Принципы онкологической настороженности на амбулаторном терапевтическом этапе

Резюме. Цель данной работы состоит в увеличении выявления ранних стадий онкологических заболеваний с помощью анкетирования на амбулаторном этапе. В исследование включены 25 467 пациентов, обратившихся к терапевту или врачу общей практики по любому поводу. Врачи первичного звена вне зависимости от цели посещения проводили структурированное анкетирование по вопросам рисков развития злокачественных новообразований. Частота выявления онкологических заболеваний возросла до 60,4% за первое полугодие 2018 г. против 56,3% за аналогичный период 2017 г. Выявляемость рака желудка выросла на 3%, ободочной кишки – на 2%, злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легких – на 6%, опухолей молочной железы, шейки матки и предстательной железы на 1%, 8% и 2% соответственно. Формирование четкого стереотипа онкологической настороженности у врача первичного амбулаторного звена способствует раннему выявлению и снижению частоты продвинутых стадий опухолей и более раннему началу специализированного лечения. Выявление подозрительной на злокачественные новообразования симптоматики с использованием алгоритмизированного подхода с последующим направлением пациента в специализированное учреждение должно улучшить результаты лечения.

В настоящее время во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваемости онкологической патологией, что объясняется несколькими причинами, включая старение населения, экологические, экономические и другие факторы. В 2019 г. в РФ впервые выявленный диагноз злокачественных новообразований (ЗНО) был выставлен 640 391 человеку, из них 291 497 мужчин и 348 894 женщины. Таким образом, прирост по сравнению с 2018 г. составил 2,5%.

На конец 2019 г. в специализированных учреждениях России онкологического профиля состояло на учете 3 928 338 пациентов (на конец 2018 г. − 3 762 218, +4,4%). Совокупный показатель распространенности составил 2 676,6 на 100 тыс. населения [1].

Структура самых частых локализаций общей (оба пола) онкологической заболеваемости в РФ такова: рак кожи – 13,1%, вместе с меланомой – 15,0%, рак молочной железы (РМЖ) – 11,6%, трахеи, бронхов и легких – 9,4%, ободочной кишки – 7,1%, предстательной железы – 7,1%, желудка – 5,7%, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса – 5,0%, ЗНО лимфатической и кроветворной ткани – 4,8%, тела матки – 4,2%, почки – 3,9%, поджелудочной железы – 3,1%, шейки матки – 2,7%, мочевого пузыря – 2,7%, яичника – 2,2% [1].

Материалы и методы исследования

В 2018 г. проведено исследование с использованием специализированного опросника в поликлиниках Тюмени, в котором приняли участие 25 467 пациентов, обратившихся к прием к терапевту или врачу общей практики по любой причине. В ходе исследования врачи на приеме целенаправленно задавали вопросы, касающиеся факторов риска возникновения ЗНО.

1. Возраст.
2. Социальный статус.
3. Наличие вредных привычек.
4. Отмечаете ли немотивированное снижение веса?
5. Сохранен ли аппетит?
6. Отмечалось ли повышение температуры тела?
7. Есть ли одышка?

Наиболее частыми ответами были:

1. Возраст старше 40 лет.
2. Курение – необязательный фактор риска (менее 40% у мужчин).
3. Социальный статус – сохранный.
4. Отмечалось прогрессирующее быстрое похудание.
5. Аппетит сниженный.
6. Повышение температуры (не часто).
7. Эпизоды усиления одышки.

При подозрении на ЗНО пациенту назначали набор скрининговых исследований:

1. Клинический анализ крови с обязательным определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза).
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
5. Электрокардиография (ЭКГ).

Характерными изменениями у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием были:

1. Наличие анемии, высокая СОЭ.
2. Биохимические показатели: изменения либо отсутствовали, либо определялась гипопротеинемия.
3. Наличие новообразований, выпота в плевральной полости.
4. УЗИ: без изменений или сонографические находки в виде новообразований.
5. По данным ЭКГ отмечались как варианты нормы, так и рубцовые изменения, гипертрофия левых и правых отделов сердца.

Полученные данные сравнивались с результатами приема пациентов в поликлинике за аналогичный период 2017 г. Выявляемость онкологических заболеваний составила 60,4% за первое полугодие 2018 г. против 56,3% за аналогичный период 2017 г. Отмечено, что алгоритмизированный подход к опросу/диагностике и ведению пациентов привел к повышению частоты раннего выявления ЗНО с 2% до 8% (обобщенные результаты отражены на рис. 1 и 2).

По конкретным локализациям были получены следующие результаты: выявляемость рака желудка выросла на 3%, ободочной кишки – на 2%, ЗНО трахеи, бронхов и легких – на 6%, молочной железы – на 1%, шейки матки – на 8%, предстательной железы – на 2%.

Обсуждение

ЗНО как причина смертности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний [2].

• ЗНО обусловили 15,5% смертей в 2015 г. в России.
• Удельный вес ЗНО в структуре смертности мужского населения составил 16,4%, женского — 14,4%. Среди лиц обоего пола, умерших в трудоспособном возрасте, доля летальности от ЗНО составила 16,0%, среди женщин репродуктивного возраста — 16,3%.
• Более половины смертей людей трудоспособного возраста в России приходится на заболевания из группы предотвратимой смертности и еще треть — на предотвратимые причины, зависящие от первичной и вторичной профилактики, а также качества оказываемой медицинской помощи.

К ведущим медико-социальным причинам высокого показателя смертности от ЗНО относят:

• позднюю обращаемость населения за медицинской помощью;
• недостаточный уровень онкологической настороженности у медицинских работников;
• дефекты в маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО.

Доказано, что ведущим фактором увеличения продолжительности жизни населения является профилактика, рассматриваемая как активный метод укрепления и сохранения здоровья населения. Однако существующие в настоящее время подходы к пропаганде основ здорового образа жизни преимущественно направлены лишь на профилактику поведенческих факторов риска – табакокурения, нерационального питания, недостаточной физической активности и пагубного употребления алкоголя. При этом, по оценкам экспертов, даже воздействие только на эти факторы позволит предотвратить по меньшей мере 40% случаев ЗНО.

В России функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи. В основном профилактическая направленность здравоохранения реализуется на первом уровне: при оказании первичной медико-санитарной помощи. Правильно организованное проведение диспансеризации способно обеспечить существенный, до 30%, вклад в снижение общей смертности населения, в том числе и смертности от ЗНО. Очевидна необходимость повышения роли онкологической службы в первичном звене здравоохранения (амбулатории, поликлиники). В этой связи особое внимание должно уделяться мероприятиям по диспансеризации взрослого населения, играющей важную роль в раннем выявлении онкологических заболеваний и факторов риска их развития.

Первым звеном на пути онкологического заболевания являются терапевты, к которым пациенты обращаются с жалобами общего характера (утомляемость, субфебрилитет, боли в суставах и т. д.). Наиболее актуальной задачей в работе терапевта является своевременное выявление опухолевого заболевания и направление больного на лечение к врачу-онкологу.

И. Л. Киселевым и соавт. (2019) было проведено исследование по оценке онкологической настороженности и онкологической грамотности у врачей первичного звена [3] путем анкетирования медицинских работников центральных районных больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, городских больниц, стоматологической районной клиники. Всего были опрошены 1111 человек из 38 больниц (областных, городских, районных) Курска и Курской области. Анкета содержала 7 тематических блоков: симптоматика и диагностика рака губы, органов полости рта и глотки, желудка, легких, колоректального рака, РМЖ, меланомы. Результаты оценивались по одному качеству — преодолению порога в 70% для учета достаточной онкологической настороженности. 562 анкеты (47,88%) характеризовались результатами менее 70% правильных ответов, что свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности, а в 579 анкетах (52,12%) онкологическая настороженность была достаточной. Оказалось, что большинство неправильных ответов было дано в разделе диагностических мероприятий на этапе первичного осмотра.

Проведенное анкетирование выявило недостаточный уровень онкологической настороженности среди медицинских работников, особенно при раке легкого, колоректальном раке, РМЖ и меланоме.

Нами разработаны алгоритмы диагностики наиболее распространенных онкологических заболеваний, рекомендованные для применения на амбулаторном терапевтическом этапе (табл. 1-5) [4].

Заключение

Наличие у врача первичного звена четкого стереотипа онкологической настороженности может способствовать уменьшению количества продвинутых стадий опухолей вследствие начала специализированного лечения на более ранних этапах. В такой ситуации основной задачей терапевта и врача общей практики является выявление подозрительной на злокачественные новообразования симптоматики с использованием алгоритмизированного подхода и направление пациента в специализированное учреждение.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 252 с. [Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2019 godu (zabolevaemost' i smertnost') [Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality) / Ed. Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrova G. V.] M.: MNIOI P. A. Herzen branch of the National Medical Research Center of Radiology, 2020. 252 p. (in English).]
2. Александрова Л. М., Старинский В. В., Каприн А. Д. и соавт. Профилактика онкологических заболеваний как основа взаимодействия онкологической службы с первичным звеном здравоохранения // Исследования и практика в медицине. 2017; 4 (1): 74-80. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-1-10. [Alexandrova L. M., Starinskiy V. V., Kaprin A. D. et al. Profilaktika onkologicheskih zabolevanii kak osnova vzaimodeistviya onkologicheskoi sluzhby s pervichnym zvenom zdravoohraneniya [Prevention of oncological diseases as the basis for interaction of the oncological service with primary health care] // Issledovaniya i praktika v medicine. 2017; 4 (1): 74-80. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-1-10.]
3. Киселев И. Л, Хвостовой В. В., Долгин В. И. и соавт. Анализ общей онкологической настороженности у медицинских работников первичного звена. Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. Москва, 23–27 сентября 2019 г. С. 143. [Kiselev I. L., Khvostova V. V., Dolgin V. I. et al. Analiz obshchei onkologicheskoi nastorozhennosti u medicinskih rabotnikov pervichnogo zvena.Materialy Pervogo Mezhdunarodnogo Foruma onkologii i radiologii. [Analysis of malignancies among health care workers in primary care. Materials of the First International Forum of Oncology and Radiology] Moscow, September 23-27, 2019. P. 143.]
4. Сычёва А. С., Верткин А. Л., Кебина А. Л. Онкологическая настороженность у пациентов на амбулаторном терапевтическом этапе // Медицинский алфавит. 2021; 7: 41-45. [Sycheva A. S., Vertkin A. L., Kebina A. L. Onkologicheskaya nastorozhennost u patsientov na ambulatornom terapevtichskom etape [Oncological alertness in patients at outpatient therapeutic stage] // Med. alfavit. 2021; 7: 41-45.]

---

А. С. Сычёва¹
А. Л. Кебина
А. В. Носова, кандидат медицинских наук
А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

¹Контактная информация: docsycheva@gmail.com

Принципы онкологической настороженности на амбулаторном терапевтическом этапе/ А. С. Сычёва, А. Л. Кебина, А. В. Носова, А. Л. Вёрткин
Для цитирования: Сычёва А. С., Кебина А. Л., Носова А. В., Вёрткин А. Л. Принципы онкологической настороженности на амбулаторном терапевтическом этапе // Лечащий Врач. 2021; 8 (24): 48-52. DOI: 10.51793/OS.2021.24.8.008
Теги: рак, ранняя диагностика, алгоритм