Клинические и психологические профили пациентов с функциональными расстройствами нервной системы

Авторы: Pun P., Frater J., Broughton M., Dob R., Lehn A.

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Аннотация

Понимание механизмов, лежащих в основе функциональных расстройств нервной системы (ФРНС), за последние годы изменилось. Ранее предполагалось, что данные расстройства вызваны исключительно психологическими проблемами, однако теперь стало известно, что их развитие зависит от сложного взаимодействия между биологическими, психологическими и социальными факторами. Статья посвящена анализу клинических и психологических профилей пациентов, которые проходили амбулаторное лечение по поводу ФРНС и наблюдались нами в течение 3 лет. Нашей целью было изучить распространенность общих симптомов у пациентов, наблюдаемых в клинике, и выявить любые общие психологические или психиатрические черты, которые отличают эти группы симптомов. Это может помочь в выявлении основных механизмов, ведущих к развитию ФРНС, и определить факторы, которые влияют на предрасположенность, возникновение и сохранение данных расстройств.

Введение

Пациенты, страдающие функциональными расстройствами нервной системы (ФРНС), могут иметь разнообразные проявления заболевания. Наиболее частые симптомы включают слабость или функциональные двигательные расстройства, такие как тремор и спазм. Диссоциативные припадки связаны с повторяющимися эпизодами нарушения или потери сознания и/или патологических движений, которые могут выглядеть как эпилептические припадки или обморок.

Диагностика ФРНС основывается на несоответствии признаков расстройства клинической картине неврологических и психических заболеваний. Около 6% неврологических амбулаторных пациентов имеют диагноз ФРНС несмотря на то, что примерно у 30% из них отмечаются какие-либо неврологические симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения (1,2). ФРНС связаны с развитием инвалидности и экономическими потерями для системы здравоохранения (3,4). Обычный подход в ведении подобных пациентов редко приносит удовлетворительные результаты (5). Они могут быть несколько улучшены с помощью современного междисциплинарного подхода к лечению, однако это требует лучшего понимания механизмов развития ФРНС и последовательности в терапии со стороны всех специалистов.

Повышенный интерес к ФРНС, отмечающийся в последние годы, способствует улучшению понимания механизмов возникновения и подходов к лечению этого гетерогенного расстройства. Современные модели ФРНС основаны на предположении об одновременном сочетании многих факторов, то есть данное расстройство развивается в результате сложного взаимодействия между генетическими и психосоциальными факторами, нарушениями развития, а также изменениями нейробиологических функций мозга (когнитивных, сенсомоторных и отвечающих за формирование эмоций) (6). Таким образом, оптимальное лечение ФРНС должно основываться на комплексном подходе с привлечением мультидисциплинарной команды, включая невролога, психиатра, психолога, физиотерапевта, а иногда и других смежных медицинских специальностей, таких как эрготерапевты и логопеды.

Несмотря на то, что ФРНС традиционно относят к заболеваниям на стыке неврологии и психиатрии, психическая составляющая данных расстройств часто превалирует, в то время как улучшение психического здоровья связано со значительным улучшением состояния пациентов (2). Однако за последние годы получено не так много данных о том, что представляет собой ФРНС с психологической или психиатрической точки зрения.

В 1980-х и 1990-х годах были предприняты попытки описания психологических профилей пациентов с ФРНС с целью выявления основной «психологической» причины данных расстройств, отнесенных ранее к «конверсионным», или объяснения существования ФРНС с точки зрения психопатологических черт личности. Тем не менее, проведенные исследования не выявили каких-либо существенных различий между людьми с ФРНС и контрольной группой (7).

Новые сведения о данном расстройстве поступают из специализированных неврологических клиник, при этом пациенты группируются в зависимости от того, какие неврологические симптомы у них превалируют при ФРНС. Затем выполняется анализ группы симптомов на предмет различий в анамнезе в отношении наличия психологических травм и/или сопутствующих психических заболеваний для того, ч��обы определить этиологические различия между группами (8–10).

Наличие связи между психологической травмой и ФРНС наблюдается в широком диапазоне случаев (от 15 до 77%, согласно данным разных исследований), однако попытки дальнейшей классификации этого расстройства на основе типа травмы или типа симптома были неоднозначными (11–13). Хорошо известно, что психологическая травма в раннем детстве связана с диссоциацией и развитием диссоциативных расстройств, и это может объяснять роль раннего травматического опыта в развитии неэпилептических (диссоциативных) припадков.

Несмотря на то, что между пациентами с функциональными двигательными нарушениями и другими функциональными расстройствами имеется много общего, похоже, что недавние события в жизни, в совокупности с так называемой реакцией «избегания», могут быть также важными триггерами этих состояний (12, 13). Однако значительное совпадение со многими пациентами, имеющими смешанные симптомы и травмы в анамнезе, затрудняет классификацию. Кроме того, у многих пациентов с ФРНС наблюдаются тревога и депрессия (20–40%), что создает дополнительные трудности в их профилировании (14–16).

Существует надежда, что лучшее понимание основных факторов, способствующих развитию и сохранению симптомов ФРНС, позволит в будущем проводить персонализированное лечение пациентов. Например, лечение тревожного расстройства отличается от лечения посттравматического стрессового расстройства или расстройства личности. С точки зрения психического здоровья, возможность разделить пациентов с ФРНС на психологические / психиатрические группы может выявить потенциальные различия в подходе к методам, результатам и терапии, помогая составить индивидуальный план лечения в контексте многопрофильной медицинской помощи.

Государственная многопрофильная клиника для лечения ФРНС была открыта в госпитале Mater в Брисбене (Австралия) в 2015 году. Все пациенты, направленные в данное лечебное учреждение, сначала были обследованы неврологом для подтверждения диагноза ФРНС, а затем направлялись для диагностических и лечебных манипуляций к нейропсихологу и физиотерапевту. В некоторых случаях при подозрении на более тяжелое расстройство или сопутствующее психическое заболевание, пациенты также были направлены к нейропсихиатру. Многие пациенты в этой когорте неоднократно обращались за медицинской помощью и наблюдались в течение нескольких месяцев или лет, а это означает, что врачи имели возможность в достаточной степени изучить пациентов. Психиатрические диагнозы представляли собой «настоящие» клинические диагнозы, установленные опытными нейропсихиатрами и нейропсихологами на основании критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), как это принято в психиатрической практике Австралии.

В рамках ретроспективного наблюдения пациентов, направленных в клинику для диагностики и лечения ФРНС, мы были заинтересованы в изучении общих черт пациентов и основных психологических состояний, которые могут способствовать проявлению данного расстройства. В первую очередь мы решили сосредоточить внимание на пациентах с двигательными (моторными) расстройствами или диссоциацией в качестве основных функциональных симптомов, поскольку указанные клинические проявления имеются у подавляющего большинства пациентов.

Кроме того, среди пациентов с ФРНС, направленных в отделение нейропсихиатрии или нейропсихологии, мы наблюдали большое количество тревожных расстройств; также у пациентов с ФРНС в большей степени, чем в общей популяции, имелись психологические травмы в анамнезе. В соответствии с литературными данными мы сделали предположение, что частота детских травм или жестокого обращения может быть более высокой в группе пациентов с диссоциативными симптомами ФРНС, в то время как тревожность более характерна для пациентов с двигательными нарушениями при ФРНС.

Мы также предположили, что среди пациентов без сопутствующих психологических или психических заболеваний доля органических неврологических состояний может быть более значимой. Нами была изучена распространенность нарушений развития нервной системы у лиц с ФРНС, поскольку среди пациентов психиатрического отделения нашей клиники наблюдался более высокий процент пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС) или синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Методы

Дизайн исследования

Это ретроспективное исследование проводилось в госпитале Mater в Брисбене, Австралия. Проект был освобожден от прохождения этической экспертизы местным комитетом по этике исследований на людях, и дополнительное согласие пациента не требовалось. В рамках исследования был составлен список всех пациентов, посетивших невролога в Клинике функциональных неврологических расстройств с мая 2015 года по июнь 2019 года.

Сбор информации

Авторы провели ретроспективный обзор данных и определили интересующие переменные. Информация, полученная из записей, включала любые диагнозы, которые были установлены после обследования пациента нейропсихиатром или клиническими нейропсихологами. Собранные данные включали: демографическую информацию, такую как возраст и пол, первичные симптомы ФРНС, другие неврологические расстройства и нарушения развития нервной системы, психиатрические диагнозы, любую историю о травмах или травматическом опыте, например, о сексуальном насилии или нападении, или (предполагаемой) угрозе жизни, в том числе на рабочем месте или в дорожно-транспортных происшествиях (указанные травмы и события разделялись на произошедшие в детстве или в зрелом возрасте, или и то, и другое), направление к психиатру, нейропсихологу и на физиотерапию.

Первичные симптомы ФРНС использовались для разделения выборки на четыре группы: диссоциативные (неэпилептические припадки), двигательные, или моторные (тики, дистония, тремор, паралич и слабость), соматоформные (нарушения чувствительности, головная боль или боли другой локализации, повышенная утомляемость) и смешанные (комбинация вышеупомянутых симптомов без четко идентифицируемых первичных проявлений).

Решение о включении в ту или иную группу принималось в том числе на основании заключения нейропсихолога или нейропсихиатра о том, какие психологические факторы (если таковые были) наиболее сильно повлияли на развитие симптомов ФРНС. Выявленные факторы включали: тревожность, психологические травмы, сочетание тревожных расстройств и травм, депрессию, сочетание депрессивных и тревожных расстройств, психоз, биполярное расстройство и отсутствие явных психологических факторов.

Список пациентов был разделен между четырьмя врачами, которые провели ревизию историй болезни (медицинских карт) каждого из поступивших и извлекли соответствующие данные, записав их в файл Excel, разработанный для этой цели. Записанные данные были объединены в основной список и конвертированы в числовые переменные для анализа данных. Пациенты, которые не пришли на первичный прием к неврологу ФРНС или у которых диагноз не подтвердился, были исключены из исследования.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проводился с использованием программы обработки данных IBM SPSS. Описательная статистика, включая средние значения, стандартные отклонения, частоты и проценты, была рассчитана и представлена соответствующим образом. Расчет различий в возрасте между группами основных симптомов (диссоциация, двигательные, соматоформные и смешанные) проводился с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Для оценки статистической значимости различий между группами в отношении качественных показателей применялся анализ показателя хи-квадрат. Все анализы были двусторонними с уровнем значимости p <0,05.

Полученные результаты

В исследовании была изучена информация о состоянии 316 пациентов, поступивших в клинику за период времени с 2015 по 2019 гг. Двадцать восемь пациентов были исключены из дальнейшего анализа, поскольку они были направлены к психологам и психиатрам в другое медицинское учреждение, и не имелось доступной информации об их состоянии, в результате чего осталось 288 пациентов. Из этих пациентов 66,3% составляли женщины и 33,7% - мужчины, возраст участников был в пределах от 15 до 77 лет (медиана = 39,43, стандартное отклонение (SD) = 13,63). 83,7% (n = 241) пациентов были направлены в отделение психологии, 41% (n = 118) – в отделение психиатрии и 41,3% (n = 119) – на физиотерапию.

Почти половина наблюдаемых пациентов в качестве основного симптома имела диссоциацию (48,3%), у 29,5% отмечались моторные нарушения, 10,8% имели соматоформные симптомы и 11,5% – смешанные симптомы (рис. 1).

Рисунок 1. Первичные симптомы функционального расстройства нервной системы.

Различий в распределении пола между четырьмя группами пациентов выявлено не было. Средний возраст различался от 37,21 года (SD = 14,01; группа диссоциации) до 43,45 лет (SD = 11,16; соматоформные симптомы), с достоверной разницей между этими группами [F (3284)= 2,794, p = 0,041, ηp2 = 0,029].

У 35,1% пациентов были выявлены другие неврологические состояния (включая эпилепсию, травмы головного мозга, новообразования, травмы позвоночника), а у 9% отмечались нарушения психического развития (такие как РАС или СДВГ). Среди лиц с сопутствующими неврологическими заболеваниями по крайней мере 38,6% страдали эпилепсией в прошлом или на момент осмотра. К ним относятся пациенты с историей юношеской эпилепсии, а также пациенты с сочетанием эпилепсии и диссоциативных симптомов. Большинство (73,3%) участников исследования не имели психических заболеваний.

У 47,9% пациентов были обнаружены психологические травмы в анамнезе, среди них травмы в детском анамнезе имели место в 29,9% случаев, в то время как травмы во взрослом возрасте – в 18,1% случаев. 52,1% людей с ФРНС сообщили об отсутствии трав. 51,1% пациентов, у которых ФРНС проявлялось диссоциацией, имели травму в анамнезе. Среди тех, у кого первичными были моторные нарушения, 37,6% имели травму в анамнезе. Травма также обнаруживалась у 58,1% и 51,5% пациентов с первичной соматоформной или смешанной патологией. Травмы в детстве присутствовали в анамнезе у 35,3% тех, имевших диссоциацию в виде основного симптома, у 18,8% пациентов с первичным моторными нарушениями, у 35,5% и 30,3% пациентов с первичными соматоформными и смешанными симптомами, соответственно.

Что касается психологических факторов, способствующих развитию ФРНС, тревога была признана основным фактором у 38,2%, психологические травмы у 33,0%, сочетание травм и тревоги у 2,4%, депрессия у 4,9%, сочетание депрессии и тревоги у 4,9%, биполярное расстройство у 0,7% и психоз у 1,0% пациентов. В 14,9% случаев психическое здоровье участников оставалось неопределенным.

Диссоциация против моторных групп симптомов

Учитывая, что целью исследования было, в первую очередь, сравнить пациентов, имеющих диссоциацию или моторные нарушения, и то, что размеры выборки пациентов из группы с соматоформными и смешанными симптомами были слишком малы для статистических сравнений, результаты представлены только для первых двух групп.

В таблице 1 продемонстрированы основные психологические факторы, воздействующие на пациентов в группах с диссоциацией и моторными нарушениями в качестве основного симптома ФРНС.

Таблица 1. Психологические факторы, связанные с ФРНС, у пациентов с диссоциацией или двигательными нарушениями в качестве основного симптома

Пациенты с диссоциацией в качестве основного симптома значительно чаще имели текущее тяжелое психологическое расстройства по сравнению с пациентами с первичными моторными нарушениями – χ2 (2, n = 224) = 12,249 p = 0,002. Значимой разницы в отношении текущей тревожности у пациентов с моторными нарушениями (45,9%) или диссоциацией (38,1%) не обнаружено, (p = 0,266), так же как и в отношении присутствия психологической травмы в анамнезе (37,6% в группе с моторными нарушениями и 51,1% в группе диссоциации, соответственно, p = 0,054). В группе диссоциации вероятность травм в детском возрасте была существенно выше (35,3%), чем в группе с моторыми нарушениями (18,8%), χ2 (1, n = 224) = 6,911, p = 0,010.

По сравнению с группой с моторными нарушениями, в группе диссоциации было значительно больше пациентов с другими неврологическими и психическими расстройствами (44,6% против 23,5%), χ2 (1, n = 224) = 10,095, p = 0,002. У 12,9% людей с диссоциацией и у 20% пациентов с двигательными нарушениями не обнаружено явных негативных психологических факторов (p = 0,158). В отделение психиатрии было направлено значительно меньше пациентов с моторыми нарушениями по сравнению с пациентами с диссоциативными симптомами, χ2 (1, n = 224) = 18,255, p ≤0,001. Частота направления пациентов из указанных групп в психологическое отделение не различалась (p = 0,208).

Обсуждение результатов

Несмотря на то, что основная цель настоящего ретроспективного исследования заключалась в выявлении особенностей тех людей, заболевание которых проявлялось преимущественно в виде моторых или диссоциативных нарушений, анализ данных позволил получить больше интересной информации об этом расстройстве.

Доля женщин в изученной популяции была больше (66,3%) по сравнению с мужчинами (33,7%), что согласуется с опубликованными ранее данными. Однако имеются и расхождения с результатами предыдущих исследований. Так, почти половина (48,3%) представленной в настоящем исследовании выборки имела диссоциацию в качестве основного симптома. Это может быть связано с более частым наблюдением пациентов с припадками в целом, т.к. в госпитале Mater находится отделение, где проводится диагностика эпилепсии. При этом значительное количество обращений в клинику, занимающуюся изучением ФРНС, было зафиксировано от пациентов с припадками, которые оказались не связаны с эпилепсией.

Клиническое впечатление о том, что преобладание диссоциативных функциональных симптомов тесно связано с психологической травмой в прошлом, подтверждается полученными результатами. В группе диссоциации половина пациентов (51,1%) имела психологические травмы в анамнезе. Статистически значимое различие между группой диссоцации и с моторными нарушениями в отношении частоты травм в детстве, придает дополнительную силу указанной ассоциации. Это особенно важно, поскольку уровень психологических травм/жестокого обращения с детьми в Австралии оценивается в 13% (17). Первоначальная фрейдистская идея конверсии как защитной реакции от неприемлемой травмы соответствует этой группе пациентов и совместима с современными нейробиологическими представлениями о тесной связи неврологических и психологических процессов в проявлении неспособности выразить свои мысли и эмоции (алекситимии) (18).

Мы не обнаружили статистической достоверности нашей второй гипотезы о том, что у пациентов с первичными моторными нарушениями имеется связь с тревожными расстройствами. Однако выявлен сравнительно более высокий уровень тревожности (38,2%) в этой популяции по сравнению с депрессией (4,9%). Это особенно интересно, учитывая, что именно депрессия указывается чаще всего в качестве важного фактора развития ФРНС в ранее опубликованной литературе. Одно из возможных объяснений состоит в том, что мы были заинтересованы в рассмотрении тревоги как отдельного явления и с большей вероятностью кодировали тревожные расстройства вместо смешанных.

Другое объяснение состоит в том, что тревога является первичным сопутствующим расстройством у пациентов с функциональными неврологическими расстройствами, а депрессия в этой ситуации вторична. Обращаясь к нашему клиническому опыту, у пациентов с ФРНС можно редко увидеть базовую меланхолическую депрессию. Предыдущие международные исследования, возможно, находились под влиянием классификационных систем в психиатрии, где сочетание тревожного и депрессивного расстройства обычно выделяет депрессию в качестве доминирующего заболевания, что отражается на кодировании диагноза. Использование скрининговых опросников может также приводить к смещению в сторону выявления депрессивных симптомов (19, 20). Это указывает на необходимость изучения данного вопроса в дальнейших исследованиях.

После исключения всех сопутствующие психических и психологических заболеваний осталась значительная группа пациентов с ФРНС (14,9%), которые были классифицированы как «без явного диагноза психического здоровья». Это может наблюдаться у пациентов с ФРНС, у которых болезнь не вызвана травмой, не сопровождается тревожными или депрессивными расстройствами. Возможно, некоторые члены этой группы имеют выраженную алекситимию и "соматизируют" свой психологический стресс. Появляющаяся литература по нейробиологии также указывает на некую «нейробиологическую» группу, где дисфункция более высокого уровня в центральной нервной системе приводит к сетевой «программной» проблеме без каких-либо структурных аномалий в мозге, предполагая, что ФРНС представляют собой нарушения в нейронных сетях, вовлеченных в контроль движений, воли и эмоций (18, 21, 22).

Нейробиологические нарушения и аномалии развития нервной системы могут включать изменение произвольности движения под действием механизмов, регулируемых подсознанием, с утратой «преднамеренного связывания» субъективных ощущений движения и его последствий, а также ошибочной оценке предшествующей информации при контроле движений (21).

Также было высказано предположение о том, что предшествующая физическая травма изменяет связь миндалевидного тела и островка с моторной корой, приводя к нарушению нейронных связей в мозге, что вызывает функциональные неврологические расстройства (23). Безусловно, некоторая часть когорты (9%) из 288 пациентов имела сопутствующие расстройства психического развития (СДВГ, РАС или интеллектуальные нарушения). Это более высокий показатель, чем среди населения Австралии в целом, где частота РАС составляет 0,7%, а нарушения интеллектуального развития - 3% (24, 25).

В группе с преобладанием диссоциативных симптомов уровень указанных сопутствующих расстройств оказался значительно выше (44,6%) по сравнению с группой с доминирующими моторными нарушениями (23,5%). Вытекающая из вышесказанного идея «уязвимости мозга», создающая предрасположенность этих пациентов к функциональным нарушениям, особенно к диссоциативным симптомам, требует дальнейшего исследования. Однако, как и предполагалось, мы не обнаружили увеличения частоты сопутствующих органических неврологических заболеваний или нарушений развития нервной системы в группе пациентов, у которых не было подтвержденных психиатрических или психологических заболеваний.

Исследование имело ряд ограничений. Это был ретроспективный анализ, проведенный одним центром в Австралии. Кроме того, участниками исследования стали пациенты специализированной клиники лечения ФРНС, находящейся в структуре госпиталя, в котором, помимо прочего, имеется отделение для лечения эпилепсии, что может быть связано с некоторой ошибкой в отношении типа пациентов, которых направляют в клинику. Оба эти фактора ограничивают возможность распространения полученных в исследовании результатов на общую популяцию. Диагностика ФРНС и оценка психического здоровья осуществлялась опытными врачами с многолетним опытом работы в области функциональных неврологических расстройств, но мы не использовали рейтинговые шкалы для определения психологических факторов.

Наконец, следует указать на определенные трудности (и вероятные неточности) в отношении сопутствующих неврологических диагнозов: данные о них в основном были получены из медицинских карт, и их точность может значительно различаться. Если взять в качестве примера диагноза эпилепсию, у некоторых людей это заболевание было определено с помощью записи видео-ЭЭГ, что является точным методом диагностики, но исследование включало также людей, у которых предыдущий диагноз эпилепсии был пересмотрен в пользу диссоциативных припадков. У других эпилепсия выявлена исключительно на основании клинических данных в прошлом, и у этих пациентов может быть значительный процент ошибочных диагнозов.

Таким образом, настоящее исследование поднимает важные вопросы для дальнейшего изучения. Можно ли разделить психологические профили пациентов с ФРНС на «тревожный» кластер, кластер «диссоциативной травмы», группу, уязвимую с точки зрения развития нервной системы, а также «нейробиологическую» группу? Выявление подобных профилей является многообещающим с точки зрения классификации ФРНС и более целенаправленных подходов к лечению пациентов.

Список литературы

1. Carson A, Lehn A. Epidemiology. Handb Clin Neurol. (2017) 139:47–60. doi: 10.1016/B978-0-12-801772-2.00005-9
2. Carson AJ, Best S, Postma K, Stone J, Warlow C, Sharpe M. The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatr. (2003) 74:897–900. doi: 10.1136/jnnp.74.7.897
3. Rask MT, Rosendal M, Fenger-Grøn M, Bro F, Ørnbøl E, Fink P. Sick leave and work disability in primary care patients with recent-onset multiple medically unexplained symptoms and persistent somatoform disorders: a 10-year follow-up of the FIP study. Gen Hosp Psychiatr. (2015) 37:53–9. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2014.10.007
4. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatr. (2005) 62:903–10. doi: 10.1001/archpsyc.62.8.903

5. Gelauff J, Stone J. Prognosis of functional neurologic disorders. Handb Clin Neurol. (2017) 139:523–41. doi: 10.1016/B978-0-12-801772-2.00043-6
6. Pick S, Goldstein LH, Perez DL, Nicholson TR. Emotional processing in functional neurological disorder: a review, biopsychosocial model and research agenda. J Neurol Neurosurg Psychiatr. (2019) 90:704–11. doi: 10.1136/jnnp-2018-319201
7. Kalogjera-Sackellares D, Sackellares JC. Personality profiles of patients with pseudoseizures. Seizure. (1997) 6:1–7. doi: 10.1016/S1059-1311(97)80045-3
8. Stone J, Sharpe M, Binzer M. Motor conversion symptoms and pseudoseizures: a comparison of clinical characteristics. Psychosomatics. (2004) 45:492–9. doi: 10.1176/appi.psy.45.6.492
9. Hopp JL, Anderson KE, Krumholz A, Gruber-Baldini AL, Shulman LM. Psychogenic seizures and psychogenic movement disorders: are they the same patients? Epilepsy Behav. (2012) 25:666–9. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.10.007
10. Kanaan RAA, Duncan R, Goldstein LH, Jankovic J, Cavanna AE. Are psychogenic non-epileptic seizures just another symptom of conversion disorder? J Neurol Neurosurg. (2017) 88:425–9. doi: 10.1136/jnnp-2017-315639
11. Gray C, Calderbank A, Adewusi J, Hughes R, Reuber M. Symptoms of posttraumatic stress disorder in patients with functional neurological symptom disorder. J Psychos Res. (2020) 129:109907. doi: 10.1016/j.jpsychores.2019.109907
12. Conversion disorder and the trouble with trauma. Psychol Med. (2019). 49:1585. doi: 10.1017/S0033291719000990
13. Nicholson TR, Aybek S, Craig T, Harris T, Wojcik W, David AS, et al. Life events and escape in conversion disorder. Psychol Med. (2016) 46:2617–26. doi: 10.1017/S0033291716000714
14. Carson A, Stone J, Hibberd C, Murray G, Duncan R, Coleman R, et al. Disability, distress and unemployment in neurology outpatients with symptoms ‘unexplained by organic disease’. J Neurol Neurosurg Psychiatr. (2011) 82:810–3. doi: 10.1136/jnnp.2010.220640
15. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatr. (2000) 68:207–10. doi: 10.1136/jnnp.68.2.207
16. Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H, David A, Marsden CD, Ron MA. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ. (1998) 316:582–6. doi: 10.1136/bmj.316.7131.582
17. Australian Institute of Health Welfare. Australia's children. (2020) Available online at: https://www.aihw.gov.au/reports/children-youth/australias-children (accessed September 26, 2020).
18. Cretton A, Brown RJ, LaFrance WC, Aybek S. What does neuroscience tell us about the conversion model of functional neurological disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. (2020) 32:24–32. doi: 10.1176/appi.neuropsych.19040089
19. Moller HJ, Bandelow B, Volz HP, Barnikol UB, Seifritz E, Kasper S The relevance of “mixed anxiety and depression” as a diagnostic category in clinical practice. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci. (2016) 266:725–36. doi: 10.1007/s00406-016-0684-7
21. Baizabal-Carvallo JF, Hallett M, Jankovic J. Pathogenesis and pathophysiology of functional (psychogenic) movement disorders. Neurobiol Dis. (2019) 127:32–44. doi: 10.1016/j.nbd.2019.02.013
22. Popkirov S, Hoeritzauer I, Colvin L, Carson AJ, Stone J. (2019) Complex regional pain syndrome and functional neurological disorders – time for reconciliation. J Neurol Neurosyrg Psychiatr. 90:608–14. doi: 10.1136/jnnp-2018-318298
23. Diez I, Larson AG, Nakhate V, Dunn EC, Fricchione GL, Nicholson TR, et al. Early-life trauma endophenotypes and brain circuit-gene expression relationships in functional neurological (conversion) disorder. Mol Psychiatr. (2020). doi: 10.1038/s41380-020-0665-0
24. Australian Institute of Health Welfare. Autism in Australia. Cat. no. WEB 187. Canberra: AIHW. (2017). Available online at: https://www.aihw.gov.au/reports/disability/autism-in-australia (accessed April 29, 2020).
25. Australian Institute of Health and Welfare. Disability in Australia: intellectual disability. Cat. no. AUS 110. Canberra: AIHW. (2008).