Морфологические изменения почек по данным аутопсии лиц с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией

Резюме. Изучена морфологическая картина почек у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертензией (АГ) по данным аутопсии, произведено сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек лиц, страдающих АГ, без СД. Проведено морфологическое исследование ткани почек у 30 лиц (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 (г. Саратов) в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 лиц (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В ходе проведенного морфологического исследования почек у больных СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, в 60% – сочетание диабетической и гипертонической нефропатии, в 33% – изолированная гипертоническая нефропатия. При сопоставлении морфологических и клинических диагнозов нефропатии выявлена гиподиагностика последних в амбулаторных условиях.

В связи с тем, что смертность от острых осложнений сахарного диабета (СД) в последние десятилетия существенно снизилась, жизненный прогноз пациентов стали определять сроки развития и темпы прогрессирования сосудистых осложнений, как макро-, так и микроваскулярных. Среди последних особого внимания заслуживает диабетическая нефропатия (ДН) – одно из самых распространенных и тяжелых проявлений поражения микрососудистого русла при СД, приводящее к формированию гломерулосклероза, а со временем и терминальной почечной недостаточности (ТПН) [1]. Перечисленные изменения особенно характерны для сахарного диабета (СД) 1 типа, тогда как при СД 2 типа имеется более разнообразная почечная патология. Клинико-морфологическая гетерогеность поражения почек при СД 2 типа обусловлена повреждающим влиянием на почки не только метаболических и гемодинамических факторов (внутриклубочковая гипертензия), присущих СД, но также системной артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза, предшествующих у большей части пациентов выявлению гипергликемии [2–4].

Целью работы явилось изучение морфологической картины почек у больных СД 2 типа и АГ по данным аутопсии, сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек у страдающих АГ без СД. Критерии исключения: стеноз почечных артерий, туберкулез почек, нефрокалькулез, аутоиммунные и онкологические заболевания почек.

Материал и методы исследования: проведено морфологическое исследование ткани почек 30 пациентов (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 человек (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности АГ (табл. 1). Парафиновые срезы полученного материала почек толщиной 3–5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и исследовали с помощью бинокулярного микроскопа Motic (Motic Hong Kong Limited, КНР) при 400-кратном увеличении, а также с помощью микровизора медицинского проходящего света µVizo-103 (ЛОМО, Россия). Статистический анализ данных выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc, 2004) с использованием непараметрических статистических критериев; критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. В случае неприменимости методов частотной статистики для анализа различий групп по частоте признака использовали байесовский анализ таблиц сопряженности с помощью программы JASP version 0.11.1 (JASPTeam, 2019), при этом указывается величина байесовского фактора BF01 или BF10 в зависимости от преобладания вероятности получения наблюдаемых данных при условии верности нулевой или альтернативной гипотезы. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала.

Результаты и обсуждение

У всех страдавших СД 2 типа имелась АГ 2–3 ст., предшествовавшая в большинстве случаев манифестации диабета, что совпадает с общепринятой точкой зрения на АГ как на фактор, предрасполагающий к развитию СД 2 типа [5], и позволяет рассматривать участие системной АГ в формировании почечной патологии наряду с такими метаболическими факторами, как гипергликемия и дислипидемия [6]. Действительно, в 93,3% анализируемых нами случаев по данным проведенного морфологического исследования диагностирована нефропатия различного генеза – диабетическая (ДН), гипертоническая (ГН)

и их сочетание. О наличии ДН свидетельствовали гетерогенность структуры клубочков: большая часть клубочков была уменьшена в размерах, имелись неравномерное утолщение и извитость базальной мембраны капилляров клубочков, гиперклеточность клубочков с увеличением количества мезангиоцитов, выраженный перигломеруллярный фиброз, большое количество облитерированных и склерозированных клубочков – от 10% до 30% «клубочков-рубчиков» (рис. 1).

Наличие в единичных клубочках очагового гиалиноза, выраженной белковой дистрофии эпителия проксимальных и дистальных канальцев, расщепление капиллярных петель, утолщение стенок и гофрированность базальной мембраны артерий крупного и среднего калибра указывало на участие в формировании нефропатии гипертензивного компонента, то есть на сочетание ДН и ГН (рис. 2). Указанное сочетание ДН и ГН имело место в 18 случаях (60%), тогда как изолированная ДН не была обнаружена ни в одном из исследованных препаратов. У 10 обследованных основной группы (33,3%) имелись морфологические проявления изолированной ГН – очаговый гиалиноз капиллярных петель в единичных клубочках, гипертрофия мышечной оболочки стенки артерий, а также извитость базальной мембраны артерий среднего и мелкого калибра.

Таким образом, по результатам проведенного морфологического исследования в группе СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована ГН: сочетание ГН с ДН – в 60%, изолированная ГН – в 33,3% случаев. Обращал на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с АГ без СД (контрольная группа) распространенность ГН составила лишь 40%, что значительно уступало распространенности ГН в основной группе. При сопоставлении групп по частоте данного признака была использована байесовская таблица сопряженности (табл. 2), позволившая получить величину байесовского фактора BF10 = 116,2 (рис. 3). Таким образом, вероятность получить частоту морфологических признаков нефропатии, аналогичную реально наблюдаемой в данной работе, в 116,2 раза выше в случае, если верна альтернативная гипотеза о наличии различий групп по частоте признака. Иными словами, данная величина байесовского фактора позволяет со значительной уверенностью высказаться в пользу альтернативной гипотезы, т. е. гипотезы о наличии различий в частоте признаков ГН между группами.

Следовательно, в 93,3% случаев в основной группе в формировании нефропатии принимала участие системная АГ либо в качестве самостоятельного этиологического фактора, либо фактора, усугубляющего повреждающее влияние СД на почки. В пользу ключевой роли АГ в развитии и прогрессировании ДН свидетельствуют также опубликованные в литературе данные эпидемиологических исследований, показавшие, что сочетание СД и АГ повышает риск развития ТПН в 20–25 раз [7–9].

Кроме описанных изменений клубочков в анализируемых морфологических препаратах имелась выраженная атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев, уплощенная и вытянутая веретенообразная форма эпителиоцитов. Описанные нами тубулоинтерстициальные повреждения почек при СД 2 типа, согласно литературным данным, могут быть обусловлены не только инфекцией мочевых путей либо ишемической нефропатией вследствие стеноза почечных артерий, но и первичной гломерулярной патологией [10].

При сопоставлении морфологических диагнозов поражения почек с клиническими диагнозами, поставленными на амбулаторном этапе, были обнаружены существенные расхождения, касающиеся как диагностики нефропатии в амбулаторных условиях, так и трактовки ее генеза. Диагноз нефропатии по данным амбулаторных карт был поставлен только 63,3% обследованных, что на 30% меньше по сравнению с результатами морфологических исследований. Обращало на себя внимание, что из 19 пациентов, в амбулаторных картах которых фигурировал диагноз «нефропатия», только в трех случаях был верно установлен генез данного осложнения – сочетание ДН и ГН, тогда как во всех остальных случаях фигурировала только ДН, а ГН не была диагностирована. Следовательно, на амбулаторном этапе обследования больных СД 2 типа и АГ имела место гиподиагностика сочетания ДН и ГН, а также изолированной ГН.

При сопоставлении частоты выявленных морфологических признаков поражения почек и продолжительности СД 2 типа установлено, что по мере увеличении стажа диабета возрастает частота обнаружения сочетания ГН и ДН. Так, если при продолжительности СД 2 типа от 15 до 30 лет ДН диагностирована в 100%, а при продолжительности от 1 до 15 лет – в 60% случаев, то в группе с впервые выявленным СД 2 типа – только в 20%. Проведенный статистический анализ подтвердил наличие прямой корреляции умеренной силы R = 0,73, р = 0,000004 между исследованными показателями (рис. 4). Обнаружение ДН при впервые выявленном СД 2 типа, в отличие от впервые выявленного СД 1 типа, не является редкостью и объясняется чаще всего запоздалой диагностикой заболевания вследствие стертости клинических проявлений гипергликемии, присущей данному типу диабета, особенно у лиц старших возрастных групп.

Установлена также прямая корреляция средней силы R = 0,43, р = 0,017 между возрастом обследованных с СД 2 типа и частотой обнаружения ДН (рис. 5). Наличие данной корреляционной зависимости, наиболее вероятно, опосредовано взаимосвязью возраста пациентов и длительности СД 2 типа.

Анализ почечной функции, проведенный по данным архивных историй болезни, выявил более выраженные отклонения в группе СД 2 типа и АГ по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Так, уровень СКФ (метод MDRD) в основной группе (СД 2 типа и АГ) составил 39 мл/мин [25; 54] против 59 мл/мин [52; 70] в контрольной группе, р = 0,0015; концентрация креатинина 238 мкмоль/л [144; 300] и 103 мкмоль/л [80; 122] соответственно, р = 0,00024, что свидетельствует о более выраженном повреждении почек при сочетании АГ с СД 2 типа [11, 12].

Выводы

1. По данным аутопсии трупов лиц, страдавших СД 2 типа и АГ, в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, значительно превышающая распространенность данного осложнения в группе АГ без диабета (40,0%), что позволяет рассматривать АГ в качестве важнейшего фактора поражения почек при СД 2 типа.
2. В 60% случаев морфологические проявления ГН сочетались с проявлениями ДН, еще в 33,3% случаев диагностирована изолированная ГН. Изолированная ДН в обследованной группе отсутствовала.
3. Частота сочетания ДН и ГН возрастала по мере увеличения стажа СД 2 типа, достигая максимума – 100% при продолжительности заболевания от 15 до 30 лет.
4. Имеет место запаздывание клинической диагностики ДН и ГН, а также изолированной ГН по отношению к морфологическим проявлениям у пациентов с СД 2-го типа и АГ.

Литература/References

1. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Кисина А. А., Румянцев А. Ш., Каюков И. Г. Программа непрерывного последипломного образования по нефрологии. Клинические рекомендации по диагностике и лечению диабетической нефропатии // Нефрология. 2015. Т. 19. № 1. С. 67–77. [Smirnov A. V., Dobronravov V. A., Kisina A. A., Rumyantsev A. Sh., Kayukov I. G. Programma nepreryvnogo poslediplomnogo obrazovaniya po nefrologii. Klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu diabeticheskoy nefropatii [Program of continuous postgraduate education in nephrology. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diabetic nephropathy] Nefrologiya. 2015. T. 19. № 1. Pp. 67–77.]
2. Маркова Т. Н., Садовская В. В., Беспятова М. Ю. Современные возможности диагностики хронической болезни почек при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 6. С. 454–460. [Markova T. N., Sadovskaya V. V., Bespyatova M. Yu. Sovremennyye vozmozhnosti diagnostiki khronicheskoy bolezni pochek pri sakharnom diabete [Modern possibilities of diagnosing chronic kidney disease in diabetes mellitus] Sakharnyy diabet. 2017. T. 20. № 6. Pp. 454–460.]
3. Жариков А. Ю., Щекочихина Р. О. Диабетическая нефропатия. Современный взгляд на проблему // Бюллетень медицинской науки. 2018. Т. 10. № 2. С. 24–31. [Zharikov A. Yu., Shchekochikhina R. O. Diabeticheskaya nefropatiya. Sovremennyy vzglyad na problemu [Diabetic nephropathy. Modern view of the problem] Byulleten’ meditsinskoy nauki. 2018. T. 10. № 2. Pp. 24–31.]
4. Zachary T., Bloomgarden M. D. Blood Pressure and Diabetic Nephropathy // Diabetes Care. 2010. V. 33. № 3. P. 30–35.
5. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения: учеб. пос. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2014. С. 509-521. [Ametov A. S. Sakharnyy diabet 2 tipa. Problemy i resheniya [Diabetes mellitus type 2. Problems and solutions] ucheb. pos. 2-ye izd., pererab. i dop. M.: GOETAR-Media, 2014. Pp. 509–521.]
6. Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / Под ред. акад. РАН И. И. Дедова, акад. РАН М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство», 2017. С. 190–194. [Oslozhneniya sakharnogo diabeta: lecheniye i profilaktika [Complications of Diabetes Mellitus: Treatment and Prevention] Pod red. akad. RAN I. I. Dedova, akad. RAN M. V. Shestakovoy. M.: OOO «Izdatel’stvo Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo», 2017. Pp. 190–194.]
7. Потешкина Н. Г., Мирина Е. Ю. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете // РМЖ. 2010. № 9. С. 565. [Poteshkina N. G., Mirina Ye. Yu. Lecheniye arterial’noy gipertenzii pri sakharnom diabete [Treatment of arterial hypertension in diabetes mellitus] RMZH. 2010. № 9. P. 565.]
8. Viswanathan V., Tilak P., Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: a 12 years observational study // Indian J Med Res. 2012. V. 136. № 1. P. 46–53.
9. Дубинина И. И., Берстнева С. В. Генетические аспекты артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 31. С. 12–16. [Dubinina I. I., Berstneva S. V. Geneticheskiye aspekty arterial’noy gipertenzii u bol’nykh sakharnym diabetom 2 tipa [Genetic aspects of arterial hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus] Effektivnaya farmakoterapiya. 2019. T. 15. № 31. pp. 12–16.]
10. Жилинская Т. Р., Столяревич Е. С., Томилина Н. А. Поражение почек при сахарном диабете 2 типа: клинико-морфологические корреляции и показазания к биопсии // Нефрология и диализ. 2016. Т. 18. № 3. С. 271-283. [Zhilinskaya T. R., Stolyarevich Ye. S., Tomilina N. A. Porazheniye pochek pri sakharnom diabete 2 tipa: kliniko-morfologicheskiye korrelyatsii i pokazazaniya k biopsii [Renal damage in type 2 diabetes mellitus: clinical and morphological correlations and indications for biopsy] Nefrologiya i dializ. 2016. T. 18. № 3. pp. 271-283.]
11. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. С. 82-93. [Sakharnyy diabet: ostryye i khronicheskiye oslozhneniya [Diabetes mellitus: acute and chronic complications] Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoy. M.: OOO «Izdatel’stvo «Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo», 2011. pp. 82-93.]
12. Кошельская О. А., Журавлева О. А. Маркеры хронической болезни почек и нарушения ренальной гемодинамики у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией высокого риска // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23. № 10. С. 112-118. [Koshel’skaya O. A., Zhuravleva O. A. Markery khronicheskoy bolezni pochek i narusheniya renal’noy gemodinamiki u patsiyentov s kontroliruyemoy arterial’noy gipertoniyey vysokogo riska [Markers of chronic kidney disease and renal hemodynamic disturbances in patients with high-risk controlled arterial hypertension] Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2018. T. 23. № 10. pp. 112-118.]

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов

¹ Контактная информация: maksi.53@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.66.80.003

Морфологические изменения почек по данным аутопсии лиц с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией/ В. Г. Чобитько, О. В. Максимова, А. М. Напшева, В. В. Самитин, Е. П. Тюрина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 15-18
Теги: поражение почек, гломерулосклероз, гипергликемия