Возможности влияния телемедицины на уровень систолического артериального давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией

Резюме. В статье анализируются возможности влияния телемедицины на уровни систолического артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией. В исследовании приняли участие 224 больных, которые первоначально были разделены на 2 группы: группа 1 (отказавшиеся от прохождения структурированного обучения; n = 54) и группа 2 (прошедшие структурированное обучение; n = 170). В последующем больные 2-й группы были разделены на две подгруппы: подгруппа 2а, состоявшая из 109 больных, прошедших структурированное обучение, но не использовавших каждые 2 недели обратную связь с врачом, осуществлявшуюся в форме телемедицины; подгруппа 2б, состоявшая из 61 больного, прошедшего структурированное обучение и осуществлявшего контакты с врачом каждые 2 недели. С целью повышения эффективности обучения в процессе часто участвовали и члены семьи больного, проживающие вместе с ним. В ряде случаев применялось групповое обучение (не более 3 человек в одной группе с учетом возрастной, психологической и интеллектуальной совместимости). В результате проведенного обследования было выявлено, что во всех трех группах уровни систолического артериального давления в конце исследования были ниже уровней исходного, причем во всех случаях различия между начальными и конечными уровнями этого показателя были статистически значимы. Однако, при статистически значимо не различавшихся между собой исходных уровнях систолического артериального давления, наиболее оптимальный результат был получен в подгруппе 2б – 133,3 мм рт. ст. (95% ДИ 131,46; 135,14) и 2а – 133,7 мм рт. ст. (95% ДИ 132,25; 135,15). В подгруппе 2б было отмечено более постепенное снижение систолического артериального давления, чем в группе 2а. Помимо этого, также статистически значимы были различия в частоте встречаемости показателей систолического артериального давления < 130 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2а (р < 0,0001) и различия между частотой встречаемости показателей систолического артериального давления < 130 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2б (р < 0,001). Согласно полученным результатам можно утверждать, что структурированное обучение позволило добиться более эффективного снижения уровня систолического артериального давления по сравнению с неструктурированным, отрывочным обучением. Система обратной связи «больной – врач» с помощью технологий телемедицины примененная для управления артериальной гипертензией при сахарном диабете 2 типа позволила добиться более плавного снижения уровня систолического артериального давления при сохранении эффективности терапии.

В настоящее время телемедицина (ТМ) является одним из доступных способов конт-роля за состоянием здоровья. При существенном технологическом прогрессе мобильных устройств и расширенном охвате сети интернет ТМ дополняет современную парадигму социального дистанцирования и является актуальным способом помощи без дополнительных рисков как для пациентов, так и врачей. Учитывая интеграцию мобильных устройств в социуме, развитие данного направления весьма перспективно и актуально. Тема использования ТМ ранее поднималась в официальных документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1], рабочей группы по цифровой кардиологии Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) [2] и Рекомендациях Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, АСС)/Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) [3].

Принимая во внимание возросшую нагрузку на амбулаторное звено увеличившимся числом пациентов старших возрастных групп со множественными сопутствующими патологиями, дистанционное наблюдение за стабильными больными с оптимальным диапазоном артериального давления (АД) хорошо вписывается в картину преемственности медицинской помощи [4-6]. Использование ТМ в качестве инструмента периодической оценки результатов самоконтроля АД (СКАД) позволяет снизить количество амбулаторных визитов, вследствие чего актуальность широкого внедрения СКАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии очевидна [7-10]. Прогностическая значимость данных СКАД аналогична суточному мониторированию АД и выше, чем при измерении АД на приеме в поликлинике [11, 12]. Кроме того, с организационной и финансовой точки зрения СКАД намного доступнее, так как пациентам комфортнее, проще и удобнее выполнять длительный контроль АД в домашних условиях [13].

К настоящему времени опубликованы результаты нескольких зарубежных рандомизированных клинических исследований и метаанализов, однако отдельные положения этих работ противоречивы и не дают достаточно полного представления о возможностях влияния ТМ на показатели АД у больных сахарным диабетом (СД) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).

Целью данного исследования было установить влияние ТМ на уровень систолического АД (САД) у больных СД 2 типа в сочетании с АГ.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 224 пациента, которые первоначально были разделены на 2 группы: первая – отказавшиеся от прохождения структурированного обучения (n = 54) и вторая – прошедшие структурированное обучение (n = 170). В последующем участников второй группы разделили на 2 подгруппы: 2а из 109 больных, прошедших структурированное обучение, но не использовавших каждые 2 недели обратную связь с врачом, осуществлявшуюся в форме ТМ; подгруппа 2б из 61 больного, прошедшего структурированное обучение и осуществлявшего контакты с врачом каждые 2 недели.

Следует отметить, что контакты с врачом осуществлялись в различной форме: видеоконтакты через интернет или по телефону, телефонные контакты, обмен информацией по телефону и/или по интернету. Принимавшие участие в исследовании в обязательном порядке проходили общеклиническое обследование. В соответствии с общепринятыми правилами проводили офисное измерение АД, фиксировали величины САД и диастолического АД. Диагноз СД и АГ выставлялся на основании соответствующих международных рекомендаций.

Уровни глюкозы натощак определяли с помощью аппарата для лабораторного исследования гликемии PrecisionPCxMediSense (Abbot, США) и соответствующих тест-полосок. Уровень A_1c определяли на экспресс-анализаторе «SDA 1c Care» (SDbiosensor, Korea) с помощью соответствующих «test kit» и выражали в «%».

Система структурированного обучения осуществлялась на основании имевшихся международных рекомендаций. Обучение больных, как правило, имело индивидуальный характер. С целью повышения эффективности обучения в нем часто участвовали и члены семьи больного, проживающие вместе с ним. В ряде случаев применялось групповое обучение (не более 3 человек в группе с учетом возрастной, психологической и интеллектуальной совместимости).

При статистическом анализе материала определяли минимальную, максимальную и средние величины выборки, стандартное отклонение и ошибку средней величины. Статистический анализ проведен с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel. Автоматический расчет t-критерия Стьюдента для зависимых выборок проводили онлайн. С помощью непараметрического метода оценки критерия согласия Пирсона χ² и точного метода Фишера (Fisher’s exact test) вычисляли значимость различий между долями. Вычисления с использованием указанных методов проводились онлайн с помощью калькулятора «MEDCALC». Доверительный интервал долей определяли для вероятности 95% по методу Уилсона (Wilson) с применением онлайн-калькулятора. Доверительный интервал средних величин также определялся для вероятности 95%. Вычисления проводили с помощью Confidence Limits for Mean Calculator.

Результаты и обсуждение

Во всех трех группах уровни САД в конце исследования были ниже исходного уровня, причем во всех случаях различия между начальными и конечными величинами этого показателя были статистически значимы. В группе 1 средний уровень САД снизился со 148,8 мм рт. ст. (95% ДИ 146,46; 151,14) до 143,3 мм рт. ст. (95% ДИ 140,90; 145,70). В группе 2а средний уровень А_1с снизился со 148,3 мм рт. ст. (95% ДИ 146,89; 149,71) до 133,7 мм рт. ст. (95% ДИ 132,25; 135,15). В группе 2б рассматриваемый показатель (средний уровень А_1с) снизился со 148,2 мм рт. ст. (95% ДИ 146,46; 149,94) до 133,3 мм рт. ст. (95% ДИ 131,46; 135,14).

Оценивая изменения САД в ходе исследования, можно сказать, что три группы различались между собой по характеру кривой САД (рис.).

Для группы 1 средняя величина уровня САД в точке 1 была наиболее высокой в ходе исследования – 148,8 мм рт. ст. (95% ДИ 146,46; 151,14). Уровень САД снизился до 144,4 мм рт. ст. (95% ДИ 142,48; 146,32) в точке 2, поднялся до 145,1 мм рт. ст. (95% ДИ 142,87; 147,33) в точке 3, вновь снизился до 144,8 мм рт. ст. (95% ДИ 142,45; 147,16) в точке 4, до 144,0 мм рт. ст. (95% ДИ 141,57; 146,43) в точке 5 и до 143,3 мм рт. ст. (95% ДИ 140,19; 145,81) – в точке 6. В конечной точке исследования средний уровень САД стал равен 143,3 мм рт. ст. (95% ДИ 140,90; 145,70). Различия между средней величиной САД в точке 1 и величинами этого показателя во всех других точках при определении их значимости по формуле для связанных выборок были статистически значимы (р < 0,001). В группе 1 различия между средними величинами САД в точке 2 и других точках исследования не были статистически значимы (во всех случаях – р > 0,05). Статистических различий между средними величинами САД в точках 3 и 4; 3 и 5; 3 и 6; 3 и 7; 4 и 5; 4 и 6; 4 и 7; 5 и 6; 5 и 7; 5 и 8 также не было (во всех случаях – р > 0,05).

Для группы 2а средняя величина уровня САД в точке 1 была наиболее высокой в ходе исследования: 148,3 мм рт. ст. (95% ДИ 146,89; 149,71). Уровень САД снизился до 135,7 мм рт. ст. (95% ДИ 134,33; 137,07) в точке 2; до 133,7 мм рт. ст. (95% ДИ 132,38; 135,02) – в точке 3; до 133,2 мм рт. ст. (95% ДИ 131,85; 134,55) – в точке 4, остался равным 133,2 мм рт. ст. (95% ДИ 131,85; 134,55) в точке 5; повысился до 133,8 мм рт. ст. (95% ДИ 132,31; 135,29) в точке 6. В конечной точке исследования средний уровень САД стал равен 133,7 мм рт. ст. (95% ДИ 132,25; 135,15). В группе 2а различия между средней величиной САД в точке 1 и величинами этого показателя во всех других точках при определении их значимости по формуле для связанных выборок были статистически значимы (р < 0,001). В группе 2а статистически значимы были различия между средними величинами САД в точке 2 и точках 3 и 4 (в обоих случаях р < 0,001), точке 5 (р < 0,01), а также точках 6 и 7 (в обоих случаях р < 0,05). В анализируемой группе статистически значимых различий между средними величинами САД в точках 3 и 4; 3 и 5; 3 и 6; 3 и 7; 4 и 5; 4 и 6; 4 и 7; 5 и 6; 5 и 7, а также 5 и 8 не было (во всех случаях р > 0,05).

Для группы 2б средняя величина уровня САД в точке 1 была наиболее высокой в ходе исследования: 148,2 мм рт. ст. (95% ДИ 146,46; 149,94). Уровень САД снизился до 138,4 мм рт. ст. (95% ДИ 136,74; 140,06) в точке 2, до 137,4 мм рт. ст. (95% ДИ 135,63; 139,17) – в точке 3, до 136,5 мм рт. ст. (95% ДИ 134,87; 138,13) – в точке 4, до 135,5 мм рт. ст. (95% ДИ 133,74; 137,26) – в точке 5 и до 133,3 мм рт. ст. (95% ДИ 131,53; 135,07) – в точке 6. В конечной точке исследования средний уровень САД остался равен 133,3 мм рт. ст. (95% ДИ 131,46; 135,14). То есть в группе 2б отмечалось более постепенное, чем в группе 2а, но постоянное снижение САД с его стабилизацией в точках 6 и 7.

В группе 2б, как и в других группах, различия между средней величиной САД в точке 1 и величинами этого показателя во всех других точках при определении их значимости по формуле для связанных выборок были статистически значимы (р < 0,001), что свидетельствует об эффективности проводившейся во всех трех группах терапии АГ. В рассматриваемой группе различия между средними величинами САД в точках 2 и 3, точках 2 и 4 не были статистически значимы (в обоих случаях р < 0,05). В то же время различия между средними величинами САД в точках 2 и 5 была статистически значима (р < 0,05). Статистически значимы были также различия между средними величинами САД в точках 2 и 6 (р < 0,001), а также в точках 2 и 7 (р < 0,001).

В группе 2б различия между средними величинами САД в точках 3 и 4, а также 3 и 5 не были статистически значимы: в обоих случаях р > 0,05. Различия между средними величинами САД в точках 3 и 6, как и различия между средними величинами САД в точках 3 и 7, были статистически значимы: р < 0,01 в обоих случаях. Различия между средними величинами САД в точках 4 и 5 не были статистически значимы: р > 0,05, то время как различия между средними величинами САД в точках 4 и 6; 4 и 7 достигали степени статистической значимости (в обоих случаях р < 0,05). Различия между средними величинами САД в точках 5 и 6; 5 и 7; 6 и 7 не были статистически значимы (р > 0,05).

В дальнейшем по всем точкам показатели группы 1 были статистически значимо выше показателей группы 2а (p < 0,001) и 2б (p < 0,001). Интересно, что в точке 2 снижение САД было большим в группе 2а, чем в группе 2б (р < 0,05). В группе 2а статистически значимо более низкими величинами САД характеризовались и показатели точек 3 и 4 (в обоих случаях p < 0,001). Между группами 2а и 2б не отмечено статистически значимых различий между средними величинами САД по точкам 5, 6 и 7 (во всех случаях p > 0,05). В то же время следует отметить, что в конечной точке исследования средняя величина САД в группе 2б (133,3 мм рт. ст.) была несколько ниже, чем в группе 2а (133,7 мм рт. ст.).

Таким образом, при статистически значимо не различавшихся между собой исходных уровнях САД наиболее оптимальный результат был получен в группе 2б – 133,3 мм рт. ст. (95% ДИ 131,46; 135,14) и 2а – 133,7 мм рт. ст. (95% ДИ 132,25; 135,15).

В начале исследования в группах 1, 2а и 2б частота встречаемости САД < 140 мм рт. ст. составила 11,1%, 11,9% и 11,5% соответственно и статистически значимо не различалась между группами (во всех случаях р > 0,05). Отсутствовали статистически значимые различия между группами (р > 0,05 во всех случаях) и в частоте встречаемости диапазона САД от 140 до 149 мм рт. ст.: 37,0%, 40,4% и 37,7% в группах 1, 2а и 2б соответственно. Частота встречаемости величин САД ≥ 150 мм рт. ст. в группе 1 была равна 51,9%, в группе 2а – 47,7%, а в группе 2б – 50,8%. Различия между группами не были статистически значимы (во всех случаях р > 0,05).

В таблице представлены данные сравнительного анализа по частоте встречаемости в конце исследования (по данным точки 7) уровней САД < 140 мм рт. ст. и уровней САД < 130 мм рт. ст. в каждой из трех групп исследования.

Как видно из таблицы, частота встречаемости показателей САД менее 140 мм рт. ст. имела место у 31,5% (95% ДИ 20,68; 44,74) больных группы 1, у 76,1% (95% ДИ 67,34; 83,17) больных группы 2а и у 82,0% (95% ДИ 70,53; 89,62) больных группы 2б. Различия в частоте встречаемости показателей САД < 140 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2а были статистически значимы (р < 0,0001). Также статистически значимы (р < 0,0001) были различия между частотой встречаемости показателей САД < 140 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2б. Различия между группами 2а и 2б в частоте встречаемости в точке 7 показателей САД < 140 мм рт. ст. не были статистически значимы (р > 0,05).

Частота встречаемости показателей САД менее 130 мм рт. ст. имела место у 3,7% (95% ДИ 1,02; 12,54) больных группы 1, у 32,1% (95% ДИ 24,08; 41,36) больных группы 2а и у 24,6% (95% ДИ 15,51; 36,68) больных группы 2б. Различия в частоте встречаемости показателей САД < 130 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2а были статистически значимы (р < 0,0001). Также статистически значимы (р < 0,001) были различия между частотой встречаемости показателей САД < 130 мм рт. ст. в конце исследования между группами 1 и 2б. Различия между группами 2а и 2б в частоте встречаемости в точке 7 показателей САД < 130 мм рт. ст. не были статистически значимы (р > 0,05).

С учетом отсутствия существенных различий между тремя группами в проводившейся фармакотерапии можно говорить о том, что:

1) структурированное обучение позволило добиться более эффективного снижения уровня САД по сравнению с неструктурированным, отрывочным обучением;
2) система обратной связи «больной – врач» с помощью технологий телемедицины, примененная для управления АГ при СД 2 типа, позволила добиться более плавного снижения уровня САД при сохранении его эффективности;
3) система обратной связи «больной – врач» с помощью технологий ТМ, примененная для управления АГ при СД 2 типа, позволила добиться максимальной частоты встречаемости показателей САД < 140 мм рт. ст. и САД < 130 мм рт. ст.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Global observatory of the WHO on telemedicine. Vol. 2? Telemedicine: opportunities and current state in the country members. [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/goe/survey/ehealth_survey2013_ru.pdf?ua=1].
2. Cowie M. R., Bax J., Bruining N., Cleland J. G. F., Koehler F., Malik M., et al. e-Health: a position statement of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2016; 37 (1): 63-66. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehv416.
3. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E., Collins K. J., Dennison H. C., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. 2018; 71 (6): 1269-324. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000066.
4. Omboni S., Ferrari R. The role of telemedicine in hypertension management: focus on blood pressure telemonitoring // Curr. Hypertens Rep. 2015; 17: 535. DOI: 10.1007/s11906- 015-0535-3.
5. Omboni S., Caserini M., Coronetti C. Telemedicine and M-Health in hypertension management: technologies, applications and clinical evidence // High Blood Press CardiovascPrev Off J ItalSocHypertens. 2016; 23 (3): 187-196. DOI: 10.1007/s40292-016- 0143-6.
6. Parati G., Dolan E., McManus R. J., et al. Home blood pressure telemonitoring in the 21st century // J Clin. Hypertens (Greenwich). 2018; 20: 1128-1132. DOI: 10.1111/jch.13305.
7. Shimbo D., Artinian N. T., Basile J. N., et al. Self-Measured Blood Pressure Monitoring at Home: A Joint Policy Statement From the American Heart Association and American Medical Association // Circulation. 2020; 142: e42-e63. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000803.
8. Omboni S., Panzeri E., Campolo L. E-Health in Hypertension Management: an Insight into the Current and Future Role of Blood Pressure Telemonitoring // Curr. Hypertens Rep. 2020; 22: 42. DOI: 10.1007/s11906-020-01056-y.
9. McManus R. J., Mant J., Bray E. P., et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial // Lancet. 2010; 376: 163-72. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60964-6.
10. McManus R. J., Mant J., Franssen M., et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial // Lancet. 2018; 391: 949-959. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30309-X.
11. Kiselev A. R., Gridnev V. I., Shvartz V. A., et al. Active ambulatory care management supported by short message services and mobile phone technology in patients with arterial hypertension // J Am SocHypertens. 2012; 6: 346-355. DOI: 10.1016/j.jash.2012.08.001.
12. Monahan M., Jowett S., Nickless A., et al. Cost-Effectiveness of Telemonitoring and Self-Monitoring of Blood Pressure for Antihypertensive Titration in Primary Care (TASMINH4) // Hypertension. 2019; 73: 1231-1239. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12415.
13. Reed S. D., Li Y., Oddone E. Z., et al. Economic evaluation of home blood pressur monitoring with or without telephonic behavi oral self-management in patients with hypertension // Am J Hypertens. 2010; 23: 142-148. DOI: 10.1038/ajh.2009.215.

Азербайджанский медицинский университет; AZ1000, Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23

Сведения об авторах:

Гаджиева Фарида Фирудин гызы, заместитель директора Учебно-терапевтической клиники по лечебным вопросам, ассистент кафедры внутренних болезней Азербайджанского медицинского университета; AZ1000, Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23; farida.haciyeva@gmail.com;

Азизов Васадат Али оглы, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Азербайджанского медицинского университета; AZ1000, Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23; mic_amu@mail.ru

Агаев Анар Азам оглы, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Азербайджанского медицинского университета; AZ1000, Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23; mic_amu@mail.ru

Ширалиева Гюнай Ширали гызы, к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней Азербайджанского медицинского университета; AZ1000, Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23; mic_amu@mail.ru

Information about the authors:

Farida F. Hajiyeva, Vice-Director of the Educational Therapeutic Clinic for medical issues, assistant of the Department of Internal Diseases I at the Azerbaijan Medical University; 23 Bakikhanov str., Baku, AZ1000, Azerbaijan;

Vasadat A. Azizov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Internal Medicine at the Azerbaijan Medical University; 23 Bakikhanov str., Baku, AZ1000, Azerbaijan; mic_amu@mail.ru

Anar A. Agayev, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Public Health and Healthcare at the Azerbaijan Medical University; 23 Bakikhanov str., Baku, AZ1000, Azerbaijan; mic_amu@mail.ru

Gunay Sh. Shiralieva, MD, Assistant of the Department of Internal Diseases I at the Azerbaijan Medical University; 23 Bakikhanov str., Baku, AZ1000, Azerbaijan; mic_amu@mail.ru

Возможности влияние телемедицины на уровень систолического артериального давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией/ Ф. Ф. Гаджиева, В. А. Азизов, А. А. Агаев, Г. Ш. Ширалиева
Для цитирования: Гаджиева Ф. Ф., Азизов В. А., Агаев А. А., Ширалиева Г. Ш. Возможности влияния телемедицины на уровень систолического артериального давления у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2022; 12 (25): 11-15. DOI: 10.51793/OS.2022.25.12.002
Теги: диабет, гипертензия, мобильные устройства, социальное дистанцирование