За последнее десятилетие взгляд на патофизиологию панических атак кардинально изменился: высокая распространенность панических атак у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми, неврологическими, эндокринными и другими соматическими заболеваниями ставит под сомнение гипотезу о неразрывной связи между тревогой и паническими атаками. Как на основе знания нейрональных механизмов, лежащих в основе коморбидности панических атак и соматической патологии, установить причину нарушений и выбрать оптимальный алгоритм терапии – читайте в статье.
Тревожные расстройства выявляются практически у каждого третьего жителя планеты (преимущественно, женщин). В каждом десятом случае они проявляются в виде панических атак. Причиной последних чаще служит коморбидная соматическая патология, нежели нарушение центральных механизмов регуляции поведения (на первичное паническое расстройство приходится не более 1.7%).
Как и для любого другого заболевания, прогноз течения панических расстройств зависит от сочетанного влияния внешних (напр., наличие стрессогенного воздействия) и внутренних (генетическая предрасположенность, поведенческие факторы, депрессия, расстройства личности, агорафобия) факторов. Именно они, вместе с высокой гетерогенностью звеньев патологического процесса, определяют эффективность лечения: до сих пор у трети больных не удается достичь эффективного контроля за клиническими проявлениями тревоги даже при использовании современных алгоритмов терапии.
Панические атаки и вегетативные кризы – есть ли связь?
Первичное паническое расстройство характеризуется возникновением приступов паники, не связанных с прямыми физиологическим воздействием или состоянием здоровья (наличием соматических, неврологических или психиатрических заболеваний, таких как социофобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР), на фоне минимум четырех из следующих вегетативных симптомов:
- учащенное сердцебиение
- дрожь
- потливость
- чувство удушья
- головокружение/слабость
- одышка
- тошнота/боли в животе
- страх смерти
- страх потерять контроль
- дереализация/депресонализация
- озноб/приливы,
- онемение (парестезии)
Трудность дифференциальной диагностики панических атак заключается в схожести клинических проявлений собственно панического расстройства и вегетативного (симпатоадреналового) криза. Длительное время считалось, что последний является частью симптомокомплекса панических атак и развивается в результате повышения симпатоадреналовой активации. Однако на практике пациенты чаще сообщают об эпизодах панических атак «на фоне полного благополучия», т.е. в отсутствии тревоги или депрессии, но с предшествующими вегетативными симптомами, что ставит под сомнение первичную природу расстройства в данной группе больных.
Нейрофизиология панических атак
У человека ключевая система восприятия страха – лимбическая система (миндалина и гиппокамп), участвующая в реализации чувства страха, эмоций, рефлекторного поведения (в т.ч. защитных реакций), целеполагания и формирования потребностей, – находится «под контролем» онтогенетически более ранних структур, в частотности, неокортекса, играющего ключевую роль в процессах мышления, принятия решений и адаптации «реакций» страха под социальные нормы. Дисбаланс активации лимбической системы (гиперактивация) и неокортекса (снижение контроля) является центральным звеном в патогенезе расстройств тревожного спектра. В частности, выделяют три пути формирования тревожных расстройств:
- недостаточность когнитивной интерпретации (контроля);
- чрезмерная «генерализация» самого страха;
- когнитивная переоценка адекватного страха.
Интересно, что в отличие от генерализованного тревожного расстройства, фобий или ПТСР, у пациентов с паническими атаками не обнаруживаются характерные для тревожных расстройств нарушения функциональной взаимосвязи между структурами неокортекса (префронтальной корой) и лимбической системы (миндалиной), что снова ставит под сомнение гипотезу об исключительно аффективной природе панических атак.
Так какие же структуры участвуют в формировании панических атак? Достоверную взаимосвязь между риском развития панических атак, их тяжестью и клиническим течением показывает функциональная активация в островке – ключевом центре интероцепции – и стволе мозга, где находятся главные вегетативные центры. В таком случае, триггером эпизода панической атаки становится соматическая дисфункция, которая проявляется и «детектируется» в виде колебаний артериального давления, гипоксии, гиперкапнии, гипогликемии и других отклонений физиологических показателей.
В пользу вегетативной природы панических атак говорят данные исследований с участием женщин в менопаузе: у каждой третьей пациентки панические атаки возникали без предшествующей тревоги или воздействия других провоцирующих факторов. В этом случае эпизоды являлись следствием гормональной дисрегуляции – повышения уровня кортизола на фоне хронического снижения уровней серотонина, эстрогена и прогестерона.
На поведенческом уровне, согласно теории «избыточных переживаний», важную роль в индукции вторичной тревоги после первичной панической атаки (часто сопровождается страхом смерти, остановки сердца), помимо нейрофизиологических нарушений, могут играть избыточный «контроль» вегетативных реакций, негативное мышление, усиление и активизация переживаний (и, как результат, развитие агорафобии – боязни открытых пространств и большого скопления людей).
Усиление функциональных связей между корой и миндалиной лежит в основе формирования «эмоциональной памяти». Усугубление тревоги на фоне острого стрессового эпизода и несоответствие стимула и реакции часто приводят к прогрессированию нарушений, инициации приступов в ответ на незначительные колебания соматических показателей, а также развитию специальных фобий и ПТСР.
Вторичная тревога, которая развивается на фоне панической атаки, индуцируя активацию симпатоадреналовой системы и, как результат, усиление вегетативной симптоматики (повышение артериального давления и ЧСС, вазоконстрикция, выброс инсулина и глюкозы), становится независимым фактором риска прогрессирования и неблагоприятного исхода сердечно-сосудистой и эндокринной патологии. Таким образом, формируется «порочный круг»: несмотря на то, что панические атаки исходно относятся к вегетососудистым, соматически-индуцированным расстройствам, связанным, в первую очередь, с активацией внутренних механизмов (эпизод панической атаки «на фоне полного благополучия»), запуск стрессового ответа на фоне индуцированной тревоги становится самостоятельным триггером усугубления течения соматической патологии и формирования вторичной тревоги, впоследствии сопровождающей повторные эпизоды панических атак.
Таким образом, в отличие от вегетативного криза, который протекает без выраженной тревоги, панические атаки следует рассматривать как первично вегетативное (соматическое) расстройство, сопровождающееся вторичным тревожным аффектом, хотя предрасположенность к развитию панических атак во многом определяется сопутствующими генетическими, личностными и др. факторами.
Что это значит для терапии?
Гетерогенность патофизиологических путей формирования тревоги и панических атак – основная трудность в выборе оптимального алгоритма терапии. Панические атаки на фоне вегетативной дисфункции и вторичной тревоги требуют различных подходов к лечению. Учитывая, что в основе формирования панических расстройств лежат нарушения ГАМК-ергической нейротрансмиссии, в т.ч. снижение количества рецепторов к ГАМК в островковой доле коры головного мозга, в мировых клинических рекомендациях препаратом выбора в терапии первичных панических атак остаются бензодиазепины (уровень доказательности 1). Для избежания побочных эффектов – сонливости, привыкания, торможения, миорелаксации, когнитивной заторможенности и др. – предпочтение следует отдавать атипичным или «дневным» анксиолитикам (напр., 2,3-бензодиазепин, тофизопам).
Для купирования первичных вегетативных симптомов допускается включение пропранолола (уровень доказательности 2), а для симптомов вторичных тревожных расстройств – антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН (только венлафаксин) и буспирона. Преимуществом последнего (Спитомин) является сочетание антидепрессивного и анксиолитического эффектов.
Обязательным этапом ведения пациентов данной группы является проведение когнитивно-поведенческой терапии, направленной на контроль физиологических ощущений и навязчивых мыслей.