Внутридисковое введение хондропротектора в лечении дорсопатий

Дегенеративно-дистро­фи­чес­кое повреждение межпозвонкового диска (МПД) может проявляться симптомной/асимптомной грыжей диска или типичной ишиалгией. Около трети всех пациентов с грыжей диска нуждаются в госпитализации, а пятая часть в оперативном лечении. Неспецифическая боль в нижней части спины зачастую также связана с повреждением межпозвонкового диска, и медико-социальная значимость данной проблемы остается на высоком уровне [1].

Считается, что дегенеративно-дистрофическому процессу в межпозвонковом диске предшествует повреждение, инициирующее каскад патологических реакций, сначала в концевой пластинке с последующим распространением на пульпозное ядро [2]. Первые изменения матрикса происходят в центре ядра и включают фрагментацию протеогликанов с последующим снижением их концентрации, а также уменьшением количества связанной воды и числа жизнеспособных хондроцитов. Механические последствия дегенерации межпозвонкового диска включают потерю высоты и сегментарную нестабильность, увеличение нагрузки на фасеточные суставы, что в результате приводит к подвывихам и изменениям хряща суставных поверхностей, то есть остеоартрозу [3].

Ведущим симптомом дегенеративно-дистрофических изменений в МПД и в позвоночнике в целом является боль. В нормальном МПД человека нервные окончания можно найти только на периферии внешнего фиброзного кольца. Однако в сильно измененных дисках нервы могут проникать даже в пульпозное ядро — в этом случае дегенерация диска сопровождается болевым синдромом. Патофизиологические механизмы, приводящие к прогрессированию изменений в МПД и межпозвонковых суставах, включают повышенную экспрессию провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и других медиаторов воспаления, разрушающих межклеточную матрицу диска, угнетающих продукцию протеогликанов и стимулирующих патологический ангио- и нейрогенез.

Целью данного исследования было улучшение результатов лечения дорсопатий с применением запатентованного пункционного метода диагностики и лечения внутридисковой гипертензии.

Материалы и методы исследования

С 2014 г. под нашим наблюдением находились 159 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, осложненным корешковым и дискогенным болевым синдромом. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлены протрузии или грыжи с подсвязочными фрагментами, подлежащие минимально инвазивному хирургическому лечению без открытой дискэктомии. Всем больным под контролем внутридискового давления (ВДД) (патент № 2527909 «Способ измерения внутридискового давления при заболеваниях и повреждениях позвоночника» от 14.07.2014 г.) проведена пункционная нуклеопластика с последующим введением Алфлутопа (патент № 2576447 «Способ лечения внутридисковой гипертензии при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника» от 05.02.2016 г.), а также 10 больным с внутридисковым введением Алфлутопа при гидродискэктомии.

Для построения модели пульпозного ядра МПД использовалась трехфазная структура, состоящая из коллагеновых волокон, агрегатов протеогликанов и воды. Нами предполагается, что эта структура организована следующим образом: коллагеновые волокна и агрегаты протеогликанов образуют упругую пористую среду, в которой может содержаться и перемещаться вода. Такая среда характеризуется пористостью и проницаемостью.

Изменение протеогликановых агрегатов приводит к уменьшению упругости пульпозного ядра МПД и сопровождается переходом воды из связанного в свободное состояние. Увеличение количества свободной воды в МПД является причиной внутридисковой гипертензии, которая является индикатором и одной из причин боли при дорсопатиях.

Для стабилизации дегенеративно-дистрофических процессов нами применялся хондропротектор Алфлутоп.

Алфлутоп — оригинальный, не имеющий дженериков инъекционный хондропротектор, представляющий собой экстракт из четырех видов мелкой морской рыбы, содержащий гликозаминогликаны, в том числе глюкуроновую кислоту, хондроитина-4 и -6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, аминокислоты и микроэлементы. Препарат обладает хондропротективным, противовоспалительным и антиоксидантным действием, регулирует обмен веществ в хрящевой ткани. Его хондропротективное действие связано с усилением пролиферации хондроцитов, угнетением активности гиалуронидазы на 83%, фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) — независимого фактора деструкции на 56%, аггреканазы и других ферментов, принимающих участие в разрушении межклеточного матрикса, в результате чего происходит нормализация биосинтеза гиалуроновой кислоты, коллагена II типа и структурных протеогликанов. Алфлутоп тормозит биосинтез провоспалительных цитокинов: ИЛ-6 на 16% и ИЛ-8 на 35%. Протеогликаны, входящие в его состав, оказывают трофическое действие и обладают замещающим эффектом, достоверно увеличивая показатели гидрофильности, высоты хряща и однородности костной ткани (по данным МРТ) [4–6].

Введение Алфлутопа непосредственно в очаг дистрофически измененного МПД увеличивает эффективность и надежность действия препарата, пролонгирует выработку полноценных протеогликанов.

Использованные параметры для оценки выраженности дегенеративных процессов в диске: высота МПД, данные бародискометрии (измерение ВДД1 у фиброзного кольца, ВДД2 в центре пульпозного ядра до декомпрессии диска и у фиброзного кольца ВДД3 после декомпрессии диска с целью выявления разницы изменения давления), оценка болевого синдрома по ВАШ, симптом Ласега, данные МРТ: грыжа, протрузия, состояние замыкательных пластинок и тела позвонка (склероз, Модик I, Модик II) [7].

Результаты

Были выделены три группы больных в зависимости от показателей бародис­кометрии, пористости, проницаемости.

Первую группу больных составили больные с показателями ВДД 50 см вод. ст. Состояние диска было оценено как «упругий», начало формирования капли при 40 см вод. ст., удаляемая часть диска имела волокнистую структуру, плотную и упругую. ВДД после операции 20 см вод. ст. Этот тип диска сохраняет способность к восстановлению протеогликанов.

Вторую группу больных составили больные с показателями ВДД 35 см вод. ст. Данный диск охарактеризован как «рыхлый», начало формирования капли при 15–20 см вод. ст. Удаляемая часть диска «ослизненная», содержит много жидкости. ВДД после операции 15 см вод. ст. Способность к восстановлению значительно снижена.

Третью группу больных составили больные с ВДД 20–25 см вод. ст. Состояние диска было охарактеризовано как «пустой», удаляемая часть диска «водянистая», после операции ВДД 5–10 см вод. ст., начало формирования капли при 5–10 см вод. ст.

У пациентов всех трех групп болевой синдром купирован на операционном столе. Внутридисковое введение Алфлутопа в завершение гидродискэктомии предотвращало развитие после­операционного дискогенного гипертезионного синдрома.

Суть метода лечения заключается в том, что через введенную в диск иглу для пункционной нуклеопластики 11G измеряется ВДД, затем для формирования одностороннего искусственного канала вводится сверло, длиннее иглы на 5–7 мм, и для снижения внутридисковой гипертензии (ВДГ) удаляется до двух мл содержимого диска. Для контроля ВДГ повторно измеряем ВДД и в полость диска вводим 0,3 мл Алфлутопа. Болевой синдром был купирован на операционном столе. Высота уровня физраствора h1 соответствует гидростатическому давлению свободной жидкости, содержащейся в пульпозном ядре МПД.

Показания к нуклеопластике с введением Алфлутопа для лечения внутридис­ковой гипертензии следующие:

1. Неэффективность консервативного лечения более шести недель.
2. Протрузии и пролапс диска менее 1/3 размера спинномозгового канала.
3. Локальный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника.
4. Радикулярный болевой синдром.
5. Наличие у больных соматических сопутствующих заболеваний, значительно повышающих риск традиционных «открытых» операций и создающих условия для более вероятных осложнений в послеоперационном периоде.
6. Поражение дегенеративно-дистро­фическим процессом двух и более МПД, грыжевые выпячивания которых целесообразно устранить, так как они являются причиной соответствующей клинической симптоматики.
7. Постдискотомический синдром.
8. Наличие разрывов фиброзного кольца и грыжевых секвестров при отсутствии абсолютных показаний к открытому вмешательству на МПД.

Противопоказания, типичные для нуклеопластик:

• системные инфекции;
• кожная инфекция места предполагаемой пункции;
• применение антикоагулянтов (напри­мер, клопидогреля);
• беременность;
• коморбидные состояния, исключающие хирургическое вмешательство.

В ближайшем послеоперационном периоде больным выполнялись 5 паравертебральных блокад с Алфлутопом с интервалом через 2 дня. При выписке из стационара незначительный нервно-мышечный синдром сохранялся у 12 больных. После снижения ВДД у больных всех групп болевой синдром купирован: симптом Ласега отрицательный, движение в поясничном отделе позвоночника 80–100%. В дальнейшем больным применялась медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, физиопроцедуры, лечебные медикаментозные блокады.

Катамнез через 12 месяцев: хорошие результаты достигнуты у 92% больных, удовлетворительные у 8%.

Для иллюстрации представляем одно из клинических наблюдений.

Больная С., 50 лет, история болезни № 217, поступила с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, не купируемые медикаментозно.

Безуспешное лечение болевого синдрома в течение трех месяцев. Неврологический статус: гипотрофия четырехглавой мышцы правого бедра, снижен коленный рефлекс справа, гипостезия L3-L4 справа, симптом Ласега 30° справа, сколиоз вправо, движение в поясничном отделе позвоночника 10% от нормы.

МРТ поясничного отдела позвоночника № 67902 ЛДЦ МИБС г. Иваново — дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Секвестированная грыжа диска L3-L4 (рис. 2).

Диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фораминальная грыжа диска L3-L4 с болевым корешковым синдромом справа (второй тип диска).

Операция — пункционная декомпрессионная нуклеопластика диска L3-L4 справа под контролем ВДД, с внутридисковым введением Алфлутопа.

Под ЭОП-контролем и местной анестезией Sol. Lidocaini 0,5% — 10,0 в положении «на животе» сделана пункция диска L3-L4 справа иглой 11G. Измерено ВДД — 40 см вод. ст. Через иглу сверлом и костной ложечкой удалено около 2 мл тканей диска, проведена вакуумаспирация. Повторно измерено ВДД, оно снизилось до 25 см вод. ст. Внутрь диска введено 0,3 мл Алфлутопа.

Болевой синдром купирован на операционном столе. Игла извлечена. Осложнений нет. Асептическая наклейка.

Неврологический статус при выписке: симптом Ласега отрицательный, движение в поясничном отделе позвоночника в полном объеме, сохраняется гипостезия L3-L4 справа.

Обследование через 6 месяцев и 2 года.

На контрольной МРТ поясничного отдела позвоночника № 78387 ЛДЦ МИБС г. Иваново: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L2-L3, L3-L4 (рис. 3).

Клинически: статус прежний, как и при выписке.

Эффект от внутридискового введения Алфлутопа подтвержден клинически купированием комбинированного типа боли во время операции и МРТ, а именно ликвидацией протрузии и подсвязочной грыжи диска через четыре месяца.

Заключение: протрузии межпозвонковых дисков L2-L3, L4-L5. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника.

Неврологический статус через 2 года: симптом Ласега отрицательный, движение в поясничном отделе позвоночника в полном объеме, сохраняется гипостезия L3-L4 справа (рис. 4). Жалоб нет, ведет активный образ жизни.

Выводы

• Разработанный нами малоинвазивный способ лечения внутридисковой гипертензии может проводиться при всех степенях изменений в диске, позволяет прогнозировать послеоперационное течение.
• Дополнительное введение в полость диска Алфлутопа патогенетически обосновано его стимулирующим действием на регенераторные процессы при любом типе межпозвонковых дисков, восстановлением гомеостаза хондроцитов, формированием полноценных агрегатов матрикса, восстановлением гидратированности пульпозного ядра, противовоспалительным действием.
• У больных после гидродискэктомии введение Алфлутопа предотвращало развитие послеоперационной внутридисковой гипертензии.
• Внутридисковое введение Алфлутопа безопасно, не вызывает осложнений.
• Применение трехфазной модели может быть использовано как для моделей естественной дегенерации, так и для диагностики и лечения хронического болевого синдрома при дорсопатиях и прогнозирования исходов лечения.

1. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков / Пер. с англ. под ред. В. А. Широкова. М.: МедПресс-Информ, 2015.
2. Adams M. A., Freeman B. J. C., Morrison H. P., Nelson I. W., Dolan P. Mechanical initiation of intervertebral disc degeneration // Spine. 2000; 25: 1625–1636.
3. Buckwalter J. A. Aging and degeneration of the human intervertebral disc // Spine. 1995; 20: 1307–1314.
4. Olariu L., Dumitriu B., Buse E., Pyatigorskaya N. V., Pavlov A. Изменение in vitro механизмов остеоартрита с помощью препарата «Алфлутоп» // Romanian Biotechnological Letters. 2017, vol. 6, 1, p. 82–99.
5. Olariu L., Dumitriu B., Buse E., Pyatigorskaya N. V., Pavlov A. Хондровосстанавливающее действие препарата «Алфлутоп» in vitro, подтвержденное с использованием линии хондроцитов // Romanian Biotechnological Letters. 2016, vol. 22, № 6.
6. Olariu L., Dumitriu B., Buse E., Rosoiu N. Влияние препарата Алфлутоп на некоторые провоспалительные сигнальные факторы in vitro при костно-суставной воспалительной патологии // Academy of Romanian Scientists Annals Series on Biological Sciences. 2015, vol. 4, № 2, p. 7–18.
7. Sato K., Kikuchi S., Yonezawa T. In vivo intradiscal pressure measurement in healthy individuals and in patients with ongoing back problems // Spine (Phila Pa 1976). 1999, Dec 1; 24 (23): 2468–2474.

В. П. Смирнов*^{, 1}
Н. А. Литвинова**
В. П. Жуков***, доктор технических наук, профессор

* ОБУЗ КинЦРБ, Кинешма
** ФГБОУ ВПО МГИУ, Кинешма
*** ФГБОУ ВО ИГЭУ им. В. И. Ленина, Иваново
# ОБУЗ ИОГВ ДЗИО, Иваново
## ОБУЗ ИОКБ, Иваново

¹ Контактная информация: vsmir5@mail.ru

Внутридисковое введение хондропротектора в лечении дорсопатий/ В. П. Смирнов, Н. А. Литвинова, В. П. Жуков, И. П. Игошин, И. В. Васин, Е. И. Копилов
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 7-11
Теги: позвоночник, межпозвонковый диск, дегенеративно-дистрофическое повреждение