Клинический случай вторичного ксантоматоза у пациентки с билиарным циррозом печени

Резюме. Ксантоматоз — системное заболевание, которое развивается при нарушениях липидного обмена (первичные и вторичные гиперлипопротеинемии) и характеризуется локальным или генерализованным отложением в тканях липидов с формированием ксантом — узелков белого или желтоватого оттенка. Нарушения липидного обмена являются обязательным компонентом патогенеза первичного билиарного цирроза печени, когда при обструкции или гипоплазии билиарного тракта наблюдается накопление холестерола в сыворотке крови. Одновременно с образованием плоских ксантом у больных может наблюдаться желтуха, гиперпигментация и зуд кожи. Плоские ксантомы клинически проявляются в виде четко отграниченных бляшек желто-оранжевого или телесного оттенков, размерами до 3–5 см и более, слегка возвышающихся над уровнем кожи, с гладкой или морщинистой поверхностью. Характерная локализация — кожа туловища, бедер, ягодиц, лица, шеи, складок ладоней и пальцев.

В статье приведено описание клинических проявлений вторичного ксантоматоза у 46-летней пациентки с первичным билиарным циррозом печени, обратившейся на консультацию к дерматовенерологу. Диагноз подтвержден патоморфологическим исследованием биоптата пораженной кожи. Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что появление плоских ксантом у больной явилось первым признаком метаболических нарушений, а резкое ухудшение кожного процесса — следствием прогрессирования патологии гепатобилиарной системы. Подчеркнута важность клинической настороженности врачей в отношении сопутствующих заболеваний, протекающих с нарушениями липидного обмена.

Убольных со «сложным диагностическим поиском» клинический этап диагностики базируется на оценке дерматовенерологом имеющихся первичных морфологических изменений кожного покрова и проведении дифференциальной диагностики с пороками развития кожи и генодерматозами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи, неопластическими синдромами, поражениями кожи при гастроэнтерологических, нефрологических, гематологических и эндокринологических заболеваниях. В настоящее время неуклонно растет число больных, страдающих дислипидемиями, при этом кожные проявления у них могут быть первыми признаками серьезной соматической патологии [1–7].

Ксантоматоз — системное заболевание, которое развивается при нарушениях липидного обмена (первичные и вторичные гиперлипопротеинемии) и характеризуется локальным или генерализованным отложением в тканях липидов с формированием ксантом — узелков белого или желтоватого оттенка [8–11].

Нарушения липидного обмена являются обязательным компонентом патогенеза первичного билиарного цирроза печени, когда при обструкции или гипоплазии билиарного тракта наблюдается накопление холестерола в сыворотке крови. Одновременно с образованием плоских ксантом у больных может наблюдаться желтуха, гиперпигментация и зуд кожи. Плоские ксантомы клинически проявляются в виде четко отграниченных бляшек желто-оранжевого или телесного оттенков, размерами до 3–5 см и более, слегка возвышающихся над уровнем кожи, с гладкой или морщинистой поверхностью. Характерная локализация — кожа туловища, бедер, ягодиц, лица, шеи, складок ладоней и пальцев. При этом некоторые ксантомы могут сливаться, образуя гигантские очаги поражения кожи [6, 8, 12, 13].

Диагностика плоских ксантом кожи базируется на анализе врачом клинико-анамнестических данных, результатов биохимического анализа крови с исследованием липидного спектра и патоморфологического исследования биоптата кожи больного.

При гистологическом ис��ледовании биоптата кожи обнаруживается скопление пенистых клеток (макрофаги, содержащие липиды), располагающихся диффузно или в виде тяжей вокруг кожных кровеносных сосудов. Могут встречаться гигантские многоядерные клетки (клетки Тутона) [10, 13].

Дифференциальную диагностику плоских ксантом проводят с пятнистым амилоидозом кожи, эластической псевдоксантомой, ретикулогистиоцитомами и гистиоцитозом X [13].

В лечении больных ксантоматозом главную роль играет терапия сопутствующих заболеваний и диета с низким содержанием жиров и углеводов, а при развитии субкомпенсированного и декомпенсированного течения цирроза (класс В и С по Child) — трансплантация печени [8, 10, 14].

Для привлечения внимания врачей-дерматовенерологов, терапевтов и гастроэнтерологов к проблеме своевременной диагностики и правильной интерпретации кожных проявлений гиперлипидемий приводим клиническое наблюдение вторичного ксантоматоза, возникшего на фоне первичного билиарного цирроза печени.

Больная Н., 1973 г. рождения, обратилась в клинику ГБУ СО УрНИИДВиИ с жалобами на зудящие высыпания на коже кистей, предплечий, подмышечных впадин и левой подвздошной области.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 5–6 лет, когда впервые появился периодический слабовыраженный зуд кожи нижних конечностей, а по результатам биохимии крови было выявлено повышение щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ. С этого момента стала отмечать постепенное изменение цвета кожного покрова по типу загара. Через 3–4 года обратила внимание на появление пятен на коже лица и левой подвздошной области, сопровождающихся умеренным зудом и шелушением. Наблюдалась у дерматовенеролога по месту жительства с диагнозом «аллергический дерматит». В течение предыдущего года отметила резкое прогрессирование заболевания: увеличение размеров пятен, значительное усиление пигментации кожи, появление многочисленных высыпаний на коже ладоней, приводящее к ограничению в сгибании суставов кистей.

Анамнез жизни, аллергологический анамнез и профессиональный маршрут у больной без особенностей. Наследственность по кожным заболеваниям и онкопатологии не отягощена. С 2018 г. установлен диагноз: первичный билиарный цирроз печени (АМА-позитивный), Child В (8 баллов), минимальная печеночная энцефалопатия.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД — 130/85 мм рт. ст., пульс — 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает за край реберной дуги на 3 см. Физиологические отправления в норме.

Status specialis: кожный покров в состоянии гиперпигментации с бронзовым оттенком, нормальной температуры. Тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые физиологической окраски. Кожный процесс имеет распространенный характер с поражением кожи в области предплечий, подмышечных впадин, левой подвздошной области и ладонных поверхностей кистей. Представлен плотными, слегка приподнятыми над уровнем кожи, неправильной формы бляшками белесовато-желтоватого цвета, имеющими морщинистую поверхность с восковидным блеском, с четкими границами, размерами от 2 × 2 см до 15 × 24 см. На коже ладоней визуализируются множественные плоские ксантомы желтовато-оранжевого оттенка, склонные к слиянию, ограничивающие объем движений в пястно-фаланговых и межпальцевых суставах за счет плотности (рис. 1–3). Волосы в подмышечных областях отсутствуют. Ногтевые пластинки не изменены. Дермографизм розовый.

В клиническом анализе крови выявлено повышение СОЭ до 50 мм/ч, эритропения — 3,31 × 10¹²/л, незначительное снижение гемоглобина до 110 г/л. В общем анализе мочи — билирубин 50 мкмоль/л. Комплекс серологических реакций к Treponema pallidum отрицательный. Антитела к ВИЧ, гепатитам В и С не обнаружены. В биохимическом анализе крови — повышение общего билирубина до 241,8 мкмоль/л, АЛТ — 205,6 ед/л, АСТ — 122,8 ед/л, холестерин — 12,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 2764,2 ед/л.

Патоморфологическое исследование биоптата кожи живота больной Н. (рис. 4) выявило наличие умеренного гиперкератоза и акантоза эпидермиса. В верхних отделах дермы определялось полосовидное опухолевидное скопление крупных клеток со светлой пенистой цитоплазмой, в том числе многоядерных клеток (Тутона).

На основании данных анамнеза заболевания, клинической картины, результатов биохимического анализа крови и патоморфологического исследования биоптата кожи больной был установлен диагноз: «Вторичный ксантоматоз на фоне первичного билиарного цирроза печени». Больная была направлена в гастроэнтерологическое отделение ОКБ № 1 для рационального лечения основного заболевания, а по жизненным показаниям — трансплантации печени.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что появление плоских ксантом у больной явилось первым признаком метаболических нарушений, а резкое ухудшение кожного процесса — следствием прогрессирования патологии гепатобилиарной системы.

Литература/References

1. Кунгуров Н. В. Болезни кожи. Монография (атлас). Екатеринбург: УрНИИДВиИ, 2014. 176 с. [Kungurov N. V. Skin diseases. Monograph (atlas). Yekaterinburg: UrNIIDViI, 2014. 176 p.]
2. Куклин И. А., Кохан М. М., Демидов С. М., Сафонова Г. Д. и др. Клинический случай множественных опухолевидных высыпаний в практике врача дерматовенеролога // Уральский медицинский журнал. 2018. № 5 (160). С. 116–118. [Kuklin I. A., Kokhan M. M., Demidov S. M., Safonova G. D. et al. Klinicheski sluchai mnozhestvennykh opukholevidnykh vysypanii v praktike vracha dermatovenerologa [Clinical case of multiple tumor-like rashes in the practice of a doctor of a dermatovenerologist] // Uralskii meditsinskii zhurnal. 2018. No. 5 (160). Pp. 116–118.]
3. Куклин И. А., Кохан М. М., Сафонова Г. Д., Сорокина Н. Д. Множественные узелки на коже спины // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016. Т. 19. № 4. С. 257–258. [Kuklin I. A., Kokhan M. M., Safonova G. D., Sorokina N. D. Mnozheslvennye uzelki na kozhe spiny [Multiple nodules on the skin of the back] // Rossiiskii zhurnal kozhnukh I venericheskikh boleznei. 2016.Vol. 19. No. 4. Pp. 257–258.]
4. Куклин И. А., Кохан М. М., Демидов С. М., Воробьев А. В. и др. Узелковое поражение кожи лица и верхних конечностей: клиническая и патоморфологическая диагностика (случай из клинической практики) // Уральский медицинский журнал. 2018. № 10 (165). С. 141–144. [Kuklin I. A., Kokhan M. M., Demidov S. M., Vorob’yev A. V. et al. Uzelkovoe porazhenie kozhi litsa i verkhnikh konechnostei: klinicheskaya i patomorfologicheskaya diagnostika (sluchai iz klinicheskoi praktiki)[Nodular lesions of the skin of the face and upper limbs: clinical and pathomorphological diagnosis (case from clinical practice)] // Uralskii meditsinskii zhurnal. 2018. No. 10 (165). Pp. 141–144.]
5. Куклин И. А., Кениксфест Ю. В., Волкова Н. В., Толстая А. И. и др. Болезнь Прингла–Бурневилля: диагностика на стыке дисциплин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010. Т. 4. № 4. С. 55–62. [Kuklin I. A., Keniksfest Yu. V., Volkova N. V., Tolstaya A. I. et al. Bolezn Pringla — Burnevillya: diagnostika na styke distsiplin [Bourneville-Pringle disease at diagnostics at the intersection of disciplines] // Sovremennye problemy dermatovenerologii, immunologii I vrachebnoi kosmetologii. 2010.Vol. 4. No. 4. Pp. 55–62.]
6. Трухан Д. И., Викторова И. А., Багишева Н. В. Изменения кожи при соматических заболеваниях // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 8. С. 736–740. [Trukhan D. I., Viktorova I. A., Bagisheva N. V. Izmeneniya kozhi pri somaticheskikh zabolevaniyakh [Skin changes in somatic diseases] // Mezhdunarodny zhurnal prikladnykh i fundamentalnykh issledovanii. 2016. No. 8. Pp. 736–740.]
7. Shenoy C., Shenoy M. M., Rao G. K. Dyslipidemia in Dermatological Disorders // North American Journal of Medical Sciences. 2015. № 7 (10). С. 421–428.
8. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / К. Вольф, Л. А. Голдсмит, С. И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А. А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. 2. С. 1390–1400. [Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine (3 volumes set) / K. Wolf, L. A. Goldsmith, S. I. Katz, and others; per. from English; total ed. Acad. A.A. Kubanova. M.: Publishing house Panfilova; BINOM. Laboratory of Knowledge, 2012. V. 2. Pp. 1390–1400.]
9. Одинец А. В., Казьмина И. Б., Чеботарев В. В., Кошель М. В. и др. Случай распространенного ксантоматоза у пациента с впервые выявленным сахарным диабетом // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 3. С. 476–478. [Odinets A. V., Kaz’mina I. B., Chebotarev V. V., Koshel’ M. V. et al. Sluchai rasprostranennogo ksantomatoza u patsienta s vpervye vyyavlennym sakharnym diabetom [A case of widespread xanthomatosis in a patient with newly diagnosed diabetes mellitus] // Meditsinskii vestnik severnogo Kavkaza. 2016.Vol. 11. No. 3. Pp. 476–478.]
10. Святенко Т. В., Андриуца Л. А. Множественные мелкие высыпания желто-красного цвета на коже ягодиц, спины и разгибательной поверхности конечностей // Дерматовенерология. Косметология. 2015. № 3 (03). С. 76–77. [Svyatenko T. V., Andriutsa L. A. Mnozhestvennye melkie vysypaniya zhelto-krasnogo tsveta na kozhe yagodits, spiny I razgibatelnoi poverkhnosti konechnostei [Multiple small rashes of yellow-red color on the skin of the buttocks, back and extensor surface of the extremities] // Dermatovenerologiya. Kosmetologiya. 2015. No 3 (03). Pp. 76–77.]
11. Горнякова Н. Б., Зубарева М. Ю., Рожкова Т. А., Малышев П. П. Клинический случай поражения кожи в виде эруптивных ксантом у пациентки со смешанной гиперлипидемией // Атеросклероз и дислипидемии. 2015. № 3. С. 71–75. [Gornyakova N. B., Zubareva M. Yu., Rozhkova T. A., Malyshev P. P. Klinicheskii sluchai porazheniya kozhi v vide eruptivnykh ksantom u patsientki so smeshannoi giperlipidemiei [Clinical case of skin lesions in the form of eruptive xanthomas in a patient with mixed hyperlipidemia] // Ateroskleroz i dislipidemii. 2015. No. 3. Pp. 71–75.]
12. Яковлева А. Б. Дерматологические симптомы цирроза печени: значимость междисциплинарной проблемы // Русский медицинский журнал. 2014. № 20. С. 1471–1476. [Yakovleva A. B. Dermatologicheskie simptomy tsirroza pecheni: znachimost mezhdistsiplinarnoi problemy [Dermatological symptoms of liver cirrhosis: the significance of an interdisciplinary problem] // Russkii meditsinskii zhurnal. 2014. No. 20. Pp. 1471–1476.]
13. Панкратов В. Г. Ксантоматозы кожи и слизистых оболочек как проявления дислипидемий // Медицинские новости. 2014. № 6. С. 15–20. [Pankratov V. G. Ksantomatozy kozhi I slizistykh obolochek kak proyavlenie dislipidemii [Xanthomatosis of the skin and mucous membranes as manifestations of dyslipidemia] // Meditsinskie novosti. 2014. No. 6. Pp. 15–20.]
14. Hirschfield G. M., Beuers U., Corpechot C., Invernizzi P. et al. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis // Journal of Hepatology. 2017. Vol. 67. P. 145–172.

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург, Россия

¹ Контактная информация: kuklin71@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.61.85.006

Клинический случай вторичного ксантоматоза у пациентки с билиарным циррозом печени/ Н. В. Зильберберг, И. А. Куклин, М. М. Кохан, Г. Д. Сафонова, О. Г. Римар, Н. П. Торопова, П. С. Гилёва, И. Д. Кузнецов
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2020; Номера страниц в выпуске: 44-47