Сердечно-сосудистая профилактика: взгляд с позиций обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов 2021 г.

Зафираки Виталий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

В августе этого года, Европейским обществом кардиологов (ЕОК) при участии Европейской ассоциации превентивной кардиологии была представлена новая версия рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике [1]. Ключевым понятием рекомендаций является «сердечно-сосудистый риск» (ССР) – вероятность возникновения у пациента ССЗ, обусловленного развитием атеросклероза в течение определенного периода времени, для которого актуален прогноз. Основными факторами риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) являются апоВ-содержащие липопротеины крови, артериальная гипертензия, курение и сахарный диабет (СД), причем все перечисленные факторы риска относятся к модифицируемым, а значит, могут и должны быть скорректированы путем изменения образа жизни и/или медикаментозных вмешательств.

Во вводной части текста рекомендаций подчеркивается, что наиболее важным способом профилактики АССЗ является следование принципам здорового образа жизни, особенно отказ от курения. Ключевым моментом представленной версии рекомендаций является новая система оценки ССР у практически здоровых лиц, не имеющих документированных ССЗ, СД, хронической болезни почек или семейной гиперхолестеринемии – шкала SCORE2 и отдельный ее вариант для пожилых лиц SCORE2-OP (Older Persons – лица в возрасте 70-89 лет). Важнейшим отличием SCORE2 является возможность оценки риска не только смерти от АССЗ, но и от нефатальных сердечно-сосудистых событий. Вместо прежних четырех градаций ССР введены три: низкий-промежуточный, высокий и очень высокий ССР. Принадлежность категориям риска зависит не только от величины абсолютного ССР, как в прежней версии рекомендаций, но и от возраста: для лиц в возрасте <50 лет низкий-промежуточный риск соответствует расчетным значениям <2.5%, высокий 2.5 – <7.5%, очень высокий ≥ 7.5%; для лиц 50–69 лет соответственно <5%, 5 – <10.0% и ≥10%; для лиц ≥70 лет соответственно <7.5%, 7.5 – <15%, ≥15%. Новая система оценки риска включает более широкие диапазоны возраста (40–89 лет) и артериального давления (100–179 мм рт. ст.), а также учитывает уровень холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, а не общего холестерина, как это было в прежней версии SCORE. При расчете ССР по системе SCORE2 (равно как и в прежней ее версии SCORE) важно учитывать, что ССР после коррекции факторов риска на фоне медицинских вмешательств не снижается сразу же до уровня, соответствующего новым значениям факторов риска. После подстановки этих новых значений в калькулятор SCORE2, рассчитанный риск будет ниже истинных значений, поскольку он снижается постепенно и достаточно медленно. Так, у прекративших курение лиц связанный с курением риск снижается через год примерно вдвое, но остается выше, чем у тех, кто никогда не курил [2].

В качестве клинических состояний, требующих оценки ССР, специально упомянуты эректильная дисфункция у мужчин (класс показаний IIA, уровень доказательности C) и мигрень с аурой (класс показаний IIA, уровень доказательности B). Установлено, что у мужчин с эректильной дисфункцией на 44–59% выше суммарный риск сердечно-сосудистых событий, на 62% выше риск острого инфаркта миокарда, на 39% – инсульта и на 24–33% выше риск смерти от всех причин, причем при тяжелой эректильной дисфункции этот риск дополнительно увеличивается [3, 4]. Мигрень увеличивает риск ишемического инсульта вдвое, а риск ишемической болезни сердца в 1.5 раза [5, 6]. Впервые в тексте Рекомендаций упомянута необходимость у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) оценивать факторы ССР и целенаправленно выявлять АССЗ (класс показаний I, уровень доказательности C), поскольку ХОБЛ и АССЗ являются коморбидной патологией [7].

Целевые уровни для холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) практически не изменились по сравнению с последней версией рекомендаций ЕОК по диагностике и лечению дислипидемий [8], за тем лишь исключением, что для лиц и низкого, и умеренного ССР теперь установлен единый целевой уровень ХС ЛПНП <2.6 ммоль/л, которого, надо признать, будет непросто достигнуть одними лишь немедикаментозными мерами. Не претерпел существенных изменений по сравнению с Рекомендациями по лечению больных с артериальной гипертензией ЕОК 2018 г. [9] и раздел, посвященный ар��ериальной гипертензии – целевые уровни артериального давления (АД) остались прежними для каждой из рассмотренных категорий пациентов, однако к «пожилому возрасту» теперь относятся лица от 70 лет и старше. У них целевой уровень систолического АД на фоне терапии должен быть ниже 140 мм рт. ст., а при хорошей переносимости – даже ниже 130 мм рт.ст. Соответственно, теперь для более широкого возрастного диапазона 18-69 лет целевой уровень систолического АД в большинстве случаев должен составлять на фоне терапии 120–130 мм рт. ст. Впервые приводятся шкалы, позволяющие оценить прирост времени жизни без ССЗ в годах при снижении уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л или систолического АД на 10 мм рт. ст. у практически здоровых людей различного возраста.

Особый акцент сделан на необходимости индивидуального отказа от курения и подходах к достижению этой цели, а в качестве популяционной стратегии задекларирована цель добиться повсеместного запрета курения в Европе к 2030 году. Для всего мира, после высокого систолического АД, курение является ведущим фактором риска потери лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY) [10]. Курение сигарет ответственно за 50% всех потенциально предотвратимых смертей у курильщиков, причем половина из них связана с АССЗ. В среднем, курение связано с потерей 10 лет жизни, а риск ССЗ у курильщиков в возрасте до 50 лет в пять раз выше, чем у некурящих [11-12].

Подчеркивается, что прекращение курения является наиболее эффективной из всех профилактических мер, приводя к значительному снижению случаев инфаркта миокарда и смерти [13–14]. Как и для ХС ЛПНП и систолического АД, приводится шкала, позволяющая оценить прирост времени жизни без ССЗ в годах в зависимости от возраста прекращения курения. С возраста 45 лет прирост в 35 лет сохраняется у мужчин до 65 лет, а у женщин – до 75 лет. Увеличение количества лет жизни без ССЗ существенно для всех возрастных групп, но особенно выражено при прекращении курения в более молодом возрасте.

Серьезный стимул к отказу от курения возникает во время диагностики или лечения ССЗ. Медикаментозные вмешательства с более или менее доказанной эффективностью включают никотин-заместительную терапию, бупропион, варениклин и цитизин.

У лиц, прекративших курение, возможна прибавка в весе в среднем на 5 кг, однако польза для здоровья, связанная с отказом от табака, перевешивает риски, связанные с увеличением веса [15], и это новая позиция в рекомендациях по сердечно-сосудистой профилактике с классом рекомендаций I и уровнем доказательности B.

Электронные сигареты имитируют курение обычных сигарет, однако продукт вдыхания при этом не дым – продукт горения, а пар, содержащий никотин и другие ингредиенты. Пристрастие к курению в основном связано с никотиновой зависимостью, в то время как основные негативные эффекты курения связаны не с никотином, а с токсичными продуктами горения табака [16–17]. Европейское общество кардиологов признает факт меньшего содержания токсических веществ в электронных сигаретах по сравнению с обычными, но тем не менее не рекомендует поощрять их использование.

В отношении физической активности по-прежнему рекомендуется по крайней мере 150-300 минут в неделю аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности или 75-150 минут в неделю интенсивных аэробных физических нагрузок, или их эквивалентное сочетание для снижения смертности от всех причин, сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В то же время, в последней версии оговаривается, что лица, которые не могут выполнять физические нагрузки умеренной интенсивности длительностью 150 минут в неделю, должны оставаться настолько физически активными, насколько позволяют их возможности и состояние здоровья (класс показаний I, уровень доказательности B) [18]. Рекомендуется сократить длительность сидячего образа жизни в пользу хотя бы легкой физической активности в течение дня для снижения общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости (класс показаний I, уровень доказательности B) [19].

Для снижения риска ССЗ рекомендуется Средиземноморская или подобная ей диета (класс показаний I, уровень доказательности A). Потребление алкоголя не должно превышать 100 г в неделю.

В разделе, посвященном ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), значительное место отводится новым классам сахароснижающих препаратов – агонистам глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2, которые в целом ряде крупных клинических исследований продемонстрировали свою способность улучшать сердечно-сосудистый прогноз [20–23]. Показания к их назначению имеются у подавляющего большинства пациентов с СД2: в сочетании с АССЗ, поражением органов-мишеней, хронической болезнью почек, хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса, наличии факторов ССР, причем в большинстве случаев имеется наивысший класс рекомендаций и уровень доказательности (IA).

Применение аспирина в качестве антиагреганта в первичной профилактике сохранило свое значение для пациентов с СД2 с высоким или очень высоким ССР в отсутствие противопоказаний, в то время как в прежней версии рекомендаций такое вмешательство не рекомендовалось (класс показаний IIb, уровень доказательности A). У пациентов с АССЗ и высоким риском ишемических событий, но без высокого риска кровотечений должна быть рассмотрена возможность добавления второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y12 или ривароксабана в низких дозах) к аспирину для длительной вторичной профилактики (класс показаний IIа, уровень доказательности A), а у пациентов с умеренным ишемическим риском – с классом показаний IIb, уровнем доказательности А [24].

Для удобства читателей все новые положения Рекомендаций в виде таблицы вынесены в отдельный раздел в начале документа. В целом, можно отметить, что все основные положения Рекомендаций по сердечно-сосудистой профилактике приведены в соответствие с другими рекомендациями Европейского общества кардиологов.

Список литературы

1. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y. M., Carballo D., Koskinas K.C., Back M., Benetos A., Biffi A., Boavida J.-M., Capodanno D., Cosyns B., Crawford C., Davos C.H., Desormais I., Di Angelantonio E., Franco O.H., Halvorsen S., Hobbs F. D. R., Hollander M., Jankowska E.A., Michal M., Sacco S., Sattar N., Tokgozoglu L., Tonstad S., Tsioufis K.P., van Dis I., van Gelder I.C., Wanner C., Williams B. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 2021, 00, 1-111. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484.
2. Duncan M.S., Freiberg M.S., Greevy R.A., Kundu S., Vasan R.S., Tindle H.A. Association of Smoking Cessation With Subsequent Risk of Cardiovascular Disease. JAMA, 2019, 322(7): 642-650. DOI 10.1001/jama.2019.10298
3. Fan Y., Hu B., Man C., Cui F. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular and all-cause mortality in the general population: a meta-analysis of cohort studies. World J Urol 2018; 36: 1681-1689.
4. Raheem OA, Su JJ, Wilson JR, Hsieh TC. The Association of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease: A Systematic Critical Review. Am J Mens Health 2017; 11: 552-563.
5. Mahmoud AN, Mentias A, Elgendy AY, Qazi A, Barakat AF, Saad M, Mohsen A, Abuzaid A, Mansoor H, Mojadidi MK, Elgendy IY. Migraine and the risk of cardiovascular and cerebrovascular events: a meta-analysis of 16 cohort studies including 1 152 407 subjects. BMJ Open 2018; 8: e020498.
6. Sacco S, Ornello R, Ripa P, Tiseo C, Degan D, Pistoia F, Carolei A. Migraine and risk of ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Neurol 2015; 22: 1001-1011.
7. Vanfleteren LEGW, Spruit MA, Wouters EFM, Franssen FME. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs. Lancet Respir Med 2016;4:911-924.
8. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., Koskinas K.C., Casula M., Badimon L., Chapman M.J., De Backer G.G., Delgado V., Ference B.A., Graham I.M., Halliday A., Landmesser U., Mihaylova B., Pedersen T.R., Riccardi G., Richter D.J., Sabatine M.S., Taskinen M.-R., Tokgozoglu L., Wiklund O. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. 2020; 41:111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
9. Williams B., Mancia G., Spiering W., Rosei E.A., Azizi M., Burnier M., Clement D.L., Coca A., de Simone G., Dominiczak A., Kahan T., Mahfoud F., Redon J., Ruilope L., Zanchetti A., Kerins M., Kjeldsen S.E., Kreutz R., Laurent S., Lip G.Y.H., McManus R., Narkiewicz K., Ruschitzka F., Schmieder R.E., Shlyakhto E., Tsioufis C., Aboyans V., Desormais I. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal. 39, I33: 3021–3104. DOI:10.1093/eurheartj/ehy339.
10. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1923-1994.
11. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519.
12. Prescott E., Hippe M., Schnohr P., Hein H.O., Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ 1998; 316: 1043-1047.
13. Critchley J.A., Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290:86-97
14. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE, Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233-239.
15. Hu Y., Zong G., Liu G., Wang M., Rosner B., Pan A., Willett W.C., Manson J.E., Hu F.B., Sun Q. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. N Engl J Med 2018;379:623-632.
16. McGrath, T.E., Wooten, J.B., Chan W.G. and Hajaligol, M.R., 2007, Formation of polycyclic Aromatic Hydrocarbons from Tobacco: the «Link» between Low Temperature Residual Solid and PAH Formation, Food and Chemical Toxicology, 45,6,1039-1050.
17. Scott Gottlieb, M.D., and Mitchell Zeller, J.D. A Nicotine-Focused Framework for Public Health. N Engl J Med 2017; 377:1111-1114.
18. Hupin D, Roche F, Gremeaux V, Chatard JC, Oriol M, Gaspoz JM, Barthelemy JC, Edouard P. Even a low-dose of moderate-to-vigorous physical activity reduces mortality by 22% in adults aged >/=60 years: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49:1262-1267.
19. Biswas A., Oh P.I., Faulkner G.E., Bajaj R.R., Silver M.A., Mitchell M.S., Alter D.A. Sedentary time and its association with risk for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 123-132.
20. Kristensen S.L., Rorth R., Jhund P.S., Docherty K.F., Sattar N., Preiss D., Kober L., Petrie M.C., McMurray J.J.V. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 776-785.
21. Neuen B.L., Arnott C., Perkovic V., Figtree G., de Zeeuw D., Fulcher G., Jun M., Jardine M.J., Zoungas S., Pollock C., Mahaffey K.W., Neal B., Heerspink H.J.L. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors with and without metformin: A meta-analysis of cardiovascular, kidney and mortality outcomes. Diabetes Obes Metab 2021; 23: 382-390.
22. Heerspink H.J.L., Stefansson B.V., Correa-Rotter R., Chertow G.M., Greene T., Hou F.F., Mann J.F.E., McMurray J.J.V., Lindberg M., Rossing P., Sjostrom C.D., Toto R.D., Langkilde A.M., Wheeler D.C. DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
23. McMurray J.J.V., Solomon S.D., Inzucchi S.E., Kober L., Kosiborod M.N., Martinez F.A., Ponikowski P., Sabatine M.S., Anand I.S., Belohlavek J., Bohm M., Chiang C.E., Chopra V.K., de Boer R.A., Desai A.S., Diez M., Drozdz J., Dukat A., Ge J., Howlett J.G., Katova T., Kitakaze M., Ljungman C.E.A., Merkely B., Nicolau J.C., O’Meara E., Petrie M.C., Vinh P.N., Schou M., Tereshchenko S., Verma S., Held C., DeMets D.L., Docherty K.F., Jhund P.S., Bengtsson O., Sjostrand M., Langkilde A.M. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
24. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., Shestakovska O., Diaz R., Alings M., Lonn E.M., Anand S.S., Widimsky P., Hori M., Avezum A., Piegas L.S., Branch K.R.H., Probstfield J., Bhatt D.L., Zhu J., Liang Y., Maggioni A.P., Lopez-Jaramillo P., O’Donnell M., Kakkar A.K., Fox K.A.A., Parkhomenko A.N., Ertl G., Stork S., Keltai M., Ryden L., Pogosova N., Dans A.L., Lanas F., Commerford P.J., Torp-Pedersen C., Guzik T.J., Verhamme P.B., Vinereanu D., Kim J.H., Tonkin A.M., Lewis B.S., Felix C., Yusoff K., Steg P.G., Metsarinne K.P., Cook Bruns N., Misselwitz F., Chen E., Leong D., Yusuf S. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377: 1319-1330.