Актуальные данные о немедикаментозных методах лечения боли

Wang Y. et al. An update on non-pharmacological interventions for pain relief //Cell Reports Medicine. – 2025. DOI: 10.1016/j.xcrm.2025.101940

Авторы статьи: Yang Wang, Rachel Aaron, Nadine Attal, Luana Colloca

Оригинал статьи распространяется по лицензии CC BY 4.0

Перевод статьи: ©2025 ООО «Издательство «Открытые системы», распространяется по лицензии CC BY-NC-ND 4.0

Аннотация

Хронической болью страдает значительная часть населения, при этом современные методы лечения часто не обеспечивают адекватного облегчения. Немедикаментозные методы, нацеленные на поведение и процессы в головном мозге, лежащие в основе переживания боли, в перспективе могут облегчить страдания людей с хронической болью. В этом обзоре обобщены современные знания об эффективности немедикаментозных вмешательств при хронической боли. Обзор фокусируется на психологических вмешательствах (например, вмешательствах на основе когнитивной поведенческой терапии и эмоциональной терапии), в которых используются ментальные техники и физические практики (например, физические упражнения, массаж, иглоукалывание и йога) на основе телесных техник для уменьшения боли. Также обсуждается эффективность нейромодуляции. Учитывая, что эффекты плацебо и ожидания могут усиливать пользу немедикаментозных методов, также обсуждаются плацебо-вмешательства и методы управления ожиданиями. Наконец, приведено описание цифровой терапии как нового подхода к лечению хронической боли. Обсуждается критическая важность немедикаментозных методов в качестве дополнительных или самостоятельных подходов к лечению при заболеваниях, сопровождающихся хронической болью.

Графическая аннотация

Введение

Хроническая боль представляет собой широко распространенную проблему во всем мире, приводящую к значимому индивидуальному и социальному бремени. Оценки ее распространенности в популяции колеблются от примерно 20 % до 40 % [1,2]. Хроническая боль, независимо от этиологии, пагубно влияет на качество жизни и влечет за собой значительные экономические издержки: оценки только в Соединенных Штатах Америки колеблются от 560 до 635 миллиардов долларов в год в постоянных долларах 2010 года. Примерно каждый четырнадцатый взрослый испытывает сильную хроническую боль [3], которая определяется как боль в течение большинства дней на протяжении последних 3 месяцев вместе с ограничениями в повседневной жизни или трудовой деятельности из-за боли [4].

Хотя медикаменты представляют собой наиболее распространенный подход к лечению хронической боли, с различными фармацевтическими классами, рекомендованными в качестве вариантов первой, второй или третьей линии для лечения хронической нейропатической боли [5], немедикаментозные методы часто рассматривают как крайние меры или упоминаются в качестве возможных вариантов. Однако, у многих пациентов с хронической болью не удается достичь клинически значимого облегчения боли только с помощью лекарственных средств. В недавнем мета-анализе, оценивающем эффективность опиоидов при хронической боли, было обнаружено лишь незначительное снижение интенсивности боли по сравнению с плацебо [6]. Также систематический обзор эффективности лекарственных средств для лечения нейропатической боли показал более низкую эффективность антидепрессантов и противоэпилептических средств в более поздних рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) с большим объемом выборки [7].

В данном описательном обзоре будет рассмотрен ряд немедикаментозных методов к лечению хронической боли у взрослых с более детальным обсуждением вмешательств с доказательствами эффективности или действенности, приемлемости для пациента и потенциальных механизмов (рисунок 1). Эти подходы будут рассматриваться независимо от типа боли — нейропатической, ноципластической или ноцицептивной (определения см. на вставке 1). Признавая, что в основе этих вмешательств лежат различные механизмы, их объединение будет выполнено в рамках единой концептуальной основы путем адаптации и расширения взгляда на концепцию боли [8].

Рисунок 1. Немедикаментозные методы лечения могут вызвать ряд изменений в периферической и центральной нервной системе

Эти изменения включают, помимо прочего, высвобождение эндогенных нейропептидов (например, эндорфинов), изменения нейронной активности, снижение уровня воспалительных маркеров (например, цитокинов интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа) и укрепление мышц.

Расширенное представление о концепции боли

Первоначально данная концепция была предложена Eccleston [8], в этом обзоре данная концепция расширена с целью концептуализации боли как набора биологических и психологических изменений, которые приводят к поведенческим и психологическим последствиям, в конечном итоге изменяя эндогенные системы ноцицепции.

Используя эту адаптированную концепцию, немедикаментозные методы, отобранные для данного обзора, организованы в иерархическую структуру, в которой предусмотрено определенное место для каждого вмешательство в рамках концепции для поддержки восстановления и повышения общего благополучия.

Немедикаментозных вмешательства и методы лечения в целом оказывают влияние как на физиологические, так и на психологические аспекты. Тем не менее, каждый тип вмешательства обычно имеет «первичную» цель. Например, такие вмешательства, как медитация осознанности, могут в первую очередь влиять на психологические процессы, повышая осознанность и уменьшая стресс, тогда как физиотерапия может изначально воздействовать на физиологические механизмы, такие как расслабление мышц или улучшение кровообращения. Различные типы вмешательства могут оказывать свое первичное действие на разных уровнях континуума (рисунок 2). Понимание этих первичных целей вмешательства в данном континууме имеет решающее значение для определения основных механизмов действия и интеграции представленных ниже вмешательств в комплексную стратегию лечения

.

Рисунок 2. Адаптированное представление о концепции боли

Эта концепция классифицирует болевые реакции на три уровня по континууму, показывая, как немедикаментозные методы лечения могут затрагивать различные аспекты ощущения боли.

Реакции уровня 1: включают физиологические изменения, которые происходят независимо от когнитивного или эмоционального вовлечения. Вмешательства, в первую очередь нацеленные на этот уровень, включают физиотерапевтические методы, такие как физические упражнения, массаж, нейромодуляция (например, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция [рТМС], транскраниальная стимуляция постоянным током [tDCS]), иглоукалывание, открытое применение плацебо (OLP) и плацебо в дополнение к активным препаратам, а также психофизические практики. Некоторые вмешательства могут также включать психологические элементы, что отражает их двойное влияние на лечение боли.

Реакции уровня 2: этот уровень охватывает психологические процессы, которые влияют на когнитивные и эмоциональные состояния. Вмешательства на этом уровне включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию принятия и обязательств (ТПО), эмоциональную осознанность и экспрессивную терапию (EAET), терапию перепрограммирования боли (PRT) и подходы, основанные на осознанности. Некоторые вмешательства в этой категории могут также затрагивать физиологические реакции, иллюстрируя взаимосвязь переживания боли.

Реакции уровня 3: реакции этого уровня включают диссоциацию от чувственного восприятия. Вмешательства, нацеленные на этот уровень, включают терапию с применением дополненной реальности (AR) и виртуальной реальности (VR), которые предоставляют иммерсивный опыт с целью уменьшения восприятия боли. Эта концепция помогает клиницистам понимать боль как многогранную и разрушительную силу, помогая в выборе соответствующих стратегий вмешательства, адаптированных к различным уровням реакции на боль. Важно отметить, что, хотя вмешательства классифицируются по их основной направленности, многие из них действуют на нескольких уровнях ответа, что отражает сложность механизмов боли и синергетический эффект немедикаментозных методов.

На самом базовом уровне реакции уровня 1 фокусируются на физиологических изменениях, которые происходят без участия когнитивных или эмоциональных процессов. Сначала рассматриваются вмешательства на этом уровне, такие как физические упражнения, массаж, нейромодуляция, иглоукалывание и плацебо в дополнение к активным препаратам, которые в первую очередь нацелены на физические реакции организма на боль. Кроме того, хотя открытое применение плацебо (OLP), вероятно, обеспечивает облегчение путем модуляции основных физиологических механизмов, в этих процессах также могут играть роль когнитивные механизмы.

Реакции уровня 2 касаются психологического аспекта боли, включая когнитивные и эмоциональные процессы, которые влияют на ощущение боли. Вмешательства, которые в первую очередь нацелены на психологические реакции на боль, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию принятия и обязательств (ТПО), эмоциональную осознанность и экспрессивную терапию (EAET), терапию перепрограммирования боли (PRT) и практики, основанные на осознанности, вероятно, обеспечивают облегчение, напрямую изменяя когнитивное и аффективное состояние, включая улучшение преодоления боли или переосмысление болевых ощущений.

Реакции уровня 3 сосредоточены на диссоциации от чувственного восприятия, проявляясь в виде форм отстранения, таких как «марионетка» (потеря контроля) и «погружение» (особый фокус) в ответ на интенсивные, неизбежные ощущения, такие как боль. Вмешательства, направленные на смещение фокуса от чувственного восприятия, такие как методики дополненной и виртуальной реальности (VR), вероятно, обеспечивают облегчение, создавая привлекательную среду с целью изменения восприятия боли.

Наконец, рассматривается роль ожиданий (уровень 2), поскольку эти факторы могут усилить эффект всех вышеупомянутых немедикаментозных методов лечения. Ожидания, в частности, действуют как психологический механизм, который может улучшать результаты лечения, влияя на то, как организм и мозг реагируют на вмешательство [9]. При интеграции влияния эффектов и ожиданий плацебо в рассматриваемую концепцию следует признать ее потенциал для модуляции как физиологических, так и психологических процессов, тем самым увеличивая эффективность различных стратегий лечения.

Вмешательства, ориентированные в первую очередь на реакции уровня 1

Физиотерапия и связанные с ней подходы

Физиотерапия широко используется для лечения хронической боли. Практика физиотерапии является многогранной, охватывающей различные подходы, включая мануальную терапию [10], специфические практики, такие как метод Маккензи [11], более широкие категории, такие как реабилитация [10] и физические упражнения [12], а также процедуры, основанные на физических стимулах, таких как электрический ток, тепловые или холодовые стимулы, для уменьшения воспаления и содействия заживлению. В контексте рассматриваемой концепции физиотерапия в первую очередь нацелена на физиологические процессы на уровне 1. Однако эти методы лечения также могут привести и к психологическим улучшениям. В некоторых случаях физиотерапия может явно включать процессы уровня 2 в вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая физическая терапия, которая объединяет когнитивно-поведенческие стратегии для решения проблем, связанных с убеждениями, мыслями и поведением, связанными с болью, тем самым соединяя оба уровня в рамках данной концепции. Этот многомерный подход подчеркивает потенциал физиотерапии для работы по всему континууму, обеспечивая целостную пользу.
В этой публикации обобщены выводы об упражнениях, активно выполняемых пациентами для повышения силы и гибкости. Также обсуждается массаж, который включает в себя управляемые пассивные движения для снятия напряжения. Рассматриваются практики, проводимые лицензированными физиотерапевтами, а также другие практики, такие как пилатес и аэробные упражнения, которые носят физический характер, но не обязательно выполняются под контролем лицензированного специалиста.

Физические упражнения

Физические упражнения — это вид физической активности, направленный на улучшение или поддержание физической формы. Они, как правило, структурированы, спланированы и многократно повторяются [13]. Исследования показали, что физические упражнения уменьшают тяжесть хронической боли и улучшают результаты, связанные с болью [14], включая физическую функцию, настроение, усталость и качество сна, по сравнению с отсутствием лечения [15, 16]. Согласно «Обзору сравнительной эффективности» 2020 года от Агентство исследования и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ) [17], физические упражнения уменьшают боль и улучшают физическое функционирование [17]. Однако эффекты варьируют при различных заболеваниях, сопровождающихся хронической болью. Например, небольшое снижение хронической боли (около 1 балла по шкале от 0 до 10) и небольшое улучшение физического функционирования (стандартная средняя разница [SMD] = 0,3) наблюдались в краткосрочной перспективе (через 1–6 месяцев после завершения вмешательства) по сравнению с обычным лечением и/или плацебо при хронической боли в пояснице, остеоартрите и фибромиалгии. Напротив, данные об снижении боли или улучшении физического функционирования в краткосрочной перспективе при хронической боли в шее у пациентов, применяющих физические упражнения, по-прежнему имеют низкий уровень значимости [18, 19]. Имеются данные о долгосрочных эффектах физических упражнений, и необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для подтверждения эффективности физических упражнений в данном контексте [17].

Хотя физические упражнения эффективны для улучшения симптомов, связанных с хронической болью [20], а размеры эффектов, как правило, невелики и средние для всех типов упражнений, неясно, как и когда осуществлять вмешательство с использованием физических упражнений для достижения оптимальных эффектов. Не существует единого мнения о рекомендациях по лучшим методам упражнений для лечения хронической боли [21]. Вопрос «как» касается типов и интенсивности упражнений, которые позволяют добиться максимального обезболивающего эффекта, а вопрос «когда» касается продолжительности и сроков упражнений для достижения оптимальных результатов [22].

Упражнения умеренной интенсивности, такие как упражнения на работу мышц и силовые тренировки, эффективны в снижении хронической боли в пояснице по сравнению с активным контролем. В нескольких РКИ изучались эффекты 4–8 недель [23, 24, 25] тренировок мышечной силы под наблюдением тренеров (часто от 1 до 2 часов в неделю) и было обнаружено, что силовые тренировки под наблюдением значительно снижали интенсивность боли в спине по сравнению с группами контроля внимания [23, 24, 25]. В частности, в одном РКИ изучались эффекты 6-недельных тренировок мышечной силы под наблюдением (1-часовая сессия в неделю) по сравнению с низкоинтенсивными занятиями йогой (два раза в неделю) и контролем внимания при обучении у 157 человек с хронической болью в пояснице [23]. Показано, что только силовые тренировки под наблюдением, а не йога, статистически значимо снижали интенсивность боли в спине по сравнению с группой контроля внимания без физических упражнений. Однако результаты РКИ у 154 человек с хронической болью в пояснице показали, что влияние упражнений на работу/растяжение мышц на интенсивность боли было небольшим и клинически не значимым по сравнению с плацебо (т. е. ненастроенной ультразвуковой терапией) [26].

Пилатес, форма контролируемого движения, которая фокусируется на силе, гибкости и устойчивости мышечного корсета туловища, уменьшает хроническую боль в пояснице по сравнению как с пассивным, так и с активным контролем [27]. Занятия пилатесом обычно проводят самостоятельно или под контролем обученного инструктора. В пилотном РКИ (n = 47) занятия пилатесом в течение 6 недель (три раза в неделю) значительно уменьшили интенсивность хронической боли и улучшили физическое функционирование по сравнению с контролем без физических упражнений [28]. Преимущества в пользу пилатеса были дополнительно подтверждены в более крупном РКИ, в котором занятия пилатесом в течение 6 недель один, два и три раза в неделю сравнивали с группой контроля внимания при хронической боли в пояснице [29].

Аэробные упражнения включают в себя устойчивые ритмичные движения, которые увеличивают частоту сердечных сокращений и дыхания в течение длительного периода. Как и пилатес, аэробные упражнения обычно выполняются самостоятельно или под контролем обученного инструктора. Типичные аэробные упражнения включают бег трусцой, бег и плавание. Ранний мета-анализ, включавший 301 участника с хронической болью в пояснице обобщил результаты применения аэробных упражнений [30]. Обнаружено, что аэробные упражнения уменьшают выраженность хронической боли (средний размер эффекта, SMD = 0,75), улучшают физическое функционирование (малый размер эффекта, SMD = 0,44) и уменьшают проявления депрессии (большой размер эффекта, SMD = 1,35) при хронической боли в пояснице по сравнению с исходными показателями. Однако не обнаружено каких-либо улучшений в объективных показателях, таких как частота сердечных сокращений, тест с наклоном вперед в положении сидя или максимальное потребление кислорода [30]. Следует отметить, что результаты мета-анализа основаны на сеансах до и после вмешательства и, следовательно, нельзя исключать возможность регрессии к средним ответам и ответам на плацебо.

Оптимальная дозировка упражнений варьируется в зависимости от наличиях хронических заболеваний и их степени тяжести. Недостаточная физическая нагрузка может не вызывать изменений на физиологическом и биохимическом уровнях, в то время как избыточная нагрузка может привести к ухудшению симптомов [31]. В настоящее время нет единого мнения об оптимальной «дозировке» физических упражнений, но большинство сеансов длится около 1 часа, а продолжительность вмешательства составляет от 5 до 12 недель [23, 24, 25, 27]. Кроме того, во многих исследованиях отсутствуют точные оценки абсолютных показателей интенсивности, таких как поглощение кислорода, ккал или кДж в минуту, скорость метаболизма в состоянии покоя, метаболические эквиваленты и относительная интенсивность [13]. Чаще всего сравнение проводят со стандартным или обычным лечением, а небольшой размер эффектов может быть связан с проблемами приверженности. В одном исследовании 6-месячные показатели приверженности силовым тренировкам и йоге были низкими — 34 % и 54 % соответственно. Неудивительно, что пациенты, которые смогли поддерживать активность, получили больше пользы, чем пациенты с низкой приверженностью [23]. Исследования показали, что физические упражнения оказывают наибольшее влияние при реализации в виде изменения поведения в течение всей жизни, а не краткосрочной практики, связанной с болезнью [31].

Массаж

Массажная терапия — это еще один метод вмешательства при боли, который носит физический характер и определяется как манипуляция мягкими тканями в терапевтических целях обученным массажистом или иногда физиотерапевтом. Эффективность массажа для облегчения боли была хорошо задокументирована в нескольких систематических обзорах [32, 33] и мета-анализах [34, 35]. В самом недавнем мета-анализе обобщены результаты 34 РКИ и показан малый и средний размер эффекта в отношении снижения интенсивности хронической боли по сравнению с активным контролем, таким как физиотерапия и иглоукалывание (SMD = 0,26), и малый размер эффекта в отношении улучшения качества жизни (SMD = 0,14). Однако, хотя массаж был полезен для снижения интенсивности боли, он, по-видимому, не улучшает физическое функционирование у людей с хронической болью [34]. Массаж, как правило, безопасен. В редких случаях массаж может привести к незначительным нежелательным явлениям, таким как повышенная болезненность и скованность мышц [35]. Следует отметить, что эффекты массажа, как правило, краткосрочны (1–6 месяцев после завершения лечения), при этом недостаточно данных, подтверждающих долгосрочную эффективность и действенность [17].

Таким образом, в множестве исследований показано, что среди различных методов тренировок физиотерапия, включая физические упражнения и массаж, может уменьшить хроническую боль при различных заболеваниях, сопровождающихся болью, с различными размерами эффекта. В частности, физические упражнения более эффективны в снижении хронической боли у пациентов с хронической болью в пояснице, остеоартритом и фибромиалгией, но менее эффективны у пациентов с болью в шее.

Иглоукалывание

Иглоукалывание — традиционная китайская медицинская практика, которая включает в себя введение игл в определенные точки на теле. Иглоукалывание обычно проводится лицензированным иглотерапевтом, хотя некоторые врачи или физиотерапевты также могут быть сертифицированы для проведения иглоукалывания или сходных процедур. Практика основана на концепции «ци», которая считается жизненной энергией. Иглоукалывание направлено на балансировку потока ци и облегчает боль путем стимуляции определенных точек [36]. Хотя иглоукалывание в основном опирается на соматосенсорную стимуляцию для активации нервных и физиологических путей [37, 38], его терапевтические эффекты дополнительно усиливаются психологическими элементами, присущими опыту лечения, такими как ожидания пациента и ритуал проведения процедуры [39, 40].

Эта комбинация физиологической стимуляции и психологического влияния способствует многогранной эффективности методики, согласуясь с рассматриваемой концепцией, в которой лечение включает как процессы уровня 1 (физиологические), так и уровня 2 (психологические).

Согласно «Обзору сравнительной эффективности» 2020 года от AHRQ [17], иглоукалывание может кратковременно уменьшить интенсивность хронической боли с очень небольшим эффектом (средняя разница 0,54 из 10) и улучшить физическое функционирование (SMD = 0,23) при хронической боли в пояснице с умеренной убедительностью доказательств [17]. На основании этого мета-анализа сделан вывод, что, хотя иглоукалывание не оказывало существенного влияния на интенсивность боли в шее и боли при фибромиалгии, оно продемонстрировало небольшое улучшение физического функционирования у лиц с этими заболеваниями [17]. Следует отметить, что в этом мета-анализе иглоукалывание сравнивали с объединенной группой нескольких контрольных компараторов, включая фиктивную акупунктуру, стандартную терапию и контроль внимания. Для количественной оценки эффективности конкретных компараторов в недавнем Кокрановском мета-анализе было объединено 33 исследования с участием в общей сложности 8270 пациентов с хронической болью в пояснице. Этот мета-анализ показал, что по сравнению с отсутствием лечения иглоукалывание может уменьшить интенсивность хронической боли (−20,32 из 100 по визуальной аналоговой шкале [ВАШ]) и улучшить физическое функционирование (SMD = 0,53) непосредственно после вмешательства и при краткосрочном последующем наблюдении. Не обнаружено преимуществ иглоукалывания по сравнению с обычным лечением в отношении качества жизни. Однако по сравнению с фиктивным иглоукалыванием облегчение боли не достигало клинической значимости в ближайшей перспективе (−9,22 из 100 по ВАШ), в краткосрочной перспективе (−10,04 из 100 по ВАШ) или в среднесрочной перспективе (−3,83 из 100 по ВАШ) [41].

Качество исследований, как правило, было средним, но ни в одном из исследований не использовался слепой метод в отношении специалиста, выполняющего иглоукалывание [41]. Поэтому результаты не могут исключить систематическую ошибку, связанную с ходом исследования, и эффекты ожидания врачей.
Таким образом, иглоукалывание является перспективным методом уменьшения тяжести хронической боли и улучшения физического функционирования по сравнению с отсутствием лечения с доказательствами со средним уровнем значимости. Однако размер эффекта был небольшим, и иглоукалывание не продемонстрировало клинически значимое превосходство по сравнению с фиктивным вмешательством в отношении облегчения боли или улучшения физического функционирования.

Неинвазивная нейромодуляция головного мозга

Методы нейромодуляции были разработаны для стимуляции спинного мозга [42] или моторной коры с целью лечения хронической боли [43]. Согласно рассматриваемому представлению о боли, нейромодуляция согласуется с реакциями уровня 1, при которых физиологические изменения запускаются без непосредственного вовлечения когнитивного и эмоционального компонентов. В частности, транскраниальные неинвазивные методы (например, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция [рТМС] и транскраниальная стимуляция постоянным током [tDCS]) были предложены в качестве эффективных вмешательств при лекарственно-устойчивой хронической рефрактерной боли [44, 45, 46]. РТМС первичной моторной коры (M1) разработана на основе экстрадуральной стимуляции моторной коры (EMCS). Повторяющиеся сеансы (5–10 в течение 1–2 недель) высокочастотной рТМС (5–20 Гц), нацеленной на контралатеральную M1, показали преимущества при различных заболеваниях, сопровождающихся болью, включая центральную, периферическую нейропатическую боль, а также боль в области лица, с эффектами, продолжавшимися более двух недель после стимуляции.

Сообщалось, что анодальная tDCS по сравнению с M1 облегчает боль при нескольких заболеваниях, сопровождающихся периферической невропатией. Консенсусные рекомендации по целесообразности нейромодуляции предлагают слабую рекомендацию по использованию EMCS и рТМС M1 при хронической рефрактерной нейропатической боли, а также tDCS при периферической нейропатической боли [47]. Основным преимуществом неинвазивных методов нейростимуляции является их отличный профиль безопасности.

В проведенном во Франции многоцентровом исследовании показано, что воздействие на M148 с помощью 8 катушек (катушек F8) с использованием реальной двойной слепой процедуры (т. е. двойной спирали, одной активной, одной плацебо) на высоких частотах (≥ 5 Гц) и большом количестве импульсов (≥ 1000 за сеанс) приводит к анальгетическим эффектам, сохраняющимся до шести месяцев (n = 149) [49]. Механизмы не связаны с влиянием на моторный путь, поскольку на экспериментальных моделях мышей показано, что рТМС действительно может напрямую модулировать восприятие боли [48]. Однако не все пациенты отвечают на рТМС. Недавно предложенные алгоритмы, основанные на клинических или психологических переменных, могут снизить риск терапевтической неэффективности рТМС М1 [50].

Одним из потенциальных ограничений традиционной рТМС является то, что катушки F8 ограничены стимуляцией поверхностных кортикальных областей на глубину примерно на 1 см глубже костей черепа, а более высокая интенсивность, необходимая для более глубокой стимуляции, создает риск нежелательных явлений. Для решения этой проблемы была разработана глубокая рТМС с использованием катушек Hesed (H), которые имеют многоплоскостную конструкцию обмотки, позволяющую проводить стимуляцию головного мозга [51]. В недавнем двойном слепом перекрестном сравнительном исследовании анальгетических эффектов «поверхностной» и «глубокой» рТМС первичной моторной коры у 59 пациентов с центральной нейропатической болью [52] обе катушки обеспечивали в значительной степени сходные анальгетические эффекты, превышающие эффекты плацебо, но эффекты H-катушки сохранялись дольше, в некоторых случаях до трех недель. Оба метода рТМС вызывали сходные анальгетические эффекты, потенциально посредством различных механизмов [52]. Мета-анализы показывают небольшой размер эффекта 0,79 из 10 баллов оценки боли для рТМС по сравнению с плацебо [53] и средний размер эффекта 0,50 для tDCS по сравнению с плацебо [54].

В первоначальных исследования рТМС была систематическая ошибка, связанная с использованием двух катушек (одна активная, одна фиктивная), что создавало риск нарушения маскировки, но в более новых исследованиях используются спаренные катушки, которые даже можно запрограммировать с помощью USB-ключа, что повышает качество маскировки в исследованиях рТМС [55].

В заключение следует отметить, что существуют слабые данные в пользу эффективности неинвазивных методов нейромодуляции в отношении уменьшения хронической боли. Относительно сходная эффективность различных методов стимуляции предполагает, что в их влиянии на хроническую боль участвуют несколько механизмов в головном мозге, которые еще предстоит открыть.

Вмешательства на основе плацебо для эндогенной модуляции боли

Плацебо (неактивные вещества) используют для запуска анальгетических эффектов плацебо, которые проявляются уменьшением боли в ответ на плацебо и представляют собой форму эндогенной модуляции боли [56, 57, 58]. Далее обсуждается открытое применение плацебо и плацебо в дополнение к активным пр��паратам для лечения боли. Учитывая, что эффекты плацебо могут быть индуцированы при явном осознании когнитивных изменений и без него, вмешательства на основе плацебо могут соответствовать стратегиям как уровня 1, так и уровня 2.

Открытое применение плацебо (OLP)

Клинические исследования показали многообещающие результаты с использованием OLP, особенно в лечении заболеваний, связанных с болью. Например, в исследовании Kaptchuk и соавт., 80 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) получали либо OLP, либо не получали никакого лечения. В группе, получавшей OLP, отмечено статистически значимо более выраженное улучшение симптомов СРК по сравнению с контрольной группой как в средней точке через 11 дней, так и в конечной точке 21 день [59]. Аналогичным образом в исследовании Carvalho и соавт. продемонстрировано, что OLP обеспечивает значимое облегчение хронической боли в пояснице по сравнению со стандартной терапией [60]. В этом исследовании 97 пациентов с хронической болью в пояснице в течение по меньшей мере трех месяцев были рандомизированы для получения двух таблеток OLP два раза в день или стандартной терапии в течение трех недель [60]. OLP приводило к статистически значимому клиническому эффекту по сравнению со стандартной терапией. При 5-летнем последущем наблюдении были обнаружены различия в интенсивности боли. Кроме того, было отмечено снижение использования обезболивающих препаратов, включая анальгетики, антидепрессанты и бензодиазепины. И наоборот, наблюдалось увеличение использования альтернативных подходов к лечению боли [61]. Хотя в этом долгосрочном наблюдении отсутствуют средства контроля за спонтанным улучшением и новыми вмешательствами, данные свидетельствуют о том, что уменьшение боли и инвалидизации после OLP может быть длительным.

Более новые исследования, такие как исследование Kleine-Borgmann и соавт., дополнительно подтверждают эффективность OLP в отношении снижения боли, инвалидизации вследствие боли и депрессивных симптомов у лиц с болью в спине (n = 122). Эти исследования подчеркивают безопасность и хорошую переносимость OLP, указывая на потенциал данной методики в качестве дополнительного подхода к традиционным методам лечения [62]. Напротив, Kleine-Borgmann и соавт. провели 3-летнее наблюдение в рамках ранее опубликованного РКИ, которое включало записи 89 ранее включенных в исследование пациентов и изучили изменения интенсивности боли (первичный исход), инвалидности, настроения (вторичные исходы) и биопсихосоциальных факторов и образа жизни (поисковые исходы) от исходных показателей до точек последующего наблюдения. В этом исследовании не обнаружено различий в показателях исходов между группами с предшествующим лечением OLP и без него [63].

В недавнем рандомизированном клиническом исследовании у участников с хронической болью в спине, получавших одну инъекцию открытого плацебо наряду с информацией о потенциальных преимуществах плацебо, наблюдалось снижение интенсивности боли через один месяц после лечения по сравнению со стандартной терапии [64]. Хотя облегчение боли не сохранялось в течение 1 года наблюдения, наблюдались значимые улучшения депрессии, гнева, тревоги и качества сна. Результаты визуализации головного мозга показали повышенную активность в областях, модулирующих боль, что свидетельствует о том, что эффект плацебо включает механизмы в головном мозге, аналогичные таковым при применении скрытого плацебо, в частности, в префронтально-стволовых путях [64].

Плацебо в дополнение к активным препаратам

Сигнал, связанный с конкретным фармакологическим лечением, может вызвать ответ, сходный с самим лечением, сохраняя его терапевтический эффект без активного лекарственного средства [65, 66, 67]. Исследования показали, что этот подход может снизить общую дозу лекарственных средств, необходимых для достижения клинического ответа при таких состояниях, как повреждение спинного мозга, требующее применения опиоидов [66], бессонница (например, золпидем) [68] и связанная с трансплантированным органом иммуносупрессия после трансплантации почки [69].

Исследования показывают, что после многократного введения активного препарата, такого как морфин, применение плацебо может сопровождаться морфиноподобными эффектами, такие как облегчение боли, как у людей [70, 71], так и у лабораторных животных [72]. Кроме того, эти эффекты, как правило, более выражены, чем эффекты от плацебо, вводимого без предварительного применения активного препарата. Если плацебо, используемое таким образом, основанном на обучении, может имитировать действие активных препаратов, его можно использовать для лечения симптомов хронической боли, потенциально снижая побочные эффекты и риски, связанные с длительным приемом активных препаратов. При наличии данных в пользу терапевтической пользы, сопоставимой со стандартными методами лечения, становится оправданным рассмотрение вопроса о включении в клиническую практику предварительно одобренных плацебо в дополнение к активным препаратам.

В эффектах плацебо участвуют как физиологические аспекты (уровень 1), так и когнитивные/поведенческие механизмы (уровень 2). Таким образом, имеются данные о краткосрочной эффективности как плацебо в дополнение к активным препаратам, так и OLP для лечения хронической боли. Однако долгосрочная эффективность этих методов не установлена.

Психофизические практики

Психофизические практики, включая тай-чи, йогу и цигун, предлагают целостный подход к управлению болью и общему благополучию, подчеркивая интеграцию физического движения, умственного сосредоточения и контролируемого дыхания. Эти практики могут улучшить гибкость, равновесие и силу, одновременно уменьшая стресс и способствуя расслаблению. Эти практики обычно применяются под контролем сертифицированных инструкторов и не требуют особой подготовки. Следуя концепции представления о боли, психофизические практики соответствуют как уровню 1, который включает в себя физиологические реакции, так и уровню 2, который требует перерывов в осознании, учитывая, что эти практики направлены на повышение осознанности и самоанализа.

Тай-чи — это традиционная китайская психофизическая практика упражнений, характеризующаяся медленными, плавными движениями и акцентом на равновесие, гибкость и умственную сосредоточенность [73]. Метаанализ на основе 1260 пациентов с хронической болью показал средние размеры эффекта (SMD = 0,54–0,81) в отношении влияния практики тай-чи на снижение интенсивности боли при остеоартрите и хронической боли в пояснице [74] по сравнению со смешанным контролем, включая как активный, так и пассивный контроль. В еще одном мета-анализе были объединены результаты исследований с участием 657 пациентов с фибромиалгией и было показано, что по сравнению со стандартным лечением занятия тай-чи в течение 12 недель приводили к чистому приросту в уменьшении интенсивности хронической боли, улучшении качества сна и снижения усталости со средним размером эффекта (SMD в диапазоне от 0,57 до 0,92) [75].

Йога — это еще одна форма психофизических вмешательств, которая фокусируется на физических позах, тренировках дыхания и медитации. Результаты мета-анализа 16 РКИ как с активным, так и с пассивным контролем показали, что йога в течение 12 недель уменьшает интенсивность хронической боли со средним размером эффекта (SMD = 0,69) и умеренной убедительностью доказательств [76]. Исследования в лабораторных условиях показали, что йога повышает экспериментальную толерантность к боли и вызывает нейроанатомические изменения, такие как нейропротекторные эффекты и изменения объема серого вещества [77, 78, 79]. Эти физиологические изменения могут объяснить уменьшение хронической боли без каких-либо эффектов плацебо [80].

Цигун — это древняя китайская практика, которая использует скоординированные движения, дыхательные техники и медитацию, чтобы сбалансировать жизненную энергию тела, известную как «ци». В раннем РКИ сравнивали эффективность занятиями цигун и лечебной физкультурой в течение 6 месяцев с контрольной группой «списка ожидания» у пациентов с хронической болью в шее. Как цигун, так и физические упражнения показали превосходство в снижении тяжести хронической боли, улучшении физической функции и качества жизни без статистически значимых различий между данными методами [81]. Результаты мета-анализа показали средние размеры эффекта для цигун в снижении хронической боли по сравнению с плацебо-контролем, который представлял собой имитацию цигун с теми же движениями тела без медитации или дыхательных упражнений, хотя качество доказательств остается низким [82]. Многие исследования, оценивающие эффективность психофизических практик, таких как тай-чи, йога и цигун, часто включают условия пассивного контроля, такие как контрольная группа списка ожидания или группа стандартной терапии.

Психофизические практики, такие как тай-чи, йога и цигун, соответствуют как уровню 1, так и уровню 2 представления о концепции боли. Эти практики нацелены на уровень 1, вызывая физиологические реакции, такие как улучшение гибкости, равновесия, силы, а также нейроанатомические изменения, что способствует модуляции боли. Кроме того, они задействуют уровень 2, который включает в себя процессы, требующие сознательной осознанности и самоанализа. Двойное влияние как на физиологическом, так и на психологическом уровнях подчеркивает их целостный подход к управлению болью, обеспечивающий умеренный размер эффекта в отношении снижения интенсивности хронической боли.

Вмешательства, ориентированные в первую очередь на реакции уровня 2

Психотерапия включает в себя ряд подходов, направленных на вмешательство в хроническую боль путем воздействия на ее когнитивные, поведенческие и аффективные аспекты. Традиционно психотерапия проводится психиатром в течение 8–12 еженедельных сеансов продолжительностью 60–90 минут. Психотерапия может проводится индивидуально или в условиях группы. Все чаще в клинических исследованиях проверяют эффективность различных форм проведения психотерапии, включая один сеанс [83] и вмешательства со свободным графиком [84]. В этом обзоре описаны методы психотерапии, которые теоретически основаны на КПТ, включая КПТ, ТПО и методы терапии, основанные на осознанности. Эти методы терапии сосредоточены на обучении стратегиям, позволяющим справляться с болью или жить полноценной жизнью, несмотря на боль. Хотя методы лечения на основе КПТ были адаптированы к определенным хроническим заболеваниям, сопровождающимся болью, они обычно применяются сходным образом независимо от механизма боли (например, ноципластический, ноцицептивный и нейропатический). Также рассматриваются новые методы психотерапии, включая EAET и PRT. Целью этих методов лечения обычно является уменьшение боли, а нежелательные явления при применении психотерапии редки [85]. Поскольку эти методы лечения действуют на явные психологические процессы, они соответствуют уровню 2 рассматриваемой концепции боли, который включает в себя когнитивную и эмоциональную модуляцию боли.

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ — это хорошо изученный подход, который использует когнитивные и поведенческие техники для улучшения физического функционирования и переосмысления бесполезных негативных мыслей в более нейтральные или реалистичные. Цели КПТ при боли включают уменьшение дистресса, связанного с болью, и оптимизацию физического функционирования. КПТ направлена на лечение боли, а также на более широкие области, такие как эмоциональное благополучие, функциональные способности, сон и навыки межличностного общения. В дополнение к первичным результатам лечения, связанным с болью, было показано, что КПТ улучшает вторичные результаты, включая уверенность в собственных силах, психологический стресс и возвращение к работе [86].

КПТ является наиболее широко изученной и практикуемой психотерапией хронической боли (таблица 1). Кокрановский систематический обзор, изучающий психологические вмешательства при хронической боли, выявил и провел мета-анализ данных 59 РКИ, изучавших КПТ у взрослых со смешанными хроническими заболеваниями, сопровождающимися болью, за исключением головной боли и мигрени [85]. Анализ показал, что КПТ по сравнению с активным контролем оказывала небольшое влияние на интенсивность боли, инвалидизацию и психологический стресс непосредственно после лечения, причем при сравнении КПТ со стандартным лечением обнаружены более выраженные эффекты [85].

Таблица 1. Размеры эффекта для каждого вмешательства на основе выбранных мета-анализов

Примечание. Обобщенные здесь размеры эффектов основаны исключительно на мета-анализе, выбранном для данного описательного обзора. Поскольку систематический поиск литературы не проводился, показанные здесь размеры эффектов следует применять с осторожностью в более широких контекстах.

(*) MD — средняя разница по шкале оценки боли от 0 до 10; SMD — стандартная средняя разница.

Имеются данные о небольшой эффективности КПТ с умеренной убедительностью доказательств [85] для лечения различных форм хронической боли. Это высококачественный показатель, который отражает большое количество исследований с активным контролем с отдельными показателями качества и включает исследования эффективности, проводимые при различных хронических заболеваниях, сопровождающихся болью.

Ожидается, что интеграция коммуникационных технологий, особенно мобильных инноваций в области здравоохранения, будет играть ключевую роль в будущих стратегиях лечения. В дополнительном обзоре 15 исследований, в рамках которых проводилась КПТ через онлайн-платформы, наблюдался сопоставимый в целом благоприятный результат [88]. Тем не менее, уровень достоверности в оценках эффекта КПТ, полученных через онлайн-платформы, был относительно низким из-за относительно небольших по масштабу исследований с контролем списка ожидания и отсутствием сообщений о нежелательных явлениях [88]. Хотя технологическая инфраструктура для дистанционного проведения вмешательств по модификации поведения уже существует, по-прежнему необходима разработка фундаментального понимания путей разработки эффективных терапевтических вмештельств в долгосрочной перспективе и усовершенствование традиционных сеансов КПТ с личными встречами [89].

Хотя КПТ может косвенно влиять на физиологические реакции (уровень 1), ее первичные механизмы и терапевтические стратегии задействуют уровень 2, и имеются доказательства умеренной убедительности, подчеркивающие эффективность КПТ в отношении улучшения связанных с болью исходов при различных хронических заболеваниях, сопровождающихся болью, в том числе полученные в исследованиях эффективности [85].

Терапия принятия и обязательств (ТПО)

ТПО включает в себя когнитивные, поведенческие и основанные на осознанности подходы для повышения психологической гибкости, требующейся для жизни, основанной на ценностях [90, 91, 92, 93, 94]. При применении у пациентов с хронической болью ТПО помогает им реализовать ценностно-ориентированное поведение, несмотря на постоянную боль и дискомфорт, особенно когда предыдущие попытки контролировать или уменьшить боль были безуспешными или контрпродуктивными.

В мета-анализе (k = 21) Ma и соавт. включили как личную, так и онлайн-/телефонную терапию с использованием метода ТПО у 1962 пациентов со смешанными хроническими заболеваниями, сопровождающимися болью [90]. ТПО приводила к значимому снижению тяжести хронической боли, улучшению функционирования, связанного с болью, уменьшению тревоги, депрессии и повышению качества жизни с малыми и средними размерами эффекта. Этот мета-анализ показывает, что более длительные сеансы и более продолжительное лечение сопровождаются более выраженными эффектами лечения. Однако в большинстве исследований в этом мета-анализе отсутствовало маскировка персонала, и, таким образом, нельзя исключать систематическую ошибку, связанную с ходом исследования. В большинстве исследований отсутствовал активный контроль при сравнении ТПО с группами списка ожидания и стандартного лечения. Согласно обновленному кокрановскому систематическому обзору, в котором сравнивали ТПО с активным контролем (k = 5), не было значимых различий в снижении интенсивности боли, эмоционального дистресса или повышения физического функционирования непосредственно после лечения [85].

ТПО соответствует уровню 2 рассматриваемой концепции боли, поскольку подчеркивает психологическую гибкость и сознательное фокусирование на своих ценностях, несмотря на боль. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что ТПО, как правило, эффективна при смешанных хронических заболеваниях, сопровождающихся болью, особенно по сравнению с условиями пассивного контроля. Тем не менее, результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что в целом ТПО не продемонстрировала превосходства над другими активными методами лечения (например, обучением и физическими упражнениями) и что текущее качество доказательств является низким. Для понимания влияния ТПО на исходы хронической боли необходимы дополнительные высококачественные данные РКИ.

Вмешательства на основе осознанности

Вмешательства на основе осознанности учат пациентов стратегии фокусировки на настоящем моменте и развития непредвзятого понимание своего опыта. Пациенты с хронической болью учатся уменьшать суждения и страдания, связанные с болью. Имеются несколько основанных на осознанности подходов, применяющихся у пациентов с хронической болью, включая снижение стресса на основе осознанности (MBSR95) и улучшение восстановления, ориентированного на осознанность [96]. Подходы, основанные на осознанности, могут уменьшить стресс и улучшить контроль боли, обучая пациентов ряду навыков для самостоятельного управления болью.

Исследования включают как РКИ, так и нерандомизированные исследования, изучающие эффективность осознанности для улучшения исходов, связанных с болью, у пациентов с различными хроническими заболеваниями, связанными с болью. Мета-анализ 30 РКИ показал, что вмешательства, основанные на осознанности, приводят к снижению интенсивности боли с небольшим размером эффекта [87]. Для полного понимания влияния медитации осознанности на исходы, связанные с болью, у пациентов с хронической болью необходимы дополнительные крупномасштабные РКИ с хорошим дизайном [87].

Преимущества осознанности как самостоятельного лечения сравнивались с фармацевтическими подходами, а в некоторых исследованиях сравнивали групповое обучение медитации со стандартным лечением. Эти исследования показали статистически и клинически значимое снижение интенсивности боли при медитации осознанности. Например, в одном РКИ сравнили эффективность MBSR (n = 116) и КПТ (n = 113) со стандартным лечением (n = 113) у взрослых с хронической болью в пояснице [97]. Пациенты как в группах MBSR, так и в группах КПТ продемонстрировали умеренное улучшение в отношении функциональных ограничений, которые сохранялись при последующем наблюдении через 6 месяцев. Различий между MBSR и КПТ не было [97].

Вмешательства, основанные на осознанности, соответствуют уровню 2 рассматриваемой концепции боли, поскольку они развивают осознание настоящего момента и неосуждающее отношение к переживаниям боли. Способствуя более глубокому осознанию ощущений и эмоциональных реакций, данные в пользу эффективности осознанности в лечении хронической боли растут вместе с соответствующими результатами исследования головного мозга, демонстрирующими различные механизмы, отличные от эффектов плацебо [98, 99, 100].

Эмоциональная осознанность и экспрессивная терапия (EAET)

EAET — это недавно разработанная терапия, которая фокусируется на решении нерешенных эмоциональных проблем и межличностных конфликтов с помощью структурированных упражнений на эмоциональное осознание и выражение в качестве метода уменьшения боли и стресса. В настоящее время в основном проводятся исследования EAET при хронических заболеваниях, сопровождающихся болью, которые, как считается, обусловлены главным образом нейропластическими процессами, включая фибромиалгию и необъяснимую хроническую скелетно-мышечную боль (см. обзор по ссылке 101). На сегодняшний день три РКИ продемонстрировали превосходство EAET по сравнению с КПТ для улучшения исходов, связанных с болью, у пациентов с фибромиалгией (n = 230) [102] и в двух выборках пожилых ветеранов с хронической скелетно-мышечной болью (n = 126 [103], n = 53 [104]). Например, Yarns и соавт. обнаружили, что EAET по сравнению с КПТ приводила к более выраженному снижению тяжести боли после лечения. Кроме того, у 35 % участников в группе EAET наблюдалось снижение боли по меньшей мере на 50 % по сравнению с 7 % участников в группе КПТ [103] после лечения.

EAET соответствует уровню 2 рассматриваемой концепции боли, поскольку она основана на распознавании и выражении эмоций, связанных с ощущениями боли. Имеются сильные доказательства эффективности EAET в лечении хронической боли, и доказательная база растет. EAET — это новый вид вмешательства, и необходимы дополнительные РКИ, чтобы понять его терапевтические эффекты. Будущие исследования должны быть направлены на оценку эффектов EAET у пациентов с различными хроническими заболеваниями, сопровождающимися болью, в том числе вызванными ноцицептивными и нейропатическими механизмами.

Терапия перепрограммирования боли (PRT)

PRT была недавно разработана с целью переобучения мозга переосмысливать болевые сигналы как не представляющие угрозы. Основываясь на других подходах к обучению нейробиологии боли [105] она фокусируется на изменении убеждений о природе и угрозе боли. Данный подход рассматривает хроническую ноципластическую боль как обратимый сигнал, генерируемый головным мозгом, а не как признак физического повреждения.

На сегодняшний день проведено одно РКИ PRT. Ashar и соавт. [106] провели РКИ с тремя группами, сравнивая эффекты PRT, OLP и стандартного лечения на хроническую боль в спине в когорте взрослых с ноципластической хронической болью в спине (n = 151). Показаны превосходные результаты PRT по сравнению с OLP и стандартным лечением в отношении показателей боли в спине, а также облегчение передачи сигналов в головном мозга в состоянии покоя между передней префронтальной корой и передней островковой корой с первичной соматосенсорной корой. У пациентов, получавших PRT, чаще отмечалось полное или почти полное отсутствие боли после лечения (66 %), по сравнению с получавшими плацебо (всего 20 %) и стандартную терапию (10 %). Эффекты лечения сохранялись в течение 1 года последующего наблюдения.

PRT не только включает в себя изменение физиологической реакции мозга на боль, но и подчеркивает когнитивную реструктуризацию, в частности, системы убеждений вокруг боли. Помогая пациентам понять и переосмыслить боль как не угрожающую, PRT участвует в более сложном взаимодействии между когнитивным осознанием и эмоциональной обработкой, что согласуется с характеристиками уровня 2. Этот подход был разработан совсем недавно, опубликовано только два исследования; таким образом, важно повторение результатов в будущих исследованиях.

Вмешательства по управлению ожиданиями

Ожидания пользы лечения облегчают контроль боли и улучшают индивидуальные исходы [107, 108, 109]. Ожидания представляют собой предвосхищение будущих событий (например, уменьшение боли в результате поведенческого вмешательства или фармакологического лечения) [110, 111, 112, 113, 114]. Психологические вмешательства были предложены как необходимые для разрешения двойных кризисов хронической боли и расстройств, связанных с употреблением опиоидов [115]. Ожидания относительно эффективности психотерапии напрямую влияют на исходы лечения. Например, результаты РКИ свидетельствуют о том, что КПТ при хронической боли менее эффективна в отношении улучшения исходов, связанных с болью, когда пациенты имеют более низкие ожидания от эффектов лечения и воспринимают КПТ как менее надежную [116, 117]. Все чаще психологам рекомендуется использовать подход с положительным ожиданием в качестве инструмента для повышения эффективности вмешательства [118, 119]. Например, низкое ожидание боли утром формирует ежедневные результаты, связанные с хронической болью в ротовой полости [120].

Исследования показали, что ожидания лечения сопровождаются с уменьшением хронической боли [121, 122, 123]. Данные, подтверждающие связь между ожиданиями и результатами лечения хронической боли, получены из большого исследования с участием 2722 пациентов с хронической болью [121]. В этом исследовании пациенты были набраны из трех многопрофильных центров лечения боли. На исходном уровне ожидания облегчения боли в течение следующих шести месяцев оценивали с использованием ВАШ в диапазоне от 0 («без облегчения») до 100 («полное облегчение»). Результаты показали, что более высокие исходные ожидания облегчения боли позволяли прогнозировать более выраженное снижение как интенсивности хронической боли, так и симптомов депрессии. На ожидания приходилось примерно 23 % дисперсии интенсивности хронической боли [121].

Хотя ожидания и фактический опыт, как правило, совпадают, то есть человек испытывает то, что ожидает, взаимосвязь между положительными ожиданиями и исходами, связанными с болью, не всегда может быть линейной [124]. В исследовании изменения ожиданий в лабораторных условиях, Kube и соавт. [125] продемонстрировали, что чрезмерно положительные ожидания могут восприниматься как менее заслуживающие доверия после возникновения расхождения в обратной связи, что приводит к снижению ожиданий.

В нескольких исследованиях использовались манипуляции с плацебо для изучения роли ожиданий в исходах, связанных с болью [126]. Примечательно, что ожидания облегчения боли могут быть изменены путем предшествующего терапевтического опыта (например, кондиционирования), словесных внушений и социальных наблюдений [5, 56, 127].

Современные вмешательства в области психологии боли, включая EAET и PRT (обсуждались ранее), используют достижения в области нейробиологии боли и ожидания, в частности, прогностические модели кодирования восприятия боли, чтобы подчеркнуть обратимость боли [128]. Эти вмешательства устанавливают ожидания облегчения боли в начале лечения, что может способствовать их сильному влиянию на исходы лечения боли. Так, в нескольких исследованиях EAET превзошла КПТ — вмешательство, которое исторически было сосредоточено на преодолении боли, а не на анальгезии — в отношении исходов, связанных с болью [102, 129].

Ожидания в отношении результатов лечения играют решающую роль в управлении болью, согласуясь со стратегиями уровня 2, которые используют когнитивные поведенческие принципы для повышения эффективности психологических вмешательств. Кроме того, рассмотренные исследования показывают, что использование положительных ожиданий относительно успеха лечения на различных этапах может повысить эффективность психологических и фармакологических вмешательств в лечении боли.

Вмешательство, в первую очередь нацеленное на реакции уровня 3

Расширенная реальность (XR), включающая VR, дополненную реальность (AR) и смешанную реальность (MR), стала новым инструментом в терапевтических цифровых приложениях, особенно для контроля боли. Создавая иммерсивную и интерактивную среду, технологии XR способствуют иммерсивному сенсорному опыту, призванному отвлечь внимание от чувственного восприятия с помощью диссоциативных методов (уровень 3), что может привести к лучшему контролю боли.

Эффективность VR в снижении клинической боли изучалась при различных хронических заболеваниях, сопровождающихся болью. Например, Jones и соавт. обнаружили уменьшение боли во время 5-минутного сеанса VR у пациентов с хронической болью (n = 30) [130]. Программа VR в домашних условиях также показала значимое улучшение исходов, связанных с болью, уже через две недели (n = 179) [131]. Последующее исследование с использованием VR в течение 56 дней продемонстрировало снижение интенсивности боли и интерференции после лечения по сравнению с имитацией лечения, причем польза сохранялась до 3 [132], 18 [133] и 24 месяцев [134]. 16 ноября 2021 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило EaseVRx, иммерсивную VR-систему для лечения хронической боли, используемую по назначению врача. Эта система использует мультисенсорные контексты, встроенные в гарнитуру VR, контроллер и усилитель дыхания. Она предлагает 56 сеансов в течение восьми недель, уделяя особое внимание таким навыкам, как расслабление и реабилитация при боли. Eccleston и соавт. исследовали влияние VR на хроническую боль в пояснице в когорте из 42 пациентов, сравнивая цифровые терапевтические методы VR (DTxP) с имитацией и стандартным лечением, критическим компаратором для полной оценки эффективности VR. У участников в группе DTxP показана более выраженное снижение страха перед движением и инвалидизацией, причем улучшения сохранялись в течение пяти месяцев [135].

VR также показала многообещающие результаты в улучшении реабилитации взрослых с хронической болью путем поощрения выполнения аэробных и укрепляющих упражнений. Ключевые исходы включают уменьшение боли, повышение удовольствия и вовлеченности, улучшение настроения, снижение восприятия физических нагрузок и оптимизацию функциональных движений [22]. Постоянное занятие физическими упражнениями при содействии VR имеет решающее значение для долгосрочного уменьшения боли и функционального улучшения у пациентов с хронической болью. Хотя проведены обширные исследования с акцентом на роли VR в мотивации выполнения упражнений, лишь немногие исследования изучали его влияние на сам опыт упражнений [136, 137]. Иммерсивная VR и использование виртуальных агентов и аватаров могут повысить мотивацию и вовлеченность в упражнения, что может быть особенно актуально для контроля боли.

Данные свидетельствуют о том, что методы лечения на основе XR могут уменьшить симптомы, связанные с болью, с малым и средним размером эффекта (SMD = 0,45138). Эти технологии основаны на предпосылке о том, что они предположительно обеспечивают немедленное облегчение боли с помощью методов отвлечения и релаксации, а также способствуют долгосрочному контролю боли путем использования принципов поведенческой терапии и реабилитационных упражнений.

Технологии XR в первую очередь нацелены на реакции уровня 3 при лечении боли путем создания иммерсивного сенсорного опыта, в котором используются диссоциативные методы для отвлечения внимания от боли, а также включаются принципы поведенческой терапии и реабилитационные упражнения для долгосрочного контроля боли.

Заключение

Хотя различные немедикаментозные методы лечения могут быть эффективными в краткосрочной перспективе, их долгосрочная польза часто зависит от регулярной практики [17, 23]. Кроме того, остается неясным, эффективны ли эти вмешательства при различных хронических заболеваниях, сопровождающихся болью, и при разных механизмах боли. Например, эффективность может варьировать у пациентов с хроническими частично совпадающими заболеваниями, сопровождающимися болью, и сопутствующими психическими расстройствами. Для улучшения стратегий лечения боли необходимы дальнейшие исследования с целью изучения комбинированных эффектов данных нефармакологических вмешательств, понимания их долгосрочных эффектов и оценки эффективности при различных заболеваниях, сопровождающихся болью, и контекстах психического здоровья. В данном обзоре приоритет отдан вмешательствам, которые хорошо зарекомендовали себя в клинической практике в настоящее время. Потому в обзор не включены определенные подходы, такие как гипноз, биологическая обратная связь, стимуляция блуждающего нерва и электрическая акупунктура.

Комплексный подход, объединяющий когнитивные, эмоциональные и сенсорные стратегии, может значительно повысить эффективность лечения. Центральное место в этом подходе занимает роль ожиданий, которые могут влиять на восприятие боли и эффективность нефармакологических вмешательств. Новые технологии, которые используют диссоциативные методы, такие как XR-терапия, могут помочь сместить фокус внимания пациентов с боли, стимулируя вовлеченность в терапевтические мероприятия и подчеркивая ценность иммерсивного опыта в контроле боли. Кроме того, эффекты плацебо подчеркивают влияние психологических факторов, демонстрируя, что кондиционирование может привести к значимому облегчению боли, особенно в сочетании с фармакологическими методами лечения. В Руководстве CDC по клинической практике применения опиоидов при боли подчеркивается, что мультимодальные подходы, объединяющие психотерапию с физическими упражнениями, могут более эффективно уменьшить боль и инвалидизацию в долгосрочной перспективе, чем каждое из вмешательств в отдельности [139].

Таким образом, комбинация вмешательств на трех уровнях рассматриваемой модели, вероятно, будет более эффективной для уменьшения хронической боли, чем фокус внимания только на одном вмешательстве. Поэтому рекомендуется включить эти немедикаментозные методы лечения в клиническую практику, в идеале уже в начале фармакологического лечения или даже до него. Эта рекомендация основана на том, что эти вмешательства, как правило, характеризуются минимальными побочными эффектами или их отсутствием и обладают значимым потенциалом для оптимизации лечения боли и повышения благополучия

.

Список литературы

1. Macfarlane, G.J. (2016). The epidemiology of chronic pain. Pain 157, 2158–2159.
2. Hooten, W.M. (2016). Chronic Pain and Mental Health Disorders: Shared Neural Mechanisms, Epidemiology, and Treatment. Mayo Clin. Proc. 91, 955–970.
3. Zelaya CE, Dahlhamer JM, Lucas JW, Connor EM. Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain Among US Adults, 2019. 2020. https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db390.htm
4. Von Korff, M., DeBar, L.L., Krebs, E.E., Kerns, R.D., Deyo, R.A., and Keefe, F.J. (2020). Graded chronic pain scale revised: mild, bothersome, and high impact chronic pain. Pain 161, 651–661.
5. Colloca, L., Ludman, T., Bouhassira, D., Baron, R., Dickenson, A.H., Yarnitsky, D., Freeman, R., Truini, A., Attal, N., Finnerup, N.B., et al. (2017). Neuropathic pain. Nat. Rev. Dis. Prim. 3, 17002.
6. Welsch, P., Petzke, F., Klose, P., and Ha ¨ user, W. (2020). Opioids for chronic osteoarthritis pain: An updated systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in randomized placebo-controlled studies of at least 4 weeks double-blind duration. Eur. J. Pain 24, 685–703.
7. Finnerup, N.B., Haroutounian, S., Baron, R., Dworkin, R.H., Gilron, I., Haanpaa, M., Jensen, T.S., Kamerman, P.R., McNicol, E., Moore, A., et al. (2018). Neuropathic pain clinical trials: factors associated with decreases in estimated drug efficacy. Pain 159, 2339–2346.
8. Eccleston, C. (2018). Chronic pain as embodied defence: implications for current and future psychological treatments. Pain 159, S17–S23.
9. Colloca, L., and Miller, F.G. (2011). Role of expectations in health. Curr. Opin. Psychiatr. 24, 149–155.
10. Marris, D., Theophanous, K., Cabezon, P., Dunlap, Z., and Donaldson, M. (2021). The impact of combining pain education strategies with physical therapy interventions for patients with chronic pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiother. Theory Pract. 37, 461–472. 11. Namnaqani, F.I., Mashabi, A.S., Yaseen, K.M., and Alshehri, M.A. (2019).
The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: a systematic review. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 19, 492–499.
12. Taylor, N.F., Dodd, K.J., and Damiano, D.L. (2005). Progressive resistance exercise in physical therapy: a summary of systematic reviews. Phys. Ther. 85, 1208–1223.
13. Howley, E.T. (2001). Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med. Sci. Sports Exerc. 33, S364–S420.
14. Hayden, J.A., Van Tulder, M.W., Malmivaara, A.V., and Koes, B.W. (2005). Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann. Intern. Med. 142, 765–775.
15. Jones, K.D., Sherman, C.A., Mist, S.D., Carson, J.W., Bennett, R.M., and Li, F. (2012). A randomized controlled trial of 8-form Tai chi improves symptoms and functional mobility in fibromyalgia patients. Clin. Rheumatol. 31, 1205–1214.
16. Langhorst, J., Klose, P., Dobos, G.J., Bernardy, K., and Ha ¨ user, W. (2013). Efficacy and safety of meditative movement therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol. Int. 33, 193–207.
17. Skelly, A.C., Chou, R., Dettori, J.R., Turner, J.A., Friedly, J.L., Rundell, S.D., Fu, R., Brodt, E.D., Wasson, N., Kantner, S., and Ferguson, A.J. (2020). Noninvasive nonpharmacological treatment for chronic pain: a systematic review update (Agency for Healthcare Research and Quality).
18. Andersen, C.H., Andersen, L.L., Gram, B., Pedersen, M.T., Mortensen, O.S., Zebis, M.K., and Sjøgaard, G. (2012). Influence of frequency and duration of strength training for effective management of neck and shoulder pain: a randomised controlled trial. Br. J. Sports Med. 46, 1004–1010.
19. Aslan Telci, E., and Karaduman, A. (2012). Effects of three different conservative treatments on pain, disability, quality of life, and mood in patients with cervical spondylosis. Rheumatol. Int. 32, 1033–1040.
20. Hayden, J.A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., and van Tulder, M.W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 9, CD009790.
21. Ambrose, K.R., and Golightly, Y.M. (2015). Physical exercise as non-pharmacological treatment of chronic pain: why and when. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 29, 120–130.
22. (2008). Parenteral anticuagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Addendum. Chest 134, 474.
23. Bra ¨ mberg, E.B., Bergstro ¨ m, G., Jensen, I., Hagberg, J., and Kwak, L. (2017). Effects of yoga, strength training and advice on back pain: a randomized controlled trial. BMC Muscoskel. Disord. 18, 1–11.
24. Areeudomwong, P., Wongrat, W., Neammesri, N., and Thongsakul, T. (2017). A randomized controlled trial on the long-term effects of proprioceptive neuromuscular facilitation training, on pain-related outcome and back muscle activity, in patients with chronic low back pain. Muscoskel. Care 15, 218–229. 25. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa, L.O., Menezes Costa, L.C., Ostelo, R.W., Macedo, L.G.. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst. Rev.. 10.1002/14651858. CD012004 2016;.
26. Costa, L.O.P., Maher, C.G., Latimer, J., Hodges, P.W., Herbert, R.D., Refshauge, K.M., McAuley, J.H., and Jennings, M.D. (2009). Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys. Ther. 89, 1275–1286.
27. Wells, C., Kolt, G.S., and Bialocerkowski, A. (2012). Defining Pilates exercise: a systematic review. Compl. Ther. Med. 20, 253–262.
28. Mazloum, V., Sahebozamani, M., Barati, A., Nakhaee, N., and Rabiei, P. (2018). The effects of selective Pilates versus extension-based exercises on rehabilitation of low back pain. J. Bodyw. Mov. Ther. 22, 999–1003.
29. Miyamoto, G.C., Franco, K.F.M., van Dongen, J.M., Franco, Y.R.D.S., de Oliveira, N.T.B., Amaral, D.D.V., Branco, A.N.C., da Silva, M.L., van Tulder, M.W., and Cabral, C.M.N. (2018). Different doses of Pilates-based exercise therapy for chronic low back pain: a randomised controlled trial with economic evaluation. Br. J. Sports Med. 52, 859–868.
30. Meng, X.-G., and Yue, S.-W. (2015). Efficacy of aerobic exercise for treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 94, 358–365.
31. Daenen, L., Varkey, E., Kellmann, M., and Nijs, J. (2015). Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. Clin. J. Pain 31, 108–114.
32. Kumar, S., Beaton, K., and Hughes, T. (2013). The effectiveness of massage therapy for the treatment of nonspecific low back pain: a systematic review of systematic reviews. Int. J. Gen. Med. 6, 733–741.
33. Bronfort, G., Haas, M., Evans, R., Leininger, B., and Triano, J. (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr. Osteopathy 18, 1–33.
34. Cheng, Y.H., and Huang, G.C. (2014). Efficacy of massage therapy on pain and dysfunction in patients with neck pain: a systematic review and meta-analysis. Evid. Based. Complement. Alternat. Med. 2014, 204360.
35. Crawford, C., Boyd, C., Paat, C.F., Price, A., Xenakis, L., Yang, E., and Zhang, W.; Evidence for Massage Therapy EMT Working Group (2016). The impact of massage therapy on function in pain populations—A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Part I, patients experiencing pain in the general population. Pain Med. 17, 1353–1375.
36. Kaptchuk, T.J. (2002). Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann. Intern. Med. 136, 374–383.
37. Zhang, R., Lao, L., Ren, K., and Berman, B.M. (2014). Mechanisms of acupuncture–electroacupuncture on persistent pain. Anesthesiology 120, 482–503.
38. Liu, Z., Huang, J., Yan, D., Liang, S., Zhao, S., Zhang, M., Li, Z., Jiang, C., Yin, X., Zhang, Y., et al. (2024). Effect of ‘‘needle sensation’’ and the real-time changes in autonomic nervous system activity during acupuncture analgesia. Front. Neurosci. 18, 1349059.
39. Li, Z., Feng, J., Yin, S., Chen, X., Yang, Q., Gao, X., Che, D., Zhou, L., Yan, H., Zhong, Y., and Zhu, F. (2023). Effects of acupuncture on mental health of migraine patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement. Med. Ther. 23, 278.
40. Kaptchuk, T.J., Kelley, J.M., Conboy, L.A., Davis, R.B., Kerr, C.E., Jacobson, E.E., Kirsch, I., Schyner, R.N., Nam, B.H., Nguyen, L.T., et al. (2008).
Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. Br. Med. J. 336, 999–1003.
41. Mu, J., Furlan, A.D., Lam, W.Y., Hsu, M.Y., Ning, Z., and Lao, L. (2020). Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 12, CD013814. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013814.
42. Linderoth, B., and Foreman, R.D. (2017). Conventional and Novel Spinal Stimulation Algorithms: Hypothetical Mechanisms of Action and Comments on Outcomes. Neuromodulation 20, 525–533.
43. Ramos-Fresnedo, A., Perez-Vega, C., Domingo, R.A., Cheshire, W.P., Middlebrooks, E.H., and Grewal, S.S. (2022). Motor Cortex Stimulation for Pain: A Narrative Review of Indications, Techniques, and Outcomes. Neuromodulation 25, 211–221.
44. Sukul, V.V., and Slavin, K.V. (2014). Deep brain and motor cortex stimulation. Curr. Pain Headache Rep. 18, 427.
45. Moore, N.Z., Lempka, S.F., and Machado, A. (2014). Central neuromodulation for refractory pain. Neurosurg. Clin. 25, 77–83.
46. Lefaucheur, J.P. (2016). Cortical neurostimulation for neuropathic pain: state of the art and perspectives. Pain 157, S81–S89.
47. Moisset, X., Lante ´ ri-Minet, M., and Fontaine, D. (2020). Neurostimulation methods in the treatment of chronic pain. J. Neural. Transm. 127, 673–686.
48. Gan, Z., Gangadharan, V., Liu, S., Ko ¨ rber, C., Tan, L.L., Li, H., Oswald, M.J., Kang, J., Martin-Cortecero, J., Ma ¨ nnich, D., et al. (2022). Layer-specific pain relief pathways originating from primary motor cortex. Science 378, 1336–1343.
49. Attal, N., Poindessous-Jazat, F., De Chauvigny, E., Quesada, C., Mhalla, A., Ayache, S.S., Fermanian, C., Nizard, J., Peyron, R., Lefaucheur, J.P., and Bouhassira, D. (2021). Repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropathic pain: a randomized multicentre sham-controlled trial.
Brain 144, 3328–3339.
50. Attal, N., Branders, S., Pereira, A., and Bouhassira, D. (2024). Prediction of the response to repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in peripheral neuropathic pain and validation of a new algorithm. Pain 166, 34–41.
51. Roth, Y., Pell, G.S., Chistyakov, A.V., Sinai, A., Zangen, A., and Zaaroor, M. (2014). Motor cortex activation by H-coil and figure-8 coil at different depths. Combined motor threshold and electric field distribution study. Clin. Neurophysiol. 125, 336–343.
52. Bouhassira, D., Jazat-Poindessous, F., Farnes, N., Franchisseur, C., Stubhaug, A., Bismuth, J., Lefaucheur, J.P., Hansson, P., and Attal, N. (2024). Comparison of the analgesic effects of "superficial" and "deep" repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with central neuropathic pain: a randomized sham-controlled multicenter international crossover study. Pain 165, 884–892.
53. Goudra, B., Shah, D., Balu, G., Gouda, G., Balu, A., Borle, A., and Singh, P.M. (2017). Repetitive transcranial magnetic stimulation in chronic pain: a meta-analysis. Anesth. Essays Res. 11, 751–757.
54. Lloyd, D.M., Wittkopf, P.G., Arendsen, L.J., and Jones, A.K.P. (2020). Is transcranial direct current stimulation (tDCS) effective for the treatment of pain in fibromyalgia? A systematic review and meta-analysis. J. Pain 21, 1085–1100.
55. Quesada, C., Pommier, B., Fauchon, C., Bradley, C., Cre ´ ac’h, C., Murat, M., Vassal, F., and Peyron, R. (2020). New procedure of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for central neuropathic pain: a placebo-controlled randomized crossover study. Pain 161, 718–728.
56. Colloca, L. (2019). The Placebo Effect in Pain Therapies. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 59, 191–211.
57. Benedetti, F. (2014). Placebo effects: from the neurobiological paradigm to translational implications. Neuron 84, 623–637.
58. Benedetti, F., Mayberg, H.S., Wager, T.D., Stohler, C.S., and Zubieta, J.K. (2005). Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J. Neurosci. 25, 10390–10402.
59. Kaptchuk, T.J., Friedlander, E., Kelley, J.M., Sanchez, M.N., Kokkotou, E., Singer, J.P., Kowalczykowski, M., Miller, F.G., Kirsch, I., and Lembo, A.J. (2010). Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 5, e15591.
60. Carvalho, C., Caetano, J.M., Cunha, L., Rebouta, P., Kaptchuk, T.J., and Kirsch, I. (2016). Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 157, 2766–2772.
61. Carvalho, C., Pais, M., Cunha, L., Rebouta, P., Kaptchuk, T.J., and Kirsch, I. (2021). Open-label placebo for chronic low back pain: a 5-year follow-up. Pain 162, 1521–1527.
62. Kleine-Borgmann, J., Schmidt, K., Hellmann, A., and Bingel, U. (2019). Effects of open-label placebo on pain, functional disability, and spine mobility in patients with chronic back pain: a randomized controlled trial. Pain 160, 2891–2897.
63. Kleine-Borgmann, J., Dietz, T.N., Schmidt, K., and Bingel, U. (2023). No long-term effects after a 3-week open-label placebo treatment for chronic low back pain: a 3-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain 164, 645–652.
64. Ashar, Y.K., Sun, M., Knight, K., Flood, T.F., Anderson, Z., Kaptchuk, T.J., and Wager, T.D. (2024). Open-Label Placebo Injection for Chronic Back Pain With Functional Neuroimaging: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw. Open 7, e2432427.
65. Ader, R., Mercurio, M.G., Walton, J., James, D., Davis, M., Ojha, V., Kimball, A.B., and Fiorentino, D. (2010). Conditioned Pharmacotherapeutic Effects: A Preliminary Study. Psychosom. Med. 72, 192–197.
66. Morales-Quezada, L., Mesia-Toledo, I., Estudillo-Guerra, A., O’Connor, K.C., Schneider, J.C., Sohn, D.J., Crandell, D.M., Kaptchuk, T., and Zafonte, R. (2020). Conditioning open-label placebo: a pilot pharmacobehavioral approach for opioid dose reduction and pain control. Pain Rep. 5, e828.
67. Sandler, A.D., and Bodfish, J.W. (2008). Open-label use of placebos in the treatment of ADHD: a pilot study. Child Care Health Dev. 34, 104–110.
68. Perlis, M., Grandner, M., Zee, J., Bremer, E., Whinnery, J., Barilla, H., Andalia, P., Gehrman, P., Morales, K., Thase, M., et al. (2015). Durability of treatment response to zolpidem with three different maintenance regimens: a preliminary study. Sleep Med. 16, 1160–1168.
69. Kirchhof, J., Petrakova, L., Brinkhoff, A., Benson, S., Schmidt, J., Unteroberdo ¨ rster, M., Wilde, B., Kaptchuk, T.J., Witzke, O., and Schedlowski, M. (2018). Learned immunosuppressive placebo responses in renal transplant patients. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 115, 4223–4227.
70. Benedetti, F., Pollo, A., and Colloca, L. (2007). Opioid-mediated placebo responses boost pain endurance and physical performance: is it doping in sport competitions? J. Neurosci. 27, 11934–11939.
71. Amanzio, M., and Benedetti, F. (1999). Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J. Neurosci. 19, 484–494.
72. Guo, J.Y., Wang, J.Y., and Luo, F. (2010). Dissection of placebo analgesia in mice: the conditions for activation of opioid and non-opioid systems. J. Psychopharmacol. 24, 1561–1567.
73. Li, J.X., Hong, Y., and Chan, K.M. (2001). Tai chi: physiological characteristics and beneficial effects on health. Br. J. Sports Med. 35, 148–156.
74. Kong, L.J., Lauche, R., Klose, P., Bu, J.H., Yang, X.C., Guo, C.Q., Dobos, G., and Cheng, Y.W. (2016). Tai Chi for chronic pain conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sci. Rep. 6, 25325.
75. Cheng, C.-A., Chiu, Y.-W., Wu, D., Kuan, Y.-C., Chen, S.-N., and Tam, K.-W. (2019). Effectiveness of Tai Chi on fibromyalgia patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Compl. Ther. Med. 46, 1–8. to translational implications. Neuron 84, 623–637.
58. Benedetti, F., Mayberg, H.S., Wager, T.D., Stohler, C.S., and Zubieta, J.K. (2005). Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J. Neurosci. 25, 10390–10402.
59. Kaptchuk, T.J., Friedlander, E., Kelley, J.M., Sanchez, M.N., Kokkotou, E., Singer, J.P., Kowalczykowski, M., Miller, F.G., Kirsch, I., and Lembo, A.J. (2010). Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 5, e15591.
60. Carvalho, C., Caetano, J.M., Cunha, L., Rebouta, P., Kaptchuk, T.J., and Kirsch, I. (2016). Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 157, 2766–2772.
61. Carvalho, C., Pais, M., Cunha, L., Rebouta, P., Kaptchuk, T.J., and Kirsch, I. (2021). Open-label placebo for chronic low back pain: a 5-year follow-up. Pain 162, 1521–1527.
62. Kleine-Borgmann, J., Schmidt, K., Hellmann, A., and Bingel, U. (2019). Effects of open-label placebo on pain, functional disability, and spine mobility in patients with chronic back pain: a randomized controlled trial. Pain 160, 2891–2897.
63. Kleine-Borgmann, J., Dietz, T.N., Schmidt, K., and Bingel, U. (2023). No long-term effects after a 3-week open-label placebo treatment for chronic low back pain: a 3-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain 164, 645–652.
64. Ashar, Y.K., Sun, M., Knight, K., Flood, T.F., Anderson, Z., Kaptchuk, T.J., and Wager, T.D. (2024). Open-Label Placebo Injection for Chronic Back Pain With Functional Neuroimaging: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw. Open 7, e2432427.
65. Ader, R., Mercurio, M.G., Walton, J., James, D., Davis, M., Ojha, V., Kimball, A.B., and Fiorentino, D. (2010). Conditioned Pharmacotherapeutic Effects: A Preliminary Study. Psychosom. Med. 72, 192–197.
66. Morales-Quezada, L., Mesia-Toledo, I., Estudillo-Guerra, A., O’Connor, K.C., Schneider, J.C., Sohn, D.J., Crandell, D.M., Kaptchuk, T., and Zafonte, R. (2020). Conditioning open-label placebo: a pilot pharmacobehavioral approach for opioid dose reduction and pain control. Pain Rep. 5, e828.
67. Sandler, A.D., and Bodfish, J.W. (2008). Open-label use of placebos in the treatment of ADHD: a pilot study. Child Care Health Dev. 34, 104–110.
68. Perlis, M., Grandner, M., Zee, J., Bremer, E., Whinnery, J., Barilla, H., Andalia, P., Gehrman, P., Morales, K., Thase, M., et al. (2015). Durability of treatment response to zolpidem with three different maintenance regimens: a preliminary study. Sleep Med. 16, 1160–1168.
69. Kirchhof, J., Petrakova, L., Brinkhoff, A., Benson, S., Schmidt, J., Unteroberdo ¨ rster, M., Wilde, B., Kaptchuk, T.J., Witzke, O., and Schedlowski, M. (2018). Learned immunosuppressive placebo responses in renal transplant patients. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 115, 4223–4227.
70. Benedetti, F., Pollo, A., and Colloca, L. (2007). Opioid-mediated placebo responses boost pain endurance and physical performance: is it doping in sport competitions? J. Neurosci. 27, 11934–11939.
71. Amanzio, M., and Benedetti, F. (1999). Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J. Neurosci. 19, 484–494.
72. Guo, J.Y., Wang, J.Y., and Luo, F. (2010). Dissection of placebo analgesia in mice: the conditions for activation of opioid and non-opioid systems. J. Psychopharmacol. 24, 1561–1567.
73. Li, J.X., Hong, Y., and Chan, K.M. (2001). Tai chi: physiological characteristics and beneficial effects on health. Br. J. Sports Med. 35, 148–156.
74. Kong, L.J., Lauche, R., Klose, P., Bu, J.H., Yang, X.C., Guo, C.Q., Dobos, G., and Cheng, Y.W. (2016). Tai Chi for chronic pain conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sci. Rep. 6, 25325.
75. Cheng, C.-A., Chiu, Y.-W., Wu, D., Kuan, Y.-C., Chen, S.-N., and Tam, K.-W. (2019). Effectiveness of Tai Chi on fibromyalgia patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Compl. Ther. Med. 46, 1–8.
76. B€ ussing, A., Ostermann, T., L€ udtke, R., and Michalsen, A. (2012). Effects of yoga interventions on pain and pain-associated disability: a meta-analysis. J. Pain 13, 1–9.
77. Cotton, V.A., Low, L.A., Villemure, C., and Bushnell, M.C. (2018). Unique Autonomic Responses to Pain in Yoga Practitioners. Psychosom. Med. 80, 791–798.
78. Villemure, C., Ceko, M., Cotton, V.A., and Bushnell, M.C. (2015). Neuroprotective effects of yoga practice: age-experience-and frequency-dependent plasticity. Front. Hum. Neurosci. 9, 281.
79. Villemure, C., Ceko, M., Cotton, V.A., and Bushnell, M.C. (2014). Insular cortex mediates increased pain tolerance in yoga practitioners. Cerebr. Cortex 24, 2732–2740.
80. Yin, M., Muhammed, S.A., Wang, Y., and Colloca, L. (2023). Yoga and massage are associated with small experimental placebo effects in chronic orofacial pain. Eur. J. Pain 27, 816–830.
81. Rendant, D., Pach, D., L€ udtke, R., Reisshauer, A., Mietzner, A., Willich, S.N., and Witt, C.M. (2011). Qigong versus Exercise versus No Therapy for Patients with Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Spine 36, 419–427.
82. Bai, Z., Guan, Z., Fan, Y., Liu, C., Yang, K., Ma, B., and Wu, B. (2015). The effects of qigong for adults with chronic pain: systematic review and meta-analysis. Am. J. Chin. Med. 43, 1525–1539.
83. Darnall, B.D., Roy, A., Chen, A.L., Ziadni, M.S., Keane, R.T., You, D.S., Slater, K., Poupore-King, H., Mackey, I., Kao, M.C., et al. (2021). Comparison of a single-session pain management skills intervention with a single-session health education intervention and 8 sessions of cognitive behavioral therapy in adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial. JAMA Netw. Open 4, e2113401.
84. Dear, B.F., Karin, E., Fogliati, R., Dudeney, J., Nielssen, O., Gandy, M., Staples, L., Scott, A.J., Heriseanu, A.I., Bisby, M.A., et al. (2022). The pain course: a randomised controlled trial and economic evaluation of an internet-delivered pain management program. Pain 163, 1388–1401.
85. Williams, A.C.d.C., Fisher, E., Hearn, L., and Eccleston, C. (2020). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2021.
86. Yang, J., Lo, W.L.A., Zheng, F., Cheng, X., Yu, Q., and Wang, C. (2022). Evaluation of Cognitive Behavioral Therapy on Improving Pain, Fear Avoidance, and Self-Efficacy in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Res. Manag. 2022, 4276175.
87. Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B.A., Apaydin, E., Xenakis, L., Newberry, S., Colaiaco, B., Maher, A.R., Shanman, R.M., Sorbero, M.E., and Maglione, M.A. (2017). Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Ann. Behav. Med. 51, 199–213.
88. Eccleston, C., Fisher, E., Craig, L., Duggan, G.B., Rosser, B.A., and Keogh, E. (2014). Psychological therapies (Internet-delivered) for the management of chronic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2014, CD010152.
89. Duggan, G.B., Keogh, E., Mountain, G.A., McCullagh, P., Leake, J., and Eccleston, C. (2015). Qualitative evaluation of the SMART2 self-management system for people in chronic pain. Disabil. Rehabil. Assist. Technol. 10, 53–60.
90. Ma, T.-W., Yuen, A.S.-K., and Yang, Z. (2023). The efficacy of acceptance and commitment therapy for chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Clin. J. Pain 39, 147–157.
91. Kanzler, K.E., Robinson, P.J., McGeary, D.D., Mintz, J., Kilpela, L.S., Finley, E.P., McGeary, C., Lopez, E.J., Velligan, D., Munante, M., et al. (2022). Addressing chronic pain with Focused Acceptance and Commitment Therapy in integrated primary care: findings from a mixed methods pilot randomized controlled trial. BMC Prim. Care 23, 77.
92. Wicksell, R.K., Kemani, M., Jensen, K., Kosek, E., Kadetoff, D., Sorjonen, K., Ingvar, M., and Olsson, G.L. (2013). Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Eur. J. Pain 17, 599–611.
93. Dahl, J., Wilson, K.G., and Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behav. Ther. 35, 785–801.
94. Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., Veehof, M.M., and Schreurs, K.M.G. (2015). Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy: a randomized controlled trial. J. Behav. Med. 38, 66–80.
95. Bishop, S.R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction? Psychosom. Med. 64, 71–83.
96. Parisi, A., Roberts, R.L., Hanley, A.W., and Garland, E.L. (2022). Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for addictive behavior, psychiatric distress, and chronic pain: A multilevel meta-analysis of randomized controlled trials. Mindfulness 13, 2396–2412.
97. Cherkin, D.C., Sherman, K.J., Balderson, B.H., Cook, A.J., Anderson, M.L., Hawkes, R.J., Hansen, K.E., and Turner, J.A. (2016). Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315, 1240–1249.
98. Zeidan, F., Grant, J.A., Brown, C.A., McHaffie, J.G., and Coghill, R.C. (2012). Mindfulness meditation-related pain relief: evidence for unique brain mechanisms in the regulation of pain. Neurosci. Lett. 520, 165–173.
99. Riegner, G., Posey, G., Oliva, V., Jung, Y., Mobley, W., and Zeidan, F. (2023). Disentangling self from pain: mindfulness meditation-induced pain relief is driven by thalamic-default mode network decoupling. Pain 164, 280–291.
100. Zeidan, F., Emerson, N.M., Farris, S.R., Ray, J.N., Jung, Y., McHaffie, J.G., and Coghill, R.C. (2015). Mindfulness Meditation-Based Pain Relief Employs Different Neural Mechanisms Than Placebo and Sham Mindfulness Meditation-Induced Analgesia. J. Neurosci. 35, 15307–15325.
101. Lumley, M.A., and Schubiner, H. (2019). Emotional Awareness and Expression Therapy for Chronic Pain: Rationale, Principles and Techniques, Evidence, and Critical Review. Curr. Rheumatol. Rep. 21, 30.
102. Lumley, M.A., Schubiner, H., Lockhart, N.A., Kidwell, K.M., Harte, S.E. Clauw, D.J., and Williams, D.A. (2017). Emotional awareness and expression therapy, cognitive behavioral therapy, and education for fibromyalgia: a cluster-randomized controlled trial. Pain 158, 2354–2363.
103. Yarns, B.C., Jackson, N.J., Alas, A., Melrose, R.J., Lumley, M.A., and Sultzer, D.L. (2024). Emotional Awareness and Expression Therapy vs Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain in Older Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw. Open 7, e2415842.
104. Yarns, B.C., Lumley, M.A., Cassidy, J.T., Steers, W.N., Osato, S., Schubiner, H., and Sultzer, D.L. (2020). Emotional awareness and expression therapy achieves greater pain reduction than cognitive behavioral therapy in older adults with chronic musculoskeletal pain: a preliminary randomized comparison trial. Pain Med. 21, 2811–2822.
105. Moseley, G.L., and Butler, D.S. (2015). Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J. Pain 16, 807–813.
106. Ashar, Y.K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., Carlisle, J., Polisky, L., Geuter, S., Flood, T.F., et al. (2022). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatr. 79, 13–23.
107. Leibowitz, K.A., Hardebeck, E.J., Goyer, J.P., and Crum, A.J. (2019). The role of patient beliefs in open-label placebo effects. Health Psychol. 38, 613–622.
108. Buergler, S., Sezer, D., Gaab, J., and Locher, C. (2023). The roles of expectation, comparator, administration route, and population in open-label placebo effects: a network meta-analysis. Sci. Rep. 13, 11827.
109. Wei, H., Zhou, L., Zhang, H., Chen, J., Lu, X., and Hu, L. (2018). The influence of expectation on nondeceptive placebo and nocebo effects. Pain Res. Manag. 2018, 8459429.
110. Atlas, L.Y., and Wager, T.D. (2012). How expectations shape pain. Neurosci. Lett. 520, 140–148.
111. Fields, H.L. (2018). How expectations influence pain. Pain 159, S3–S10.
112. Colloca, L., and Miller, F.G. (2011). Harnessing the placebo effect: the need for translational research. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol. Sci. 366, 1922–1930.
113. Crum, A., and Zuckerman, B. (2017). Changing mindsets to enhance treatment effectiveness. JAMA 317, 2063–2064.
114. Kaptchuk, T.J., and Miller, F.G. (2015). Placebo effects in medicine. N. Engl. J. Med. 373, 8–9.
115. Palermo, T.M., and Kerns, R.D. (2020). Psychology’s role in addressing the dual crises of chronic pain and opioid-related harms: Introduction to the special issue. Am. Psychol. 75, 741–747.
116. Goossens, M.E.J.B., Vlaeyen, J.W.S., Hidding, A., Kole-Snijders, A., and Evers, S.M.A.A. (2005). Treatment expectancy affects the outcome of cognitive-behavioral interventions in chronic pain. Clin. J. Pain 21, 18–72.
117. Smeets, R.J.E.M., Beelen, S., Goossens, M.E.J.B., Schouten, E.G.W., Knottnerus, J.A., and Vlaeyen, J.W.S. (2008). Treatment expectancy and credibility are associated with the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. Clin. J. Pain 24, 305–315.
118. Darnall, B.D., and Colloca, L. (2018). Optimizing Placebo and Minimizing Nocebo to Reduce Pain, Catastrophizing, and Opioid Use: A Review of the Science and an Evidence-Informed Clinical Toolkit. Int. Rev. Neurobiol. 139, 129–157.
119. Constantino, M.J., Ametrano, R.M., and Greenberg, R.P. (2012). Clinician interventions and participant characteristics that foster adaptive patient expectations for psychotherapy and psychotherapeutic change. Psychotherapy 49, 557–569.
120. Finan, P.H., Hunt, C.A., Mun, C.J., Lerman, S.F., Tennen, H., Smith, M.T., and Haythornthwaite, J.A. (2022). Association of affective state with the assimilation of daily pain expectancy and pain experience. Pain 163, 2254–2263.
121. Cormier, S., Lavigne, G.L., Choinie ` re, M., and Rainville, P. (2016). Expectations predict chronic pain treatment outcomes. Pain 157, 329–338.
122. Linde, K., Witt, C.M., Streng, A., Weidenhammer, W., Wagenpfeil, S., Brinkhaus, B., Willich, S.N., and Melchart, D. (2007). The impact of patient expectations on outcomes in four randomized controlled trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain 128, 264–271.
123. Boersma, K., and Linton, S.J. (2006). Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: a prospective analysis. Eur. J. Pain 10, 551–557.
124. Peerdeman, K.J., van Laarhoven, A.I.M., Peters, M.L., and Evers, A.W.M. (2016). An integrative review of the influence of expectancies on pain. Front. Psychol. 7, 1270.
125. Kube, T., Kirchner, L., Lemmer, G., and Glombiewski, J.A. (2022). How the discrepancy between prior expectations and new information influences expectation updating in depression—the greater, the better? Clin. Psychol. Sci. 10, 430–449.
126. Colloca, L., and Grillon, C. (2014). Understanding placebo and nocebo responses for pain management. Curr. Pain Headache Rep. 18, 419.
127. Colloca, L. (2017). Nocebo effects can make you feel pain. Science
358, 44. 128. Maroti, D., Ek, J., Widlund, R.-M., Schubiner, H., Lumley, M.A., Lilliengren, P., Bileviciute-Ljungar, I., Ljo ´ tsson, B., and Johansson, R. (2021). Internet-administered emotional awareness and expression therapy for somatic symptom disorder with centralized symptoms: A preliminary efficacy trial. Front. Psychiatr. 12, 620359.
129. Bellomo, T.R., Schrepf, A., Kruger, G.H., Lumley, M.A., Schubiner, H., Clauw, D.J., Williams, D.A., and Harte, S.E. (2020). Pressure pain tolerance predicts the success of emotional awareness and expression therapy in patients with fibromyalgia. Clin. J. Pain 36, 562–566.
130. Jones, T., Moore, T., and Choo, J. (2016). The Impact of Virtual Reality on Chronic Pain. PLoS One 11, e0167523.
131. Garcia, L.M., Birckhead, B.J., Krishnamurthy, P., Sackman, J., Mackey, I.G., Louis, R.G., Salmasi, V., Maddox, T., and Darnall, B.D. (2021). An 8-Week Self-Administered At-Home Behavioral Skills-Based Virtual Reality Program for Chronic Low Back Pain: Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial Conducted During COVID-19. J. Med. Internet Res. 23, e26292.
132. Garcia, L.M., Birckhead, B.J., Krishnamurthy, P., Mackey, I., Sackman, J., Salmasi, V., Louis, R., Maddox, T., and Darnall, B.D. (2022). Three-Month Follow-Up Results of a Double-Blind, Randomized Placebo-Controlled Trial of 8-Week Self-Administered At-Home Behavioral Skills-Based Virtual Reality (VR) for Chronic Low Back Pain. J. Pain 23, 822–840.
133. Maddox, T., Garcia, H., Ffrench, K., Maddox, R., Garcia, L., Krishnamurthy, P., Okhotin, D., Sparks, C., Oldstone, L., Birckhead, B., et al. (2024). In-home virtual reality program for chronic low back pain: durability of a randomized, placebo-controlled clinical trial to 18 months post-treat-
ment. Reg. Anesth. Pain Med. 49, 373–375.
134. Maddox, T., Sparks, C., Oldstone, L., Maddox, R., Ffrench, K., Garcia, H., Krishnamurthy, P., Okhotin, D., Garcia, L.M., Birckhead, B.J., et al. (2023). Durable chronic low back pain reductions up to 24 months after treatment for an accessible, 8-week, in-home behavioral skills-based vir tual reality program: a randomized controlled trial. Pain Med. 24, 1200–1203.
135. Eccleston, C., Fisher, E., Liikkanen, S., Sarapohja, T., Stenfors, C., Jaaskelainen, S.K., Rice, A.S.C., Mattila, L., Blom, T., and Bratty, J.R. (2022). A prospective, double-blind, pilot, randomized, controlled trial of an "embodied" virtual reality intervention for adults with low back pain. Pain 163, 1700–1715.
136. Rodriguez, S.T., Makarewicz, N., Wang, E.Y., Zuniga-Hernandez, M., Titzler, J., Jackson, C., Suen, M.Y., Rosales, O., and Caruso, T.J. (2024). Virtual Reality Facilitated Exercise Increases Sympathetic Activity and Reduces Pain Perception: A Randomized Crossover Study. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 104, 51–57.
137. Abbas, R.L., Cooreman, D., Sultan, H.A., Nayal, M.E., Saab, I.M., Khatib, A.E., Kawam, A.E., and Melhat, A.M.E. (2024). Effect of Adding Virtual Reality Training to Traditional Exercise Program on Pain, Mental Status and Psychological Status in Unilateral Traumatic Lower Limb Amputees:
A Randomized Controlled Trial. Game. Health J. 13, 245–251.
138. Eccleston, C., Fisher, E., Liikkanen, S., Sarapohja, T., Stenfors, C., Jaaskelainen, S.K., Rice, A.S.C., Mattila, L., Blom, T., and Bratty, J.R. (2022). A prospective, double-blind, pilot, randomized, controlled trial of an ‘‘embodied’’ virtual reality intervention for adults with low back pain. Pain 163, 1700–1715.
139. Dowell, D., Ragan, K.R., Jones, C.M., Baldwin, G.T., and Chou, R. (2022). CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain— United States. MMWR Recomm. Rep. 71, 1–95. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1