягощенный преморбидный фон как фактор риска неблагоприятного течения гриппа у детей // Детские инфекции. 2011; 10 (4): 25–28.
34. Wong K. K., Jain S., Blanton L., Dhara D., Brammer L., Fry A. M., Finell L. Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004–2012 // Pediatrics. Published online October 28, 2013. doi: 10.1542/peds.2013–1493.
35. Таточенко В. К. Лечение острых респираторных заболеваний у детей // Лечащий Врач. 2005; 7: 50–55.
36. Булгакова В. А. Иммуномодуляция в современной терапии респираторных инфекций // Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (3): 45–53.
37. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Derentowicz P., Czerwinska-Kartowicz I., Jastrzebska-Janas K., Waclawek J., Wawrzyniak Z. M., Siwinska-Golebiowska H. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkur. Lekarski. 2005; 19 (111): 379–382.
38. Gordon P., Brown E. R. The antiviral activity of Isoprinosine // Can. J. Microbiol. 1972; 18 (9): 1463–1470.
39. Kozma D., Pokhodzej I. V., Drosz A., Molnar E. Isoprinosine® vs. α-interferon in viral infections of the upper respiratory tract. Presented at a Roundtable Symposium on Immunology, Hungarian Immunology Congress. Szeged, Hungary. 1989.
40. Ohnishi H., Kosuzume H., Inaba H., Okura M., Morita Y., Mochizuki H., Suzuki Y. Mechanism of host defense suppression induced by viral infection: mode of action of inosiplex as an antiviral agent // Infect. Immun. 1982; 38 (1): 243–250.
41. Khakoo R. A., Watson G. W., Waldman R. H., Ganguly R. Effect of inosiplex (Isoprinosine) on induced human influenza A infection // J. Antimicrob. Chemother. 1981; 7: 389–397.
42. Cohen A. L., Antonini G. M., Stefano J. C. et al. Clinical study of different viral diseases treated with the syrup dosage form of metisoprinol // La Prensa Medica Argentina. 1973; 60: 267–278.
43. Muldoon R. L., Mezny L., Jackson G. Effect of IsoprinosineR against influenza and some other viruses causing respiratory diseases. Antimicrob // Agents Chemother. 1972; 2: 224–228.
44. Ghram A., Reddy P. G., Blecha F., Minocha H. C. Effects of bovin respiratory disease viruses and Isoprinosine on bovin leukocyte fuction in vitro // Vet. Microbiol. 1989; 20 (4): 307–314.
45. Mulcahy G., Quinn P. J., Hannan J. The effect of Isoprinosine and levamisole on factors revelant to protection of calves against respiratory disease // J. Vet. Pharmacol. Ther. 1991; 14 (2): 156–169.
46. Cавинова О. В., Борейко Е. И., Амвросьева Т. В., Кишкурно Е. П. Противовирусное действие гроприносина в отношении энтеровируса ECHO-6. Достижения медицинской науки Беларуси. http://www.med/by/dmn/book.php.book=07–34–4.
47. Siwicki A. K., Pozet F., Morandi M. et al. In vitro Effect of Methisoprinol on salmonid rhabdoviruses replication // Bull. Vet. Inst. Pulawy 2002; 46: 53–58.
48. Cергиенко Е. Н., Шмелева Н. П., Германенко И. Г., Грибкова Н. В. Грипп у детей: клинико-эпидемиологические особенности и новые возможнсти терапии // Мед. новости. 2009; 11: 2–4.
49. Осидак Л. В., Зарубаев В. В., Образцова Е. В., Эрман Е. С., Дриневский В. П. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2008; 4: 35–41.
50. Stenzel T., Tykalowski B., Smialek M., Koncicki A., Kwiatkowska-Stenzel A. The effect of different doses of methisoprinol on the percentage of CD4+ and CD8+ T-lymphocyte subpopulation and the antibody titers in pigeons immunised against PPMV-1 // Pol. J. Vet. Sci. 2011; 1 (3): 367–371.
51. Hersey P., Bindon C., Bradley M., Hasic E. Effect of Isoprinosine on interleukin 1 and 2 production and on suppressor cell activity in poke weed in mitogen stimulated cultures of B and T cells // Int. J. Immunopharm. 1984; 6 (4): 321–328.
52. Petrova M., Jelev D., Ivanova A., Krastev Z. Isoprinosine affects serum cytokine levels in healthy adults // J. Interferon Cytokine Res. 2010; 30 (4): 223–228.
53. Campoli-Richards Deborah M., Sorkin Eugene M., Heel Rennie C. Inosine Pranobex: A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy // Drugs. 1986; 32 (5): 383–424.
54. Lo Lacono F., Angello D., Malizia R., Balsamo M. Metisoprinol in the treatment of certain diseases of the upper respiratory tract in children // Aggiornamento Pediatrico. 1982; 33 (1–2): 85–90.
55. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A., Derentowicz P., Siwinska–Golebiowska H. The study on therapeutic efficacy of inosine pranobex in children // Pol. J. Food Nutr. Sci. 2004; 13/54 (Suppl. 2): 33–36.
56. Симованьян Э. Н., Бадальянц Э. Е., Сизякина Л. П., Лебеденко А. А., Денисенко В. Б., Ким М. А. Совершенствование программы лечения острых респираторных инфекций у детей // Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (1): 83–90.
57. Исаков В. А., Беляева Т. В., Афанасьева О. И. Оптимизация противовирусной терапии гриппа у детей и взрослых // Вопросы современной педиатрии. 2013: 12 (1): 136–140.
58. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Седова М. С., Шмакова С. Г., Зубкова И. В., Королькова Е. Л. Клинико-иммунологическая эффективность применения инозина пранобекс при острых респираторных инфекциях у детей с атопической бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. 2010; 7 (3): 98–105.
59. Košturiak R. Recurrent respiratory tract infections in childhood // Pediatr. Prax. 2011; 12 (4): 138–142.
60. Шамшева О. В., Бойцов В. П. Опыт применения различных курсов препарата инозин пранобекс в терапии ОРВИ и гриппа у детей // Лечащий Врач. 2013; 8: 92–95.
61. Чудакова Т. К., Михайлова Е. В., Шведова Н. М. Эффективность противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у часто болеющих детей // Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (1): 58–63.
62. Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н., Осидак Л. В., Баринский И. Ф., Царева Т. В., Мынбаев О. А. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор и метаанализ применения инозина пранобекса при ОРВИ // РМЖ. 2010; 18 (5): 313–320.

---

В. А. Булгакова, доктор медицинских наук

ФГБНУ НЦЗД МЗ РФ, Москва

Контактная информация: irvilbulgak@mail.ru