Эмоциональное выгорание и тревожные расстройства: обзор лекции

Синдром выгорания, характеризующийся эмоциональным и умственным истощением, очень часто встречается в клинической практике и отличается широким разнообразием клинических проявлений. О видах, причинах, симптомах и современных алгоритмах лечения эмоционального выгорания рассказал в вебинаре «Сгорая, плачут свечи»: Эмоциональное выгорание и тревожные расстройства» Чутко Леонид Семенович, д.м.н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Российской академии наук.

Термин burnout («эмоциональнее выгорание») предложил американский психиатр Фредербергер еще в 1974 году. Впервые он отметил эти симптомы у волонтеров, которые работали с наркологическими пациентами, но также столкнулся с симптомами выгорания и сам. Сегодня эмоциональное выгорание определяется как физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, сопровождающееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям. Максимально близко такой симптомокомплекс соответствует коду Z73 по МКБ-10 — «Переутомление», и именно им приходится пользоваться в случае диагностированного у пациента эмоционального выгорания.

Данное явление, которое нередко называют и «синдромом отравления людьми», характерно не только для врачей, но и для представителей различных помогающих профессий и других специальностей, подразумевающих активное социальное общение.

Эмоциональное выгорание проявляется:

• Эмоциональным истощением: чувством эмоциональной усталости, обусловленным профессиональной деятельностью.
• Дегуманизацией отношений (личностной отстранённостью) к объектам своей деятельности (пациентам, клиентам): холодностью, формализацией контактов, чёрствостью, цинизмом.
• Редукцией личных профессиональных достижений: занижением профессиональных успехов, возникновением чувства собственной некомпетентности в профессиональной сфере.

Согласно имеющимся данным, распространенность синдрома эмоционального выгорания в общей популяции составляет 13%, однако, среди педагогов этот показатель составляет 70% и более, а среди медицинских работников колеблется от 30 до 80%. Такой широкий разброс среди врачей связан, в первую очередь, с тем, что в статистику включались представители различных специальностей. Исследование 2021 г. показало, что наиболее уязвимыми категориями медиков являются реаниматологи, инфекционисты и терапевты, тогда как онкологи, дерматологи и пластические хирурги наименее подвержены эмоциональному выгоранию.

Леонид Семенович отметил, что выгорание не обязательно связано с профессиональной деятельностью. Еще в 1946 г. появился термин «бремя семьи» (burden of the family), включающий комплекс негативных последствий, связанных с заботой о больном родственнике. Чуть позже к категории непрофессионального выгорания были добавлены «синдром выгорания супруга» (spouse burnout syndrome) и «родительское выгорание» (parental burnout). Родительское выгорание, как и другие виды семейного выгорания, сопровождается ощущением потери свободы и себя как личности. В своей профессиональной деятельности спикер нередко имеет дело с родителями, которые жалуются, что их текущая роль требует слишком много внимания, ��моционально истощает их и постепенно уменьшает их привязанность к ребенку. Наиболее часто родительское выгорание отмечается в семьях с часто и/или хронически болеющим ребенком или ребенком с особенностями.

Среди факторов, вызывающих профессиональное выгорание, доктор Чутко выделил:

• Высокую рабочую нагрузку
• Повышенную ответственность за работу
• Социальную незащищённость
• Отсутствие или недостаток социальной поддержки
• Недостаточное вознаграждение за работу
• Невозможность влиять на принятие решений
• Монотонную и бесперспективную деятельность
• Необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным
• Нечёткую организацию и планирование труда.

Спикер подчеркнул, что основной причиной выгорания, безусловно, является стресс, поэтому стадии развития выгорания напрямую соответствуют стадиям стресса (Бойко В.В., 1996):

1. Эмоциональное напряжение, тревога;
2. Резистенция (сопротивление) – человек пытается оградить себя от неприятных эмоций;
3. Истощение ресурсов, вследствие неэффективности сопротивления.

Пандемия COVID-19 дала возможность исследователям детально изучить проявления стресса у медиков. Работа китайских ученых продемонстрировала, что у 33% врачей и медсестёр отмечались нарушения сна, у 45% — тревога, у 50% — депрессия. 71% медработников отмечали постоянное нервное напряжение. Американская работа 2021 г. проанализировала причины профессионального выгорания врачей. Оказалось, что на первом месте (58%) стоит слишком большой объем бюрократических задач, на втором (37%) – многочасовой день и недостаток уважения со стороны руководства и коллег. Причины, непосредственно связанные с COVID-19, – необходимость социального дистанцирования, опасность заражения и особенности лечения пациентов с коронавирусной инфекцией, занимали в рейтинге последние места (8-14%).

Интересно, что при схожести условий профессиональной деятельности у врачей, как и у представителей других специальностей, эмоциональное выгорание возникает далеко не у всех. По словам спикера, в развитии данного синдрома значимую роль играют не только внешние, но и внутренние факторы: особенности личности и отношения к работе. На примере медработников доктор Чутко выделил наиболее уязвимые, с личностной точки зрения, категории.

• «Идеалисты, умирающие с каждым больным». Тревожные и сензитивные врачи, «не снимающие белого халата» при выходе с работы, имеют очень высокий риск выгорания.
• «Экономящие эмоции» врачи, склонные к эмоциональной холодности, слабо мотивированные, замкнутые, авторитарные, лишённые сочувствия к пациентам, что интересно, хоть и являют собой противоположность первой категории, выгорают не менее часто.
• Люди с «коронарным типом личности» (поведение типа «А»), описанным M. Friedman и R. Rosenman еще в 1959 г., характеризуются чрезмерным стремлением к достижению успеха и признанию, повышенной агрессивностью, нетерпеливостью, враждебностью и гневливостью. Сдерживаемая эмоциональность и стресс у данной категории приводят к развитию не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и эмоционального выгорания.
• Люди с алекситимией, составляющие 10% популяции, являются еще одной уязвимой группой. Данная особенность личности проявляется затруднениями в определении и описании своих чувств, в дифференцировке между чувствами и телесными ощущениями. Алексотимики скрывают свою тревогу, в первую очередь, от себя, что приводит к прогрессированию стрессовых расстройств.
• Перфекционисты. Стремление к совершенству, «всегда и во всем быть лучше всех», заложенные в детстве, часто чреваты большим нервным напряжением в профессиональной деятельности, грузом вины вследствие не идеально выполненной работы, которые также приводят к эмоциональному выгоранию.
• «Экзистенциальный вакуум». Одной из главных причин выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере, первым симптомом которого является непонимание, «зачем я пришел на работу».

Леонид Семенович также отметил, что выгоранию способствует и взаимовлияние домашней обстановки и работы: необходимость быстрой смены ролей и конфликт между ролевыми нормами на работе и в семье, а также перенос эмоционального состояния из одной области в другую (с работы домой и наоборот).

Проявления эмоционального выгорания охватывают физические, поведенческие, эмоциональные, социальные и интеллектуальные сферы. Сегодня в структуре эмоционального выгорания выделяют 5 клинических синдромов:

• Астенический синдром. Усталость и чувство истощения являются одним из первых симптомов выгорания, и уже на второй стадии процесса («резистенция») отмечаются у 90,9% пациентов. В группе «истощение» астенический синдром присутствует у 100% пациентов.
• Тревожно-фобический синдром характеризуется дурными предчувствиями и ощущением недостатка контроля над предстоящими событиями, которые могут оказаться угрожающими. Исследователи выяснили, что физиологическим субстратом тревоги является нарушение взаимодействия амигдалы, «эмоционального ядра», и контролирующей его префронтальной коры, вследствие повышенной активности первой и слабой подавляющей функции второй. Тревожно-фобический синдром обычно проявляется в виде хронического неконтролируемого беспокойства, чувства постоянной нервозности, дрожи и мышечного напряжения, а также ощущения тягостной неопределённости и застревания на негативных эмоциях («руминации»).
• Психовегетативный синдром. Жалобы таких пациентов обычно не связаны с тревожностью или выгоранием, а носят соматический характер. Сопутствующий симптомокомплекс раньше носил название вегетососудистой дистонии, а сейчас определяется как соматоформное расстройство или телесный дистресс-синдром. В группе «истощение» частота встречаемости психовегетативного синдрома в 2 раза выше, чем в группе «резистенция» — 86,6% против 41,6%, то есть данное проявление выгорания по мере прогрессирования стресса, обнаруживается у все большего количества пациентов.
• Цефалгический синдром. Его распространенность на третьей фазе выгорания также практически в два раза больше, чем на второй (85,7% против 45,5%). В структуре болей доминирует головная боль напряжения (ГБН), причем, если в группе «резистенция» она имеет характер эпизодических болей (до 15 раз в месяц) и встречается у 45,5% пациентов, то в группе «истощение» распространенность эпизодических болей возрастает до 64,2%, а у 21,5% пациентов ГБН носит уже хронический характер (более 15 раз в месяц).
• Синдром лёгких когнитивных нарушений, как правило, связан со всеми вышеперечисленными и проявляется расстройством когнитивных функций вследствие усталости, тревоги или болевого синдрома.

Оказание помощи пациентам с эмоциональным выгоранием в идеале должно осуществлять на трех уровнях:

• Организационном, который включает в себя вопросы, связанные с оптимизацией обстановки на работе и улучшением условий труда;
• Межличностном, подразумевающем улучшение взаимоотношений с коллегами, клиентами/пациентами, членами семьи;
• Индивидуальном, связанным с выработкой адаптивных форм поведения и лечением клинических проявлений. Именно на этом уровне возможно и необходимо подключение медицинских специалистов – причем, не только психотерапевтов и неврологов, но и врачей соматических специальностей.

На сегодняшний день возможности психофармакотерапии синдрома эмоционального включают анксиолитики, влияющие на тревожность, и ноотропные и нейропротекторные препараты, чье действие направлено на астенические и когнитивные проявления. В связи с разнонаправленными эффектами, в терапии эмоционального выгорания уместно применение комбинаций данных препаратов.

Леонид Семенович обратил внимание аудитории на необходимость учитывать побочные действия тех или иных конкретных анксиолитических средств и прибегать к назначению наиболее безопасных вариантов. Так, Грандаксин® (тофизопам), являясь представителем класса бензодиазепинов, тем не менее, не вызывает гиперседации, привыкания, зависимости и синдрома отмены. Дело в том, что тофизопам, имея общую химическую основу с классическими 1,4- бензодиазепинами, отличается особым расположением атомов азота в бензодиазепиновом кольце, что определяет иной спектр клинических проявлений и более благоприятный профиль безопасности. В числе других преимуществ Грандаксина®, по сравнению с классическими бензодиазепинами, можно выделить выраженный вегетокоррегирующий эффект, а также тофизопам ослабляет угнетающее действие алкоголя на перцепцию, что нужно иметь ввиду пациентам, которые решают проблему выгорания с помощью спиртных напитков.

Грандаксин® широко применяется в клинической практике, и более чем психиатрами востребован врачами различных соматических специальностей: кардиологами, гинекологами, неврологами и т.д. К числу его показаний относится лечение психических (невротических) и психосоматических расстройств, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением, а также алкогольный абстинентный синдром. Спикер отметил, что возможен ситуативный прием Грандаксина® (1-2 таблетки), но чаще всего препарат назначается курсами по 1 таблетке 3 раза в день. Тофизопам показал хороший профиль безопасности и не требует титрации дозы.

Проведенные исследования доказывают, что терапия тофизопамом достоверно уменьшает проявления тревоги. Так, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на 4й неделе терапии тофизопамом отмечалась регрессия общего суммарного балла по шкале тревоги Гамильтона в 3 раза, в то время как в группе плацебо было отмечено снижение только на 18%. Другая работа показала, что прием Грандаксина® приводит к выраженному снижению суммы баллов по шкале реактивной тревоги (28 против 38 до начала терапии). Интересно также, что применение Грандаксина® у пациентов с постковидным синдромом с нарушениями психоэмоционального фона снижает тревогу более чем 2,5 раза, включая выраженность ее соматических проявлений, поведенческих и когнитивных нарушений, бессонницы и страха.

В заключение спикер подчеркнул, что мы все живые люди и имеем право на усталость и эмоциональные проявления, которых не следует стыдиться. В любом состоянии можно искать опору в своих прошлых успехах и поддержку у близких. Кроме того, не стоит забывать о балансе между работой и личной жизнью и обязательно «снимать белый халат», уходя с работы.