Немедикаментозные методы лечения и реабилитации пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется избыточным внутрипеченочным эктопическим отложением триглициридов (ТГ) [1] у пациентов, которые не имеют определенной этиологии заболеваний печени [2]. Это наиболее частое заболевание печени, связанное с широким спектром проявлений — от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [3]. Кроме того, частые сопутствующие заболевания НАЖБП включают специфические сердечно-почечные метаболические состояния и повышенный риск развития рака печени/внепеченочного рака [4].

НАЖБП является одним из ключевых проявлений метаболического синдрома (МетС). Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation, IDF) определила МетС как центральное ожирение в дополнение к любым двум из следующих факторов: повышенные уровни ТГ, низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-Х), гипертония и повышенный уровень глюкозы в плазме натощак. В представленной обзорной статье отражены современные взгляды на возможности организации рациональной диетотерапии, физических нагрузок и модификации образа жизни в ведении пациентов с НАЖБП.

Вино, крепкий алкоголь и МетС

В нескольких исследованиях была обнаружена связь между употреблением алкоголя и распространенностью МетС [5]. Хотя потребление алкоголя положительно коррелирует с концентрацией холестерина и липопротеидов высокой плотности в плазме, высокое потребление алкоголя оказывает неблагоприятное влияние на абдоминальное ожирение, концентрацию ТГ, артериальное давление (АД) и, возможно, чувствительность к инсулину [6–10]. Однако эффекты различаются в зависимости от суточной дозы и типа алкогольного напитка. Метаанализ обсервационных исследований [11] показал, что благоприятный метаболический эффект ограничивается умеренным потреблением алкоголя (< 20 г/сут для женщин и < 40 г/сут для мужчин). Что касается типа алкогольных напитков, некоторые авторы не обнаружили различия в показателях МетС среди потребителей различных алкогольных напитков, но другие авторы сообщают о более низких показателях среди пьющих вино и пиво [12, 13].

Курение и НАЖБП

Курение может повысить риск развития НАЖБП за счет нескольких механизмов. Никотин, высвобождаемый во время курения, стимулирует высвобождение нескольких нейротрансмиттеров и гормонов (катехоламины, вазопрессин, кортикотропин-рилизинг-гормон, адренокортикотропный гормон, гормон роста и др.) [14]. Показано, что высокие уровни воспалительных биомаркеров, таких как С-реактивный белок, повышены у курильщиков по сравнению с некурящими [15]. Кроме того, курильщики, как правило, имеют резистентность к инсулину из-за эффектов котинина (метаболит никотина), окиси углерода, кортизола и гормона роста. Тем не менее в ходе многоэтнического исследования факторов риска развития атеросклероза сообщалось, что у курильщиков была более низкая распространенность инсулинорезистентности по сравнению с некурящими, вероятно, из-за более низкого индекса массы тела [16].

Влияние диеты на МетС

Средиземноморская диета (MedDiet) — это диета с высоким содержанием жиров, потому что общее содержание жира составляет от 35% до 45% энергии, но большая часть этого жира не насыщена, потому что в качестве него широко используется оливковое масло. Основываясь на результатах метаанализа 50 независимых исследований с участием 534 906 человек, приверженность к MedDiet снизила распространенность МетС на 50% по сравнению с теми, кто данной диеты не придерживался [17]. Кроме того, MedDiet продемонстрировала положительное влияние на распространенные компоненты МетС — абдоминальное ожирение, дислипидемию, повышенные уровни глюкозы в крови натощак и высокое АД, которые также являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа [17, 18].

Оливковое масло и МетС

Оливковое масло, вероятно, является наиболее главным компонентом MedDiet. Диеты, богатые мононенасыщенными жирными кислотами, более эффективны, чем диеты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами, для снижения устойчивости липропротеидов низкой плотности к окислению. Было обнаружено, что потребление оливкового масла снижает окисление ЛПВП in vivo [19]. Благоприятное влияние оливкового масла на воспаление можно объяснить транскриптомным эффектом, уменьшением экспрессии провоспалительных генов [20].

Бобовые и МетС

Бобовые — это семена, богатые белком, сложными углеводами, клетчаткой и различными биологически активными микроэлементами; их влияние на регуляцию глюкозы в крови было проверено в нескольких рандомизированных клинических исследованиях и было обнаружено, что они снижают уровень постпрандиальной глюкозы и инсулина в крови [21]. Этот эффект опосредован медленной абсорбцией углеводов, что приводит к улучшению гликемического контроля. На сегодняшний день лишь немногие исследования оценивали связь потребления бобовых с МетС [22].

Зерновые и МетС

Зерновые имеют относительно низкую плотность калорий и могут способствовать поддержанию энергетического баланса. В нескольких эпидемиологических исследованиях была проведена оценка связи МетС с пищевыми волокнами, главным образом клетчаткой, получаемой из потребления зерновых, и сделан вывод о наличии обратной связи [23, 24]. Популяционное перекрестное исследование на основе оценки населения оценило связь между общим количеством пищевых волокон и их типами и источниками риска МетС. Те, кто потребляли зерновые волокна в большом количестве, имели более низкие шансы на развитие МетС по сравнению с теми, кто потреблял их меньшее количество [25].

Фрукты, овощи и МетС

Эпидемиологические исследования, проведенные в основном в азиатских популяциях, показали более благоприятный профиль кардиометаболического риска и снижение риска развития НАЖБП среди людей, соблюдающих диеты на растительной основе (веганские и вегетарианские), по сравнению с людьми, которые употребляют в пищу все типы продуктов [26]. Увеличение потребления фруктов и овощей с 1 порции в день до 6–7 порций в день в течение 12 недель также не влияло на резистентность к инсулину у лиц с избыточной массой тела [27], как и на широкий спектр маркеров воспалительного и окислительного стресса у лиц с гипертонической болезнью [28].

Рыба и МетС

Обнаружено, что рыбий жир снижает уровень глюкозы в крови, инсулинемию и резистентность к инсулину у женщин с МетС [29], и такие преимущества можно наблюдать даже при кратковременных его включениях в рацион питания [30]. Кроме того, уровни адипонектина в сыворотке повышались после диеты, содержащей сардины, у пациентов с СД 2 типа [31] и после приема рыбьего жира у лиц с НАЖБП [32].

Функциональные продукты — биоактивы для лечения МетС

В дополнение к проверенной временем диетической терапии, несколько отдельных видов питательных веществ, биологически активных веществ и «функциональных продуктов» могут улучшить аспекты течения НАЖБП.

Хорошо известным примером пищевого биоактивного вещества, демонстрирующего влияние на МетС, является соль (натрий хлор) по отношению к АД, где генетические полиморфизмы определяют эффективность [33, 34]. Учитывая связь между высоким потреблением натрия и повышенным АД [35], снижение потребления соли может уменьшить АД у пациентов с МетС. Снижение потребления натрия может быть особенно полезным у людей с НАЖБП, поскольку ожирение и резистентность к инсулину связаны с чувствительностью к соли [36].

Карнитин способствует окислению жирных кислот и, следовательно, эффективен в уменьшении жира в печени, что характерно для НАЖБП [37, 38]. Аналогично холин, как предшественник фосфатидилхолина, необходим для синтеза липопротеидов очень низкой плотности в печени и, таким образом, может быть полезным для устранения компонента МетС — гипертриглицеридемии [39, 40].

Физическая активность и НАЖБП

При МетС избыточная энергия, которая накапливается в жировой ткани и также эктопически в неадипозных тканях, таких как печень, вызывает метаболические нарушения, которые приводят к повышению АД, глюкозы в крови, триглицеридов и воспаления [41]. Эти метаболические изменения можно предотвратить или уменьшить, если физическая активность выполняется ежедневно, преимущественно с участием больших групп мышц. Любой тип физической активности лучше, чем бездействие, и увеличение физической активности может также оказать существенное благотворное влияние на прогноз [42]. Очень важно поддерживать вес тела как можно ближе к нормальным значениям индекса массы тела как для профилактики, так и для лечения МетС, потому что его патофизиология связана с положительным энергетическим балансом, при этом избыток жира сохраняется в жировой ткани и эктопических тканях, таких как печень, поджелудочная железа, скелетные мышцы, и вокруг верхних дыхательных путей и внутренних органов [43]. Изменения в образе жизни, состоящие в увеличении физической активности вместе со сниженным потреблением энергии, играют важную роль в профилактике и лечении НАЖБП.

Влияние хронобиологии на МетС

Клинические и эпидемиологические исследования за последние несколько лет в сочетании с большим количеством доказательств показали взаимодействие между циркадной системой и различными компонентами МетС, такими как нарушение углеводного и липидного обмена, функция жировой ткани и функции сердца, сосудов и гемостаза [44]. Кроме того, эпидемиологические исследования показывают, что сменная работа связана с ожирением, гипертриглицеридемией, низким уровнем ЛПВП-Х, абдоминальным ожирением, ССЗ и СД 2 типа [45]. Хотя существует влияние эндогенных циркадных часов на множественные метаболические пути человека [46], модификаций сна или других внешних синхронизаторов внутренних часов, как интенсивность света, так и переход от голодания к еде и от отдыха к активности могут изменить циркадную систему.

Несколько исследований, проведенных на экспериментальных животных, показали, что, когда животные едят в «неподходящее время», они страдают ожирением [47]. Кроме того, недавнее рандомизированное перекрестное клиническое исследование показало, что поздний прием пищи связан с несколькими метаболическими изменениями [48]. Сон не является ясным критерием наших внутренних часов. Тем не менее он может изменяться субъектом, и, поскольку он также может изменять индивидуальное воздействие внешних синхронизаторов, таких как свет, он может влиять на функцию внутренних часов [49]. Другие факторы, такие как неадекватные часы физической активности, также могут изменять циркадную систему [50].

Заключение

НАЖБП — это многоплановое системное заболевание с тяжелым эпидемиологическим бременем. В дополнение к печеночным рискам, НАЖБП также влияет на сердечно-сосудистую, метаболическую, почечную и эндокринную системы, а также на развитие рака со значительным влиянием на печеночную и внепеченочную патологию, заболеваемость и смертность. Двунаправленные отношения между НАЖБП и MетС являются важной новой темой, лежащей в основе взаимного влияния и необходимости разорвать порочный круг, связывающий печень и дисметаболизм. В настоящее время изменения образа жизни, вызванные диетическими ограничениями и физическими упражнениями, остаются единственным рекомендуемым методом лечения и реабилитации пациентов с НАЖБП; у всех пациентов с избыточной массой тела/ожирением потеря веса является обязательной. Однако учитывая, что лишь меньшинству таких людей удастся поддерживать свою идеальную массу тела и что в настоящее время ни одно из лекарств, имеющихся на рынке, не имеет специальной лицензии, с нетерпением ожидаются данные продолжающихся исследований, чтобы предложить этим многочисленным и разнородным пациентам эффективные и безопасные программы лечения.

Литература

1. Petäjä E. M., Yki-Järvinen H. Definitions of Normal Liver Fat and the Association of Insulin Sensitivity with Acquired and Genetic NAFLD-A Systematic Review // Int J Mol Sci. 2016; 17: pii: E633.
2. Loria P., Adinolfi L. E., Bellentani S. et al. NAFLD Expert Committee of the Associazione Italiana per lo studio del Fegato. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee // Dig Liver Dis. 2010; 42: 272–282.
3. Nascimbeni F., Pais R., Bellentani S. et al. From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines // J Hepatol. 2013; 59: 859–871.
4. Lonardo A., Nascimbeni F., Targher G. et al. Italian Association for the Study of the Liver (AISF). AISF position paper on nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): Updates and future directions // Dig Liver Dis. 2017; 49: 471–483.
5. Slagter S. N., van Vliet-Ostaptchouk J. V., Vonk J. M. et al. Combined effects of smoking and alcohol on metabolic syndrome: the LifeLines cohort study // PLoS One. 2014; 9: e96406.
6. Ellison R. C., Zhang Y., Qureshi M. M. et al. Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study // Am Heart J. 2004; 147: 529–535.
7. Schroder H., Morales-Molina J. A., Bermejo S. et al. Relationship of abdominal obesity with alcohol consumption at population scale // Eur J Nutr. 2007; 46: 369–376.
8. Whitfield J. B., Heath A. C., Madden P. A. et al. Metabolic and biochemical effects of low-to-moderate alcohol consumption // Alcohol Clin Exp Res. 2013; 37: 575–586.
9. Taylor B., Irving H. M., Baliunas D. et al. Alcohol and hypertension: gender differences in dose–response relationships determined through systematic review and meta-analysis // Addiction. 2009; 104: 1981–1990.
10. Koppes L. L., Dekker J. M., Hendriks H. F. et al. Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies // Diabetes Care. 2005; 28: 719–725.
11. Alkerwi A., Boutsen M., Vaillant M. et al. Alcohol consumption and the prevalence of metabolic syndrome: a meta-analysis of observational studies // Atherosclerosis. 2009; 204: 624–635.
12. Freiberg M. S., Cabral H. J., Heeren T. C. et al. Alcohol consumption and the prevalence of the Metabolic Syndrome in the US: a cross-sectional analysis of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Diabetes Care. 2004; 27: 2954–2959.
13. Barrio-Lopez M. T., Bes-Rastrollo M., Sayon-Orea C. et al. Different types of alcoholic beverages and incidence of metabolic syndrome and its components in a Mediterranean cohort // Clin Nutr. 2013; 32: 797–804.
14. Audrain-McGovern J., Benowitz N. L. Cigarette smoking, nicotine, and body weight // Clin Pharmacol Ther. 2011; 90: 164–168.
15. Ridker P. M., Buring J. E., Cook N. R. et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women // Circulation. 2003; 107: 391–397.
16. Berlin I., Lin S., Lima J. A. et al. Smoking status and metabolic syndrome in the multi-ethnic study of atherosclerosis. A cross-sectional study // Tob Induc Dis. 2012; 10 (1): 9.
17. Kastorini C. M., Milionis H. J., Esposito K. et al. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals // J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 1299–1313.
18. Perez-Martinez P., Garcia-Rios A., Delgado-Lista J. et al. Mediterranean diet rich in olive oil and obesity, metabolic syndrome and diabetes mellitus // Curr Pharm Des. 2011; 17: 769–777.
19. Sola R., La Ville A. E., Richard J. L. et al. Oleic acid rich diet protects against the oxidative modification of high density lipoprotein // Free Radic Biol Med. 1997; 22: 1037–1045.
20. Covas M. I. Olive oil and the cardiovascular system // Pharmacol Res. 2007; 55: 175–186.
21. Sievenpiper J. L., Kendall C. W., Esfahani A. et al. Effect of non-oil-seed pulses on glycaemic control: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled experimental trials in people with and without diabetes // Diabetologia. 2009; 52: 1479–1495.
22. Sajjadi F., Gharipour M., Mohammadifard N. et al. Relationship between legumes consumption and metabolic syndrome: findings of the Isfahan Healthy Heart Program // ARYA Atheroscler. 2014; 10: 18–24.
23. Streppel M. T., Arends L. R., van ‘t Veer P. et al. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials // Arch Intern Med. 2005; 165: 150–156.
24. Hosseinpour-Niazi S., Mirmiran P., Sohrab G. et al. Inverse association between fruit, legume, and cereal fiber and the risk of metabolic syndrome: Tehran Lipid and Glucose Study // Diabetes Res Clin Pract. 2011; 94: 276–283.
25. Hosseinpour-Niazi S., Mirmiran P., Mirzaei S. et al. Cereal, fruit and vegetable fibre intake and the risk of the metabolic syndrome: a prospective study in the Tehran Lipid and Glucose Study // J Hum Nutr Diet. 2015; 28: 236–245.
26. Turner-McGrievy G., Harris M. Key elements of plant-based diets associated with reduced risk of metabolic syndrome // Curr Diab Rep. 2014; 14: 524.
27. Wallace I. R., McEvoy C. T., Hunter S. J. et al. Dose-response effect of fruit and vegetables on insulin resistance in people at high risk of cardiovascular disease: a randomized controlled trial // Diabetes Care. 2013; 36: 3888–3896.
28. McCall D. O., McGartland C. P., McKinley M. C. et al. The effect of increased dietary fruit and vegetable consumption on endothelial activation, inflammation and oxidative stress in hypertensive volunteers // Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011; 21: 658–664.
29. Soares de Oliveira Carvalho A. P., Kimi Uehara S., Nogueria Netto J. F. et al. Hypocaloric diet associated with the consumption of jam enriched with microencapsulated fish oil decreases insulin resistance // Nutr Hosp. 2014; 29: 1103–1108.
30. Lee T. C., Ivester P., Hester A. G. et al. The impact of polyunsaturated fatty acid based dietary supplements on disease biomarkers in a metabolic syndrome/diabetes population // Lipids Health Dis. 2014; 13: 196.
31. Balfego M., Canivell S., Hanzu F. A. et al. Effects of sardine-enriched diet on metabolic control, inflammation and gut microbiota in drug-naive patients with type 2 diabetes: a pilot randomized trial // Lipids Health Dis. 2016; 15: 78.
32. Simao A. N., Lozovoy M. A., Bahls L. D. et al. Blood pressure decrease with ingestion of a soya product (kinako) or fish oil in women with the metabolic syndrome: role of adiponectin and nitric oxide // Br J Nutr. 2012; 108: 1435–1442.
33. Norat T., Bowman R., Luben R. et al. Blood pressure and interactions between the angiotensin polymorphism AGT M235T and sodium intake: a cross-sectional population study // Am J Clin Nutr. 2008; 88: 392–397.
34. Oh S. W., Han K. H., Han S. Y. et al. Association of sodium excretion with metabolic syndrome, insulin resistance, and body fat // Medicine (Baltimore). 2015; 94: e1650.
35. Oh Y. S., Appel L. J., Galis Z. S. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group report on salt in human health and sickness: building on the current scientific evidence // Hypertension. 2016; 68: 281–288.
36. Chen J., Gu D., Huang J. et al. Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study // Lancet. 2009; 373: 829–835.
37. Malaguarnera M., Gargante M. P., Russo C. et al. L-carnitine supplementation to diet: a new tool in treatment of nonalcoholic steatohepatitis — a randomized and controlled clinical trial // Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1338–1345.
38. Musso G., Gambino R., Cassader M. et al. A meta-analysis of randomized trials for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. 2010; 52: 79–104.
39. Guerrerio A. L., Colvin R. M., Schwartz A. K. et al. Choline intake in a large cohort of patients with nonalcoholic fatty liver disease // Am J Clin Nutr. 2012; 95: 892–900.
40. Yu D., Shu X. O., Xiang Y. B. et al. Higher dietary choline intake is associated with lower risk of nonalcoholic fatty liver in normal-weight Chinese women // J Nutr. 2014; 144: 2034–2040.
41. Despres J. P, Lemieux I., Bergeron J. et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28: 1039–1049.
42. Janiszewski P. M., Ross R. The utility of physical activity in the management of global cardiometabolic risk // Obesity (Silver Spring). 2009; 17 (suppl 3): S3–S14.
43. Li Y., Lee S., Langleite T. et al. Subsarcolemmal lipid droplet responses to a combined endurance and strength exercise intervention // Physiol Rep. 2014; 2: e12187.
44. Garaulet M., Madrid J. A. Chronobiological aspects of nutrition, metabolic syndrome and obesity // Adv Drug Deliv Rev. 2010; 62 (9–10): 967–978.
45. Sack R. L., Auckley D., Auger R. R. et al. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lag disorders. An American Academy of Sleep Medicine review // Sleep. 2007; 30: 1460–1483.
46. Dallmann R., Viola A. U., Tarokh L. et al. The human circadian metabolome // Proc Natl Acad Sci USA. 2012; 109: 2625–2629.
47. Garaulet M., Gomez-Abellan P. Timing of food intake and obesity: a novel association // Physiol Behav. 2014; 134: 44–50.
48. Bandin C., Scheer F. A., Luque A. J. et al. Meal timing affects glucose tolerance, substrate oxidation and circadian-related variables: A randomized, crossover trial // Int J Obes (Lond). 2015; 39: 828–833.
49. Broussard J. L., Ehrmann D. A., Van Cauter E. et al. Impaired insulin signaling in human adipocytes after experimental sleep restriction: a randomized, crossover study // Ann Intern Med. 2012; 157: 549–557.
50. Rubio-Sastre P., Gomez-Abellan P., Martinez-Nicolas A. et al. Evening physical activity alters wrist temperature circadian rhythmicity // Chronobiol Int. 2014; 31: 276–282.:

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: v_akhmedov@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2019.30.85.012

Немедикаментозные методы лечения и реабилитации пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени/ В. А. Ахмедов, Н. Ф. Мамедова 50
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 50-53
Теги: диетотерапия, физические нагрузки, модификация образа жизни