22 октября 2021 года в рамках XX Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» состоялся симпозиум, посвященный вопросам питания детей раннего возраста. Председателями симпозиума выступили Мария Константиновна Бехтерева, к.м.н., врач высшей категории, детский инфекционист, диетолог, врач–педиатр, ведущий специалист отдела кишечных инфекций НИИ детских инфекций ФМБА, Санкт–Петербург, Александр Алексеевич Звягин, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, и
О функциональных нарушениях пищеварения у детей рассказал Александр Алексеевич Звягин, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии Педиатрического факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
«Золотым стандартом» в диагностике функциональных нарушений (ФР) являются Римские критерии IV пересмотра, принятые в 2016 году. Однако не все, что содержится в Римских критериях, возможно реализовать в рамках врачебной практики в России. В этой связи, в 2020 году Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов опубликовало российскую адаптацию этих критериев, которая в полной версии изложена в Российском вестнике перинатологии и педиатрии (№ 4,5,6 за 2020 год).
Согласно Римским критериям и отечественным клиническим рекомендациям, среди функциональных расстройств у детей раннего возраста выделяют младенческие срыгивания, младенческие колики, функциональные запоры, младенческую дисхезию и дополнительно синдром руминации, синдром циклических рвот и функциональную диарею в Римских критериях и функциональные абдоминальные боли в российских рекомендациях. Поскольку некоторые ФР проявляются строго в определенный период развития, в российских критериях предлагается более детальная градация нарушений по возрасту – от 0 до 1 года и от 1 года до 3 лет.
Младенческие срыгивания (регургитация) – первая нозологическая единица, изложенная и в Римских критериях и в российских рекомендациях. Регургитация характерна для детей первого полугодия жизни и представляет собой ретроградный пассаж содержимого желудка за пределы органа – в пищевод, глотку, ротовую и носовую полости. Помимо возрастных особенностей – главного предиктора развития патологии, важными элементами этиопатогенеза регургитации служат пищевая аллергия (например, на белок коровьего молока), перекорм ребенка, метеоризм, горизонтальное положение, заглатывание воздуха во время приема пищи, задержка эвакуации пищи из желудка или жидкая консистенция питания.
Терапия срыгиваний включает консультацию родителей о прогнозе и специфике нарушения, постуральную терапию во время и после кормления, исключение перекорма и правильное прикладывание к груди (профилактика аэрофагии) при естественном вскармливании, а при искусственном – использование смесей с загустителем. Назначение антисекреторных и прокинетических препаратов при физиологической регургитации является неэффективным.
Согласно положениям Национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни от 2019 года для детей в возрасте >4 месяцев терапия регургитация также включает введение каш в рацион – в 2–4 приема по 20–30 миллилитров до кормления детской молочной смесью.
Вторая распространенная нозологическая единица у детей первого года жизни – младенческие колики, причем факторы риска развития данного ФР могут быть связаны как с поведением матери, так и с физиологическими особенностями ребенка. Младенческие колики выявляются более чем у половины детей младше 6 месяцев, не сопровождаются нарушениями роста и развития, лихорадкой и проявлениями других заболеваний и характеризуются благоприятным прогнозом. Терапия кишечных колик включает консультирование родителей о прогнозе нарушения и установление диетических рекомендаций как для матери, так и для ребенка. Из питания матери необходимо исключить продукты, повышающие газообразование в кишечн��ке – цельное молоко, кондитерские изделия, творожные продукты, продукты, богатые экстрактивными веществами (консервы, маринады, соленья, колбаса). Физические методы включают использование газоотводных трубок и прикладывание теплых предметов на живот (например, пеленку). Среди фармакологических подходов к терапии кишечных колик рекомендуют использовать лактобактерии Lactobacillus reuteri.
При искусственном вскармливании рекомендуется введение кисломолочных адаптированных смесей, а также смесей для детей с ФР ЖКТ с маркировкой Comfort. Отсутствие эффекта в большинстве случаев указывает на наличие пищевой аллергии и требует перевода детей на смеси, содержащие гидролизованные белки или аминокислотные смеси в случае аллергии на белок коровьего молока (АБКМ). Кроме этого, возможно наличие лактазной недостаточности и, соответственно, перевод ребенка на низко- или безлактозные смеси.
У детей первых 2–3 месяцев жизни часто встречается младенческая дисхезия (спазм анального сфинктера) – нарушение дефекации, обусловленное неспособностью координировать повышенное внутрибрюшинное давление с расслаблением мышц тазового дна. Проявлением дискомфорта у ребенка служит частый плач (по 20–30 минут в день) и покраснение лица при натуживании, которые проходят после дефекации. Состояние проходит самостоятельно к 6 месяцам, характеризуется благоприятным прогнозом и не требует диетической коррекции и использования слабительных средств; возможно применение анальной стимуляции.
Функциональные запоры (увеличение интервала между актами дефекации, дефекация <5 раз день) встречаются у 20–35% детей первого года жизни и часто сопровождаются другими ФР – коликами, срыгиваниями и т.д. Хотя в настоящее время связь между АКБМ и хроническими запорами не доказана, для исключения АБКМ как причины функциональных запоров в случае неэффективности слабительных назначают смеси-гидролизаты в течение 2–4 недель с последующей оценкой эффективности.
При грудном вскармливании рекомендуется изменение диеты матери (увеличение потребления жидкости и клетчатки, добавление кисломолочных продуктов в рацион). При искусственном вскармливании могут использоваться адаптированные кисломолочные смеси и смеси с маркировкой «антирефлюксные» на основе камеди бобов рожкового дерева (но не крахмала). В возрасте ребенка от 4 до 6 месяцев рекомендуется введение овощных и фруктовых пюре и каш (гречневая, овсяная), богатых пищевыми волокнами. Всем правилам и стандартам введения прикормов, как первого, так и последующих, удовлетворяют моно– и поликомпонентные «функциональные блюда», производимые АО «Прогресс» под торговой маркой «ФрутоНяня». Поддерживающая медикаментозная терапия функциональных запоров первой линии включает полиэтиленгликоль (0.4 г/кг/сут), препараты лактулозы (при невозможности приема полиэтиленгликоля); при наличии проктогенного компонента запоров (диссинергия мышц тазового дна при дефекации) рекомендуется назначение короткого курса местных препаратов (суппозитории). Терапия второй линии включает использование минеральных масел и стимулирующих слабительных.
Эффективность пробиотических кисломолочных продуктов, обогащенных пробиотическими бактериями Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Lactobacillus acidophilus (LA–5) и Bifidobacterium bifidum (BB–12) в профилактике и терапии диареи, связанной с приемом антибиотиков у детей 1–12 лет, показана в результатах двойного слепого рандомизированного плацебо–контролируемого исследования (BMJ, 2015; 5:1–6). Кроме того, по данным другого двойного слепого рандомизированного плацебо–контролируемого исследования (Microbial Ecology in Health and Disease, 2008; 2:80–85), у детей в возрасте от 240 дней до 3 лет обогащенные пробиотическими микроорганизмами кисломолочные продукты могут снижать частоту и выраженность симптомов желудочно-кишечных, но не респираторных заболеваний.
В качестве функциональных пищевых продуктов прикорма для детей с функциональными запорами рекомендуется использование детского питания, в том числе детских каш, содержащих физиологические функциональные ингредиенты – про– и пребиотики (пищевые волокна, инулин), витамины, омега–3–жирные кислоты, микро– и макроэлементы и др. Для профилактики диареи и дисбактериоза эффективными являются детский творог, йогурт и биолакт, обогащенные пробиотическими микроорганизмами – Bifidobacterium bifidum (творог), Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus (йогурт и биолакт) и Lactobacillus acidophilus
С докладом «Кандидоз пищеварительного тракта у детей: диагностика, лечение, профилактика» выступил Михаил Александрович Шевяков, д.м.н., профессор кафедры клинической микологии, иммунологии и аллергологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, врач–гастроэнтеролог.
Дрожжеподобные грибы рода Candida – убиквитарные (повсеместно распространенные) диморфные (клетки-почки, бластомицеты, или псевдомицелий) оппортунистические одноклеточные организмы размером от 2 до 6 мкм.
|
«Диморфность Candida особенно важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Так, следует различать кандидоносительство, при котором клетки размножаются почкованием и присутствуют в виде бластомицетов, преимущественно на поверхности кожи, и кандидоз, при котором гриб в форме псевдомицелия инвазирует ткани, вызывая псевдомембранозное воспаление («молочница») и является важным маркером иммунной дисфункции, в том числе ассоциированной с первичным врожденным иммунодефицитом, у ребенка» – подчеркнул профессор. |
Основным фактором патогенности Candida является пептидный токсин кандидализин, который вызывает повреждение системы зонулина и собственно эпителия, опосредующее транслокацию патогенов через кишечный барьер. Как следствие,
При кандидозном дисбиозе у ребенка наблюдается формирование симптомокомплекса синдрома раздраженного кишечника, в частности в результате подавления нормальной микрофлоры и формирования микст-инфекции кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера для различных токсинов, аллергенов и псевдоаллергенов. Патологическое влияние метаболитов микромицетов оказывает негативное влияние на дифференцировки иммунных клеток, способствуя развитию и прогрессированию аутовоспалительных, аутоиммунных, аллергических и иммунодефицитных синдромов.
В основе дифференциальной диагностики кандидоза лежит клинико-лабораторная оценка и микробиологические методы, в частности культуральный микологический метод. Однако важно отметить, что метод посева, хоть и позволяет определить вид гриба и его чувствительность к анитимикотикам, не позволяет с высокой точностью дифференцировать кандидоносительство и кандидоз, который, помимо C. ablicans, может быть вызван C. glabrata, C. dubliniensis, C. pseudotropicalis, C. auris и C. krusei.
Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний, первая линия терапии кандидоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включает системные антимикотические средства (A, I), в частности пероральный флуконазол (200–400 мг/сут или 3–6 мг/кг) от 7 дней при кандидозе ротоглотки до 21 суток для детей с критическим иммунодефицитом.
Для коррекции кандидозного дисбиоза кишечника не требуется применение резорбируемых системных азоловых антимикотиков. Целесообразно использование местодействующих нерезорбируемых таблеток нистатина и натамицина.
В основе немедикаментозной терапии кандидоза лежит применение длительных курсов современных пробиотиков, пребиотиков и метапребиотиков, в том числе в составе ежедневного питания ребенка.
|
«Одним из главных принципов иммуномодуляции является постоянная стимуляция нормальной микрофлоры, важный инструмент которой – использование продуктов питания с доказанным про- и пребиотическим эффектом. Кроме того, краеугольным камнем эффективности нутритивной коррекции и профилактики дисбиоза является комплаенс – то, насколько пища нравится ребенку. Другими словами, питание ребенка должно быть «любимым», то есть вкусным» – прокомментировал Михаил Александрович. |
Лектор привел в пример результаты проспективного открытого рандомизированного сравнительного исследования Хавкина А.И. с соавт., в котором была подтверждена эффективность йогурта, обогащенного пребиотиками и пробиотиками, в улучшении функций ЖКТ у детей раннего возраста, перенесших острую респираторную инфекцию.
Течение кандидоза у детей зависит от типа иммунной дисфункции и дисбиотического состояния. Продукты питания, способствующие иммуномодуляции, должны быть подобраны индивидуально, содержать про- и пребиотические компоненты и применяться на постоянной длительной основе с высокой приверженностью. В этом случае продуктами выбора являются высококачественные гипоаллергенные продукты с клинически доказанной эффективностью и безопасностью (например, детское питания «ФрутоНяня»).
Главные вопросы этиологической диагностики инфекционных болезней у детей обсудила в своем докладе Мария Константиновна Бехтерева, к.м.н., врач высшей категории, детский инфекционист, диетолог, врач–педиатр, ведущий специалист отдела кишечных инфекций НИИ детских инфекций ФМБА.
По данным ВОЗ, доля клинических лабораторных исследований составляет 75–90% от общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях для установления и подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, оценки прогноза, обоснования тактики лечения, ее изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой терапии.
В основе этиологической диагностики лежит использование параклинических тестов для установления конкретного, причинно-значимого для развития данного инфекционного заболевания агента. От специалиста требуется четкая формулировка цели проведения лабораторных исследований и правильная трактовка результатов.
|
«Из-за стремительного развития клинической лабораторной диагностики врачу приходится сталкиваться с широким спектром лабораторной информации, которая требует ее глубокого понимания, обобщения и клинической оценки. Между тем результаты лабораторных исследований приобретают действительную ценность только при целенаправленном их назначении и корректной оценки совестно с данными клинической картины заболевания» – отметила Мария Константиновна. Реклама |
На примере клинического случая ребенка с инфекционным мононуклеозом, ассоциированным с вирусом Эпштейн-Барра, Мария Константиновна проиллюстрировала возможные последствия некорректной клинической диагностики, неполной осведомленности врачей о ранее перенесенных заболеваниях, а также роль врачей первичного звена в определении тактики ведения детей с инфекционными заболеваниями и роль диспансерного наблюдения после установления диагноза и проведенного лечения.
Например, для детей с инфекционным мононуклеозом рекомендуется ограничение контакта людьми в среднем на 10 дней с последующей выпиской в детский коллектив при клиническом выздоровлении, диспансерное наблюдении и ограничение инсоляции в течение 1 года и соблюдение личной гигиены членами семьи.
Основными документами, регламентирующими лабораторное обследование пациентов, являются Приказы Минздрава, Стандарты оказания медицинской помощи, Клинические рекомендации, Критерии качества оказания медицинской помощи, Санитарные правила и Общепринятая медицинская практика.
При острых респираторных инфекциях (ОРИ) стандарты оказания медицинской помощи регламентируют лабораторное исследование. Основной целью обследования больного острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) является выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. В то же время не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, так как это не влияет на выбор лечения (исключение составляют экспресс-тесты на грипп у детей с лихорадкой и экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит; сила рекомендации – 1; уровень достоверности доказательств – С).
У детей с лихорадкой без катаральных явлений рекомендуется проводить клинический анализ мочи, в том числе с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях (сила рекомендации – 1; уровень достоверности доказательств – С), а при выраженных симптомах – клинический анализ крови (сила рекомендации – 2; уровень достоверности доказательств – С).
|
«5–10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ. Вместе с тем исследование мочи у детей с назофарингитом и ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы» – прокомментировала лектор. |
Результаты лабораторных исследований, предоставленные законными представителями пациентов, должны быть проанализированы в совокупности с имеющейся медицинской документацией с учетом места, метода и времени, в которое проводилось исследование.
Наиболее распространенными ошибками в практике инфекциониста и педиатра остаются отсутствие трактовки полученного результата лабораторного исследования, неустановленный диагноз после проведенного обследования и отсутствие диспансерного наблюдения, а также несвоевременный или неверно осуществленный забор биоматериала или некорректно подобранный метод исследования.
В завершении доклада Мария Константиновна остановилась подробнее на вопросе подготовки ребенка к лабораторному исследованию. Так, при заборе анализов крови накануне обследования должна быть обеспечена адекватная регидратация ребенка. Для этого подойдет вода высшего качества «ФрутоНяня» или продукты линии «Вода + сок ImmunoBaby». После проведения забора материала для лабораторного исследования ребенок должен быть успокоен и получить питание и жидкость.
Симпозиум завершил доклад Анатолия Ильича Хавкина, д.м.н., профессора, главного научного сотрудника отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, посвященный вопросу о роли питания в поддержании нормального развития и функционирования иммунной системы у детей раннего возраста.
Недостаточное питание и дефицит отдельных микро- и макрокомпонентов питательных веществ приводят к нарушению нормального созревания и функционирования иммунной системы ребенка, способствуя снижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям. Нутритивная недостаточность и стресс могут стать причиной «позднего иммунного старта» – синдрома, обусловленного медленной и/или поздней дифференцировкой клеток иммунитета, приводящей к повышенной чувствительности детского организма к инфекционным заболеваниям. Повышение потребления необходимых питательных веществ или качественные изменения в макрокомпонентах пищи, наоборот, приводят к положительным количественным изменениям в иммунном ответе и, как следствие, повышению сопротивляемости инфекциям.
|
«Связь между компонентами пищи и иммунным ответом – общепризнанный факт. Питания оказывает прямое воздействия на структурные, функциональные и метаболические процессы в организме человека, являясь средством профилактики и, с другой стороны, фактором риска развития или обострения многих заболеваний. Особенно это важно в ранний период жизни ребенка, когда еще не сформированы отдельные звенья врожденного иммунитета и механизмы защиты от и��фекций, повышена проницаемость кишечного барьера, определяющая риск микробной колонизации кишечника» – подчеркнул профессор. Реклама |
Потребление несбалансированной, нездоровой пищи во время беременности связано с изменением экспрессии ряда опиоидных рецепторов в мозге ребенка, играющих важную роль в формировании пищевых предпочтений, а также изменению качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (снижению количества бифидо- и лактобактерий) и гиперфагии, избыточному отложению жира и атрофии мышечной ткани.
Помимо влияния на системные компоненты иммунного ответа, эндогенные и экзогенные факторы могут оказывать влияние на активность лимфоидной системы кишечника, представленной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистой оболочкой (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) и кишечником (gut- associated lymphoid tissue, GALT), кольцом Вальдейра-Пирогова, пейеровыми бляшками, солитарными лимфоидными фолликулами, аппендиксом и отдельными лимфоидными клетками – Т- и В-лимфоцитами в слизистой оболочке кишечника.
В основе патогенеза нарушений иммунных функций, ассоциированных с питанием, лежит изменение качественного и количественного состава микрофлоры. В норме микрофлора кишечника и ее бактериальные антигены контролируют факторы резистентности и иммунологической защиты, участвуют в ацидификации толстокишечного содержимого и стимуляции системного иммунного ответа на патоген (синтез sIgA, IgG макрофагами и синтез цитокинов Т-клетками, усиление фагоцитоза) и стимуляции секреции муцина путем воздействия на ген
Говоря о молекулярных механизмах регуляторного влияния кишечной микрофлоры на иммунитет, лектор отметил важную роль активации NF-kB и дендритных клеток, стимуляции Treg и высвобождения цитокинов в ответ на взаимодействие бактерий с Toll-подобными рецепторами на иммунных клетках как из просвета кишечника, так и после транслокации.
Роль поддержания гомеостаза микрофлоры кишечника ребенка в улучшении иммунных функций профессор проиллюстрировал на примере результатов собственного исследования, в котором было показано, что диетотерапия с включением в рацион кисломолочных продуктов, обогащенных ВВ-12, способствовала повышению продукции эндогенного лизоцима клетками слизистой оболочки кишечника и уровня sIgA.
Для поддержания нормального качественного и количественного состава микрофлоры кишечника ребенка рекомендуется использование продуктов функционального питания, оказывающих антиинфекционное и иммуномодулирующее действие. Пребиотики способствуют увеличению количества представителей нормальной микрофлоры и синтезу короткоцепочечных жирных кислот; молочная кислота ингибирует рост патогенной микрофлоры, улучшает всасывание кальция и фосфатов; пробиотики обладают высокой способностью к адгезии и способствуют созданию колонизационного потенциала на слизистой оболочке ЖКТ, оказывают положительное влияние на моторику, участвуют в синтезе короткоцепочечных жирных кислот и антимикробных компонентов. Включение в ежедневный рацион питания детей раннего возраста (старше 8 месяцев) кисломолочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками (напр., инулин и ВВ-12), способствует укреплению иммунной защиты ребенка.
Таким образом, питание ребенка является ключевым регуляторным компонентом, влияющим на процессы роста и развития и созревание важнейших физиологических функций, в том числе иммунных. Оптимальный выбор компонентов функционального питания позволит обеспечить адекватное поступление всех необходимых микро- и макроэлементов и нутриентов, необходимых для нормального развития ребенка.