Оценка факторов риска и клинической эффективности лечения артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом

Резюме. Высокая распространенность метаболического синдрома во всем мире, неуклонный рост заболеваемости у людей разных возрастных групп делают его одной из самых серьезных проблем в клинике внутренних болезней и позволяют по праву считать неинфекционной эпидемией XXI века. Учитывая, что одним из основных компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия, целью работы явилось изучение и оценка факторов риска и эффективности лечения артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом. В исследовании приняли участие 110 пациентов с верифицированным диагнозом артериальной гипертонии II стадии и метаболическим синдромом. Все пациенты из группы исследования находились на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска с 2018 по 2020 гг. Проведена оценка факторов риска и проанализировано лечение артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом. Клиническое исследование показало, что наиболее распространенными факторами риска неблагоприятного прогноза у пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией выступают психоэмоциональный стресс, избыточная масса тела, гиподинамия и наследственная отягощенность по артериальной гипертензии и метаболическому синдрому. Назначаемая в стационаре пациентам с метаболическим синдромом для лечения артериальной гипертонии комбинированная гипотензивная терапия была рациональной в 100% случаев. Стационарное лечение больных метаболическим синдромом было эффективным, что определялось снижением артериального давления до уровня целевых значений в средние сроки 5,86 ± 0,94 дня.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) выступают важнейшей общемировой и национальной проблемой современной медицины. При этом лидирующие позиции в структуре данной патологии, безусловно, сохраняет артериальная гипертония (АГ) [1], которая ежегодно становится одной из значимых причин летальности во всем мире. У коморбидных пациентов с АГ и метаболическими нарушениями прогноз значительно ухудшается [2]. Вопрос изучения аспектов сочетанного течения заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и метаболических нарушений имеет уже 60-летнюю историю. В 1980-х годах впервые появилось название этой коморбидной патологии – метаболический синдром (МС). В литературе он иногда встречается также под именем синдрома Х или дисметаболического синдрома [3]. В настоящее время понятие МС объединяет различные метаболические факторы риска, такие как нарушение углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ, регистрируемые одновременно у одного пациента [4]. МС в настоящее время весьма распространен. Его выявляют у 20-30% населения в промышленно развитых странах [5]. Прогнозы свидетельствуют о неуклонном ежегодном росте количества пациентов с МС, число которых к 2025 г. может превысить 500 млн [3].

В связи с вышесказанным становится понятно, что МС является социально значимой проблемой, решение которой заключается во внедрении в практическое здравоохранение ведущих методов первичной профилактики ожирения и сахарного диабета, в том числе среди детей и молодежи [6]. Основой профилактики возникновения МС является пропаганда здорового образа жизни, правильного питания и повышения роли физической культуры и спорта. В настоящее время существуют эффективные способы диагностики и медикаментозного лечения всех составляющих МС (ожирения, АГ, нарушений углеводного и липидного обмена), и научная работа в этом направлении продолжается [7].

МС часто впервые клинически начинает проявляться повышением артериального давления (АД). АГ на фоне метаболических нарушений нередко осложняется формированием рефрактерной ее формы, а также ранними пораж��ниями органов-мишеней – развитием гипертрофии левого желудочка, почечной гиперфильтрации и микроальбуминурии, снижением эластичности аорты и артерий [8]. При сочетании АГ и метаболических нарушений происходит более выраженное поражение органов-мишеней [9].

Ранняя диагностика и жесткий контроль цифр АД у пациентов с МС и АГ необходимы для предотвращения серьезных повреждений и осложнений со стороны органов-мишеней. Важность проблемы определяется тем, что коррекция АД и поддержание его на целевом уровне достигаются только у небольшого числа пациентов с АГ [10]. Поэтому к гипотензивной терапии, применяемой для коррекции АГ у больных с метаболическими нарушениями, должны предъявляться особые требования, определяющие не только ее воздействие на основные звенья патогенеза АГ, но и возможность оказывать влияние на спектр метаболических нарушений, тем самым предупреждая раннее повреждение и способствуя регрессу уже имеющихся повреждений органов-мишеней, что в общей сложности внесет свой вклад в снижение общего риска дебюта и прогрессирования ССЗ и смертности от них [11].

Целью данной работы было провести оценку факторов риска и эффективности лечения АГ у больных МС.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 110 пациентов с АГ II стадии и МС. Все они находились на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» Саранска в период с 2018 по 2020 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Медицинского института ФГБОУ ВО МГУ имени Н. П. Огарёва.

Гендерная градация обследуемых пациентов была следующей: 68 человек составляли женщины (62%) и 42 человека – мужчины (38%). Среднее значение возраста обследуемых составило 66,7 ± 5,9 года. АГ 2-й степени была зарегистрирована у 17% больных, 3-й степени – у 83% пациентов.

В зависимости от числа компонентов МС преобладающее место заняли пациенты с трехкомпонентным метаболическим синдромом (84%) (рис. 1).

При проведении исследования оценивали наличие факторов риска (наследственная отягощенность по АГ и МС, курение, злоупотребление алкоголем, подверженность психоэмоциональным нагрузкам, гиподинамия), жалобы, длительность АГ, регулярность приема гипотензивных препаратов.

С целью уточнения степени ожирения на основе антропометрических параметров рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м²).

Оценивались степень АГ, динамика систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД при поступлении, в процессе лечения и при выписке; достижение целевого уровня АД, день нормализации АД, стойкость достигнутого целевого уровня АД; группы препаратов, применяемых для лечения АГ в стационаре, рациональность комбинаций гипотензивных препаратов.

Полученные данные были статистически обработаны с использованием программы MS Excel и стандартного программного пакета Statistiсa 10.0. При нормальном распределении применялся критерий Стьюдента (t). Различия были признаны достоверными при р < 0,05.

Результаты

Проведенные исследования показали, что большинство больных имели значительное число факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз АГ. Подверженность частым психоэмоциональным нагрузкам обнаружена у 76%, а избыточная масса тела – у 64% пациентов. В 50% случаев имела место гиподинамия. Отягощенную наследственность по АГ имели 45%, а по МС – 32% больных. Курение как фактор риска отмечено у 22% больных, злоупотребление алкоголем – у 10% пациентов (рис. 2).

При расчете ИМТ – показателя, позволяющего оценить степень ожирения, среди обследуемых пациентов у 5% был выявлен нормальный вес; предожирение отмечено в 30% случаев; ожирение 1-й степени – у 38% больных; ожирение 2-й степени – в 23% случаев; ожирение 3-й степени – у 4% больных (рис. 3). Среднее значение ИМТ составило 33,41 ± 2,58.

Таким образом, по данным исследования первое место по распространенности занимают такие факторы риска, как отягощенная наследственность по АГ и МС, психоэмоциональный стресс и избыточная масса тела.

Среди обследованных больных АГ и МС в терапевтическом отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» Саранска регулярно принимали антигипертензивные средства на амбулаторном этапе лечения только 60% больных; периодически при повышении АД – 34% пациентов, не принимали антигипертензивные препараты 6% больных (рис. 4).

Важный фактор контроля за качеством лечения – регулярное ежедневное измерение АД – имел место в 59% случаев, 33% больных измеряли АД периодически 1-2 раза в неделю, при этом 8% пациентов вообще не измеряли АД самостоятельно (рис. 5).

Таким образом, у обследованных нами больных АГ и МС наблюдались значительное количество факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз болезни, а также низкая приверженность к систематическому лечению и самоконтролю АД на амбулаторном этапе лечения.

На следующем этапе исследования нами оценена проводимая в стационаре терапия. Было установлено, что для лечения АГ пациентам в условиях стационара назначались антигипертензивные препараты следующих групп: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты кальция (АК), агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), диуретики.

Во всех случаях применялась рациональная комбинированная гипотензивная терапия. Наиболее часто в стационаре назначались следующие комбинации: β-АБ + иАПФ; β-АБ + иАПФ + диуретик; β-АБ + АРА; иАПФ + диуретик; β-АБ + АК (дигидропиридин) + АРА; β-АБ + АРА + диуретик; β-АБ + АРА + АК (дигидропиридин) + диуретик.

В ходе настоящего исследования нами проанализированы цифры САД и ДАД при поступлении пациентов в стационар и на момент их выписки, определены сроки снижения АД до целевого уровня. Среднее значение САД при поступлении составило 168,75 ± 3,89 мм рт. ст., показатель среднего ДАД – 99,40 ± 2,18 мм рт. ст. К моменту выписки из стационара среднее САД достоверно снизилось до 130,25 ± 1,03 мм рт. ст. (р < 0,05), ДАД – до 79,30 ± 0,58 мм рт. ст. (р < 0,05) (рис. 6).

За время лечения произошло достоверное снижение САД на 22,8% (р < 0,05), ДАД – на 20,2% (р < 0,05). В соответствии с клиническими рекомендациями при лечении АГ у больных МС необходимо достигать целевого уровня АД, что позволяет обеспечить максимально низкий риск развития осложнений со стороны ССС. Средние сроки достижения целевого уровня АД у больных АГ и МС составили 5,86 ± 0,94 дня.

Средние сроки снижения АД при назначении основных комбинаций гипотензивных препаратов были следующими:

• β-АБ + иАПФ – на 5,66 сут;
• β-АБ + АРА – на 6,11 сут;
• АРА + диуретик – на 5,44 сут;
• иАПФ + диуретик – на 4,33 сут;
• иАПФ + АК – на 7,5 сут;
• β-АБ + АК (дигидропиридин) + АРА – на 4,5 сут;
• АИР + иАПФ +β-АБ – на 7, 32 сут;
• иАПФ + АК + диуретик – на 7,11 сут;
• β-АБ + АРА + диуретик – на 4,35 сут;
• β-АБ + иАПФ + диуретик – на 4,5 сут;
• β-АБ + АРА + АК (дигидропиридин) + диуретик – на 6,8 сут.

Обсуждение

В ходе исследования было выявлено, что наиболее существенными факторами риска в отношении неблагоприятного прогноза у больных АГ и МС выступают отягощенная наследственность по АГ и МС, психоэмоциональный стресс, избыточная масса тела и гиподинамия. Учитывая, что некоторые из перечисленных факторов риска относятся к модифицируемым, важной задачей при ведении больных должна выступать активная позиция врачей амбулаторно-поликлинического звена по их устранению.

Антигипертензивная терапия, безусловно, является значимым компонентом комплексного лечения больных, имеющих МС. Рациональная и оптимальная комбинация гипотензивных препаратов у таких пациентов позволяет профилактизировать развитие сердечно-сосудистых катастроф и фатальных событий, а также влиять на ключевой фактор патогенеза МС – инсулинорезистентность, скорректировать показатели липидного и углеводного обмена, структуру и функцию резистивных сосудов.

Проведенное исследование продемонстрировало недостаточную приверженность к лечению и контролю артериальной гипертензии больных МС на амбулаторном этапе. Оценка стационарного лечения больных анализируемой группы продемонстрировала высокую ее эффективность, а также соответствие клиническим рекомендациям. При лечении АГ у пациентов с МС из основных классов гипотензивных препаратов использовались иАПФ, β-АБ, АРА, АК и диуретики. Отмечена рациональность комбинаций гипотензивных препаратов, что способствовало достижению целевого уровня АД.

Выводы

1. Наиболее распространенными факторами риска неблагоприятного прогноза у больных АГ и МС являются отягощенная наследственность по АГ и МС, психоэмоциональный стресс, избыточная масса тела и гиподинамия.
2. Назначаемая в стационаре пациентам с МС для лечения АГ комбинированная гипотензивная терапия была рациональной в 100% случаев.
3. Лечение больных МС в условиях стационара было эффективным с достижением целевых цифр АД.
4. Средние сроки снижения АД у больных МС составили 5,86 ± 0,94 дня.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Морозова Т. Е., Сычев Д. А., Ших Н. В. Фармакогенетические подходы к прогнозированию эффективности и безопасности фармакотерапии артериальной гипертензии // Лечащий Врач. 2016; 3: 77-81. [Morozova T. Ye., Sychev D. A., Shikh N. V. Farmakogeneticheskiye podkhody k prognozirovaniyu effektivnosti i bezopasnosti farmakoterapii arterial'noy gipertenzii [Pharmacogenetic approaches to predicting the efficacy and safety of pharmacotherapy of arterial hypertension] // The Lechaschi Vrach Journal. 2016; 3: 77-81.]
2. Фоминых Ю. А., Успенский Ю. П., Соусова Я. В., Гулунов З. Х. Коморбидность при метаболическом синдроме: решенные и нерешенные вопросы // University therapeutic journal. 2019; 1 (1): 84-101. [Fominykh Yu. A., Uspenskiy Yu. P., Sousova Ya. V., Gulunov Z. Kh. Komorbidnost' pri metabolicheskom sindrome: reshennyye i nereshennyye voprosy [Comorbidity in metabolic syndrome: resolved and unresolved issues] // University therapeutic journal. 2019; 1 (1): 84-101.]
3. Agudelo G. M., Bedoya G., Estrada A. et al. Variations in the prevalence of metabolic syndrome in adolescents according to different criteria used for diagnosis: which definition should be chosen for this age group? // Metabolic Syndrome and Related Disorders. 2014; 12 (4): 202-209.
4. Wong R. J. Trends in prevalence of the metabolic Syndrome-Reply // J. Am. Med. Assoc. 2015; 9 (314): 950-951.
5. Ротарь О. П., Либис Р. А., Исаева Е. Н. и др. Распространенность метаболического синдрома в разных городах РФ // Рос. кардиол. журн. 2012; 2 (94): 55-62. [Rotar' O. P., Libis R. A., Isayeva Ye. N. i dr. Rasprostranennost' metabolicheskogo sindroma v raznykh gorodakh RF [Prevalence of metabolic syndrome in different cities of the Russian Federation] // Ros. kardiol. zhurn. 2012; 2 (94): 55-62.]
6. Rochlani Y., Pothineni N. V., Kovelamudi S., Mehta J. L. Metabolic syndrome: pathophysiology, management, and modulation by natural compounds // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 2017; 8 (11): 215-225.
7. Redon J., Cifkova R., Laurent S. et al. The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension position statement // J. Hypertens. 2008; 10 (26): 1891-1900.

* ФГБОУ ВО МГУ им. Н. П. Огарёва, Саранск, Россия
** ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ, Волгоград, Россия

¹Контактная информация: ellanac78@mail.ru

Оценка факторов риска и клинической эффективности лечения артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом/ Э. И. Полозова, В. В. Скворцов, Е. В. Пузанова, А. А. Сеськина, Н. С. Нефедов
Для цитирования: Полозова Э. И., Скворцов В. В., Пузанова Е. В., Сеськина А. А., Нефедов Н. С. Оценка факторов риска и клинической эффективности лечения артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 14-17. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.003
Теги: избыточная масса тела, ожирение, артериальное давление