Память и боль: распространенные проблемы пожилого и старческого возраста и подходы к их решению

На основе методического пособия Екушевой Е.В. «Три возраста памяти и боли. 3 возраст: 60+» – Москва: АПО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, 2020. - 46с.

Введение

Когнитивные нарушения и болевой синдром являются частыми расстройствами в общей популяции и одной из наиболее актуальных и значимых проблем современной медицины, с которой сталкиваются врачи разных специальностей в клинической практике. Распространенность когнитивных нарушений (КН), не достигающих степени деменции, составляет 15-20%. По мере старения, частота встречаемости КН прогрессивно увеличивается: от 20% у людей 60-69 лет до более чем 40% у людей старше 85 лет [51]. Выраженные расстройства когнитивных функций на фоне ясного сознания нарушают бытовую, социальную и профессиональную деятельность, снижают качество жизни, а в ряде случаев приводят к инвалидизации и полной зависимости от окружающих.

Деменция является тяжелым социально-экономическим бременем, как для самого пациента, так и для его семьи и общества в целом. На сегодняшний день во всем мире деменция диагностирована почти у 50 миллионов людей, и каждый год это заболевание регистрируется в среднем у 10 миллионов человек [64]. Эти цифры продолжают неуклонно расти из года в год, что в том числе связано с увеличением продолжительности жизни человека, особенно в экономически развитых странах [49]. По прогнозам специалистов, к 2030 количество людей, страдающих деменцией, удвоится, а к 2050 году – утроится, и будет составлять более 130 миллионов человек [64]. Большой проблемой представляется недостаточная осведомленность в отношении деменции, которая приводит к негативному отношению к таким пациентам и одновременно к затруднению выявления заболевания и своевременному оказанию полноценной медицинской помощи.

Распространенность хронического болевого синдрома (ХБС) также увеличивается с возрастом. И на практике врачу нередко приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациентов пожилого возраста. Хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, страдают не менее 20% лиц старше 60 лет, а в возрасте более 75 лет она отмечается более, чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [9; 30; 39]. Наиболее частыми причинами ХБС у пожилых лиц являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартероз, ревматоидный артрит и другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полимиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и ее последствия, заболевания периферических сосудов [9; 16; 59].

Артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и другие патологические состояния, как правило имеющиеся у пациентов преклонного возраста также существенно увеличивают риск умеренных когнитивных нарушений (УКН), деменции и ХБС [23; 35; 55]. Вместе с тем, эти больные часто не получают своевременную и адекватную терапию препаратами с доказанной эффективностью, что приводит к еще большему снижению качества их жизни и прогрессирующей дезадаптации.

Физиология старения мозга

С возрастом разнообразные физиологические изменения происходят во всех системах организма, в том числе в различных структурах нервной системы. Анатомические и функциональные «перестройки» продемонстрированы во многих исследованиях [15; 21; 22; 44; 56]. Так, доказано, что по мере старения организма происходит:

• уменьшение объема и массы мозга, что обусловливает сглаживание борозд и извилин, расширение субарахноидальных пространств и желудочков. Согласно данным В.В. Фролькис [7], в возрасте от 60 до 75 лет масса мозга человека снижается на 6%, кора больших полушарий - на 4%, причем наибольшие изменения (на 12-15%) происходят в лобной доле;
• снижение плотности серого вещества головного и спинного мозга, истончение белого вещества в области сенсорных церебральных полей, обусловленное, в частности, апоптозом и дефицитом нейромедиаторных систем. [22; 44; 56];
• повреждение, дистрофия и дегенерация нейронов с накоплением в них липофусцина и жировых вакуолей. К 90-летнему возрасту снижение общего количества нейронов в определенных церебральных областях достигает 45% [15]. При гибели нейронов наблюдается разрежение клеток с постепенным замещением их глиальными элементами [43] и появлением старческих (сенильных) бляшек, причем в первую очередь это происходит в лобных долях коры больших полушарий, в гиппокампе и подкорковых узлах [28];
• редукция гиппокампа на 35%, коры – на 15%, белого вещества мозга – на 25% в возрастной период от 60 до 90 лет [21]. Возрастной потере нейронов больше подвержены филогенетически более «новые» структуры головного мозга, связанные с познавательной функцией, чем филогенетически «старые» (ствол мозга). В большинстве подкорковых образований клеточный состав остается неизменным до старческого возраста [7]. Учитывая важную роль гиппокампа в формировании процессов памяти, становится понятно, что функциональные и структурные изменения в этой зоне при старении обусловливают трудности запоминания контекста, в котором была получена информация [34];
• снижение числа синаптических соединений и модулей нейронов, в том числе ответственных за контроль когнитивной деятельности, и соответственно уменьшение межнейрональных контактов и связей в различных областях ЦНС [21]. Редукция синаптической пластичности может способствовать снижению памяти, ухудшению двигательной активности и развитию различных по этиологии заболеваний (первично-дегенеративных, включая болезнь Альцгеймера, сосудистых, вирусных, травматических и других). В частности, при болезни Альцгеймера утрата синапсов тесно коррелирует с выраженностью КН, причем синаптическая дисфункция за много лет предшествует гибели нейронов [62];
• изменение состояния медиаторных систем мозга с уменьшением их функциональной активности и снижением синтеза дофамина, ацетилхолина, норадреналина и серотонина, что в дальнейшем лежит в основе развития различных патологических состояний и заболеваний [21]. Кроме того, физиологические возрастные изменения протекают на фоне увеличения секреции воспалительных цитокинов и нарушения экспрессии соответствующих рецепторов и связанных с ними протеинов, что приводит к различным нейродегенеративным проявлениям с течением времени: аксональной и синаптической дисфункции, нарушению метаболизма, развитию апоптоза и другим процессам [33; 66].

При нормальном старении наблюдаются определенные особенности когнитивной сферы человека. Это замедление скорости реакции, переработки информации и темпа интеллектуальной деятельности, особенно на этапе ее инициации, затруднение длительной концентрации и бóльшая утомляемость. Новые навыки усваиваются медленнее, отмечается ухудшение способности решать задачи, не опираясь на имеющиеся знания или опыт [3]. Вместе с тем, при овладении вновь полученными навыками, независимо от возраста, человек без труда пользуется приобретенными знаниями.

При нормальном старении происходят снижение объема оперативной памяти и соответственно определенные проблемы при обучении и запоминании текущей информации, некоторая «ригидность» мышления или сложность изменить программу совершаемых или планируемых действий. Сужается объем психической активности в виде ограничения присущих молодому возрасту возможностей одновременного многоканального параллельного выполнения различных действий.

Важно заметить, что КН, в том числе, деменция, не являются следствием возрастных изменений в процессе нормального старения. Лишь снижение познавательных процессов у пожилых людей, сопровождающиеся бытовой, профессиональной и социальной дезадаптацией, можно относить к патологическим состояниям, требующим пристального внимания, обязательного диагностического скрининга с исключением потенциально курабельных заболеваний и как можно более ранних терапевтических воздействий.

Умеренные когнитивные нарушения и деменция

Распространенность когнитивных нарушений у пациентов старших возрастных групп высока и увеличивается с возрастом. В первую очередь, речь идет об умеренных когнитивных нарушениях (УКН) и деменции.

УКН – это нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении. УКН – синдром гетерогенный, и сегодня определены четыре основных его варианта, которые включают изолированное нарушение памяти с или без расстройства других когнитивных функций и расстройство одной или нескольких когнитивных функций без нарушения памяти [47; 50].

Чаще всего причиной тяжелых и умеренных когнитивных нарушений является нейродегенеративный процесс, сосудистая мозговая недостаточность или их сочетание [48]. УКН заметны самому пациенту и окружающим его людям и подтверждаются данными нейропсихологического тестирования. Вместе с тем, наличие УКН не вызывает профессиональной дезадаптации, не нарушает самостоятельность пациента в повседневной жизни и его социальную активность. Это и отличает данное состояние от деменции. Такие больные сохраняют прежнюю роль в семье, увлечения и хобби, однако могут быстро уставать от умственной деятельности, в процессе получения новых знаний или выполнения сложных заданий. Важно заметить, что наличие жалоб самого пациента или окружающих его людей на нарушение когнитивных функций является обязательным диагностическим критерием УКН.

Деменция является наиболее выраженным нарушением когнитивных функций. По данным ВОЗ она входит в число наиболее «дорогостоящих» для общества патологических состояний наряду с онкологическими и кардиологическими заболеваниями [64]. Согласно определению МКБ-10, деменция – это снижение по сравнению с исходным уровнем памяти и других когнитивных способностей, сочетающееся, как правило, с другими психическими нарушениями (поведенческими, эмоциональными), определяемое на фоне полного сознания, которое развивается в результате органического поражения головного мозга [5]. Для диагностики деменции необходимо наличие расстройства памяти и нарушение других когнитивных функций – способности к переработке информации, выработке суждений и мышления (планирования и организации своих действий).

Деменция, как правило, развивается незаметно, за исключением случаев ее возникновения на фоне посттравматических, постинсультных и постаноксических расстройств. Деменция не всегда необратима: например, если выраженные КН развиваются при дефиците железа или витамина В12. Тяжесть деменции определяется степенью снижения памяти и других когнитивных функций, которые могут быть нарушены в разной мере. Следует заметить, что пациенты даже с начальными признаками деменции могут не предъявлять никаких жалоб [60].

Деменция представляет собой клинический синдром, развивающийся при более чем 200 различных заболеваний. Наиболее частой причиной для ее развития является болезнь Альцгеймера [1; 8; 25; 27].

Болезнь Альцгеймера (БА)

Это весьма распространенное нейродегенеративное заболевание, которое является причиной до 60% случаев деменции в пожилом возрасте [2]. В основе развития БА лежит прогрессирующая гибель нейрональных структур гиппокампа и коры больших полушарий головного мозга: височно-теменных долей и других областей ассоциативных корковых зон [3; 27; 29]. Этиология заболевания до конца не изучена, но известно, что существенную роль в развитии БА играет наследственная предрасположенность.

Патогенез болезни связан с накоплением в головном мозге патологического белка – β-амилоида, обладающего нейротоксическими свойствами [2; 27; 41]. Образование во внеклеточном пространстве амилоидных или сенильных бляшек из ß-амилоида запускает сложный каскад патологических реакций на клеточном уровне. Их результатом становится фосфорилирование одного из белков внутренней мембраны нейрона – тау-протеина и его накопление в виде внутриклеточных включений. Эти нейрофибриллярные клубочки и являются морфологическим маркером БА. Описанные процессы приводят к дисфункции синаптических структур, гибели нейронов, и в итоге – к нарушению нервно-психической деятельности.

Основным клиническим симптомом БА является прогрессирующая забывчивость. Сначала это касается событий ближайшего прошлого, а позже распространяется и на более отдаленные эпизоды жизни [2; 55]. Параллельно с нарастанием мнестического дефицита наблюдаются и другие когнитивные нарушения: трудности пространственной ориентировки, расстройства праксиса и речи, от затруднения назвать показанные предметы до акустико-мнестической или сенсорной афазии [2]. На развернутых стадиях БА у больных отмечается снижение критики, что приводит к сужению круга интересов, изменению личности и уменьшению контроля над примитивными влечениями (пищевыми, сексуальными и другими). У пациентов с БА отмечается дневная сонливость и ночная активность [8].

Неврологические расстройства в клинической картине появляются лишь на поздних стадиях заболевания и связаны преимущественно с поражением лобных долей головного мозга. Это рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы, феномен противодержания, тазовые расстройства и нарушения походки.

БА является неуклонно прогрессирующим заболеванием, но темп нарушения психических процессов очень разнится и зависит, в первую очередь, от возраста дебюта [3; 27]. Так, более раннее начало БА, как правило, обусловлено генетической предрасположенностью и последующим более быстрым прогрессированием заболевания. При дебюте БА после 70 лет течение заболевания довольно «доброкачественное»: отмечается преимущественно снижение функции и легкие когнитивные нарушения.

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция является второй по частоте причиной КН после БА. Она представляет собой комплексное выраженное нарушение когнитивных функций, существенно влияющих на повседневную активность [8]. Причиной сосудистой деменции обычно служат острые или хронические нарушения мозгового кровообращения. Длительное прогрессирование цереброваскулярной недостаточности объясняет до 10% случаев деменции в пожилом возрасте.

Следует заметить, что для сосудистой деменции характерна диффузная церебральная атрофия, однако не столь значительная, как при БА [2; 13]. При этом, степень выраженности атрофии гиппокампа при деменции, обусловленной церебральной микроангиопатией, вполне сопоставима с изменениями при БА [3].

Обычно развитию сосудистой деменции предшествуют менее выраженные додементные нарушения, существенно не влияющие на профессиональную, социальную и бытовую деятельность пациента [8].

Сосудистой деменции свойственно разнообразие клинических симптомов, но чаще всего на первый план выходит нарушение регуляторных лобных функций: снижение активности, концентрации и устойчивости внимания, способности планирования и организации, а не нарушение памяти. Это объясняется хронической ишемией глубинных отделов головного мозга с формированием лейкоареоза, что приводит к разобщению нейрональных систем лобных долей и базальных ганглиев [3; 8; 13].

У пациентов с сосудистой деменцией наблюдается снижение активности познавательной и психической деятельности, недостаточность функции контроля и связанная с этим импульсивность. На этом фоне снижение функции памяти проявляется не так ярко, как при БА [3; 8]. Важно заметить, что при сосудистой деменции с самого начала определяются симптомы неврологического дефицита: псевдобульбарный синдром, асимметричный пирамидный тетрапарез, нарушение походки по типу лобной дисбазии, олигобрадикинезия и тазовые нарушения [8; 50].

Смешанная деменция

Смешанная деменция развивается обычно у пациентов после 65-70 лет в 10-15% случаев, в результате сосудистого и первично дегенеративного (чаще альцгеймеровского) поражения головного мозга. Клиническая картина данного варианта деменции связана с патогенезом обоих патологических состояний, и потому сочетает их характерные симптомы [8]. Обычно смешанная деменция отмечается у больных, длительное время страдающих артериальной гипертензией, атеросклерозом церебральных сосудов и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обязательным клиническим проявлением смешанной деменции, как и БА, является нарушение памяти. На начальных этапах страдает память на текущие события и недавнее прошлое и нарушается избирательность воспроизведения в виде появления посторонних вплетений при попытке вспомнить нужную информацию. Отмечаются и проявления дисфункции нейрональных систем лобных долей: уменьшение активности и темпа когнитивной деятельности (брадифрения), снижение концентрации внимания, нарушение способности планировать и программировать предстоящую деятельность и динамическая апраксия [19]. При данном варианте деменции нарушение пространственной ориентации и амнестическая афазия развиваются уже на поздней стадии.

У пациентов старшего возраста с длительным анамнезом церебро- и кардиоваскулярной патологии нередко наблюдается сосудистая депрессия. Наряду с апатией, отсутствием удовольствия от жизни (ангедония), снижением мотивации и инициативы, безразличием, в таких случаях отмечаются и выраженные когнитивные нарушения в виде замедленности мышления, снижения памяти, повышенной утомляемости при умственной нагрузке [58]. Сосудистая депрессия нередко имеет затяжное течение и требует очень вдумчивого подбора фармакотерапии.

Хронический болевой синдром

Хроническая боль среди пациентов старше 60 лет является одним из больших гериатрических синдромов. Хроническая боль ухудшает прогноз и при когнитивных, и при функциональных расстройствах и резко повышает риск летального исхода у больных пожилого и старческого возраста. [37]

Оценка распространенности хронической боли в старших возрастных группах является сложной задачей из-за крайней разнородности включенных в исследовательский анализ групп, которые демонстрируют частоту встречаемости ХБС в интервале от 27 до 86% [14; 35; 45]. Крайне вариабельной является также оценка средней продолжительности ХБС у пациентов в старших возрастных группах: ряд авторов [36; 61] указывает на сроки 3–6 лет, тогда как отдельные клинические наблюдения в гериатрической практике демонстрируют гораздо более длительное течение хронической боли – до 25–30 лет.

Этиология и механизмы развития ХБС у пациентов старших возрастных групп имеют ряд особенностей. С одной стороны, патогенетические процессы обусловлены физиологическими механизмами старения: уменьшение количества нейротрансмиттеров, периферических ноцицептивных нейронов, увеличение болевого порога и снижение синтеза эндогенных опиоидов. С другой стороны, развитие ХБС происходит на фоне потери гомеостатического резерва различных систем органов, проявляющейся в виде ухудшения функции печени и почек, уменьшения мышечной массы. Это в итоге приводит к увеличению риска падений, нарушению сна, депрессивным и тревожным расстройствам и в целом – к утяжелению тяжести старческой астении [57].

Наиболее частыми причинами хронической боли у пожилых пациентов являются скелетно-мышечные заболевания, обусловленные дегенеративными изменениями позвоночника и остеоартритом. Другими распространенными причинами являются нейропатия, ишемическая боль, боль при онкологических болезнях и при некоторых видах терапии этих заболеваний [17], а среди пожилых женщин одной из распространенных причин хронической боли являются компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе.

Хронический болевой синдром у пожилых людей увеличивает частоту неблагоприятных исходов, в том числе депрессии и нарушений сна, падений и других функциональных нарушений. Аналитические исследования показывают и обратные взаимоотношения КН и ХБС – в частности, степень дементных расстройств коррелирует с выраженностью боли [26; 65].

Клинические симптомы и жалобы

Пациенты с дементными когнитивными нарушениями на начальных этапах развития патологического процесса обычно предъявляют достаточно большое количество жалоб, однако по мере прогрессирования заболевания их количество уменьшается. У больных со средней тяжестью деменции количество жалоб незначительно и не коррелирует с гораздо большим объемом объективно выявляемой врачом симптоматики. На стадии тяжелой деменции жалобы, как правило, отсутствуют.

Типичными симптомами начальной стадии деменции могут быть недостаточная концентрация внимания, медленно нарастающие нарушения памяти, быстрая утомляемость, снижение круга интересов и инициативности, трудности выполнения сложных бытовых задач и ориентировки в пространстве, ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов, пониженный фон настроения, общая тревога. Усвоение новой информации затруднено, имеющиеся навыки постепенно утрачиваются. Возможны речевые нарушения в виде упрощения фраз, трудностей в понимании усложненных оборотов.

Обследование пациентов

Диагностика пациентов с КН начинается с подробного анализа предъявляемых жалоб. Причем в связи со спецификой заболевания информация от окружающих пациента людей часто приобретает большее значение, чем жалобы самого больного. Продолжается обследование тщательным изучением неврологического статуса с целью выявления очаговых симптомов, психоэмоциональной сферы, и нейропсихологическим тестированием.

Необходимым этапом диагностики являются нейровизуализационные методы исследования: МРТ головного мозга (мощностью не менее 1,5 Тесла), мультисистемная компьютерная томография, реже позитронно-эмиссионная томография. Они позволяют уточнить локализацию и выраженность структурных изменений головного мозга, а также обнаружить потенциально обратимые причины для развития КН: опухоль, гидроцефалию или субдуральную гематому.

Лабораторное обследование помогают выявить патологические состояния или заболевания, своевременная коррекция которых приведет к значительному уменьшению когнитивных нарушений или даже к полному их регрессу. К таковым относятся, в частности, системные дисметаболические расстройства при соматических, эндокринных заболеваниях или экзогенных интоксикациях. Значительная продолжительность данных нарушений приводит к необратимым структурным поражениям головного мозга, поэтому всем пациентам с КН, независимо от их тяжести, рекомендуется лабораторный скрининг дисметаболической энцефалопатии.

Необходимо также уделить внимание диагностике коморбидных заболеваний, влияющих на прогрессирование дементных расстройств. Особенно это касается сосудистых факторов риска (артериальной гипертензии, дислипидемии, гиподинамии, сахарного диабета, атеросклероза или курения). Так, поддержание артериального давления на адекватном уровне предотвращает развитие лейкоареоза и церебральных инфарктов [29].

Шкалы, опросники и тесты

• MMSE (Mini-Mental State Examination – краткая шкала оценки психического статуса). При ведении больных с КН важную роль играет оценка их психоэмоционального статуса и выявление аффективных (тревожных и депрессивных) нарушений. Существенная их выраженность требует привлечения психиатра. Скрининговая шкала, однако, недостаточно чувствительна при тестировании пациентов с субъективными или легкими когнитивными расстройствами.
• Батарея тестов для оценки лобной дисфункции FAB (Frontal Assessment Battery) наиболее эффективна для выявления КН преимущественно дизрегуляторнного (лобного) типа. Задания теста позволяют оценить способность к обобщению, беглость речи, произвольное внимание и программирование двигательных актов.
• Чувствительный тест рисования часов, получивший широкую известность и популярность, помогает достаточно быстро оценить состояние зрительно-пространственных функций.
• Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating (CDR) Scale) [42] является распространенным методом оценки тяжести деменции.
• Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment – МоСА) – одна из самых чувствительных методик, способных выявить даже некоторые случаи легких когнитивных нарушений. Она позволяет за 10 минут оценить различные когнитивные функции: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность.
• Опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) [32]. При частом общении с пациентом его родственники или знакомые могут заметить ухудшение или улучшение когнитивных функций. Анкета для них состоит из 26 вопросов. Примеры различных ситуаций позволяют оценить память пациента, его внимание, гнозис, праксис, мышление, способность планировать и координировать произвольную активность.

Наличие ХБС и нарушений сна у пожилых людей напрямую влияет на дальнейшее прогрессирование КН, утяжеляет течение любых имеющихся заболеваний, а также увеличивает частоту неблагоприятных, и в том числе летальных, исходов [18; 36; 37; 61]. Пациенты с деменцией средней и тяжелой степени могут не предъявлять жалобы на данные нарушения, поэтому важно активно и неоднократно спрашивать о возможных болях и состоянии сна их самих и их родственников.

Основные направления терапии пациентов

Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с когнитивными нарушениями и болевым синдромом всегда направлено на улучшение качества их жизни и складывается из следующих составляющих:

• воздействие на этиопатогенетические причины имеющихся расстройств;
• уменьшение степени выраженности нарушений;
• профилактика прогрессирования когнитивного дефицита;
• воздействие на факторы риска.

На практике этиотропное лечение когнитивных нарушений не всегда представляется возможным. Однако своевременная диагностика и раннее начало терапии потенциально обратимых заболеваний, например, дисметаболической природы, позволяет добиться хорошего результата или даже полной регрессии сопутствующих им симптомов КН и ХБС. Для таких больных решающее значение часто имеет привлечение необходимых специалистов, использование патогенетически обоснованной терапии, немедикаментозных методов лечения и коррекция модифицируемых факторов риска дальнейшего прогрессирования КН и ХБС.

В понятие профилактики деменции входят:

1. Первичная профилактика – предотвращение трансформации умеренных когнитивных расстройств (УКР) в деменцию.
2. Вторичная профилактика – раннее выявление и раннее лечение деменции.
3. Третичная профилактика – снижение темпов прогрессирования деменции. До недавнего времени первичная профилактика деменции считалась нерезультативной, но полученные научные доказательства ее эффективности опровергли это [23; 40].

Воздействие на модифицируемые факторы риска КН в старших возрастных группах обычно подразумевает коррекцию показателей и длительности периода артериального давления, уровня гликозилированного гемоглобина и холестерина [40; 54]. Нередко когнитивные нарушения провоцируются дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты, а также вредными привычками: курением, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни и недостаточной интеллектуальной активностью. Обращают на себя повышенное внимание и коморбидные расстройства: тревога, депрессия, ХБС и нарушение сна, которые являются плохими прогностическими признаками при УКН.

Когнитивные нарушения и хронический болевой синдром нередко сопровождают друг друга у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку имеют общие факторы риска (возраст, избыточный вес и т.д.) и общую патофизиологию (синдром системного воспаления).

Уменьшение выраженности и дальнейшего прогрессирования имеющихся расстройств

является основной задачей лекарственной терапии пациентов с деменцией. От препаратов требуется наличие широкого спектра фармакологических влияний на цереброваскулярную и нейродегенеративную патологию и по возможности – на коморбидные заболевания и состояния.

Выбор тактики ведения пациентов определяется тяжестью КН и их этиологией.

Наиболее распространенными для лечения дементных расстройств являются препараты, оптимизирующие синаптическую передачу. С этой целью используются лекарственные средства из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин и ипидакрин) и антиглутаматные препараты (мемантин). Поскольку фармакологические мишени у этих групп препаратов разные, и лекарственного взаимодействия между ними нет, при недостаточном эффекте монотерапии целесообразна комбинированная терапия [8].

При дементных нарушениях также широко используются препараты разных фармакологических групп с метаболическим, дофаминергическим, норадренергическим, вазоактивным действием и другими влияниями, направленные на коррекцию различных звеньев патогенеза КН.

У пациентов с КН, особенно деменцией, большое значение имеет восполнение нейротрансмиттерной, в первую очередь, ацетилхолинергической недостаточности, которая лежит в основе развивающихся у них когнитивных и эмоционально-поведенческих нарушений. Одним из эффективных холинергических препаратов является холина альфосцерат (Церепро®). Он содержит метаболически защищенный холин (40,5%), способный проникать через гематоэнцефалический барьер и выступающий донором при биосинтезе ацетилхолина в условиях его дефицита, и глицерофосфат, участвующий в синтезе фосфатидилхолина в нейрональных мембранах.

Терапевтическая эффективность холина альфосцерата определяется:

• прямым влиянием на норадренергическую, дофаминергическую и другие церебральные нейротрансмиттерные системы;
• альфа-адреноблокирующим действием, которое приводит к улучшению кровотока и нормализации спонтанной биоэлектрической активности мозга;
• полимодальным и плейотропным влиянием на улучшение синаптической передачи, в т.ч. холинергической трансмиссии, являющейся ключевым фактором развития КН, а также на улучшение функционального состояния мембранных структур нейронов, определяющих формирование и поддержание церебрального резерва;
• прямым сохранением, а возможно, увеличением и депонированием эндогенного пула ацетилхолина, миелина и фосфолипидов [6]. Это свойство является важным преимуществом Церепро® по сравнению с другими пресинаптическими холинотропными средствами.

Церепро® (холина альфосцерат) является не только симптоматическим, но и патогенетически обоснованным средством, прицельно влияющим на адаптационные нейропластические процессы. Церепро® обладает широким терапевтическим потенциалом и с успехом используется в клинической практике для лечения КН разной степени выраженности. Важно подчеркнуть, что для получения ожидаемого эффекта от рекомендуемого лекарственного средства для терапии КН, в частности Церепро®, необходимо принимать препарат регулярно, в адекватно подобранной дозировке. Исследования неоднократно показывали, что холина альфосцерат имеет дозозависимый эффект, и длительный и регулярный прием не только уменьшает выраженность КН, но и несколько замедляет прогрессирование имеющихся расстройств [3; 24].

Достаточный по продолжительности прием препарата Церепро® у пациентов с когнитивными нарушениями и с ХБС позволяет также повлиять и на выраженность болевого синдрома. Дело в том, что медиатор ацетилхолин играет важную роль не только в обеспечении когнитивных функций, но и обладает антиноцицептивными влияниями, воздействуя на нейрональные системы спинального и супраспинального уровней нервной системы, участвующих в модуляции боли [4].

Принципы терапии ХБС при сопутствующих когнитивных нарушениях

КН и болевой синдром являются высококоморбидными патологическими состояниями. Во многих исследованиях [17; 63] отмечаются обратные взаимоотношения интенсивности боли и когнитивного адаптивного ответа, что, вероятно, объясняется влиянием боли на ресурсы внимания, и при обострении

ХБС снижается уровень адекватного когнитивного функционирования. Именно поэтому пациенты с ХБС часто предъявляют жалобы на КН разной степени выраженности при отсутствии какой-либо неврологической симптоматики. Необходимо помнить, что своевременное и успешное купирование острого эпизода боли или обострения ХБС позволяет предотвратить дальнейшую хронизацию патологического процесса, в том числе негативно влияющего на когнитивную сферу пациентов. Кроме того, на фоне успешной терапии болевого синдрома возможны обратимые анатомо-функциональные изменения церебральных систем. В частности, показано, что устранение ХБС у пациентов с длительно текущими остеоартритом, головной болью и болью в спине сопровождалось регрессом структурных изменений и восстановлением объема серого вещества в соответствующих областях головного мозга: префронтальной коре, передней поясной извилине [52].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее используемых обезболивающих средств в мире. Они обладают способностью влиять на болевую импульсацию на всех уровнях нервной системы: от ноцицепторов до нейрона��ьных систем головного мозга. В частности, давно и широко используемое во многих странах мира лекарственное средство, ибупрофен, оказывает нисходящее антиноцицептивное влияние и обладает центральными и периферическими механизмами действия на острую и хроническую боль [26]. Несмотря на эффективность и удобство использования, при назначении НПВП необходимо рассматривать возможные риски нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек [24; 52]. На практике до 75% пациентов не удовлетворены эффективностью используемых лекарственных средств. Неадекватный уровень обезболивания приводит к неконтролируемому приему дополнительных средств, что увеличивает риск побочных явлений и снижает приверженность пациентов к терапии [4].

Применение новых форм НПВП с замедленным высвобождением улучшает профиль переносимости препаратов. При острой боли или обострении ХБС лекарственные средства этой категории, в частности, ибупрофен 800мг пролонгированного высвобождения (Бруфен СР), являются препаратами выбора для повышения эффективности купирования боли и снижения риска ее дальнейшей хронизации. Прием препарата Бруфен СР 1 раз в сутки обеспечивает стабильное содержание более высоких средних плазменных концентраций действующего вещества в течении последующих 24 часов, что особенно важно для пациентов, страдающих от боли с суточным ритмом нарастания, в частности, боли в спине [4]. Миофасциальные и мышечно-тонические болевые синдромы, как правило, способствуют поддержанию ХБС в спине и ее дальнейшим рецидивам, поэтому в терапии этих пациентов является оправданным применение миорелаксантов, в частности, Тизалуда, которые уменьшают интенсивность болевого синдрома и улучшают двигательную активность.

Важными направлениями терапии пациентов с КН разной степени выраженности и ХБС являются немедикаментозные методы воздействия, направленные на поддержание «когнитивного резерва» и положительно влияющие на когнитивные функции больных. Это поддержание высокой умственной активности, эмоциональная насыщенность, широкие социальные контакты, регулярные дозированные физические нагрузки, поддержание оптимальной массы тела, соблюдение диеты и отказ от курения.

Примеры клинических случаев дементных когнитивных нарушений с болевым синдромом.

1. Пациентка 71 год с хронической ишемией мозга и сосудистой деменцией легкой степени. Работает уборщицей рядом с домом. С рабочей и бытовой нагрузкой справляется. Беспокоит нарушение концентрации внимания, утомляемость, вялость, почти постоянный «туман в голове». Периодически возникают интенсивные боли в спине, из-за которых с трудом передвигается, плохо спит и вынуждена пропускать работу. МРТ всех отделов позвоночника существенной патологии не выявили. Ожирение. Гиперхолестеринемия.

Рекомендованная терапия:

• длительный прием антагонистов NMDA-рецепторов (мемантин);
• Церепро® 1000 мг (1 ампула) внутримышечно в сутки или внутривенно 1,0 г (1 ампула) в сутки – 2 недели, потом прием Церепро 400 мг перорально до еды 2 капс. утром, 1 капс. днем (не позднее 17:00) – 6 месяцев. После двухмесячного перерыва повторный курс препарата по данной схеме. Рекомендованы регулярные курсы указанной терапии 1-2 раза в год;
• поведенческие рекомендации: полноценный сон, физическая активность, соблюдение диеты. Коррекция имеющихся факторов риска (статины) и дальнейшая их профилактика;
• при возникновении острой боли в области спины Бруфен СР 800 мг 2 табл. вечером после еды – 2 недели;
• повторный неврологический осмотр через 3 месяца.

2. Пациент 69 лет с болезнью Альцгеймера и деменцией легкой степени выраженности. Не работает последний год, т.к. перестал справляться с умственной нагрузкой. Адаптирован в повседневной жизни, как и раньше участвует в бытовых делах семьи. Часто беспокоят боли в пояснице, из-за которых плохо спит. Ожирение, контролируемая артериальная гипертензия. Рекомендованную терапию принимает нерегулярно. Курит.

Рекомендованная терапия:

• длительный прием ингибиторов ацетилхолинестеразы (донепезил) или антагонистов NMDA-рецепторов (мемантин);
• Церепро® 1000 мг (1 ампула) внутримышечно в сутки или внутривенно 1,0 г (1 ампула) в сутки – 2 недели, потом прием Церепро 400 мг перорально до еды 2 капс. утром, 1 капс. днем (не позднее 17:00) – 6 месяцев. После двухмесячного перерыва повторный курс препарата по данной схеме. Рекомендованы регулярные курсы указанной терапии 1-2 раза в год;
• регулярный прием гипотензивной терапии;
• поведенческие рекомендации: полноценный сон, физическая активность, соблюдение диеты и прекращение курения;
• при возникновении острой боли в области спины Бруфен СР 800 мг 2 табл. вечером внутрь после еды – 2-3 недели.
• повторный неврологический осмотр через 2 месяца.

Заключение

Когнитивные нарушения, сопровождающиеся снижением памяти, внимания и скорости психомоторных реакций, как болевые синдромы различного генеза, широко распространены среди лиц пожилого и старческого возраста и являются серьезной медико-социальной проблемой для общества в целом. Существует большое количество заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается снижение когнитивного статуса пациента разной степени выраженности, и болевой синдром, что обусловливает необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии этих расстройств. Такие случаи, однако, часто представляют собой непростую задачу, что требует привлечения нескольких клиницистов для мультидисциплинарного ведения одного больного.

Далеко не каждое снижение когнитивных функций является неуклонно прогрессирующим и приводит к развитию деменции, а остро возникшая боль – к хроническому болевому синдрому. Вместе с тем, в большинстве случаев развитию деменции в течение достаточно длительного периода времени предшествуют малосимптомные или менее выраженные расстройства когнитивных функций. Поэтому основное внимание клиницистов должно быть сфокусировано на своевременной диагностике, исключении потенциально курабельных состояний и максимально раннем начале терапии имеющихся недементных КН. Назначение патогенетически обоснованной терапии средствами с доказанной эффективностью принципиально важно, поскольку способствует функциональному восстановлению церебральных структур и приводит к снижению уровня дезадаптации и улучшению качества жизни пациентов.`

Сокращенная инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ЦЕРЕПРО®

Торговое наименование: Церепро®.

Международное непатентованное или группировочное наименование: холина альфосцерат.
Лекарственная форма: капсул, раствор для внутривенного и внутримышечного введения.
Фармакокинетика
Абсорбция при приеме внутрь – 88 %; легко проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается преимущественно в мозге (концентрация в мозге достигает 45 % от уровня в крови), легких и печени. 85 % выводится легкими в виде диоксида углерода, остальное количество (15%) выводится почками и через кишечник. Не влияет на репродуктивный цикл, не обладает тератогенным и мутагенным действием.

Показания к применению
Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (острый и восстановительный период) и геморрагическому типу (восстановительный период); Психоорганический синдром на фоне инволюционных и дегенеративных процессов головного мозга; Последствия цереброваскулярной недостаточности или первичные и вторичные когнитивные нарушения у пожилых, характеризующиеся нарушением памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, снижением мотивации и инициативности, снижением концентрации внимания; Нарушение поведения и аффективной сферы в старческом возрасте: эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, снижение интереса; Старческая псевдомеланхолия; мультиинфарктная деменция.

Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата; Беременность; Период грудного вскармливания; Дети до 18 лет (в связи с отсутствием данных).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение препарата Церепро® при беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.

Способ применения и дозы
Капсулы принимают внутрь до еды, запивая водой. По 1 капсуле (400 мг) 2-3 раза в сутки. Продолжительность лечения врач определяет индивидуально в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания, возраста и переносимости препарата. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения: внутривенно (капельно) или внутримышечно (медленно) в дозе 1000 мг/сутки. При внутривенном введении содержимое одной ампулы (4 мл) разводят в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, скорость инфузии 60-80 капель в минуту. Продолжительность лечения обычно составляет 10 дней. При необходимости лечение можно продолжить по назначению врача в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания, возраста и переносимости препарата. После стабилизации состояния пациента возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препарата. Дозы могут быть увеличены по усмотрению лечащего врача.

Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: тошнота (которая, главным образом, является следствием вторичной допаминергической активации), боль в животе. Со стороны нервной системы: кратковременная спутанность сознания (в этом случае необходимо уменьшить дозу препарата). Препарат хорошо переносится даже при длительном применении.

Передозировка
Симптомы: тошнота. Возможно усиление выраженности дозозависимых побочных эффектов. Лечение: симптоматическая терапия. Эффективность диализа не установлена.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Клинически значимое взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами не установлено.

Особые указания
Тошнота может являть следствием допаминергической активации. Эффективность и безопасность у детей до 18 лет не установлена.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению от 18.12.2019 (капсулы), от 20.03.2020 (раствор для внутривенного и внутримышечного введения).

Сокращенная инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата БРУФЕН СР

Торговое наименование: Бруфен СР Международное непатентованное название: Ибупрофен

Лекарственная форма: Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

Показания к применению
Воспалительные и дегенеративные заболевания: ревматоидный артрит, включая ювенильный ревматоидный артрит или синдром Стилла, остеоартроз, суставной синдром при обострении подагры, псориатический артрит, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), спондилез. Заболевания околосуставных тканей, включая ревматические: плечелопаточный периартрит (капсулит), бурсит, тендинит, теносиновит, тендовагинит, боль в пояснице, радикулит. Повреждение мягких тканей: травматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, вывихи и растяжения, гематомы. Ослабление болевого синдрома легкой или средней степени выраженности при: головной боли, зубной боли, первичной дисменорее, послеоперационных болях, мигрени, панникулите, невралгии, миалгии. Воспалительные процессы в малом тазу: аднексит, альгодисменорея.

Противопоказания
Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ; полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других НПВП (в т.ч. в анамнезе); хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II-IV по классификации NYHA); неконтролируемая артериальная гипертензия; клинически подтвержденная ишемическая болезнь сердца; заболевания периферических артерий и сосудов головного мозга; тяжелая печеночная недостаточность; активное заболевание печени; тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин); прогрессирующие заболевания почек; гемофилия и другие нарушения свертываемости крови (в т.ч. гипокоагуляция), геморрагические диатезы; желудочно-кишечное кровотечение или перфорации в анамнезе, связанные с предыдущим применением НПВП; язвенный колит, болезнь Крона, рецидивирующая язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение (определяется двумя или более отдельными эпизодами подтвержденной язвы или кровотечения), в том числе в анамнезе; состояние после проведения аортокоронарного шунтирования; подтвержденная гиперкалиемия; воспалительные заболевания кишечника; внутричерепное кровоизлияние; беременность (III триместр); период грудного вскармливания; детский возраст до 12 лет.

С осторожностью. Однократный эпизод эрозивно-язвенного заболевания органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); одновременный прием пероральных ГКС (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрегантов (в т.ч. клопидогреля), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина); длительное использование НПВП; бронхиальная астма, хронический ринит или аллергические заболевания (в т.ч. в анамнезе); печеночная недостаточность и/или хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин); сердечная недостаточность; артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; цереброваскулярные заболевания; дислипидемия/гиперлипидемия; сахарный диабет; заболевания периферических артерий; курение; наличие инфекции Н. pуlori; частое употребление алкоголя; тяжелые соматические заболевания; системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани (повышен риск развития асептического менингита); заболевания крови неясной этиологии (лейкопения и анемия); цирроз печени с портальной гипертензией; нефротический синдром; гипербилирубинемия; гастрит; энтерит; колит; состояние обезвоживания; беременность (I-II триместр), пожилой возраст.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В I и II триместрах беременности препарат Бруфен СР можно принимать только в случае строгой необходимости, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Применение препарата Бруфен СР в III триместре беременности противопоказано. Не рекомендуется принимать ибупрофен в период родовой деятельности. Применение ибупрофена может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. В случае назначения женщинам, планирующим беременность, а также в I или II триместрах беременности, следует, насколько возможно, снизить дозы и сократить продолжительность терапии ибупрофеном. У женщин, столкнувшихся с проблемой зачатия или проходящих обследование по причине бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены терапии ибупрофеном.
Период грудного вскармливания. В связи с имеющимися ограниченными данными о проникновении ибупрофена в грудное молоко в очень низких концентрациях применение ибупрофена в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Способ применения и дозы
Внутрь, после еды. Таблетки следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивать большим количеством воды. Взрослые и дети в возрасте 12 лет: рекомендуемая доза составляет 2 таблетки Бруфен СР один раз в сутки, желательно перед сном. При тяжелых или острых состояниях максимальная суточная доза - 3 таблетки раздельным приемом. Максимальная суточная доза составляет 2400 мг. Пожилым пациентам: при нормальной функции почек и печени коррекция режима дозирования у пациентов пожилого возраста не требуется. При нарушении функции почек и/или печени дозу следует подбирать индивидуально. В этой группе пациентов дозирование следует проводить осторожно.

Побочное действие
Побочные эффекты, наблюдавшиеся при приеме ибупрофена, характерны для всего класса НПВП. Нежелательные эффекты могут быть минимизированы при применении минимальной эффективной дозы в течении короткого периода времени, необходимого для устранения симптомов. Нарушения со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диспепсия, диарея, тошнота, рвота (в том числе кровавая), боль в животе, метеоризм, запор, мелена, желудочно-кишечное кровотечение. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кожная сыпь. Общие расстройства: часто - повышенная утомляемость. Перечень всех побочных эффектов представлен в ИМП.

Передозировка
У детей и взрослых при приеме ибупрофена в дозах менее 100 мг/кг признаки и симптомы токсичности обычно отсутствуют. Однако в некоторых случаях может потребоваться проведение симптоматической терапии. Полный перечень симптомов передозировки и лечение представлены в ИМП.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Препарат Бруфен СР следует с осторожностью применять у пациентов, принимающих любой из следующих лекарственных средств: Другие НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, антикоагулянты, пробенецид, антиагрегантные средства и СИОЗС, ацетилсалициловая кислота, препараты лития, гипотензивные средства, бета-адреноблокаторы и диуретики, метотрексат, циклоспорин, такролимус, зидовудин, антибиотики хинолонового ряда, ингибиторы изофермента CYP2C9, препараты сульфонилмочевины, колестирамин, аминогликозиды, экстракты лекарственных трав, мифепристон.
Хранить в недоступном для детей месте! Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.

Сокращенная инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ТИЗАЛУД

Торговое название препарата: Тизалуд

Международное непатентованное название: тизанидин
Лекарственная форма: таблетки

Показания к применению
Болезненный мышечный спазм, связанный со статическими и функциональными заболеваниями позвоночника (шейный и поясничный синдромы), а также после хирургических вмешательств (например, по поводу грыжи межпозвонкового диска или остеоартроза тазобедренного сустава); Спастичность скелетных мышц при неврологических заболеваниях (например, при рассеянном склерозе, хронической миелопатии, дегенеративных заболеваниях спинного мозга, последствиях нарушения мозгового кровообращения, а также при детском церебральном параличе/пациенты старше 18 лет/).

Противопоказания
Выраженное нарушение функции печени; одновременное применение с сильными ингибиторами изоферментов CYP1A2 (в т.ч. флувоксамин, ципрофлоксацин); повышенная чувствительность к тизанидину, другим компонентам препарата; редкая наследственная непереносимость лактозы, тяжелая недостаточность лактазы, глюкозо-галактознаямальабсорбция (для данной лекарственной формы, содержащей лактозу); применение тизанидина у детей (до 18 лет) не рекомендуется, т.к. опыт применения препарата у данной категории пациентов ограничен.
С осторожностью: почечная недостаточность, артериальная гипотензия, брадикардия, одновременный прием пероральных контрацептивов, возраст старше 65 лет.

Беременность и лактация
Поскольку контролируемые исследования применения тизанидина у беременных женщин не проводились, его не следует применять при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Тизанидин выделяется с грудным молоком в незначительных количествах. Тем не менее, при необходимости применения тизанидина в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Способ применения и дозы: Купирование болезненного мышечного спазма: внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях – дополнительно на ночь 2-4 мг. Лечение спастичности, обусловленной неврологическими заболеваниями: начальная доза – 2 мг 3 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают на 2-4 мг с интервалами в 3-7 дней. Оптимальная суточная доза – 12-24 мг в 3-4 приема; максимальная суточная доза – 36 мг.

Побочные эффекты
Со стороны нервной системы: сонливость, головокружение, галлюцинации, бессонница, нарушение сна. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение артериального давления (в отдельных случаях выраженное, вплоть до коллапса и потери сознания). Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, диспепсия, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гепатит, печеночная недостаточность. Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость. Прочие: повышенная утомляемость, гиперкреатининемия.

Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, выраженное снижение АД, головокружение, сонливость, миоз, тревожность, нарушение дыхания, кома.

Особые указания
В случае, когда активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) стойко превышает верхнюю границу нормы в 3 раза и более, прием тизанидина прекращают. Пациентам с синдромом врожденного удлинения интервала Q-Tтизанидин следует назначать с осторожностью, т.к. в доклинических исследованиях хронической токсичности у животных (собаки) отмечено удлинение интервала Q-T при применении препарата в дозе, эквивалентной максимальной дозе для человека. Из-за угрозы синдрома «отмены» дозу тизанидина снижают постепенно. Во время лечения следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению от 02.10.2015

Список литературы

1. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы: руководство для врачей. 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 736с.
2. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при первично-дегенеративных и сосудистых поражениях головного мозга. М.: Издательство РООИ «Здоровье человека», 2013. - 104с.
3. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Деменция вследствие поражения мелких церебральных сосудов: патогенез, клиника, лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 4: 94-100.
4. Екушева Е.В. Клинические портреты «типичных» пациентов в практике невролога. Consilium Medicum. 2019; 21(9): 131-135.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. (МКБ-10). Женева, 1995.
6. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы. Медицина неотложных состояний. 2013; 3(50): 72-77.
7. Фролькис В.В. Старение мозга. Л.: Наука; 1991.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.
American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2009; 57: 1331-1346.
Bennett D.A., Schneider J.A., Bienias J.L. et al. Mild cognitive impairment in related to Alzheimer`s pathology and cerebral infarctions. Neurogy. 2005; 64(5): 834-841.
9. Burke S.N. Neural plasticity in the ageing brain. Nature Reviews Neuroscience. 2006; 7: 30-40.
10. de Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment. Current Opinion in Neurology. 2006; 19: 559-564.
11. De Leeuw F.E., van Gijn J. Vascular dementia. Journal of Practical Neurology. 2003; 3: 86-91.
12. Docking R.E., Fleming J., Brayne C. et al. Epidemiology of back pain in older adults: prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology (Oxford). 2011; 50: 1645-1653.
13. Dolman R., Roy E.A., Dimeck P.T., Hall C.R. Age, gesture span, and dissociations among component subsystems of working memory. Brain and Cognition. 2000; 43: 164-168.
14. Donald I.P., Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people. Rheumatology. 2004; 43: 1256-1260.
15. Dziechcia? M., Balicka-Adamik L., Filip R. The problem of pain in old age. The Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2013; 20: 35-38.
16. Eccleston C. Chronic pain and distraction: An experimental investigation into the role of sustained and shifting attention in the processing of chronic persistent pain. Behavior Research and Therapy. 1995; 33(4): 391-405.
17. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke. 2004; 35: 1010-1017.
18. Farfel J.M., Nitrini R., Suemoto C.K. et al. Very low levels of education and cognitive reserve: A clinicopathologic study. Neurology. 2013; 81: 650-657.
19. Fjell A.M., Walhoyd K.B. Structural brain changes in aging: courses, causes and cognitive consequences. Reviews in the Neurosciences. 2011; 21 (3): 187-221.
20. Gagliese L., Farrell M.J. The neurobiology of aging, nociception and pain: An integration of animal and human experimental evidence. In: Gibson SJ, Weiner DK, eds. Pain in Older Persons. Seattle W.A: IASP Press, 2005: 25-44.
21. Gelber R.P., Ross G.W., Petrovitch H. et al. Antihypertensive medication use and risk of cognitive impairment. The Honolulu-Asia Aging Study. Neurology. 2013; 81: 888-895.
22. Ghaffar O., Fiati M., Feinstein A. Occupational attainment as a market of cognitive reserve in multiple sclerosis. PLoS. 2012; 7(10): 47206.
23. Graf W.D. Dementia in metabolic disorders of children and adults / In: Handbook of Secondary Dementias. Ed. by R.Kurlan. New York, London: Taylor & Francis, 2006: 203-299.
24. Hagen K., Stordal E., Linde M. et al. Headache as a risk factor for dementia: a prospective population-based study. Cephalalgia. 2014; 34(5): 327-335.
25. Hashimoto K. Idebenone. In: Evidence-based dementia practice. Eds. N. Qizilbash et al. / Oxford: Blackwell Sciences. 2002: 530—535.
26. Hedden T., Gabrieli J.D. Healthy and pathological processes in adult development: New evidence from neuroimaging of the aging brain. Current Opinion in Neurology. 2005; 18: 740-747.
27. Hill M.D., Mitchell J.R. White matter lesions and cognition. It’s time for randomized trials to preserve intelligence. Neurology. 2006; 66: 470-471.
28. lme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people. Clinics in Geriatric Medicine. 2001; 17: 417-431.
29. Johansson B.B. Brain plasticity in health and disease. The Keio Journal of Medicine. 2004; 53(4): 231-246
30. Jorm A.F. The Informant Questionnaire on cognitive decline in the elderly (IQCODE): a review. International Psychogeriatrics. 2004; 16(3): 275-93.
31. Jurk D., Wilson C., Passos J.F. et al. Chronic inflamamation induces telomere dysfunction and accelerates ageing in mice. Nature Communications. 2014; 2: 4172.
32. Kensinger E.A., Corkin S. The effects of emotional content and aging on false memories. Cognitive, Affective, and Behavioral Neuroscience. 2004; 4:1-9.
33. Larsson C., Hansson, E., Sundquist K., Jakobsson U. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2016; 46(4): 317-325.
34. Leung Y. Y., Teo S.L., Chua M.B. et al. Living arrangements, social networks and onset or progression of pain among older adults in Singapore. Geriatrics & Gerontology International. 2016; 16: 693-700.
35. Macfarlane G.J., Barnish M.S., Jones G.T. Persons with chronic widespread pain experience excess mortality: longitudinal results from UK Biobank and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017; 76: 1815-1822.
36. Mäntyselkä P.T., Turunen J.H., Ahonen R.S., Kumpusalo E.A. Chronic pain and poor self-rated health. JAMA. 2003; 290(18): 2435-2442.
37. Miro J., Paredes S., Rull M. et al. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. European Journal of Pain. 2007; 11(1): 83-92.
38. Mitchell A.J., Beaumont H., Ferguson D. et al. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2014; 130(6): 439-51.
39. Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multi-center, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clinical Therapeutics. 2003; 25(1): 178-193.
40. Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology. 1993; 43: 2412–2414.
41. Morrison J.H., Hof P.R. Life and death of neurons in the aging brain. Science. 1997; 278: 412-419.
42. Paegaaij S., Taube W., Baudry S., Otten E., Hortobágyi T. Aging causes are organization of cortical and spinal control of posture. Frontiers in Aging Neuroscience. 2014; 6: 28.
43. Patel K.V., Guralnik J.M., Dansie E.J., Turk D.C. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: findings from the 2011 national health and aging trends study. Pain. 2013; 154: 2649-2657.
44. Perneczky R., Alexopoulos P., Schmid G. et al. Cognitive reserve and its relevance for the prevention and diagnostic of dementia. Nervenarzt. 2011; 82 (3): 325-335.
45. Petersen R.S., Touchon J., Consensus on mild cognitive impairment: EADC - ADCS. Research and Practice in Alzheimer's Disease. 2005; 10: 38-46.
46. Petersen R.C., Knopman D.S., Boeve B.F. et al. Mild cognitive impairment: 10 years later. Archives of Neurology. 2009; 66(12): 1447-1455.
47. Prince M., Bryce R., Albanese E. et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and meta-analysis. Alzheimer`s&Dementia. 2013; Vol. 9 (1): 63-75.
48. Rasquin S.M., Lodder J., Visser P.J. Predictive accuracy of MCI subtypes for Alzheimer`s disease and vascular dementia in subjects with mild cognitive impairment: a 2-year follow-up study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2005; 19(2/3): 113-119.
49. Rodríguez-Sánchez E., Mora- Simón S., Patino-Alonso M.C. et al. Prevalence of cognitive impair­­ment in individuals aged over 65 in an urban area: DERIVA study. BMC Neurology. 2011; 11: 147.
50. Rofail D., Myers L., Froggatt D. Treatment satisfaction and dissatisfaction in chronic low back pain: a systematic review. Journal of Psychology and Psychotherapy. 2016; 6: 260.
51. Rossini P.M., Altamura C., Ferreri F. et al. Neuroimaging experimental studies on brain plasticity in recovery from stroke. The European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2007; 43: 241-254.
52. Sanford A.M. Mild cognitive impairment. Clinics in Geriatric Medicine. 2017; 33(3): 325-337.
53. Seshadri S. Delaying dementia: Can antihypertensives prevent Alzheimer dementia? Neurology. 2013; 81: 860-862.
54. Shaffer S.W., Harrison A.L. Aging of the somatosensory system: a translational perspective. Physical Therapy. 2007; 87(2): 193-207.
55. Shega J.W., Dale W., Andrew M. et al. Persistent pain and frailty: a case for homeostenosis. Journal of the American Geriatrics Society. 2012; 60: 113-117
56. Sheline Y.I., Pieper C.F., Barch D.M. et al. Support for the vascular depression hypothesis in late-life depression: results of a 2-site, prospective, antidepressant treatment trial. 2010; 67(3): 277-285.
57. Thomas E., Peat G., Harris L. et al. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults. Pain. 2004; 110: 361-368.
58. Valcour V.G., Masaki K.H., Curb J.D. et al. The detection of dementia in the primary care setting. The Archives of Internal Medicine. 2000; 160: 2964-2968.
59. Van Hecke O. Torrance N. Smith B.H. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. British Journal of Anaesthesia. 2013; 111: 13-18.
60. Van Spronsen M., Hoogenraad C. Synapse pathology in psychiatric and neurologic disease. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2010. Vol. 10. P. 207-214.
61. Weiner D.K., Rudy T.E., Morrow L. et al. The relationship between pain, neuropsychological performance, and physical function in community-dwelling older adults with chronic low back pain. Pain Medicine. 2006; 7(1): 60-70.
62. WHO. The world health report, 2001. Accessed at http://www.who.int/whr/2001/chapter1/en/index.html 28 Dec 2013.
63. Yang F.-C., Lin T.-Y., Chen H.-J. et al. Increased Risk of Dementia in Patients with Tension-Type Headache: A Nationwide Retrospective Population-Based Cohort Study. PLoS One. 2016; 11(6): e0156097.
64. Zhang G., Li J., Purkayastha S. et al. Hypothalamic programming of systemic ageing involving IKK-p, NF-xB and GnRH. Nature. 2013; 497(7448): 211-216.

АО «ВЕРОФАРМ»
107023, Россия, Москва, Барабанный пер., 3. Тел.: (495) 792-53-30, факс: (495) 792-53-28.
E-mail: info@veropharm.ru, www.veropharm.ru
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению только в рамках мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня медицинских и фармацевтических работников, включая специализированные выставки, конференции, симпозиумы и т.п. Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению. Полные инструкции по медицинскому применению доступны по адресу www.veropharm.ru. VER2143810 (v1.2) от 19.06.2020
Организация, принимающая претензии потребителей: ООО «ВЕРОФАРМ» Россия, 115088, Москва, 2-й Южнопортовый пр., 18, стр. 9, Тел.: +7 495 792-53-30, Факс: +7 495 792-53-28.