Стресс – это неспецифическая, эволюционно и физиологически нормальная адаптационная реакция организма на «стрессовый» фактор, т.е. опасность, направленная на обеспечение быстрого физического ответа и принятие решений. Тревога, в свою очередь, представляет собой эмоциональную и когнитивную реакцию на стресс – непосредственное «переживание» страха. Отличительной особенностью тревоги, присущей только человеку, является то, что она может возникать не только в ответ на физиологический стресс (физиологическая тревога), но также быть воспроизведена в отсутствие стрессового фактора (патологическая тревога) при сохранении всех основных фаз стрессового ответа. В обзоре лекции Елены Евгеньевны Васениной, д.м.н., доцента кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО, обсуждаются нейробиологические различия между нормальной реакцией на стресс и расстройствами тревожного спектра, а также патофизиологические механизмы, индивидуальные особенности и причины, по которым стресс трансформируется и прогрессирует в тревожные расстройства.
Нейрофизиология стресса и тревоги
Ключевым звеном в инициации адаптационной реакции на стресс является симпатоадреналовая система, в частности, выброс адреналина и его действие на минералокортикостероидные рецепторы. Именно этот гормон запускает процессы мобилизации энергетических ресурсов (выброс инсулина, приток глюкозы к мышцам) и катаболизма, обеспечивает сердечно-сосудистую (повышение артериального давления и ЧСС, вазоконстрикция) и иммунную (выброс провоспалительных цитокинов) «готовность» организма, подготавливая его к быстрому физическому ответу (реакция «бей или беги»). Помимо симпатоадреналовой системы важную роль в регуляции стрессовой реакции играет гипоталамо-гипофизарная ось. Повышенный выброс кортикостероидов (в т.ч. кортизола) и их действие на глюкокортикостероидные (ГКС) рецепторы, наоборот, запускают анаболические процессы и подавляет иммунный ответ, нивелируя эффекты адреналина и «завершая» стрессовую реакцию.
Лимбическая система – главный нейроанатомический субстрат стрессовой реакции. Структуры лимбической системы, и особенно миндалина, за счет обширных связей с высшими корковыми центрами и центрами вегетативной регуляции участвуют в формировании адаптивного поведения, в том числе защитных реакций в ответ на восприятие опасности. Помимо этого, миндалина играет важную роль в формировании аффективной оценки чувства страха и целеполагания. У животных рефлекторная стрессовая реакция и ассоциированный с ней вегетативный ответ адекватны реальной опасности жизни, в то время как у человека реакция на стресс часто неэквивалентна реальной угрозе. При этом, у людей дополнительное регуляторное влияние на активность миндалины оказывает неокортекс, в том числе префронтальная кора, которая обеспечивает когнитивную оценку и интерпретацию стрессора («осознание» эмоций). В результате этой оценки вырабатывается адаптивная модель поведения, которая будет воспроизводиться при повторении ситуации, блокируя избыточную активацию миндалины и интенсивный стрессовый ответ. Именно баланс регуляторных влияний неокортекса и миндалины и становится ключевым фактором, определяющим вероятность прогрессирования нормальной адаптивной реакции в неврологические и соматические расстройства.
Прогрессирование нормальной реакции на стресс в расстройства тревожного спектра
Нейробиологические предпосылки к развитию расстройств тревожного спектра формируются в ранние периоды онтогенеза, когда активность древних структур мозга, в т.ч. лимбических, наиболее высока, а вместе с этим и вероятность нарушений связей префронтальной коры и миндалины, которые закладываются в детском возрасте. Освоение новой информации об «угрожающей» окружающей среде, в свою очередь, способствует развитию связей лимбической системы с «надлежащими» корковыми отделами. Вместе с этим происходит формирование эмоциональной регуляции и выработка адекватного поведения в ответ на угрожающие стимулы. Именно для формирования этих связей и выработки различны�� вариантов адаптивного поведения – устойчивости и возможностей адаптации – необходимо «знакомство» ребенка с различными ситуациями.
Немаловажную роль в повышении риска перехода стресса в тревогу играют генетические факторы. В частности, у пациентов с клинически значимой депрессией и тревогой отмечается повышенный уровень эпигенетических модификаций, метилирования, ДНК глюкокортикостероидных рецепторов. Изменение их активности нарушает регуляторные механизмы, за счет которых реализуется действие кортизола, и, таким образом определяет риски «перехода» длительного стресса в аффективные нарушения. Помимо этого, посредством активации гиппокампа глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на запоминание и анализ информации о стрессоре, а потому изменение чувствительности и активности ГКС-рецепторов может нарушать когнитивную «обработку» стрессовых реакций и пережитого стрессового эпизода.
Еще одним фактором, влияющим на формирование реакции на стресс, является сон: первичные расстройства сна – один из ключевых факторов риска развития аффективных расстройств. Они отмечаются более чем у 80% пациентов с тревогой, являясь одним из критериев диагностики тревожных расстройств. Во время ночного сна происходит реактивация задней функциональной сети (задняя поясная кора, прекунеус, угловая извилина, коленчатая кора, гиппокампальная кора), воспринимающей информацию, и ее интеграция (в том числе посредством гиппокампа) с передней сетью мозга (латеральная орбитофронтальная кора, миндалина, вентральная височная кора, периренальная кора) – это позволяет обрабатывать дневной опыт, сопоставлять его с предшествующим и вырабатывать адаптивную модель поведения. Таким образом, нарушение сна ограничивает возможности когнитивной обработки эмоций и становится клинически значимым фактором формирования и пролонгации тревожных расстройств, а потому требует обязательной коррекции.
Наконец, дополнительный фактор усугубления тревожных расстройств – это нарушение работы системы удовольствия и вознаграждения, в частности, гиппокампа, который «запускает» мотивацию и потребность в положительных эмоциях. Поскольку получение положительных эмоций способствует закреплению поведения, направленного на их получение, снижение активности подкрепляющей системы становится фактором развития коморбидных с тревогой состояний, включая депрессию и зависимости.
Другие сценарии развития тревожных расстройств
Гиперактивация миндалины в отсутствии угрожающего стимула может служить независимым пусковым фактором развития тревоги. Этот механизм лежит в основе развития посттравматического стрессового расстройства и специфических фобий. В данном случае стрессовая реакция, которая запускается после острого интенсивного стрессового эпизода, ассоциированного с физическим воздействием, впоследствии будет не подавляться, а запускаться корковыми отделами. При этом, активность коры будет направлена на избегание повторения стрессовой ситуации. Чаще всего это происходит при повторении деталей и моментов, связанных с пережитым негативным эпизодом – так называемая «превентивная» стрессовая реакция.
Особенности терапии тревожных расстройств
Миндалина – ключевая структура, запускающая физиологический ответ на стресс. Однако человек имеет возможность контролировать стрессовую реакцию и вырабатывать адаптивное поведение за счет когнитивной оценки «инициирующего» фактора. В условиях нарушения коркового контроля стрессовая реакция может возникать даже в условиях неугрожающих или незначимых событий, при этом человек ведет себя неадекватно ситуации и не может адаптироваться, что дополнительно усугубляет тревогу («порочный круг»). Нарушать когнитивный контроль может неадекватный детский опыт и реагирование, врожденные генетические особенности, а также большое количество стрессовых факторов и нарушение сна. Дополнительно при стрессе в условиях подавления гиппокампа нарушается работа «системы вознаграждения», что снижает мотивацию и возможность получения удовольствия, становясь дополнительным источником тревоги и формируя коморбидность с депрессией и различными зависимостями. Другим источником тревоги может стать «превентивная» гиперактивация миндалины структурами неокортекса в ответ на повторение ситуации, вызвавшей острую стрессовую реакцию в прошлом.
Центральная роль миндалины в формировании тревожных расстройств обуславливает целесообразность применения ГАМКергических анксиолитиков: подавление ее гиперактивации предотвращает последующую инициацию стрессовой реакции, обеспечивая быстрый купирующий эффект на проявления тревоги. При этом, классические ГАМКергические анксиолитики, бензодиазепины, могут иметь серьезные побочные эффекты (привыкание, заторможенность, ухудшение когнитивных функций), а потому их прием ограничен о пожилых (кардиоваскулярные побочные эффекты, провокация когнитивных расстройств и падений) и требует постоянного контроля и специализированного наблюдения. В этом случае предпочтение следует отдавать атипичным анксиолитикам, таким как тофизопам (Грандаксин). За счет селективного действия на ω-2 подтип бензодиазепиновых рецепторов он лишен ярких побочных эффектов бензодиазепинов и вместе с этим обеспечивает быстрый противотревожный и вегетокорригирующий эффекты. Однако важно помнить, что лечение анксиолитиками является симптоматическим и, несмотря на быстрый эффект, не влияет на причину развития тревоги. В данном случае точкой приложения в лечении тревожных расстройств становятся СИОЗС/СИОЗСН. Они стимулируют нейрогенез в зубчатой извилине гиппокампа, позволяют «переключать» активность между миндалиной и гиппокампом, а также усиливают восприятие положительных эмоций (основной краткосрочный эффект). За счет стимуляции контроля, когнитивной «проработки» и оценки эмоций и стрессовой ситуации СИОЗС/СИОЗСН способствуют снижению тревожных расстройств. Наконец, еще одной мишенью фармакотерапии тревоги и коморбидных состояний (тревоги и зависимости) является «система удовольствия», воздействие на которую позволяет уменьшить восприятие негативных событий. Для достижения этого эффекта рекомендуется назначение мультитаргетных препаратов, действующих на серотонинергическую и дофаминергическую системы, таких как атипичный анксиолитик буспирон (Спитомин). Улучшение серотонинергической нейротрансмиссии позволяет нормализовать связи между лимбическими структурами и неокортексом, а регуляция дофаминергической передачи стимулирует систему вознаграждения и удовольствия, позволяя усилить мотивацию и когнитивную проработку эмоций (в т.ч. за счет активации гиппокампа).