Дефицит и недостаточность витамина D, и их терапия в летний сезон

Интерес научного сообщества к витамину D, как к важнейшему микронутриенту, – его биологическим эффектам, роли в развитии различных заболеваний, а также к вопросам распространенности его дефицита, – в последние десятилетия значительно возрос. Так, количество публикаций, касающихся витамина D, ежегодно размещаемых в базе данных PubMed, c 2007 г по 2017 г увеличилось в 3 раза [1]. Проведенные работы позволили существенно расширить имеющиеся знания и, в частности, проследить связь дефицита витамина D с увеличением риска развития и тяжелого течения онкологических, эндокринных, аутоиммунных, неврологических и инфекционных заболеваний [2].

Более того, была достоверно установлена широчайшая распространенность в популяции недостаточности витамина D, которая, вопреки сложившемуся мнению, самостоятельно не компенсируется в летний сезон. Российские и международные клинико-эпидемиологические исследования продемонстрировали, что от 50 до 92% взрослого населения имеют низкие уровни 25(OH)D в сыворотке крови вне зависимости от времени года [2–7], а по некоторым данным, эта цифра достигает 100% [8]. Таким образом, дефицит витамина D и поддержание его нормального уровня в организме можно рассматривать в качестве потенциального резерва профилактики хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний [9].

Эффекты витамина D и последствия его недостаточности

Эффекты витамина D, с молекулярной точки зрения, опосредованы геномным и негеномным механизмами [10]. Негеномный механизм осуществляется путем регуляции активности ферментов внутриклеточных сигнальных путей клеток иммунной и нервной систем активированной формой витамина D. Геномный механизм реализуется посредством связывания со специфическим ядерным рецептором витамина D (VDR), который регулирует экспрессию генов у человека [2, 10].

На данный момент известно, что активированный VDR влияет на экспрессию более чем 200 генов, и лишь десятая их часть кодирует белки, вовлеченные в обеспечение фосфорнокальциевого обмена [10]. Витамин D определяет абсорбцию кальция и фосфатов в кишечнике, системный транспорт минеральных солей и минерализации костей, но кроме того участвует в регуляции артериального давления, углеводного и липидного обмена [2, 10]. Ряд эпидемиологических исследований продемонстрировал ассоциацию дефицита витамина D с риском развития ожирения [11–13], сахарного диабета 1го [14] и 2го типов [15-17], сердечно-сосудистых заболеваний [18], рака молочной железы [19, 20] и толстой кишки [21, 22], а также деменции и болезни Альцгеймера [23].

Дополнительно, витамин D регулирует иммунный ответ путем модуляции уровней цитокинов, регулирует деление лимфоцитов Т-хелперов, дифференцировку В-лимфоцитов [24] и стимулирует выработку факторов естественного иммунитета [25]. Дефицит витамина D связан с повышением заболеваемости респираторными инфекциями [26], включая COVID-19 [27].

Таким образом, многочисленные исследования доказывают роль недостаточности витамина D в повышении риска заболеваемости и подчеркивают, что восполнение его дефицита микронутриента может предотвратить их возникновение, прогрессирование или развитие тяжелых осложнений [10].

Всесезонная распространенность дефицита витамина D

Первые упоминания о сезонных колебаниях уровня витамина D относятся к 1974 г., когда группа ученых выяснила, что пиковые уровни 25(ОН)D фиксируются в осенние месяцы [28, 29]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в разных странах мира, показали, что дефицит витамина D осенью действительно выражен в несколько меньшей степени, но остается широко распространенным в любой сезон, во всех возрастных группах, вне зависимости от географической широты [30, 31].

Работы, проведенные в России, – крупнейшей стране мира с широким диапазоном географических регионов, погодных и климатических условий, подтвердили выводы зарубежных авторов. Отечественное многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование 2020 г [32], охватившее 996 субъектов из 10 регионов РФ, показало, что 72,1% обследованных имели статус дефицита (39%) и недостаточности (33%) витамина D, тогда как адекватный уровень был диагностирован лишь у 27,8% пациентов. Недостаточность или дефицит витамина D наблюдался у 84,2% участников весной и у 62,4% – осенью. Сходные результаты наблюдались и в исследовании, проведенном специалистами из Ростова-на-Дону: дефицит витамина D выявлялся у 43,3%, умеренный дефицит –у 38,8%, нормальные значения – у 17,6% пациентов [33].

Дефицит и недостаточность витамина D у пожилых людей

Проблема недостаточности витамина D особенно актуальна для старшей возрастной группы, так как с возрастом снижается эффективность полноценного синтеза витамина в коже, и пожилые люди большую часть времени находятся в помещении [34, 35]. Согласно имеющимся данным, синтез витамина D после 65 лет снижается более чем в 4 раза, что повышает риск патологических переломов, зачастую с тяжелым исходом [36].

Исследование, проведенное в республике Башкортостан [13], показало, что у жителей региона старше 50 лет даже в период максимальной инсоляции нормальные показатели отмечались только у 4% обследованных (1% – городское население, 8% – сельское население).

Восполнение дефицита витамина D у пожилых людей может внести значительный вклад в оздоровление популяции и снижении расходов здравоохранения, так как при адекватных показателях микронутриента риск падений у людей пожилого возраста уменьшается на 17%, риск перелома бедренной кости – на 18%, риск не вертебральных переломов – на 20%. Оптимальный уровень витамина D в крови также приводит к приросту мышечной силы нижних конечностей и их функций на 4-11% [37].

Источники поступления витамина D и причины их недостаточности

Известно, что существует два источника поступления витамина D в организм человека: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей [28]. В современной научной литературе активно обсуждаются такие термины, как «солнцеулавливающее поведение» и «витамин D-ориентированная диета» [38]. Однако и прогулки в солнечные дни на свежем воздухе, и активное включение в рацион питания продуктов, богатых витамином D, не способны адекватно возместить недостаток витамина по ряду существенных причин [28].

Питание

Вклад питания в поддержание нормального уровня витамина D в организме, и тем более в возмещение его дефицита невелик, так как в ежедневном рационе питания естественных пищевых источников данного микронутриента крайне мало [39]. Согласно Методическими рекомендациями Роспотребнадзора [40] норма потребления витамина D в рационе составляет 400–600 МЕ/сут, а согласно Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов – 800–1000 МЕ/сут (до 2000 МЕ для беременных) [41]. Таким образом, для того чтобы человек получил необходимую ежедневную дозу микронутриента, необходимо каждый день съедать 100 яичных желтков или 4 кг сметаны, или 4,5 кг сыра.

Развитие дефицита витамина D становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы и строгом вегетарианстве.

Естественный ультрафиолет

Эндогенный путь образования витамина D имеет существенно большее значение. Однако, у жителей России, большая часть которой расположена в северной широте выше 35 параллели, в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [41-43]. Даже в курортных регионах, таких как Сочи (43 параллель), солнечные лучи из-за острого угла падения в основном рассеиваются в атмосфере. Кроме того, облучение поверхности кожи, достаточной для синтеза необходимого количества витамина D, невозможно из-за небольшого количества солнечных дней в большинстве регионов страны и невысокой средней годовой температуры [41].

Солнцезащитные кремы значительно снижают синтез витамина D в коже: даже нанесение защиты с SPF 8 уменьшает выработку витамина на 95-98% [44]. По мнению экспертов [44, 45], чтобы получать достаточное количество витамина D в регионе от 35 параллели, необходимо ежедневно находиться в открытой одежде без SPF с 10 до 14 часов дня (горизонтально 20 минут или вертикально 3 часа), что, однако, полностью противоречит международным рекомендациям по уменьшению времени пребывания на солнце и использованию защитных средств. Известно, что слишком большое количество ультрафиолетового облучения может повредить ДНК клеток кожи и способствовать развитию меланомы. Получение солнечных ожогов хотя бы 1 раз в два года может в 3 раза увеличить риск развития меланомы по сравнению с теми, у кого ожогов никогда не наблюдалось [46].

Стоит также отметить, что люди с темным тоном кожи имеют естественную защиту от УФ-излучения, и им требуется как минимум в 3-5 раз более длительная инсоляция, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей [47].

Искусственный ультрафиолет

Использование солярия практически не стимулирует образование витамина D, так как для получения загара используются преимущественно длинные волны (УФ-А). Необходимые же для потенцирования выработки витамина D средние волны (УФ-В) в излучении солярия составляют не более 1-10%. Кроме того, УФ-облучение в солярии увеличивает риск развития базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы, а также преждевременного фотостарения. ВОЗ классифицировала устройства для загара как канцерогены группы 1, поэтому во многих странах использование соляриев запрещено [48].

Другие причины дефицита витамина D

Причинами дефицита витамина D являются не только его неадекватное поступление с пищей или недостаточная инсоляция, но и:

• нарушение его усваивания с пищей при различных синдромах мальабсорбции [49], в том числе у пациентов после бариатрических операций [50];
• потеря витамина D при нефротическом синдроме [51], выраженной печеночной недостаточности [52] и некоторых других заболеваниях [41];
• прием ряда лекарственных препаратов, которые влияют на метаболизм витамина D [53];
• избыточная масса тела [54], при которой происходит активное депонирование витамина D в подкожно-жировой клетчатке и, следовательно, уменьшение концентрации доступного витамина в центральном кровотоке [55];
• пожилой возраст [56].

Современные представления о возможностях восполнения дефицита витамина D

Обзор 62 исследований, опубликованных в период с 2011 по 2021 год, показал, что ни естественное, ни искусственное ультрафиолетовое облучение не является идеальным источником для синтеза витамина D [47]. Учитывая, что витамин D, содержащийся в лекарственных препаратах или поступающий с пищей, функционально идентичен витамину, вырабатываемому после воздействия УФ-излучения, лучше поддается количественному определению и не несет дополнительных онкологических рисков, витамин D в составе лекарственного препарата или пищи должен быть предпочтительным источником витамина D.

В России три профильные профессиональные ассоциации (Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров России, Российская ассоциация по остеопорозу) приняли следующие границы: адекватным уровнем в крови считается концентрация 25(ОН)D 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л), недостаточностью – концентрация 21–29 нг/мл (51–72,5 нмоль/л), дефицитом – < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л) [9, 41, 57].

При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [41]. Лечение дефицита витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы [41]. Режим приема (ежедневный, еженедельный или ежемесячный) не влияет на эффективность терапии [58] и устанавливается индивидуально с учетом предпочтений пациента.

Взрослые

Пациентам с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина D, рекомендуется прием в 2-3 раза более высоких насыщающих доз колекальциферола: для лечения дефицита витамина D (800 000 – 1 200 000 МЕ) и недостаточности витамина D (400 000 – 600 000 МЕ) с переходом на поддерживающую дозу 3000 – 6000 МЕ в сутки (поддерживающая доза у пациентов без ожирения 1000 — 2000 МЕ/сут) [41].

Исследование Л.Я. Рожинской и соавторов убедительно доказало гипотезу о превосходстве применения высокодозных препаратов витамина D над малодозными альтернативами [58]. В группе пациентов с дефицитом и недостаточностью витамина D, принимавших препарат, одна капсула которого содержит 4000 МЕ или 10 000 МЕ колекальциферола, к 8 неделе уровни 25(ОН)D >30 нг/мл достигли 94-96% пациентов, а в группе альтернативного препарата (500 МЕ в одной капле) – только 48%, при эквивалентной безопасности лечения.

Заключение

Дефицит и недостаточность витамина D, тесно связанные с высоким риском инфекционных и неинфекционных заболеваний, являются серьезной проблемой современного здравоохранения. Высокая распространенность недостаточности витамина D, которая в РФ даже летом превышает 62%, и невозможность скомпенсировать дефицит с помощью диеты и инсоляции обуславливают необходимость применения витамина D в виде лекарственных препаратов вне зависимости от сезона. При выявлении дефицита или недостаточности витамина D предпочтение может быть отдано препаратам колекальциферола с более высокими дозами, которые доказали свое превосходство по эффективности над малодозными альтернативами при сопоставимой безопасности, и требуют приема наименьшего числа капсул для достижения насыщающей дозы, что, несомненно, удобно для пациента и позволяет точно следовать действующим клиническим рекомендациям. Вопреки бытующему мнению, при дефиците и недостаточности витамина D снижать дозу колекальциферола или отменять его в летний сезон не следует.

Литература:

1. Yang A, Lv Q, Chen F, et al. Identification of Recent Trends in Research on Vitamin D: A Quantitative and Co-Word Analysis. Med Sci Monit. 2019;25:643–655. doi:10.12659/MSM.913026
2. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. — 736 с. [Gromova OA, Torshin IYu. Vitamin D — smena paradigmy. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. 736 p. (In Russ).]
3. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., и др. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина Д для коррекции его дефицита: современное состояние проблемы. Вопросы питания. 2017;86(2):47-62
4. Зазерская И.Е., Дорофейков В.В., Кузнецова Л.В., и др. Витамин D и репродуктивное здоровье женщины. СПб.: Эко-Вектор, 2017
5. Петрушкина А.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации. Остеопороз и остеопатии. 2018;21(3):15-20 DOI:10.14341/osteo10038
6. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Рожинская Л.Я. Статус витамина D у жителей Тюменского региона. Ожирение и метаболизм. 2019;16(2):69-74. DOI:10.14341/omet10162
7. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л., и др. Уровень обеспеченности витамином D жителей Северо-Западного региона РФ (г. Санкт-Петербург и г. Петрозаводск). Остеопороз и остеопатии. 2013;3:3-7. DOI:10.14341/osteo201333-7
8. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):60-84. DOI:10.14341/probl201662460-84
9. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ; 2018. — 96 с.
10. Мельниченко Г.А., Намазова-Баранова Л.С., Громова О.А., Драпкина О.М., Каронова Т.Л., Куликова К.С., Крупинова Ю.А., Лесняк О.М., Мазурина Н.В., Панов А.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Руяткина Л.А., Суплотова Л.А. Профилактика и лечение дефицита витамина D: выбор оптимального подхода. Вопросы современной педиатрии. 2021;20(4):338-345. https://doi.org/10.15690/vsp.v20i4.2246
11. Hajhashemy Z, Shahdadian F, Ziaei R, Saneei P. Serum vitamin D levels in relation to abdominal obesity: A systematic review and dose-response meta-analysis of epidemiologic studies. Obes Rev. 2021;22(2):e13134. doi: 10.1111/obr.13134
12. Pereira M, Ribas de Farias Costa P, Miranda Pereira E, et al. Does vitamin D deficiency increase the risk of obesity in adults and the elderly? A systematic review of prospective cohort studies. Public Health. 2021;190:123–131. doi: 10.1016/j.puhe.2020.04.031
13. Rafiq S, Jeppesen PB. Body Mass Index, Vitamin D, and Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018;10(9):1182. doi: 10.3390/nu10091182
14. Поваляева А.А., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Взаимосвязь статуса витамина D с развитием и течением сахарного диабета 1 типа // Ожирение и метаболизм. — 2020. — Т. 17. — № 1. — C. 82–87. doi: 10.14341/ omet12206
15. Parker J, Hashmi O, Dutton D, Mavrodaris A. Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2010;65(3):225–236. doi: 10.1016/ j.maturitas.2009.12.013
16. Song Y, Wang L, Pittas AG. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care. 2013;36(5):1422–1428. doi: 10.2337/ dc12-0962
17. Forouhi NG, Ye Z, Rickard AP, et al. Circulating 25-hydroxyvitamin D concentration and the risk of type 2 diabetes: results from the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk cohort and updated meta-analysis of prospective studies. Diabetologia. 2012;55(8):2173–2182. doi: 10.1007/s00125-012-2544-y
18. Skaaby T, Thuesen BH, Linneberg A. Vitamin D, Cardiovascular Disease and Risk Factors. In: Ultraviolet Light in Human Health, Diseases and Environment. Ahmad SI, ed. Springer, Cham; 2017. pp. 221–230. doi: 10.1007/978-3-319-56017-5_18
19. Hong Z, Tian C, Zhang X. Dietary calcium intake, vitamin D levels, and breast cancer risk: a dose-response analysis of observational studies. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(1):309–312. doi: 10.1007/s10549-012-2172-8
20. Mohr SB, Gorham ED, Alcaraz JE, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and prevention of breast cancer: pooled analysis. Anticancer Res. 2011;31(9):2939–2948.
21. Lee JE, Li H, Chan AT, et al. Circulating levels of vitamin D and colon and rectal cancer: the Physicians’ Health Study and a meta-analysis of prospective studies. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(5):735–743. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0289
22. Yin L, Grandi N, Raum E, et al. Meta-analysis: Serum vitamin D and colorectal adenoma risk. Prev Med. 2011;53(1–2):10–16. doi: 10.1016/j.ypmed.2011.05.013
23. Фортедетрим: Инструкция по применению. URL: https://www.vidal.ru/drugs/fortedetrim (дата обращения 09.05.2023)
24. Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013;5(7):2502–2521. doi: 10.3390/nu5072502
25. Gombart AF. The vitamin D-antimicrobial peptide pathway and its role in protection against infection. Future Microbiol. 2009; 4(9):1151–1165. doi: 10.2217/fmb.09.87
26. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2009;169(4):384–390. doi: 10.1001/ archinternmed.2008.560
27. Каронова Т.Л., Андреева А.Т., Вашукова М.А. Уровень 25(ОН)D в сыворотке крови у больных COVID-19 // Журнал инфектологии. — 2020. — Т. 12. — № 3. — С. 21–27. doi: 10.22625/2072-6732-2020-12-3-21-27
28. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Каронова Т.Л., Трошина Е.А. Первое российское многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации у взрослых. Терапевтический архив. 2021; 93 (10): 1209–1216. DOI: 10.26442/00403660.2021.10.201071
29. Maxwell JD. Seasonal variation in vitamin D. Proceeding Soft Nutrition Society. 1994;53:533-43. DOI:10.1079/pns19940063
30. Буралкина Н.А., Арутюнова Е.Э., Власова Г.А. Глобальные проблемы витамин-D-статуса: причины, патогенетические механизмы, лечение, меры профилактики. Медицинский Совет. 2018;12:152-8. DOI:10.21518/2079-701X-2018-12-152-158
31. Yetley EA. Assessing the vitamin D status of the US population. Am J Clin Nutr. 2008;88:558-642. DOI:10.1093/ajcn/88.2.558s
32. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А. и др. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 66. — № 2. — С. 84–92. doi: 10.14341/ probl12736
33. Агуреева О.В., Жабрева То., Скворцова Е.А., Луговская Г.И., Сычик Е.В. Анализ уровня витамина d в сыворотке крови пациентов в Ростовской области // Остеопороз и остеопатии. 2016. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-urovnya-vitamina-d-v-syvorotke-krovi-patsientov-v-rostovskoy-oblasti (дата обращения: 10.05.2023).
34. Нурлыгаянов Р.З., Сыртланов Э.Р., Минасов Т.Б., Борисов И.В. Уровень витамина d у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в республике Башкортостан, в период максимальной инсоляции // Остеопороз и остеопатии. 2015. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/uroven-vitamina-d-u-lits-starshe-50-let-postoyanno-prozhivayuschih-v-respublike-bashkortostan-v-period-maksimalnoy-insolyatsii (дата обращения: 10.05.2023).
35. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Яблочкова С.В., Евсеева Е.А. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? Вопросы современной педиатрии. — 2014. — 13. — № 1. — С. 134-140
36. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон. — М.: Анахарсис. -2005. — 152 с.
37. Сафонова Ю.А. Влияние уровня обеспеченности витамина d на состояние костно-мышечной ткани у людей старше 65 лет // Остеопороз и остеопатии. 2016. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-urovnya-obespechennosti-vitamina-d-na-sostoyanie-kostno-myshechnoy-tkani-u-lyudey-starshe-65-let (дата обращения: 10.05.2023).
38. Громова О.А., Мальцев С.В., Захарова И.Н., Намазова-Баранова Л.С. Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности витамином D. Обзор симпозиума. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015;1:5-13
39. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56070/pdf/Bookshelf_NBK56070.pdf. Accessed: 17.09.2021.
40. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: методические рекомендации. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2009. — 36 с
41. Дефицит витамина D, Клинические рекомендации РАЭ, 2021 URL: https://www.rae-org.ru/system/files/documents/pdf/d_2021.pdf (дата обращения: 10.05.2023)
42. Webb A.R., Kline L., Holick M.F. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. Vol. 67, № 2. P. 373–378.
43. Chen T.C. et al. Factors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D // Arch. Biochem. Biophys. 2007. Vol. 460, № 2. P. 213–217.
44. Matsuoka L.Y. et al. Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 64, № 6. P. 1165–1168.
45. Holick MF et al. Vitamin D and Skin Physiology: A D-Lightful Story J Bone Miner Res 2007;22:S2;V28–V33
46. Общество по изучению рака Великобритании — Сancer research UK. URL: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/causes-of-cancer/sun-uv-and-cancer/how-does-the-sun-and-uv-cause-cancer
47. Martin-Gorgojo, A.; Gilaberte, Y.; Nagore, E. Vitamin D and Skin Cancer: An Epidemiological, Patient-Centered Update and Review. Nutrients 2021, 13, 4292. https://doi.org/10.3390/nu13124292
48. Clemens T.L. et al. Increased Skin Pigment Reduces the Capacity of Skin To Synthesise Vitamin D3 // Lancet. 1982. Vol. 319, № 8263. P. 74–76.
49. Yang L. et al. Therapeutic effect of vitamin D supplementation in a pilot study of Crohn’s patients // Clin. Transl. Gastroenterol. Nature Publishing Group, 2013. Vol. 4, № 4. P. e33.
50. Chakhtoura M. et al. Hypovitaminosis D in Bariatric Surgery: A Systematic Review of Observational Studies // Metabolism. 2016. Vol. 65, № 4. P. 574–585.
51. Schmidt-Gayk H. et al. 25-Hydroxy-Vitamin-D in Nephrotic Syndrome // Lancet. 1977. Vol. 310, № 8029. P. 105–108.
52. Stokes C.S. et al. Vitamin D in chronic liver disease // Liver Int. 2013. Vol. 33, № 3. P. 338–352.
53. Robien K. et al. Drug-Vitamin D Interactions: A Systematic Review of the Literature // Nutr. Clin. Pract. 2013. Vol. 28, № 2. P. 194–208
54. Pereira-Santos M. et al. Obesity and vitamin D deficiency: A systematic review and metaanalysis // Obes. Rev. 2015. Vol. 16, № 4. P. 341–349.
55. Wortsman J. et al. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity // Am. J. Clin. Nutr. 2000. Vol. 72. P. 690–693
56. Wacker M., Holick M.F. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health // Dermatoendocrinology. 2013. Vol. 5, № 1. P. 51–108
57. Остеопороз: клинические рекомендации. 2021. [Osteoporoz: Clinical guidelines. 2021. (In Russ).] Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/87_4. Ссылка активна на 17.08.2021
58. Рожинская Л.Я. и соавт. Применение высокодозных препаратов колекальциферола для лечения дефицита витамина D: результаты открытого многоцентрового сравнительного рандомизированного исследования // Остеопороз и остеопатии 2021. Том 23, № 3. С. 4–16.