Материал предназначен для работников здравоохранения
Одна из самых масштабных задач российского здравоохранения к 2024 году – снижение показателей смертности практически на 25%, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний. Весомый вклад в смертность вносит фибрилляция предсердий, которая эпидемиологически описывается такими показателями как распространенность заболевания в популяции, доля пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и ее эффективность.
Несмотря на предпринимаемые усилия, результаты проведенных эпидемиологических моделирований сообщают о том, что за это время достичь запланированных показателей не представляется возможным. Например, в сравнении с Норвегией, в России в 2 раза больше пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, и в 2-3 больше тех, кто лечение получает, но не достигает целевых уровней АД. Оптимистичный взгляд на эту проблему заключается в том, что ее можно рассматривать и как «резерв» – в качестве простого и эффективного способа увеличения продолжительности жизни и уменьшения смертности. Аналогичные проблемы присутствуют и у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Российский национальный конгресс кардиологов начался спустя некоторое время после публикации новых рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC 2020, положения которого стали центром внимания многих докладов. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний – один из компонентов одномоментной триединой цели в лечении фибрилляции предсердий, сформулированной в этих рекомендациях. В простой аббревиатуре ABC зашифрованы Антикоагулянты, Больший контроль симптомов (Better symptom control) и Сердечно-сосудистые факторы риска с сопутствующими заболеваниями (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases).
За последние 10 лет кардиология и, в частности, антикоагулянтная терапия прошли через ряд серьезных изменений: эпоха рекомендаций антагонистов витамина К сменилась на более предпочтительные прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Новые рекомендации были хорошо приняты как медицинским сообществом, так и пациентами.
«Если бы мне лекарство эффективное как варфарин, да безопасное как аспирин, да еще бы н�� соблюдать ни диет, ни правил приема, да, пожалуй, и не измерять ничего, мы бы тогда тотчас же решились. А теперь – иди подумай!».
Может ли современная фармакология предложить такой препарат? Да, считает Вячеслав Юрьевич. Новый прямой ингибитор фактора Xa, апиксабан, имеет высокий профиль безопасности. В сравнении с ацетилсалициловой кислотой, на каждые 1000 пациентов апиксабан вызывает только 2 дополнительных кровотечения, при этом у пациентов с ФП, получающих лечение в течение 1 года, он предотвратил бы инсульт или системную эмболию у 21 пациента, смерть 9 пациентов и госпитализацию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний 33 пациентов.
При этом, говоря о геморрагических рисках, речь идет только о так называемых «досаждающих» кровотечениях: носовые в 68% случаев, десневые в 25% и подкожные в 7% без увеличения риска больших кровотечений и инсульта. К сожалению, эти события иногда являются необоснованной причиной отказа от терапии апиксабаном. В этом контексте необходимо помнить, что лечение пациентов с ФП без перерыва сопровождается частотой инсультов и системной эмболии только в 1,7% случаев, при временном перерыве в лечении – уже в 6,2%, а при длительной отмене – в 25,6%.
Для объективизации этой оценки терапии был разработан показатель чистой клинической выгоды (NCB, net clinical benefit), который создает общий знаменатель у эффективности и безопасности препарата. Его расчет в основных клинических исследованиях ПОАК позволяет сделать вывод об апиксабане, как о наиболее предпочтительном антикоагулянте у определенных групп пациентов. По двумерной оценке эффективности и безопасности антитромботических препаратов большинство новых ПОАК находятся в области так называемого «идеального препарата» во всех категориях сравнения частоты тромбоэмболических осложнений с большими и внутричерепными кровотечениями, а также в сравнении с частотой смертельных исходов. При этом среди всех ПОАК, профиль, характеризующий NCB при комбинации тромбоэмболических осложнений с любым из вышеперечисленных критериев, был положительным только у апиксабана, в том числе и с желудочно-кишечными кровотечениями.
Хотя за последние годы существенно увеличилось число пациентов, принимающих новый класс препаратов, и уменьшилось число принимающих аспирин, пропорция пациентов, не получающих никакую антикоагулянтную терапию, осталась практически неизменной. К сожалению, принцип «non nocere» часто ведет к применению необоснованно низких доз препаратов или к полному отказу от лечения. В этом случае стоит помнить о высоких показателях чистой клинической выгоды апиксабана, особенно у таких «хрупких» групп как люди пожилого возраста и пациенты с нарушениями функции почек.
В Левенском университетском госпитале находится довольно большое количество пациентов с фибрилляцией предсердий и ОКС, в том числе прошедших ЧКВ. Известно, что терапия этих состояний не является взаимозаменяемой, на одной чаше весов всегда находится риск тромбоза стента и повторного инсульта или инфаркта, на другой – риск серьезных кровотечений. Имеющиеся рекомендации зачастую могут быть противоречивы и недостаточно понятны. К счастью, в распоряжении кардиологов есть хорошая доказательная база, посвященная основным ПОАК, в виде исследований PIONEER-PCI (ривароксабан), RE-DUAL PCI (дабигатран), ENTRUST (эдоксабан) и AUGUSTUS (апиксабан). Самым крупным из них является AUGUSTUS, включающее 4600 пациентов. Помимо прочего, это единственное исследование, слепо оценивающее влияние аспирина на риск кровотечений и включающее пациентов с ОКС, которым не проводилось ЧКВ.
Основной вывод, который можно сделать из всех четырех исследований – превосходство двойной терапии над тройной, что также подтверждается новыми рекомендациями ESC. Еще одно заключение, следующее из результатов AUGUSTUS, касается продолжительности двойной терапии – у стабильных пациентов после первичного коронарного вмешательства может быть достаточно 6 месяцев двойной терапии, после чего возможен переход на монотерапию ПОАК.
Несмотря на многие неизученные вопросы, в кардиологии происходят важнейшие изменения, основанные на четких и поступательных шагах и осуществляемые в рамках доказательной медицины. Нет никаких сомнений в обоснованности выводов новых рекомендаций ECS 2020 года, подчеркивающих инновационную роль ПОАК в обеспечении как эффективной, так и безопасной антикоагулянтной терапии.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475
ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-1031 11.11.2020
Служба Медицинской Информации: MedInfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru