В качестве лектора выступил Петелин Дмитрий Сергеевич, к.м.н., врач-психотерапевт, ассистент кафедры психиатрии и психосоматики ИКМ им. Склифосовского Сеченовского Университета.
Депрессивные расстройства
Крупные мета-анализы, посвященные изучению депрессивных расстройств у амбулаторных пациентов в общей клинической практике, указывают на распространенность этой патологии в непсихиатрической когорте пациентов в 17-53%, при этом наличие соматического заболевания само по себе существенно увеличивает риск развития депрессии примерно трехкратно, а наибольшая распространенность депрессий выявлена в дерматологической и неврологической практиках.
Учитывая мультиэтиологический характер депрессии, выявление одного этиологического компонента не соответствует современному пониманию этого заболевания, в связи с чем в настоящее время выделяют такую нозологию как «большое депрессивное расстройство».
Генетический компонент вносит большой вклад в развитие депрессии: по данным Shadrina M. et al. (2018) и Ormel J. et al. (2019) [1,2], наследуемость депрессии составляет 37%, а тяжесть патологического процесса ассоциирована со вкладом наследственности. Идентифицировано более 80 генетических локусов, связанных с развитием депрессии, а также, нередко, и с другими психиатрическими заболеваниями (шизофрении, синдрома дефицита внимания, обсессивно-компульсивного и биполярного расстройств).
Современные технологии нейровизуализации (такие как фМРТ) также демонстрируют функционально-анатомические нарушения, отмечающиеся у пациентов с депрессией в сравнении со здоровыми участниками исследований.
В вопросах патогенеза депрессии Дмитрий Сергеевич отметил, что патофизиологические механизмы нельзя свести лишь к «дефициту нейромедиаторов» (серотонина, норадреналина и дофамина) и данный компонент является лишь вершиной айсберга более сложной модели.
Основными группами заболеваний, ассоциированными с развитием депрессии, являются кардиоваскулярная патология, неврологические, эндокринные, аутоиммунные, онкологические и инфекционные заболевания. Связь между соматической патологией и депрессивными расстройствами обусловлена четырьмя патогенетическими компонентами:
- повреждением или дисфункцией нейронов, задействованных в регуляции настроения;
- иммунологическими механизмами (микроглии в нейротрансмиссии);
- интоксикационными и дисметаболическими;
- общими генетическими факторами риска.
Существует и обратная связь, обуславливающая негативное влияние депрессии на течение соматической патологии. Пациенты с депрессией характеризуются более низким комплаенсом, гиподинамией и нездоровым питанием, чаще курят, проявляют аутоагрессию и суицидальное поведение; также у этих пациентов отмечается более высокий уровень катехоламинов, снижена вариабельность ЧСС, более активно проявляются процессы активации тромбоцитов, системы «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и микровоспаления.
Тревожные расстройства
В сравнении с депрессивными, тревожные расстройства несколько реже встречаются в общей клинической практике – по данным Olariu E. et al. (2015) [3], клинически значимые тревожные расстройства всех видов встречаются у 26% амбулаторных пациентов. При этом генерализованный тип расстройства, наиболее тяжелое состояние, чаще выявляется у женщин 18-24 лет, и на его модели была показана тенденция к увеличению распространенности тревожных расстройств у молодых людей обоих полов.
Связь между депрессивными и тревожными расстройствами носит достаточно тесный характер: почти половина пациентов с большой депрессией хотя бы раз в жизни также страдали от тревожного расстройства, и, наоборот, до 70% пациентов с тревожным расстройством перенесли по меньшей мере одну клинически очерченную депрессию. В ряде случаев целесообразно использовать отдельные нозологические категории:
- смешанное тревожно-депрессивное расстройство (предварительный диагноз непсихиатрического профиля);
- депрессивный эпизод с выраженной тревогой или паническими приступами (симптомы тревоги проявляются только в рамках депрессивного эпизода, а облигатные симптомы депрессии имеют ключевое значение в клинической картине);
- коморбидный депрессивный эпизод и тревожное расстройства (два независимых расстройства, протекающих одновременно).
Для тревожных расстройств также характерна мультиэтиологическая природа, а нейробиологический патогенез во многом напоминает таковой при депрессии.
Клинические проявления тревожных расстройств можно разделить на соматические и когнитивные симптомы. К соматическим проявлениям относятся практически все возможные сенсорные нарушения (онемение, жар, тремор, головокружение, удушье, диарея, учащенное мочеиспускание и многие другие). Когнитивные симптомы также достаточно вариабельны, однако нередко пациенты придают им меньшее значение, чем соматическим проявлениям. Примерами когнитивных симптомов являются напряжение, страхи, сомнительность в собственных действиях, ощущение нерациональности, раздражительность и другие.
По данным литературы [4], выделяют три основных механизма, ответственных за реализацию тревожных и депрессивных расстройств:
- руминативное мышление (неспособность переключения внимания с мысли / переживания);
- нетерпимость к неопределенности (избыточное стремление получить точную и полную информацию);
- катастрофизация (систематическое слабообоснованное смещение фокуса внимания на худший из возможных вариантов развития событий).
Но чем именно обусловлены соматические проявления тревоги? Считается, что телесные проявления являются адаптацией симпатической нервной системы к возможной внешней угрозе, а также обострением бдительности к тому, что происходит с телом.
Алгоритмам диагностики и терапии психических расстройств в общемедицинской практике посвящено отдельное пособие, изданное в 2020 году коллективом авторов из Сеченовского университета [5]. Также в докладе было отмечено, что право терапевта или врача общей практики диагностировать и лечить депрессивные расстройства легкой и средней степени закреплено в руководстве по первичной медико-санитарной помощи под ред. Баранова А.А. [6], а возможности по диагностике и лечению тревожных расстройств – в алгоритмах ведения пациентов, выпущенных Департаментом здравоохранения г. Москвы.
Лечение
Среди многообразия групп препаратов, используемых в лечении как депрессивных, так и тревожных расстройств, первой линией терапии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Популярность их использования обусловлена соотношением показателей эффективности и безопасности (переносимости), а также общим звеном патогенеза этих расстройств, связанного с дефицитом серотонина.
Недостатками СИОЗ и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) являются отложенное начало действия, провокация тревоги и бессонницы в начале курса, транзиторные тошнота и гастроинтестинальный дискомфорт, сексуальная дисфункция и вероятность развития серотонин-индуцированной апатии на фоне длительного приема.
В связи с этим возникает проблема комбинации антидепрессантов с другими психотропными препаратами с целью ускорения и усиления их эффекта, таргетированного воздействия на отдельные симптомы, а также коррекции побочных эффектов. Основными принципами комбинированной терапии являются принцип потенциации (воздействие на различные звенья патогенеза) и принцип безопасности (терапия не должна приводить к значимому повышению риска побочных эффектов). Среди возможных препаратов, назначаемых в рамках комбинированного лечения, возможно использование бензодиазепинов, Z-снотворных, седативных средств, противоэпилептических и препаратов лития, комбинации двух антидепрессантов, а также атипичных антипсихотиков и буспирона.
Отдельного внимания заслуживает буспирон – единственный представитель частичных агонистов 5-HT1A рецепторов на территории РФ. Уникальность действия буспирона заключается в его противотревожных свойствах в сочетании с эффектом усиления других антидепрессантов и противотревожных средств. При этом препарат не вызывает седации, прибавки массы тела, привыкания. Эффект буспирона был доказан в монотерапии при генерализованном тревожном расстройстве, а также препарат очень широко используется в комбинированных стратегиях с целью повышения эффективности антидепрессантов и для уменьшения таких побочных эффектов как сексуальная дисфункция и апатия. Описанные эффекты были подтверждены в рамках проведенных клинических исследований [7, 8, 9].
В рамках видеолекции был рассмотрен клинический пример, в котором обоснованно была назначена комбинированная терапия:
Пациентка, 23 года, без отягощенного анамнеза, отмечала психическое неблагополучие с 21 года, когда без видимых причин снизилось настроение, появилась апатия, трудности в занятии спортом и учебой. За медицинской помощью не обращалась. В дальнейшем симптомы ухудшились, появилась стойкая немотивированная тревожность с соматическими проявлениями (одышка, гипервентиляция). Амбулаторную консультацию психиатра получила в 22 года, установлен диагноз депрессивного эпизода средней степени с соматическими симптомами, назначена терапия эсциталопрамом (10 мг). Терапия переносилась удовлетворительно, однако со временем появились жалобы на стойкую аноргазмию, апатию. Была проведена замена препарата на венлафаксин (с повышением дозы до 225 мг в день). Отмечалась положительная динамика, однако жалобы на тревожность и аноргазмию сохранялись. В связи с сохранением резидуальных симптомов и побочных эффектов было принято решение о проведении комбинированной терапии венлафаксин + буспирон (10 мг с повышением до 20 мг в день). Проблемы с сексуальной дисфункцией уменьшились в течение нескольких дней, редукция тревожности и апатии – в течение двух месяцев. Терапия переносилась удовлетворительно, было рекомендовано ее длительное продолжение для профилактики рецидивов.
Список литературы
- Shadrina M, Bondarenko EA, Slominsky PA. Genetics factors in major depression disease // Frontiers in psychiatry. 2018
- Ormel J, Hartman CA, Snieder H. The genetics of depression: successful genome-wide association studies introduce new challenges // Translational psychiatry. 2019
- Olariu E. et al. Detection of anxiety disorders in primary care: A meta-analysis of assisted and unassisted diagnoses // Depression and anxiety. 2015
- Ferreri F, Lapp LK, Peretti C-S. Current research on cognitive aspects of anxiety disorders // Current opinion in psychiatry. 2011
- Волель БА и др. Алгоритмы диагностики и терапии психических расстройств в общемедицинской практике: учебное пособие // Москва. 2020
- Баранов АА, Денисов ИН, Чучалин АГ. Руководство по первичной медико-санитарной помощи // ГЭОТАР-Медиа. 2006
- Sramek J J et al. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms // The Journal of clinical psychiatry. 1996
- Dimitriou EC, Dimitriou CE. Buspirone augmentation of antidepressant therapy // Journal of clinical psychopharmacology. 1998
- Landén M et al. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors // Journal of clinical psychopharmacology. 1999