Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации

Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета

Резюме. Блуждающий нерв является основным компонентом вегетативной нервной системы. Поливагальная теория рассматривает этот нерв как две структурно и функционально раздельные ветви – вентральную и дорсальную. Дорсальная ветвь существует у большинства позвоночных. Она связана с первичными стратегиями выживания в условиях сильного стресса, заставляя «притворяться мертвым, чтобы выжить». Вентральная ветвь характерна для млекопитающих и оказывает тормозящее влияние на симпатические пути к сердцу, тем самым способствуя спокойному и просоциальному поведению. Эта ветвь обеспечивает функционирование пищевода, бронхов, гортани и глотки. Мы изучали функциональное состояние вентральной ветви, учитывая, что именно она иннервирует мышцу, поднимающую нёбную занавеску и мышцы нёбного язычка. В качестве рабочей гипотезы предположили, что дисфункциональное состояние вышеперечисленных мышц встречается при функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва и регуляторных рефлекторных механизмах нервной системы, то есть при неврологической дезорганизации. У пятой части обследованных была выявлена неврологическая дезорганизация. Среди представителей этой группы дисфункциональное состояние нёбного язычка и нёбной занавески встречалось значительно чаще, чем при нормальной неврологической организации. Поэтому выявление наклона нёбного язычка, одностороннего провисания нёбной занавески в покое и при нагрузке рекомендуем использовать как достоверный визуальный индикатор диагностики неврологической дезорганизации. При нормальной неврологической организации самым чувствительным индикатором диагностики функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва является одностороннее провисание нёбной занавески при произнесении звука «а-а-а». Полученные результаты рекомендуем использовать для диагностики неврологической дезорганизации и функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва.

Вегетативная нервная система (ВНС) состоит из двух основных ветвей – симпатической и парасимпатической. Основным компонентом этой системы является блуждающий нерв. Поливагальная теория рассматривает этот нерв как две структурно и функционально раздельные ветви – вентральную и дорсальную, обе из которых начинаются в продолговатом мозге. Эта уникальная теория была разработана и предложена профессором психиатрии и директором Центра мозга и тела в Университете Иллинойса (Чикаго) Стивеном Порджесом [1]. В основе поливагальной теории лежит следующий принцип. ВНС реагирует на телесные ощущения и средовые стимулы посредством трех невральных контуров. Они запускаются в определенном порядке и отвечают на стимулы специфическим образом. Три контура (в эволюционном порядке от древнейших к новейшим) – это дорсальный вагальный контур, который берет начало в дорсальном моторном ядре, ветвь не миелинизирована и существует у большинства позвоночных. Она связана с первичными стратегиями выживания [2]. При внешней угрозе в условиях сильного стресса этот невральный контур связан с иммобилизационным поведением, т. е. заставляет жертву притворяться мертвой, чтобы выжить, сохраняя свои метаболические ресурсы.

Второй невральный контур характеризуется симпатической нервной системой, которая может увеличить метаболический выход и подавить влияние дорсального вагального контура, чтобы стимулировать мобилизационное поведение, необходимое для борьбы или бегства.

Третий – вентрально-вагальный контур – характерен для млекопитающих. Эта более развитая ветвь, связанная с социальным взаимодействием и самоуспокаивающим поведением [3], берет начало в двойном ядре и является миелинизированной, что дает большую управляемость и скорость реакции. Эта ветвь предоставляет первичное управление наддиафрагмальными внутренними органами, такими как пищевод, бронхи, гортань, глотка. Предполагается, что вентральный вагальный контур служит субстратом для развития сложных социальных форм поведения. Кроме того, этот контур у млекопитающих оказывает тормозящее влияние на симпатические пути к сердцу и тем самым способствует спокойному и просоциальному поведению. Так как ветви глоточного сплетения, то есть вентральная ветвь блуждающего нерва, иннервируют мышцу, поднимающую нёбную занавеску (НЗ) и мышцы нёбного язычка [4, 5], мы изучали состояние вентральной ветви блуждающего нерва, исследуя функциональное состояние этих мышц.

В качестве рабочей гипотезы мы предположили, что дисфункция вышеперечисленных мышц встречается не только при функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва, но и при функциональной дезадаптации регуляторных рефлекторных механизмов нервной системы, то есть при неврологической дезорганизации [6].

Целью данного исследования было изучить частоту встречаемости асимметричного положения нёбного язычка и одностороннего провисания мышц НЗ в покое и во время нагрузки среди стоматологов и студентов как визуальный индикатор функционального состояния вентральной вагальной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации.

Материалы исследования

Под нашим наблюдением находились 230 добровольцев от 20 до 61 года, их средний возраст составлял 27,54 ± 10,98 года, 37,39% (86) мужчин и 62,61% (144) женщин. Из них 65,65% (151) были студентами стоматологического факультета Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), 34,35% (79) – врачами-стоматологами, обучающимися на кафедре ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами Института дополнительного профессионального образования БГМУ. Из студентов 63,58% (96) были женщинами, 36,42% (55) – мужчинами; из врачей было 60,80% (48) женщин и 39,24% (31) мужчин.

Методы исследования

Так как двигательные волокна глоточной ветви блуждающего нерва иннервируют нёбный язычок и мышцы, поднимающие НЗ, эти мышцы мы использовали как визуальный индикатор функционирования вентральной ветви блуждающего нерва. При благоприятном функционировании нерва нёбный язычок в покое, при нагрузке и при троекратном отрывистым произнесении звука «а-а-а» располагается симметрично, то есть прямо. При дисфункции блуждающего нерва верхушка язычка наклоняется в здоровую сторону. В норме НЗ равномерно напрягается по обе стороны язычка, то есть находится в оптимальном тонусе, при дисфункции в покое и при нагрузке провисает со стороны дисфункции.

Угол наклона язычка рассчитывали в градусах. Измерения проводили в состоянии покоя и при нагрузке, наложив на проекцию язычка транспортир – инструмент для измерения углов.

Также одновременно фиксировали одностороннее провисание НЗ в покое и при нагрузке. Если глоточная ветвь блуждающего нерва (вентрально-вагальный контур) хорошо функционировала с обеих сторон, то мышцы, поднимающие НЗ, напрягались симметрично и оба свода мягкого нёба равномерно поднимались. При осмотре для лучшего обзора использовали фонарик (достаточно приложения «фонарик» на мобильном телефоне).

Неврологическую дезорганизацию определяли на примере функциональной асимметрии полушарий головного мозга, выделяя доминирующую руку и доминирующий глаз. Кортикальная полушарная доминанта начинает развиваться приблизительно с 3 лет и завершается к 5-8 годам. Доминанта начинает проявляться с выбора руки, за которым следует выбор доминантных глаза, стопы и уха. Это значит, что взрослый человек с нормальной неврологической организацией должен иметь правостороннюю или левостороннюю доминанту руки, глаза, стопы и уха [7].

Доминантную руку определяли следующим образом: мужчинам предлагали выбрать, в какую руку в момент опасности он возьмет щит, а в какую меч. Меч, как правило, выбирают доминантой рукой. Женщинам предлагали выбрать, какой рукой в момент опасности она будет держать своего ребенка (не доминантная рука) и какой будет обеспечивать безопасность себе и ребенку (доминантная рука).

Доминантный глаз определяли следующим образом. Обследуемый одновременно обоими глазами прицеливался на предлагаемый объект, например, ручку на вытянутой руке. Затем по очереди закрывал то один глаз, то другой. При закрытии какого глаза, правого или левого, точка прицела смещалась, тот глаз и признавали доминантным.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли путем вычисления непараметрического метода χ² – критерия Пирсона, критерия знаковых рангов Вилкоксона с конвертацией критерия в величину z, средних арифметических величин (M ± m). Использовали программный продукт IBM SPSS Statistics, 20-й версии. В ходе анализа строили таблицы и диаграммы.

Результаты и обсуждения исследования

На начальном этапе нашего исследования при осмотре нёбного язычка и НЗ мы заметили, что часто после многократного произнесения звука «а-а-а-а» амплитуда асимметрии мышц у многих уменьшалась. По нашему мнению, в это время происходит стимуляция (физическая тренировка) мышц мягкого нёба, вследствие чего уменьшается или иногда полностью исчезает мышечная асимметрия. Поэтому для чистоты эксперимента и достоверности полученных результатов звук «а» произносили не больше трех раз, фиксировали при этом только повторяющееся устойчивое положение мышц.

После первоначального анализа полученных результатов обнаружилось, что среди обследованных преобладает симметричное положение язычка: в покое – 79,14% (182/230), при нагрузке – 66,96% (154/230); НЗ: в покое – 56,09% (129/230), при нагрузке – 55,22% (127/230). У 75,2% (173/230) обследованных выявлен правый доминантный глаз, у 23,91% (55/230) – левый.

В материалах значимой разницы между половой принадлежностью, студентами и стоматологами не обнаружили.

По полученным результатам случаи наклона язычка в правую или левую стороны, провисания НЗ справа или слева, в покое и во время нагрузки распределили следующим образом (табл. 1).

Как показано в таблице, случаи наклона язычка влево или вправо, а также провисание НЗ с левой или правой стороны встречаются практически поровну, нет между ними никакой зависимости. Это свидетельствует о том, что дисфункция данных мышц зависит от множества факторов, а не только от доминантности левого или правого полушария.

Следующим нашим шагом было определение степени наклона язычка в покое и в зависимости от полученной нагрузки. При наклоне язычка вправо получены следующие результаты: в покое угол наклона составил в среднем – 20,57 ± 12,96 градуса, после нагрузки – 22,57 ± 14,80 (p = 0,069). При наклоне язычка влево получены дальнейшие результаты: в покое угол наклона составил в среднем – 20,57 ± 12,96 градуса, после нагрузки – 22,57 ± 14,80 (p = 0,069). При наклоне язычка влево получены дальнейшие результаты: наклон в покое составил 18,83 ± 1 3,28 градуса, после нагрузки – 17,41 ± 12,28. Как видим, средняя величина угла изменилась, но различие также малозначимо (p = 0,327). Эти данные показывают, что величина амплитуды угла наклона язычка в покое и при нагрузке не информирует о степени тяжести дисфункционального состояния язычка.

Среди обследованного контингента студентов и врачей-стоматологов в 90,87% (209/230) случаев выявлены праворукие, в 8,26% (19/230) – леворукие, в 0,9% (2/230) – амбидекстры.

Из 230 обследованных выявлено респондентов с нормальной неврологической организацией 78,70% (181/230), в эту группу также включили двух амбидекстров, группу с неврологической дезорганизацией составили 21,30% (49/230) обследованных (табл. 2).

Праворукие с нормальной неврологической организацией составили большинство обследованных – 93,37% (169/181), с неврологической дезорганизацией – 85,71% (42/49). Леворукие с нормальной неврологической организацией составили 6,63% (12/181) обследованных, с неврологической дезорганизацией – 14,29% (7/49). Как видим, хотя группы с нормальной неврологической организацией и неврологической дезорганизацией в большинстве составляют праворукие, однако леворуких в группе неврологической дезорганизции больше в 2 раза. Это позволяет утверждать, что в группе неврологической дезорганизации преобладают леворукие, которые более уязвимы для формирования профессиональных заболеваний, так как работа стоматолога-левши требует повышенных физических нагрузок из-за неудобной позы в связи с тем, оборудование в основном предназначено для правшей, а это, в свою очередь, приводит к раннему развитию заболеваний костно-мышечной системы и т. д. [8].

В следующей таблице показано положение нёбного язычка и НЗ при нормальной неврологической организации (табл. 3).

Как видим, наиболее чувствительным индикатором состояния вентральной ветви блуждающего нерва при нормальной неврологической организации является состояние НЗ во время произнесения звука «а-а-а», так как в этом случае доля провисания НЗ встречается максимально часто (40,33%), что указывает на корректную и высокую чувствительность данного способа диагностики качества функционирования и возможность использования данной информации для определения дисфункции вентральной ветви блуждающего нерва при нормальной неврологической организации.

Следующая таблица демонстрирует положение нёбного язычка и НЗ при неврологической дезорганизации (табл. 4).

При сравнении: а) встречаемости наклона язычка в покое и при нагрузке (p = 0,000); б) наклона язычка при нагрузке и одностороннего провисания нёбной занавески в покое (p = 0,003); в) наклона язычка при нагрузке и провисания нёбной занавески при нагрузке (p = 0,008), – выявлены статистически достоверные различия. Данные показывают значимое увеличение количества фиксируемой дисфункции мышц в следующем порядке (по мере возрастания): нёбный язычок в покое → при нагрузке → НЗ в покое и при нагрузке. Между частотой провисания НЗ в покое и при нагрузке значимой разницы не обнаружили (p = 0,157), что свидетельствует об одинаковой чувствительности этих индикаторов и о возможности использования этих мышц как визуальных индикаторов диагностики неврологической дезорганизации не только при нагрузке, но и в покое. На рисунке продемонстрировано положение нёбного язычка и НЗ при неврологической дезорганизации и нормальной неврологической организации (p = 0,000).

Как можем убедиться, в группе обследованных с неврологической дезорганизацией доля показателей всех индикаторов достоверно выше, чем в группе с нормальной неврологической организацией. Следовательно, как дополнительный и достоверный визуальный индикатор диагностики неврологической дезорганизации можно использовать наклон нёбного язычка в покое и при нагрузке, а также одностороннее провисание НЗ в покое и при произнесении звука «а-а-а».

Выводы

1. Из обследованных 230 студентов и стоматологов у 21,30% выявлена неврологическая дезорганизация. Среди представителей этой группы чаще встречается доминантная левая рука, дисфункциональное состояние нёбного язычка и НЗ в покое и при нагрузке, что можно использовать для диагностики неврологической дезорганизации.
2. При нормальной неврологической организации самым чувствительным индикатором диагностики функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва является одностороннее провисание нёбной занавески при произнесении звука «а-а-а».

Полученные результаты рекомендуем использовать в клинике для диагностики неврологической дезорганизации и функциональной дезадаптации вентральной ветви блуждающего нерва.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Порджес Стивен. Поливагальная теория. Нейрофизиологические основы эмоций, привязанностей, общения и саморегуляции. Киев: МультиМетод, 2020. 464 p. [Pordjes Stiven. The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation Kiev: MultiMetod, 2020. 464 p.]
2. Деб Дана. Поливагальная теория в психотерапии. Киев: МультиМетод, 2021. 328 с. [Deb Dana. The Polyvagal Theory in Therapy Kiev: MultiMetod, 2021. 328 p.]
3. Розенберг Стэнли. Блуждающий нерв. Руководство по избавлению от тревоги и восстановлению нервной системы. М.: Эксмо, 2021. 288 с. [Rozenberg Stenli. Nervus vagus. Anxiety Relief & Nervous System Recovery Guide M.: Eksmo, 2021. 288 p.]
4. Черепные нервы. Функция и дисфункция. Линда Уилсон Паувельс и др.; под ред. А. А.Скоромца. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ, Лаборатория знаний. 2013. 272 с. [Cranial Nerves: Function and Dysfunction. Linda Wilson-Pauwels i dr.; pod red. A. A.Skoromtsa. M.: Izd. Panfilova; BINOM, Laboratoriya znaniy. 2013. Р. 272.]
5. Наваз Хабиб. Блуждающий нерв. Что это такое и за что отвечает? М.: Эксмо. 2021. 224 с. [Navaz Habib. Nervus vagus. What is it and what is it responsible for? M.: Eksmo. 2021. 224 p.]
6. Могельницкий А. С., Иванова А. С., Пилявский С. О. Неврологическая дезорганизация и способы её коррекции /Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. СПб.: 2013. С.59-62. [Mogelnickii A. S., Ivanova A. S, Pilyavskii S. O. Neurological disorganization and methods of its correction / Materials of the All-Russian scientific-practical conference with international participation. / Materiali Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferencii s mejdunarodnim uchastiem. SPb.: 2013. P.59-62.]
7. Walther D. S., Gavin D. M. Applied Kinesiology: Synopsis. N.Y.: Systems DC, 1988. 639 p.
8. Фомина Ю. Р., Фирсова И. В., Давыдова Н. В. Особенности работы врача-стоматолога-левши // Саратовский научно-медицинский журнал. 2016; 12 (2): С.232.] [Fomina Yu. R., Firsova I. V., Davidova N. V. Features of the work of a left-handed dentist // Saratovskii nauchno-medicinskii jurnal. 2016; 12 (2): P.232.]

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3

Сведения об авторе:

Петров Пётр Иванович, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; piterpi@mail.ru

Аверьянов Сергей Витальевич, д.м.н., профессор, заведующий кафед-рой ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; sergei_aver@mail.ru

Исхаков Ильгиз Раисович, к.м.н, доцент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; ishakov1966@mail.ru

Тимергалина Айгуль Тимерьяновна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3; timergalina181176@mail.ru

Исаева Адель Ильгизовна, ассистент кафедры общей гигиены и экологии с курсом гигиенических дисциплин МПФ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, 3;

Information about the author:

Petrov Petr Ivanovich, MD, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; piterpi@mail.ru

Averyanov Sergei Vitalievich, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; sergei_aver@mail.ru

Iskhakov Ilgiz Raisovich, MD, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; ishakov1966@mail.ru

Timergalina Aigul Timeryanovna, Assistant, Department of Prosthetic Dentistry and Maxillofacial Surgery with courses Institute of Continuing Professional Education FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia; timergalina181176@mail.ru

Isayeva Adel Ilgizovna, Assistant, Department of General Hygiene and Ecology with a course of hygienic disciplines of The Preventive-Medicine Faculty FSBEI HE BSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Lenin Street, Ufa, 450008, Russia;

Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета/ П. И. Петров, С. В. Аверьянов, И. Р. Исхаков, А. Т. Тимергалина, Ф. И. Исаева
Для цитирования: Петров П. И., Аверьянов С. В., Исхаков И. Р., Тимергалина А. Т., Исаева А. И. Состояние нёбного язычка и нёбной занавески как индикатор распознавания функции вентральной ветви блуждающего нерва и неврологической дезорганизации у врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 11-15. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.002
Теги: нервная система, регуляторные рефлекторные механизмы, функциональная дезадаптация