В Екатеринбурге прошел III Всероссийский конгресс с международным участием по рассеянному склерозу и другим демиелинизирующим заболеваниям. Доклады экспертов в рамках сателлитного симпозиума компании Санофи были посвящены вопросу терапии пациентов с этим заболеванием, особое внимание было уделено подходам к терапии высокоактивного рассеянного склероза, российскому и зарубежному опыту применения препарата Лемтрада (МНН: алемтузумаб), а также вопросам, связанным с планом управления рисками в рамках лечения препаратом алемтузумаб.

Татьяна Ростовцева, журналист «Лечащего врача», приняла участие в работе круглого стола по проблемам диагностики и лечения рассеянного склероза, который состоялся после симпозиума.

На вопросы участников отвечали Я.В. Власов, д.м.н., председатель Совета по защите прав пациентов Росздравнадзора и президент ОООИБРС и Е.В. Попова, к.м.н., зав. межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ 24 Москвы, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Пирогова. В мероприятии также участвовал приглашенный специалист из Оттавы — Марк Фридман, профессор неврологии в Университете Оттавы, директор отделения по исследованию рассеянного склероза, и старший научный сотрудник в Исследовательском институте Городской больницы Оттавы. Эксперт имеет степень магистра Университета Торонто в области молекулярной нейрохимии, в настоящее время проходит обучение в аспирантуре по направлению «Неврология и Нейроиммунология».

ЛВ: Как избежать развития РС? Какие есть негенетические факторы риска?

Марк Фридман: Я могу назвать множество факторов, но нужно понимать, что все они будут проявляться только у генетически предрасположенного к этому пациентов. Генетика, окружающая среда, иммунитет – все это взаимосвязано. Например, возьмем вирус Эпштейн-Барра. С ним контактирует 99% всего мирового населения, но заболевает далеко не каждый.

Если посмотреть на детей, то выяснится, что те из них, кто перенес детские инфекции, заболевают рассеянным склерозом значительно чаще. Так что можно предположить, что даже время, когда была перенесена инфекция, имеет значение. И поэтому просто перечислять факторы риска, не охватывая всей картины, бессмысленно.

Я.В.Власов: Сейчас все больше детишек с этим диагнозом во всем мире, и очень много подростков. Прирост в основном идет за счет молодых девушек.

Рассеянный склероз – болезнь цивилизации. Многие иммунорегуляторные факторы мы просто не учитываем. Например, микробиота кишечника: во всем мире бесконтрольно используются антибиотики с самого детства, это меняет всю иммунорегуляцию. А чем больше факторов влияет на регуляцию иммунитета, тем больше риск.

ЛВ: Известно, что эффект препарата может меняться от пациента к пациенту. Как сильно влияет то, насколько быстро подобран подходящий препарат, на течение и прогрессирование заболевания?

Е.В.Попова: Конечно, чем раньше подобран нужный препарат, тем лучше прогноз для пациента, и это неоднократно подтверждалось. Но нет такой тестовой системы, которая на начальном этапе позволяет точно понять, какие именно лекарства будут эффективны. У специалистов есть свой клинический опыт, мы пытаемся сформировать какой-то клинический портрет пациента для каждого препарата, но это не работает так хорошо, как хотелось бы.

10 лет назад тактика была скорее выжидательная: пациенту ставился диагноз, и он какое-то время наблюдался перед тем, как назначались средства. Арсенал препаратов тогда тоже не был таким широким. Сейчас же назначение терапии происходит уже после первого эпизода: клинические и МРТ-критерии позволяют это сделать.

Пациенты пожизненно наблюдаются у нас, и мы все время мониторируем то, насколько эффективны препараты, которые им назначены. Если мы видим, что заболевание прогрессирует, появляются какие-то новые очаги, то для нас это является риском прогрессирования болезни в последующем, а значит, нужно принимать решение о переводе на другой препарат здесь и сейчас.

В этом случае на первое место встает вопрос о доступности препаратов. Сейчас препаратов стало много, и мы можем выбирать наиболее оптимальные для конкретного пациента. Не все препараты входят в федеральный пакет, но нам есть из чего выбрать, и с каждым годом выбор становится шире.

ЛВ: Можете ли вы выделить какие-то многообещающие направления фармацевтических разработок? Насколько эффективна таргетная терапия?

Марк Фридман: Если посмотреть на заболевание с генетической точки зрения, то все гены будут так или иначе связаны с иммунной системой. Поэтому мы неизбежно приходим к идее ее регуляции. И понимание иммунных механизмов действительно привело нас к нескольким терапевтическим стратегиям. Но иммунная система – очень сложный механизм, и воздействуя на одну ее часть, можно получить совсем не тот результат, который ожидаешь.

К примеру, есть лекарства, которые воздействуют на B-клетки. Они развиваются из предшественников и проходят дифференциацию до плазматических клеток, и весь этот путь можно отследить с помощью биомаркеров. Кажется, что наши методы терапии, воздействующие на дифференциацию B-клеток, работают.

Есть множество препаратов, которые воздействуют на один сигнальный каскад. В животных моделях было установлено, что T-клетки, производящие IL-17, усугубляют течение болезни – и у пациентов с мягким течением заболевания тоже снижен уровень таких T-лимфоцитов. Казалось бы, препарат, который будет уменьшать число T-лимфоцитов, должен помочь. Но на практике селективное воздействие на Т-лимфоциты работает только у некоторых пациентов, и только в определенных случаях.

И в итоге нам приходится возвращаться к эмпирической терапии. Новые средства терапии так эффективны, потому что воздействуют на множество разных клеток сразу. И их эффект проще предсказать.

Эксперты сошлись во мнении, что медицинская наука не стоит на месте, и современные препараты для лечения высокоактивного рассеянного склероза не только появились на российском рынке, но уже успели зарекомендовать себя среди врачебного сообщества благодаря инновационному механизму действия и удобному режиму дозирования, что позволяет добиться высокой приверженности пациентов к лечению и улучшить качество жизни.