Функциональные и соматоформные расстройства: миф или реальность в неврологии и психиатрии? Диалог невролога с психиатром

Каждый третий пациент в общемедицинской сети страдает от соматоформного расстройства — и большинство из них годами не получают правильного диагноза. Именно эта острая тема стала центром обсуждения на сателлитном симпозиуме компании Sun Pharma «Функциональные и соматоформные расстройства: миф или реальность в неврологии и психиатрии?», прошедшем в рамках XXII Междисциплинарного конгресса «Вейновские чтения».

К аудитории обратились два ведущих эксперта:
— Владимир Эрнстович Медведев, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН;

— Элла Юрьевна Соловьева, д.м.н., заведующая кафедрой неврологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

«Путешествие» пациента: от терапевта до психиатра

Симпозиум начался с разбора реального клинического случая. Пациентка Н., 36 лет — после развода и затяжного стресса из-за угрозы потерять ребёнка — обратилась к врачам с сердцебиением, нарушением сна и хронической тревогой. Она прошла полный круг обследований (КТ, ЭКГ, МРТ, ЭЭГ и др.) — всё без отклонений. Последовательно получила диагнозы «нейроциркуляторная дистония» и «вегетососудистая дистония» и лишь потом, уже в частной клинике, была направлена к психотерапевту с верным диагнозом — соматоформное расстройство.

> «Это типичный пример «путешествия» пациента: никто из врачей не решился назначить ни препараты, ни психотерапию», — прокомментировал В.Э. Медведев.

Такой путь — правило, а не исключение. По данным исследований, от 16 до 50% пациентов с соматоформными расстройствами получают неверный диагноз, что формирует стойкое разочарование в медицине и значительно затрудняет последующее лечение. [1]

Цифры, которые говорят сами за себя [2-8]

• До 75% амбулаторных жалоб — функциональные симптомы: головная боль, сердцебиение, слабость, одышка.
• 60% пациентов с соматоформными расстройствами нуждаются в психиатрической или психотерапевтической помощи, но приходят к неврологу или терапевту.
• До 35% таких пациентов подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам.
• Расходы на их ведение вдвое превышают затраты на лечение обычных соматических больных.

Что скрывается за «обычными» жалобами

Рисунок 1. Частота возникновения органических и функциональных симптомов по данным трёхлетнего ретроспективного анализа] [A.Yylee с соавт., 2005,K.Kroenke, A.D.Mangelsdorff, 1989;

Двойственность жалоб: в чём трудность диагностики

Разбирая клинический случай, Э.Ю. Соловьёва обратила особое внимание на то, почему соматоформные расстройства так сложно распознать на этапе первичного обращения.

> «Трудность дифференциальной диагностики заключается в двойственном характере жалоб пациентов. Объективные симптомы, с одной стороны, связаны с вегетативным возбуждением — сердцебиение, потливость, покраснение, тремор — и сопровождаются выраженным страхом за здоровье. В свою очередь, субъективные, неспецифические ощущения — быстротечные боли по всему телу, чувство жара, тяжести, усталости, вздутие живота — пациент связывает с определённым органом или системой», — подчеркнула Э.Ю. Соловьёва.

Именно это сочетание объективно регистрируемых вегетативных реакций и трудно верифицируемых субъективных жалоб вынуждает врачей назначать всё новые обследования в поисках органической причины — и раз за разом не находить её.

Рисунок 2. «Тревожно-соматоформные» диагнозы [Дробижев М. Ю., Макух Е. А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007: 9 (4); 26–29.]

Тревога, депрессия, боль — единый порочный круг

Эксперты подробно остановились на нейробиологии расстройства. Хроническая тревога запускает гиперактивацию мозга, которая через симпатическую нервную систему провоцирует телесные симптомы: тахикардию, диспепсию, онемение, «ком в горле». Мозг интерпретирует их как угрозу — тревога нарастает. Замкнутый круг.

Дефицит серотонина, норадреналина и дофамина формирует как эмоциональные, так и болевые проявления. Боль при соматоформных расстройствах — не симуляция, а реальный симптом с доказанной нейробиологической основой. Хронический болевой синдром выявляется у 60% пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и способен давать тяжёлые системные осложнения — кардиоваскулярные, эндокринные, иммунные. [9]

Рисунок 3. Взаимосвязь соматоформных и психических расстройств

Пора отказаться от термина «ВСД»

Э.Ю. Соловьева призвала коллег пересмотреть устаревшую терминологию. Диагноз «вегетососудистая дистония» акцентирует внимание лишь на сердечно-сосудистой симптоматике и не отражает всей картины расстройства. Более точная альтернатива — «психовегетативный синдром», прямо указывающий на ведущую роль психических факторов. Именно этот термин рекомендован для формулировки синдромального диагноза в рамках МКБ-10 (G90.8/G90.9). Психиатрический взгляд дополняет неврологический: если для невролога ведущим является нарушение вегетативной регуляции, то для психиатра — психогенная дисрегуляция надсегментарных структур. Оба подхода не противоречат, а дополняют друг друга.

Как вести таких пациентов — и когда звать психиатра

Большинство пациентов с соматоформными расстройствами могут и должны вести врачи первичного звена — неврологи, терапевты, кардиологи. Вместе с тем В.Э. Медведев чётко обозначил границы компетенций:

> «Консультация психиатра необходима при наличии психического заболевания в анамнезе, повышенном суицидальном риске, отсутствии эффекта от адекватной терапии, атипичном течении, токсикомании, личностных расстройствах, диагностической неопределённости — или по желанию самого пациента», — подчеркнул В.Э. Медведев.

В остальных случаях врач любой специальности вправе и должен самостоятельно назначать лечение — включая антидепрессанты.

Ключевые принципы ведения:

• один лечащий врач — меньше избыточных обследований;
• не оспаривать реальность симптомов, а объяснять их природу;
• сочетать фармакотерапию с поддерживающей психотерапией.

Препарат выбора: флувоксамин

Средством первой линии при соматоформных расстройствах с тревожно-депрессивной симптоматикой эксперты назвали флувоксамин, одним из которых является Зоварт® Сан (Sun Pharma).

Почему именно флувоксамин? В отличие от других СИОЗС, он воздействует не только на серотониновые, но и на сигма-1 рецепторы — это уникальная точка приложения, обеспечивающая нейропротекцию, рост нейрональных отростков и улучшение когнитивных функций.

Выводы

Соматоформные расстройства — не «выдумка» пациентов и не диагноз исключения. Это реальная нейробиологическая патология с высокой коморбидностью с тревогой, депрессией и хроническим болевым синдромом, требующая своевременного и корректного лечения.

Зоварт® Сан (флувоксамин)

— препарат с мультитаргетным профилем действия — предоставляет неврологам, терапевтам и психиатрам надёжный инструмент для работы с этой сложной категорией пациентов: эффективный, безопасный, не влияющий на вес, нормализующий ночной сон, не влияющий на дневную активность и улучшающий качество жизни. [10-11]

Симпозиум состоялся при поддержке компании Sun Pharma. Перед назначением ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению.

Список литературы:

1. Собенников В.С. Соматизация и соматоформные расстройства. Иркутск, 2014; 309 c.
2. Tylee A., Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(4):167–76.
3. Kroenke K., Mangelsdorff A.D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med. 1989;86(3):262–6
4. Жариков Н.М., Гиндикин В.Я. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств. Журн невропатологии и психиатрии. 1996;96(4):5–11.
5. Вегетативные расстройства. Клиника, лечение, диагностика. Под ред. А.М. Вейна. Мед информ аг. 2000;752.
6. Hilderink P.H., Collard R., Rosmalen J.G., Oude Voshaar R.C. Prevalence of somatoform disorders and medically unexplained symptoms in old age populations in comparison with younger age groups: a systematic review. Ageing Resear Review. 2013;12(1):151–156.
7. Haller H., Cramer H., Lauche R., Dobos G. Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(16):279-87.
8. Petersen M.W., Schröder A., Jørgensen T. et al. Prevalence of functional somatic syndromes and bodily distress syndrome in the Danish population: the DanFunD study. Scand J Public Health. 2020;48(5):567–576.
9. Петрова Н.Н., Палкин Ю.Р., Фаддеев Д.В., Зиновьева А.Г. Коморбидность депрессивных и тревожных расстройств в клинической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(4):31 37.
10. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Флувоксамин: антидепрессант широкого спектра с рядом особенностей и преимуществ. (обзор литературы). Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2019. Том 1. № 21. 11-26
11. ОХЛП Зоварт® Сан ЛП-№(002003)-(РГ-RU) от 22.03.2023