Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров

Открытие в 1983 г. австралийскими учеными B. J. Marshall и J. R. Warren связи инфицирования Helicobacter pylori (Hp) слизистой оболочки желудка с развитием гастрита и язвенной болезни [1] стало поворотным моментом в истории гастроэнтерологии, определив на многие десятилетия вперед новое направление научных исследований, а также коренным образом изменив подходы к лечению заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых и детей. Следует отметить, что впервые спиральные микроорганизмы, располагающиеся в толще слизи и на поверхности слизистой оболочки желудка кошек и собак, были описаны в 1893 г. G. Bizzozero [2], а спустя 3 года — H. Salomon [3] и были названы ими «желудочными спириллами». Заслуга B. J. Marshall и J. R. Warren заключалась в том, что они показали роль этого микроорганизма в развитии ряда заболеваний.

Учитывая установленное впоследствии значение (доказанное или вероятное) Hp в патогенезе заболеваний как пищеварительной системы, так и за ее пределами, в 1987 г. была сформирована Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group = EHSG). В 1996 г. экспертами EHSG, собравшимися в г. Маас­трихт (Нидерланды), всемирному медицинскому сообществу был представлен первый консенсус по диагностике и лечению инфекции Hp у взрослых, получивший свое название по городу, в котором он был принят. Но время не стоит на месте, появляются новые данные, новые препараты, консенсус пересматривается раз за разом, и в 2016 г. увидела свет пятая (и последняя на настоящее время) версия Ма­ас­т­рихт­ского консенсуса (Маас­трихт V) [4].

Параллельно с Маастрихтским процессом шла работа и в педиатрическом сообществе в рамках Европейского и Североамериканского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European and North American society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, соответственно ESPGHAN и NASPGHAN). В том же 2016 г. вышли последние совместные рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей (ESPGHAN 2016) [5]. Важно, что некоторые положения ESPGHAN 2016 входят в противоречия с таковыми Маастрихт V, что требует отдельного обсуждения.

В нашей стране работа над отечественными рекомендациями для взрослых пациентов на основе Маас­трихт­ского консенсуса первоначально проводилась Российской группой EHSG во главе с проф. Л. И. Аруином, а педиатрические вопросы курировал проф. П. Л. Щербаков. Однако уже на протяжении многих лет разработкой рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых занимается Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) во главе с акад. РАН проф. В. Т. Ивашкиным. Последний вариант этих рекомендаций вышел в 2017 г., и вполне закономерно, что он находится в русле Маастрихт V [6]. Что касается педиатров, в этом процессе по данному направлению образовался пробел. В настоящее время актуальны лишь федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни у детей (ФРЯБ) [7], в которых есть раздел, посвященный инфекции Hp, но он в большей степени ориентирован на Маастрихт V, а не на рекомендации ESPGHAN. На сегодня есть необходимость в рассмотрении и сопоставлении существующих рекомендаций и выработке отечественного педиатрического варианта. Работа в этом направлении ведется отечественным Обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Целью настоящий работы было проанализировать существующие рекомендации и предложить варианты решения проблемы для педиатров с учетом особенностей их работы в нашей стране (что, собственно говоря, сделано во многих странах мира). В этой связи в статье будут сопоставлены положения Маастрихт V (обозначены как Mx:y, где x — номер рабочий группы, y — номер положения) и ESPGHAN 2016 (обозначены как Ex, где x — номер положения), рекомендации РГА и ФРЯБ.

Рассмотрение вопроса следует начать с показаний к обследованию на Hp и его эрадикации. В этой связи очень важно, что Маастрихт V четко разделяет хеликобактерный гастрит и функциональную диспепсию, при которой Hp не играет этиологической роли. По заключению экспертов хеликобактерный гастрит является самостоятельной нозологией и может быть причиной симптомов диспепсии (M1:5). Он должен быть исключен при постановке диагноза функциональная диспепсия (M1:6), категорично утверждая, что диагноз «функциональная диспепсия» может быть поставлен только при отсутствии Hp. Последний тезис, однако, требует уточнения. Hp может быть выявлен у пациентов с функциональной диспепсией, однако это не означает, что он является причиной данного заболевания, особенно в регионах с высокой степенью инфицирования Hp населения, в т. ч. детского.

Эксперты Маастрихт V считают оправданным проведение эзофагогастродуоденоскопии при диспептических жалобах и болях в животе и при необходимости взятия биопсии (M1:3). Помимо хеликобактерного гастрита и язвенной болезни тестирование на Hp и проведение эрадикации могут быть показаны при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов (M1:7), ингибиторов протонной помпы (M1:9), а также при MALT-лимфоме. Некоторые другие показания будут еще обсуждаться ниже.

В качестве показаний для эрадикационной терапии в рекомендациях РГА указаны, как и в Маастрихт V, хеликобактерный гастрит, язвенная болезнь, MALT-лимфома, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, но также и функциональная дис­пепсия.

Эксперты РГА обращают внимание, что «любой индивидуум может обратиться к врачу для диагностики Hp-инфекции и проведения лечения при положительном результате. Врач может посоветовать провести диагностику и лечение инфекции Hp в профилактических целях, оценив наличие или отсутствие противопоказаний к антибиотикотерапии и дополнительных факторов риска развития рака желудка (например, злостное курение, отягощенный семейный анамнез, наличие предраковых изменений в желудке, таких как атрофия и кишечная метаплазия). Таким образом будет проведено этиотропное лечение при хроническом гастрите и осуществлен оппортунистический скрининг гастрита как «предракового заболевания» [6].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто однозначно связываются с Hp и требуют проведения эрадикационной терапии. Однако в рекомендациях ESPGHAN 2016 обращает на себя внимание указание, что Hp является лишь одной из причин этого заболевания, и, следовательно, для назначения антихеликобактерной терапии должно быть его обоснование в виде положительных результатов обследования [5].

Педиатрические рекомендации ESPGHAN 2016 ограничивают показания к обследованию на Hp и эрадикации язвенными и эрозивными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. В них подчеркивается, что первой целью клинического обследования по поводу гастроинтестинальных жалоб должно быть определение их причины, а не выявление Hp (E1). При этом боли в животе функционального происхождения не являются показанием для выявления Hp (E4). Более того, в ESPGHAN 2016 указывается, что при функциональной диспепсии антихеликобактерная терапия не приводит к улучшению состояния больного, а в Маастрихт V и рекомендациях РГА приводится 10% случаев улучшения состояния. В этой связи стоит упомянуть также т. н. Киотский протокол, опубликованный ранее в 2015 г., согласно которому симптомы диспепсии и боли в животе являются показанием для исследования на Hp, а результат эрадикации становится диагностическим критерием: отсутствие эффекта указывает на функциональную диспепсию, положительный эффект — на хеликобактерный гастрит [8]. Соответственно, согласно Маастрихт V стратегия «обследовать и лечить» («test-and-treat») вполне приемлема для пациентов с необследованной диспепсией, особенно в молодом возрасте (M1:2).

В то же время эксперты ESPGHAN 2016 придерживаются иного мнения: стратегия «обследовать и лечить» при Hp-инфекции у детей не рекомендуется (E2c), а обследовать необходимо больных с язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, а при выявлении Hp — проводить эрадикацию (E3: строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При «случайном» обнаружении Hp и отсутствии язвенной болезни антихеликобактерную терапию можно назначить после обстоятельной беседы с родителями (E2b). Исходя из этого, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, обследование на Hp следует проводить только после (или в ходе) эндоскопического исследования, так как только оно может подтвердить указанные выше повреждения. И с этой позицией были согласны абсолютно все эксперты, принявшие участие в обсуждении.

В то же время обсуждаются и некоторые другие показания к обследованию на Hp. Согласно Маастрихт V рекомендуется проводить обследование при необъяснимой железодефицитной анемии, иммунной тромбоцитопенической пурпуре и витамин-B₁₂-дефицитной анемии с последующей эрадикацией в случае выявления инфекции (M1:10). Эксперты ESPGHAN 2016 указывают, что не следует в составе первичного обследования определять наличие Hp у детей с железодефицитной анемией (E5), но оно может быть проведено неинвазивными тестами для определения причины иммунной тромбоцитопенической пурпуры (E6).

При этом стоит обратить внимание, что во всех перечисленных случаях уровень доказательности был низким или даже очень низким, а уровень рекомендации определен как слабый, за исключением положения E5 (строгая рекомендация).

С целью выявления Hp Маастрихт V рекомендует ¹³C-уреазный дыхательный тест как наиболее информативный неинвазивный метод в контексте стратегии «test-and-treat» и определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами. При этом серологические тесты могут быть использованы, но только после дополнительной валидации (M2:1). Кроме того, быстрый уреазный тест также может быть методом первой линии диагностики (M2:3). В рекомендациях РГА референтным методом выявления Hp также назван 13C-уреазный дыхательный тест. Также рекомендовано использование быстрого уреазного теста. При этом указано, что серологические методы определения антител к Hp могут быть назначены для первичной диагностики инфекции.

Педиатрам ESPGHAN 2016 указывает, что диагноз Hp-инфекции должен был основан только на результатах двух методов исследования биоптатов слизистой оболочки желудка: микробиологического, гистопатологического и быстрого уреазного теста (E9) (строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При этом достоверные результаты по мнению экспертов ESPGHAN 2016 можно получить только при исследовании как минимум шести биоптатов из желудка. Эта позиция логично вытекает из основного (по существу, единственного) показания для обследования детей на Hp-инфекцию, язвенной болезни, диагностируемой эндоскопически. В связи с последним обстоятельством взятие биопсий не представляется проблемой, хотя количество биоптатов, формально оправданное, может вызвать недоумение. Тесты, основанные на определении антител (IgA, IgG) к Hp в сыворотке крови, цельной крови, моче и слюне, не рекомендуются для использования в педиатрической практике (E10).

В федеральных рекомендациях по диагностике и лечению язвенной болезни у детей в качестве методов диагностики рекомендуется использовать определение антигенов в кале (иммуноферментный анализ с моноклональными антителами), а также ¹³С-уреазный дыхательный тест (степень рекомендации B; уровень доказательности 2а). В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Hp в сыворотке крови (степень рекомендации B; уровень доказательности 1).

Так или иначе, обследование на Hp следует проводить не ранее чем через 2 недели после прекращения приема ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после прекращения приема антибиотиков, и в этом вопросе эксперты Маастрихт V и ESPGHAN 2016 единодушны (M2:2, E8, РГА, ФРЯБ).

Эрадикация Hp представляет сложную проблему, в первую очередь в связи с нарастающей год от года резистентностью микроорганизма к антибактериальным препаратам.

В целом терапия больных с хеликобактерной инфекцией должна согласовываться с национальными/региональными особенностями (уровень инфицирования, резистентности штаммов Hp).

Во всех рекомендациях (Маастрихт V и ESPGHAN 2016, Рекомендации РГА и ФРЯБ) в основе первой линии эрадикации заложена 14-дневная тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) с применением амоксициллина (АМО), кларитромицина (КЛА), метронидазола (МЕТ). Выбор антибиотика определяется резистентностью штаммов Hp. При резистентности Hp и к метронидазолу, и к кларитромицину эксперты ESPGHAN 2016 рекомендуют увеличить дозу амоксициллина и/или ввести препараты висмута, а эксперты

Маастрихт V — назначить схему с препаратами висмута или квадротерапию. Терапия второй линии – квадротерапия с препаратами висмута. Во всех обсуждаемых документах терапия хеликобактерной инфекции подробно расписана и в целом не вызывает вопросов, хотя имеются расхождения в нюансах, не имеющие принципиального характера. Российские рекомендации им не противоречат. Единственное, на что хотелось бы обратить внимание, так это на присутствующую в некоторых рекомендациях возможность при резистентности или неэффективности терапии назначения тетрациклинов и фторхинолонов, что в контексте отечественной педиатрической практики, конечно, не допускается. Следует обсудить и назначение высоких доз амоксициллина по рекомендациям ESPGHAN 2016, ранее не используемое в практике педиатров нашей страны.

ФРЯБ предлагают подход, представленный ниже, который особых нареканий не вызывает, хотя, с учетом высокой резистентности Hp в нашей стране к метронидазолу, схемы с этим препаратом следовало бы «заключить в скобки». Исключение может составить схема квадротерапии.

Высокая чувствительность к кларитромицину:

• ИПП + АМО + КЛА;
• ИПП + КЛА + МЕТ.

Высокая резистентность к кларитромицину:

• ИПП + АМО + МЕТ;
• ИПП + АМО или КЛА + нифурател;
• ИПП + АМО + Джозамицин.

Вторая линия:

• висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО + КЛА;
• висмута трикалия дицитрат + ИПП + АМО или КЛА + нифурател.

Длительность – 14 дней.

При этом следует обратить внимание, что большинство препаратов ингибиторов протонной помпы имеют возрастные ограничения (в большинстве случаев разрешены только лицам старше 18 лет) и не все из них имеют в показаниях язвенную болезнь или применение в схемах эрадикации Hp.

Результаты антихеликобактерной терапии должны быть оценены как минимум через 4 недели после окончания лечения (E15), что является общепринятой рекомендацией. При этом, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, могут быть использованы неинвазивные методы: ¹³C-уреазный дыхательный тест или определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами.

Наконец, в последние годы широко обсуждается вопрос использования пробиотиков в составе схем эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции. Поводов для этого два: во-первых, пробиотики снижают риск осложнений антибактериальной терапии (антибиотикоассоциированная диарея), во-вторых, пробиотики повышают эффективность эрадикации. Следует отметить, что указанные эффекты штаммоспецифичны и не все пробиотические средства проявили себя эффективными в данном вопросе. Указанные наблюдения нашли свое отражение в консенсусе Маастрихт V, но не ESPGHAN 2016.

Так, эксперты Маастрихт V указывают, что эрадикационная терапия при Hp-инфекции может нарушать состояние кишечной микробиоты, приводя к ближайшим по времени клиническим последствиям (M5:5), диарее, тошноте, рвоте, вздутию живота, болям в животе, т. е. антибиотикоассоциированной диарее, вплоть до инфекции

C. difficile. Также указывается, что эрадикация Hp должна проводиться с осторожностью у лиц с нестабильной микрофлорой, чтобы избежать отдаленных последствий. В первую очередь речь идет, конечно, о детях (M5:6). Указывается на эффективность профилактического назначения пробиотиков, но только некоторые пробиотики эффективно устраняют гастроинтестинальные симптомы, вызванные эрадикационной терапией, направленной против Hp. Выбор штамма должен определяться продемонстрированной клинической эффективностью. В частности, показана возможность применения Lactobacillus spp. и S. boulardii, с достоверным снижением риска развития побочных эффектов эрадикационной терапии: RR = 0,44, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,31–0,64 (M5:9). Хотя Маастрихт V делает акцент на значении пробиотиков с позиции предотвращения побочных эффектов антихеликобактерной терапии и не указывает на их роли для повышения эффективности лечения, последняя идея витает в воздухе. Так, в метаанализе R. Zhu и соавт., опубликованном в 2014 г., в которое были включены 14 рандомизированных контролируемых исследований (2259 взрослых пациентов, 1124 — стандартная тройная терапия + пробиотики, 1135 — стандартная тройная терапия), было показано, что введение в состав эрадикационных схем пробиотиков достоверно повышало эффективность терапии более чем в 1,5 раза (OR = 1,67; 95% ДИ 1,38–2,02) при двукратном снижении риска побочных эффектов (OR = 0,49; 95% ДИ 0,26–0,94). При этом существенно снижался риск диарейного синдрома (OR = 0,21; 95% ДИ 0,06–0,74) [9]. Результаты метаанализа L. V. McFarland и соавт. показали, что из всего многообразия комбинированных пробиотических средств только два препарата оказались эффективными как с точки зрения профилактики побочных эффектов антихеликобактерной терапии, так и с позиции повышения ее эффективности: 2-штаммовый препарат, содержащий в своем составе Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, а также 8-штаммовая пробиотическая комбинация (L. acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum) [10].

В одном из недавних метаанализов, посвященных данной проблеме, в который вошли 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (3122 ребенка, получавших 17 схем пробиотической терапии), было показано, что включение в схему тройной терапии пробиотиков, по сравнению с контрольной группой (тройная терапия с плацебо вместо пробиотика), было достоверно более эффективно (RR = 1,19, 95% ДИ 1,13–1,25) с достоверным снижением числа побочных эффектов (RR = 0,49, 95% ДИ 0,38–0,65). Наиболее эффективными оказались представители Lactobacillus spp.: в плане эрадикации Hp — Lactobacillus casei (P score = 0,84) и комбинация Lactobacillus acidophilus и с позиции снижения побочных эффектов — Lactobacillus rhamnosus (P score = 0,93) [11]. Таким образом, включение пробиотиков в состав антихеликобактерной терапии оправдано, также как и включение их в соответствующие рекомендации.

Преломляя приведенные выше предложения и рассуждения на отечественную практику, можно подойти к следующим рекомендациям. Абдоминальная боль сама по себе не является поводом для обследования ребенка на Hp. При отсутствии симптомов тревоги, в соответствии с существующими рекомендациями, следует предположить функциональную диспепсию, назначить лечение и лишь при отсутствии эффекта или при появлении симптомов тревоги перейти к более углубленному обследованию, а именно проведению эзофагогастродуоденоскопии. При выявлении язв или эрозий, а также при подозрении на Hp-гастрит следует произвести биопсию слизистой оболочки для исследования на Hp доступными методами, а также использовать неинвазивные методы исследования. При этом, как уже указывалось выше, обследование на Hp необходимо произвести не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после отмены антибиотиков. Показаниями для обследования неинвазивными методами могут быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура и резистентная к терапии железодефицитная анемия.

Не вызывает сомнения высокая информативность указанных в рекомендациях ¹³C-уреазного дыхательного теста и иммуноферментного определения антигена Hp в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами, однако в отечественной практике они не всегда доступны. В то же время возможно выявление Hp методом полимеразной цепной реакции в стуле. Однако в связи с высокой стоимостью последнего метода не теряет актуальность серологический тест для обследования детей, которые ранее не получали антихеликобактерную терапию. Не исключается также применение неизотопного дыхательного уреазного теста. Из инвазивных методов возможно применение гистологического исследования биопта­тов слизистой оболочки желудка с применением специфических методов окраски, микробиологического метода и быстрого уреазного теста, как это рекомендуется в обсуждаемых консенсусах. Желательно сочетание инвазивного и неинвазивного тестов. Что касается лечения, все существующие рекомендации примерно совпадают, и схемы, указанные в ФРЯБ, могут быть использованы в повседневной практике, хотя вопрос о применении ингибиторов протонной помпы вне показаний (off-label) остается открытым. Требует обсуждения возможность применения высоких доз амоксициллина, как это предлагается в ESPGHAN 2016. Безусловно, включение пробиотиков в состав схем эрадикации является обоснованным. Приведенные замечания, конечно, являются дискуссионными и должны обсуждаться в рамках разработки отечественных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей.

Подводя итог, следует отметить, что подготовка актуальных и согласованных педиатрических рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Hp является настоятельной необходимостью. Существующие терапевтические и педиатрические рекомендации в части вопросов содержат противоречия, и необходима выработка консенсуса на основе рационального подхода и учета особенностей отечественной педиатрической практики.

Литература

1. Warren J. R., Marshall B. J. Unindentified curved bacilli on gastric epithelium in chronic gastritis // Lancet. 1983; 1 (8336): 1273–1275.
2. Bizzozero G. Uber die schlauchformigen Drusen den Magen-Darms Kanals und die Besichungen ehres Epithelis zu dem oberflachenepitel der Scheimhcuit // Arch. Mikr. Anat. 1893; Bd.42: 83–96.
3. Salomon H. Uber das spirilliam des Sangetiermagens und sein verhalten zu den Belegzellen // Zbl. Bact. 1896; Bd.19: 433–442.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Gisbert J. P., Kuipers E. J., Axon A. T., Bazzoli F., Gasbarrini A., Atherton J., Graham D. Y., Hunt R., Moayyedi P., Rokkas T., Rugge M., Selgrad M., Suerbaum S., Sugano K., El-Omar E. M. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. 2017, Jan; 66 (1): 6–30. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-312288.
5. Jones N. L., Koletzko S., Goodman K., Bontems P., Cadranel S., Casswall T., Czinn S., Gold B. D., Guarner J., Elitsur Y., Homan M., Kalach N., Kori M., Madrazo A., Megraud F., Papadopoulou A., Rowland M. ESPGHAN, NASPGHAN. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64 (6): 99; 1–1003. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001594.
6. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А., Трухманов А. С., Баранская Е. К., Абдулхаков Р. А., Алексеева О. П., Алексеенко С. А., Дехнич Н. Н., Козлов Р. С., Кляритская И. Л., Корочанская Н. В., Курилович С. А., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Ткачев А. В., Хлынов И. Б., Цуканов В. В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28 (1): 55–70. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70.
7. Клинические рекомендации «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей». 2016. ID:КР388. Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России. http://cr.rosminzdrav.ru/index.html#!/schema/246#doc_v.
8. Sugano K., Tack J., Kuipers E. J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64:1353–1367. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309252.
9. Zhu R., Chen K., Zheng Y.-Y., Zhang H.-W., Wang J.-S., Xia Y.-J., Dai W.-Q., Wang F., Shen M., Cheng P., Zhang Y., Wang C.-F., Yang J., Li J.-J., Lu J., Zhou Y.-Q., Guo C.-Y. Meta-analysis of the effiacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy // World J Gastroenterol. 2014; 20 (47): 18013–18021. DOI: 10.3748/wjg.v20.i47.18013.
10. McFarland L. V., Huang Y., Wang L, Malfertheiner P. Systematic review and meta-analysis: Multi-strain probiotics as adjunct therapy for Helicobacter pylori eradication and prevention of adverse events // United European Gastroenterol J. 2016; 4 (4): 546-561. DOI: 10.1177/2050640615617358.
11. Feng J. R., Wang F., Qiu X., McFarland L. V., Chen P. F., Zhou R., Liu J., Zhao Q., Li J. Efficacy and safety of probiotic-supplemented triple therapy for eradication of Helicobacter pylori in children: a systematic review and network meta-analysis // Eur J Clin Pharmacol. 2017, Oct; 73 (10): 1199–1208. DOI: 10.1007/s00228-017-2291-6.

---

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Контактная информация: belmersv@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.78.33.011

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров/ С. В. Бельмер
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2020; Номера страниц в выпуске: 58-62
Теги: желудочно-кишечный тракт, воспаление, эрозия, дети