Эффективная терапия никотиновой зависимости: оптимальное сопровождение к жизни без курения

Вред курения хорошо изучен и давно доказан, но исследования в этом направлении активно продолжаются и по сей день, и приносят все новые и новые открытия. Употребление табака и табачной продукции является фактором риска развития заболеваний практически всех органов и систем организма¹ и одной из самых больших угроз, с которыми когда-либо сталкивался мир. Ежегодно курение уносит более 8 миллионов жизней: 7 миллионов смертей являются результатом курения, а 1,2 миллиона человек становятся жертвами «пассивного курения»

².

Наибольшее негативное влияние курение оказывает на состояние легочной и сердечно-сосудистой системы. Пандемия коронавирусной инфекции, наносящей удар по тем же мишеням, не могла не вызвать волну исследований влияния курения на частоту инфекционного заболевания и тяжесть ее течения у курильщиков. Предсказуемо, результаты этих работ оказались не обнадеживающими. Американские ученые выполнили мета-анализ 19 масштабных исследований³ и выявили, что развитие тяжелых форм коронавирусной инфекции у курящих пациентов наблюдалось в 29,8% случаев, тогда как у некурящих пациентов – только в 17,6%. Работы китайских специалистов продемонстрировали, что курение в анамнезе в 14 раз увеличивает вероятность прогрессирования заболевания у инфицированных COVID-19⁴ и существенно ухудшает прогноз⁵.

Сегодня в России около 36 миллионов курильщиков, и большинство из них хотели бы расстаться с этой привычкой⁶. Однако аддиктивный потенциал никотина немногим ниже такового у кокаина и морфина, поэтому из более чем 56% желающих бросить курить только 5% могут справиться с проблемой самостоятельно, с помощью силы воли⁷.

Табачная зависимость – это хроническое рецидивирующее состояние, поэтому пациенты с табачной зависимостью, так же, как и с другими хроническими заболеваниями, должны получать эффективное и адекватное лечение⁸.

Узнать больше об эффективности методов борьбы с курением можно на сайте

vnezavisimosti.ru.

Работа с пациентами: мотивационное консультирование

Федеральный закон Российской Федерации «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» обязывает врача дать курящему пациенту рекомендацию о прекращении потребления табака и предоставить ему необходимую информацию о лечении табачной зависимости, вне зависимости от причины его обращения⁹.

Однако среди курильщиков, посетивших врача в течение года, только 61% был задан вопрос об их вредных привычках и 47% получили совет бросить курить¹⁰.

Важность консультирования и грамотной мотивации пациентов на отказ от курения сложно переоценить: прекращение курения в возрасте до 40 лет снижает риск смерти от ассоциированных с ним болезней примерно на 90%¹¹. Учитывая, что совсем незначительная доля курильщиков обращается к наркологам, ответственность за выявление вредной привычки, информирование о ее последствиях и оптимальных методах борьбы с ней лежит на терапевтах, хирургах, акушерах-гинекологах, пульмонологах, кардиологах и любых других специалистах. По какому бы поводу и к какому бы врачу ни обратился пациент, ему необходимо рассказать о способах бросить курить, в том числе медикаментозных, и таким образом снизить риски дальнейшего прогрессирования его заболевания или развития его осложнений.

В рекомендациях Европейского кардиологического общества (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний выведена стратегия по отказу от курения в повседневной практике врача «Пять A»

¹²:

• A-ASK (СПРОСИ). Постоянно выясняйте статус курения при каждой возможности.
• A-ADVISE (ПОСОВЕТУЙ). Настоятельно призывайте всех курильщиков бросить курить.
• A-ASSESS (ОЦЕНИ). Определите индивидуальную степень зависимости и готовность бросить курить.
• A-ASSIST (ПОМ��ГИ) Договоритесь о стратегии по прекращению курения, в том числе установив дату отказа от курения, организовав консультацию по преодолению зависимости, и определите фармакологическую поддержку.
• A-ARRANGE (ОРГАНИЗУЙ). Организуйте график наблюдения.

Таким образом, важно не только мотивировать пациента на отказ от курения, но и сопровождать его на этом непростом пути. У курильщиков, которым предоставляется дополнительная консультативная помощь и поддержка, значительно повышается вероятность успешной терапии препаратом от никотиновой зависимости.

Фармакологическая поддержка отказа от курения

В нашей стране отказ от курения фигурирует в целом ряде клинических рекомендаций различных профессиональных медицинских сообществ и организаций: Всероссийского научного общества кардиологов¹³, Российского научного медицинского общества терапевтов, Союза реабилитологов России, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России¹⁴, Ассоциации флебологов России¹⁵ и многих других.

Среди средств фармакологической терапии никотиновой зависимости все отечественные клинические рекомендации и методические указания, Британские рекомендации NICE и Американские стандарты лечения выделяют варениклин (Чампикс®), препарат от компании Pfizer.

В 2007 году Чампикс® присуждена премия Галена за инновационность и вклад к клиническую практику. Эффективность препарата Чампикс® для отказа от курения подтверждена масштабной программой клинических исследований и успешным опытом более 100 000 пациентов в России. При прохождении полного, 12-недельного курса, более 88% пациентов отказываются от курения¹⁶.

Эффективность, основанная на механизме действия

Варениклин является частичным агонистом α4β2 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов головного мозга. Он стимулирует их в значительно меньшей степени, чем никотин, а в присутствии никотина играет роль антагониста тех же рецепторов. Обладая более высоким сродством, варениклин препятствует никотину связываться с тем же участком рецептора и эффективно блокирует способность никотина активировать мезолимбическую дофаминовую систему, ответственную за формирование получение удовольствия от курения и, собственно, никотиновой зависимости¹⁷.

Если никотинозаместительная терапия (НЗТ) снижает силу симптомов отмены, поставляя в организм никотин, но не препятствует резкому повышению уровня допамина при курении, то двойное действие Чампикс® позволяет одновременно поддерживать выработку допамина на уровне, достаточном для смягчения симптомов отмены, и блокировать стимуляцию рецепторов никотином при курении, уменьшая удовольствие от курения. В результате, применение варениклина приводит к плавному отказу от курения без резких срывов и без симптомов отмены

¹⁸.

Варениклин является частичным агонистом α4β2 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов головного мозга

Оптимальное решение никотиновой зависимости: клинические доказательства

Кохрейновский обзор 2008 года¹⁹ включил в себя рандомизированные контролируемые исследования средств никотинозаместительной терапии (жевательная резинка, пластырь, комбинированная терапия и др.) и варениклина с минимальным периодом наблюдения 6 месяцев. Согласно его результатам, Чампикс® продемонстрировал большую вероятность отказа от курения, чем НЗТ в любой форме (RR 1,25).

В своем сравнительном плацебо-контролируемом исследовании²⁰ David Gonzales и соавт. сопоставляли эффективность варениклина, бупропиона и плацебо. 1025 участников, рандомизированных на три терапевтические группы, принимали соответствующее лечение на протяжении 12 недель и наблюдались еще 40 недель. Варениклин убедительно показал существенное уменьшение удовольствия от курения и чувства облегчения после него. Риск возобновления курения у пациентов, получавших варениклин, по сравнению с плацебо был в 2,5 раза ниже. Это является наилучшим показателем за все время изучения средств для лечения табачной зависимости.

Большой интерес представляет работа Vadasz I. и соавт., которая анализировала корреляцию между длительностью курса лечения Чампикс® и количеством пациентов, отказавшихся от курения. Результаты годичного наблюдения за 584 участниками доказали, что чем длительнее была назначенная терапия Чампикс, тем выше был процент больных, бросивших курить. Так, если после 6-8 недель лечения отказались от курения 44,4% пациентов, после 8-10 недель – 50%, то после 10-12 недель – 88% пациентов

²¹.

В 2018 году в Журнале Медицинской Ассоциации Канады (CMAJ) появились результаты годичного наблюдения за пациентами, принимавшими участие в исследовании EVITA²², которое оценивало эффективность и безопасность применения варениклина у пациентовс острым коронарным синдромом (ОКС). Курение у больных после ОКС резко повышает риск повторного инфаркта и летального исхода, поэтому поиск наиболее эффективного и безопасного способа фармакологической помощи таким больным является весьма актуальной задачей.

Ранее, спустя 24 недели после перенесенного острого коронарного синдрома, варениклин продемонстрировал значимое увеличение частоты длительного воздержания от курения по сравнению с плацебо²³. На 52й неделе было также продемонстрировано превосходство варениклина над плацебо по воздержанию от курения: 39,9% против 29,1%. Примечательно, что частота развития серьезных нежелательных явления в группах варениклина и плацебо была сопоставимой: 24,5% против 21,9, как и частота развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы: 8,6% против 9,3%.Таким образом, варениклин был признан эффективным средством для лечения никотиновой зависимости у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Эффективность и безопасность варениклина у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями была также изучена группой Nancy A. Rigotti

.²⁴ В выборку были включены 714 человек со стабильными кардиоваскулярными дисфункциями: стабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертония и т.д. Через 12 недель после завершения 12-недельной терапии от курения отказались 34,9% пациентов, принимавших варениклин и 15,9%, принимавших плацебо. Показатели сердечно-сосудистой смертности, общей смертности, сердечно-сосудистых осложнений и серьезных нежелательных явлений в группах варениклина и плацебо существенно не отличались.

Отказ от курения, при всей его очевидной пользе, для пациента является психологически и физически тяжелым решением. Без медицинской поддержки только 5% курильщиков оставляют вредную привычку, а 95% нуждаются в помощи врача²⁵. Чампикс® от компании Pfizer зарекомендовал себя в качестве наиболее эффективного средства для терапии никотиновой зависимости. Благодаря более чем убедительным результатам клинических исследований Чампикс® включен как в отечественные, так и в зарубежные руководства, и рекомендуется, в том числе, пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако высокую эффективность Чампикс® можно увеличить еще больше – оказав пациенту моральную помощь и поддержку, консультируя его и сопровождая на нелегком пути к цели.

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com

. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru

Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации»

123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С)

Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00

PP-CHM-RUS-0486 20.08.2020

1. CDC Fast Facts and Fact Sheets. Health Effects of Cigarette Smoking. Available at: https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/ health_effects/effects_cig_smoking/index.htm [Accessed Sep 20th, 2017]
2. WHO Tobacco Key facts. Updated May 2020. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco/
3. Roengrudee Patanavanich, MD, LLM, PhD, Stanton A Glantz, PhD, Smoking Is Associated With COVID-19 Progression: A Meta-analysis, Nicotine & Tobacco Research,, ntaa082,
4. Liu W, Tao ZW, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z, Shuang W, Yan D, Jing L, Liu HG, Ming Y. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chinese medical journal. 2020 Mar 6
5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DS, Du B. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. NewEnglandJournalofMedicine. 2020 Feb 28.
6. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Российская Федерация, 2016. Страновой отчет
7. Европейская стратегия ВОЗ в области политики по прекращению курения. Пересмотренный вариант 2004 года
8. Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CACancerJClin. 2000; 50: 143-151
9. Федеральный закон №15-ФЗ от 23 февраля 2013 г. Минздрав РФ. https://minzdrav.gov.ru/documents/5736-federalnyy-zakon-15-fz-ot-23-fevralya-2013-g
10. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). РоссийскаяФедерация, 2016. Страновойотчет
11. Jha P. et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med. 2013 Jan 24; 368(4): 341–50.
12. Piepoli M.F. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). 2016 EurHeart J. 2016 Aug 1; 37(29): 2315–81.
13. Национальные рекомендации: Кардиоваскулярная профилактика. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2011; 10(6): 1–64. [6]
14. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7(3–4): 5–71. [8]
15. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. – М., 2013. 74 с. [10]
16. Vadasz 2009. Vadasz I. The first Hungarian experiences with varenicline to support smoking cessation. Medicina Thoracalis LXII.1. February 2009: 1-9
17. . Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата для медиц инского применения Чампикс® РН ЛСР-006439/08
18. Rollema H. et al. Rationale, pharmacology and clinical efficacy of partial agonists of α4β2 nACh receptors for smoking cessation //Trends in pharmacological sciences. – 2007. – Т. 28. – №. 7. – С. 316-325.
19. Cahill K et al. The Cochrane Collaboration; The Cochrane Library 2008, Issue 3. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub3.
20. Gonzales D. etal. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial //Jama. – 2006. – Т. 296. – №. 1. – С. 47-55.
21. Vadasz I. The first Hungarian experiences with varenicline to support smoking cessation. MedicinaThoracalis LXII.1. February 2009: 1-9
22. Windle S. B. et al. Smoking abstinence 1 year after acute coronary syndrome: follow-up from a randomized controlled trial of varenicline in patients admitted to hospital //Cmaj. – 2018. – Т. 190. – №. 12. – С. E347-E354.
23. Eisenberg M. J. et al. Varenicline for smoking cessation in hospitalized patients with acute coronary syndrome //Circulation. – 2016. – Т. 133. – №. 1. – С. 21-30.
24. Rigotti N. A. et al. Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease//Circulation. – 2010. – Т. 121. – №. 2. – С. 221-229;
25. Европейская стратегия ВОЗ в области политики по прекращению курения. Пересмотренный вариант 2004 года