Функциональные эффекты от введения органических продуктов прикорма — фруктово-молочных пюре с козьим творогом в питание детей раннего возраста

Риск развития разнообразных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значимо возрастает в конце первого — начале второго полугодия жизни, в период активного введения прикормов, которые увеличивают долю более плотной пищи в рационе, а также в связи с введением ранее незнакомых пищевых продуктов. Расширяющееся многообразие рациона стимулирует постепенное созревание структур ЖКТ, что создает оптимальные условия для переваривания и усвоения твердой пищи [1]. Но нередко становление функции пищеварения идет не синхронно в разных отделах ЖКТ, и достаточно часто по инициативе родителей в рацион детей могут вводиться продукты, к которым его кишечник еще не полностью готов. Кроме того, любое перенесенное заболевание (особенно протекающее с поражением ЖКТ) осложняет последующее введение новых прикормов, равно как усвоение уже введенных.

Важное место среди так называемых последующих прикормов занимают многокомпонентные продукты, к которым относятся и фруктово-молочные пюре с содержанием творога, в том числе козьего. Такие творожки служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ (причем в легкоусвояемой форме), но зачастую оказывают на ЖКТ ребенка стимулирующее и регулирующее воздействие. Фрукты служат важным источником ряда минеральных солей (в т. ч. калия, железа), сахаров, растительных волокон, органических кислот, улучшающих процесс пищеварения, некоторых витаминов [1–2]. Весьма существенным достоинством этой группы продуктов является высокое содержание в них пищевых волокон: целлюлозы (клетчатки), гемицеллюлозы �� пектина. Именно эти вещества в значительной мере регулируют двигательную активность кишечника (прокинетическое действие). Кроме того, они способны связывать (сорбировать) на своей поверхности экзо- и эндогенные токсины и выводить их вместе с калом из кишечника [1–2].

Козий творог — это хороший источник высококачественного молочного белка (включает все незаменимые аминокислоты), легкоусваиваемого молочного жира (особенно коротко- и среднецепочечных жирных кислот), витаминов и микро- и макроэлементов (витамина А, D, кальция, фосфора, магния, марганца, цинка, селена и др.). При ферментативном створаживании молока, в результате приготовления творога, происходит частичный гидролиз белков казеинов. Это приводит к более полному и легкому усвоению казеинов в кишечнике ребенка [2, 3]. В экспериментах in vitro показано, что адсорбция и удерживание кальция из козьего творога в костной ткани были сопоставимы с таковыми при назначении диеты из козьего молока (до 60% от потребленного кальция), что может косвенно свидетельствовать о высоком усвоении данного вида продукта в организме [4]. Установлено участие сохраняющихся при приготовлении в творожках компонентов молока в стимулировании развития иммунной системы, становлении переваривания и всасывания нутриентов, выработки эндогенных компонентов защиты организма от бактерий, вирусов и грибов, а также регулировании функциональных транзиторных нарушений кишечника [5]. По сравнению с прикормом, изготовленным только на растительной основе, в комбинированном прикорме (за счет молочного компонента) объем питания, содержащий то же количество калорий, может быть существенно меньше, что немаловажно для организации правильного кормления ребенка первого года жизни, исключения перекорма и предотвращения срыгиваний.

В настоящее время проблеме происхождения ингредиентов, используемых для приготовления продуктов и блюд прикорма, уделяется большое внимание. В последнее время предпочтения отдаются продуктам на основе натурального сырья, имеющим сертификат «органик» (ПО). Органическое сельское хозяйство отличается от обычного полным отказом от использования синтетических удобрений, пестицидов, регуляторов роста растений, синтетических кормовых добавок и гормонов, генетически модифицированных организмов и нанотехнологий [6]. Продукты «органик» имеют низкое содержание вредных веществ или их полное отсутствие, а также низкий уровень контаминации патогенной микрофлорой по сравнению с обычными продуктами [7–8]. Имеются данные о более высоком уровне содержания в них микро- и макроэлементов [9–10]. В нашем предыдущем исследовании установлено регулирующее влияние введения прикорма «органик» на функцию ЖКТ [11]. Была отмечена нормализация моторных нарушений, адекватное переваривание, улучшение пассажа каловых масс по кишечнику у всех детей, страдающих запорами.

Вместе с тем изучение свойств ПО, а также их влияние на укрепление здоровья и профилактику различных заболеваний у детей остаются малоизученными. В частности, практически не раскрыт вопрос о безопасности применения ПО в период реабилитации после перенесенных кишечных инфекций. В этом периоде диета должна предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой прокинетической или раздражающей активностью, с другой — обязательную адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными смесями и продуктами. Особый интерес представляет применение поликомпонентных фруктово-молочных пюре, приготовленных с использованием так называемой «органической» технологии. Традиционно в родительской среде распространено мнение, что после окончания острого периода кишечной инфекции необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих фруктовые либо молочные компоненты во избежание учащения дефекаций и разжижения стула.

Целью настоящего исследования было оценить функциональное значение и переносимость фруктово-молочных пюре с козьим творогом у детей первого года жизни.

Критерии включения детей в исследование:

1) практически здоровые доношенные дети обоего пола от 6 до 10 месяцев жизни, на искусственном или естественном вскармливании;
2) отсутствие у детей аллергических заболеваний;
3) отсутствие клинических признаков острого заболевания не менее 2 недель на момент введения прикорма;
4) согласие родителя/официального опекуна ребенка на участие ребенка в клиническом исследовании.

Критерии исключения детей из исследования:

1) непереносимость исследуемого продукта;
2) желание родителей/опекунов прекратить свое участие в исследованиях;
3) несоблюдение родителями, опекунами правил участия в исследовании;
4) острые заболевания во время приема плодоовощных пюре;
5) применение родителями плодоовощного пюре других производителей, изготовленного из подобных компонентов, что и исследуемое пюре в период проведения исследования.

Исследование проведено в соответствии с принципами доказательной медицины и носило открытый, проcпективный, мультицентровый характер и проводилось на основе протокола, составленного в соответствии с принципами добросовестной клинической практики, действующих в странах ЕС с 1991 г. (European Good Clinical Practice Guidelines, 1991), директивными указаниями МЗ РФ и практикой проведения исследований в ГБУЗ НСО ДКГБ № 1, КГБУЗ Дом ребенка специализированный (Барнаул), ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, ОГБУЗ ДКБ стационар № 2. Исследование проводилось при строгом соблюдении этических принципов, изложенных в Хельсинкской декларации, ICH GCP и действующем законодательстве РФ.

Методология исследования

В ходе исследования уточнялся семейный и аллергологический анамнез, проводилось объективное обследование пациента. В протокол включались результаты клинического обследования: основные показатели физического развития (длина тела, масса тела, окружность груди, головы), соматический статус ребенка, оценка симптомов, возникающих при употреблении продуктов, содержащих молочный белок (CoMISS).

Регистрировали проявления диспептического синдрома: срыгивания и их частота, частота дефекаций, наличие колик, метеоризма. Макроскопическую характеристику кала оценивали по бристольской шкале кала. Оценивалась кожная симптоматика и респираторные проявления. Критерии оценки эффективности продуктов в питании детей включали показатели физического развития (в т. ч. динамика массы и длины тела, окружности головы и груди). Клиническая оценка состояния детей проводилась врачом-исследователем при каждом визите. Переносимость продукта (в т. ч. аппетит, изменение частоты и консистенции стула, а также состояние кожных покровов) оценивалась лицом, обеспечивающим уход за ребенком, ежедневно в течение 3 недель.

Ежедневный контроль состояния осуществлялся мамой/опекуном ребенка и заносился в специальный «Дневник наблюдения за ребенком». Контроль со стороны врача осуществлялся ежедневно, через день проводилось объективное обследование.

Характеристика группы

Открытое неконтролируемое исследование, в которое включено 125 здоровых доношенных детей в возрасте от 6 до 10 месяцев жизни без наличия аллергических заболеваний. Мальчиков было 62, девочек — 63. Досрочно выбыл из программы 1 ребенок, что связано с отказом от приема пюре.

В родословной у 63 детей были указания на аллергические заболевания у ближайших родственников, но на момент исследования у всех этих детей не отмечено признаков развития аллергических заболеваний.

На грудном вскармливании находилось — 32 ребенка, полностью искусственное вскармливание (с долей молочной смеси в рационе более 80%) получали 60 пациентов, остальные находились на смешанном вскармливании. На первом этапе проводился анализ вскармливания детей, находившихся в амбулаторных условиях, уточнение характера питания матери. На момент начала исследования дети не получали никаких медикаментозных препаратов, за исключением витамина D в профилактической дозе.

Статистическая обработка полученных количественных результатов проводилась с вычислением χ² — критерия согласия Пирсона (GraphPad Software, USA). Различие считалось достоверным при p < 0,05.

Дети были разделены на три группы (табл. 1) и получали соответственно в течение месяца следующие разновидности фруктово-молочного пюре с козьим творожком: абрикос-яблоко, банан-яблоко и манго-банан. Все сырье для производства фруктово-молочных пюре с козьим творожком выращено, сохранено, переработано, упаковано с использованием «органической» технологии, готовая продукция имеет органик-сертификат Европейского Союза.

У детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, основными пищевыми продуктами являлись адаптированные смеси на основе коровьего и козьего молока. При этом ни у одного ребенка не было зафиксировано ни до, во время наблюдения и после него патологических высыпаний на коже, изменений сна.

Фруктово-молочное пюре с козьим творогом всех разновидностей вводилось на фоне уже введенных в питание продуктов (каши, мясное пюре) как домашнего приготовления (47 детей), так и промышленного производства (77 детей).

У детей, включенных в исследование, при первичном осмотре были зафиксированы следующие виды функциональных расстройств ЖКТ: плотный стул (23 ребенка), метеоризм (21 ребенок), колики либо длительный беспричинный плач (26 детей), обильные срыгивания (11 детей), редкий стул (18 детей) согласно критериям CoMISS (табл. 2). При этом у 17 детей отмечалось сочетание двух симптомов, а у 8 детей — трех и более симптомов. Доля детей, имеющих функциональные нарушения на момент начала исследования в группах, получавших различный вид вскармливания, недостоверно отличалась друг от друга. Можно лишь констатировать, что у детей, получавших грудное вскармливание, доля функциональных расстройств была несколько реже, чем у прочих. Тем не менее необходимо отметить, что введение (по данным анамнеза) в качестве первого прикорма так называмых «домашних» каш привело к достоверному увеличению доли детей с нарушенной плотностью стула либо частотой дефекаций в этой группе (28 детей из 47 против 13 из 77, χ

Результаты исследования

Весь предлагаемый набор органических фруктово-молочных пюре с козьим творогом Бибиколь дети переносили хорошо. Несмотря на то, что манго (по данным некоторых исследователей) относится в группу со средним или высоким сенсибилизирующим эффектом, негативных реакций (кожных проявлений, клиники гастроинтестинального синдрома, нарушений моторики) во всей наблюдаемой выборке при употреблении мангосодержащего пюре зафиксировано не было.

Вводимые продукты дети употребляли охотно, матери отмечали легкость введения всех вариантов фруктово-молочного пюре. Нарушения функции кишечника в ходе исследования не выявлено, характер стула и кратность у 83 детей — не изменились, а у 41 ребенка (имеющих нарушения функциональных параметров ЖКТ) показатели нормализовались. Матери особо отмечали легкость опорожнения кишечника на фоне приема фруктово-молочного пюре, отсутствие чрезмерного натуживания. Нам не удалось выявить значимых различий по динамике коррекции функциональных расстройств между детьми, входящими в различные группы по виду вскармливания, поэтому в дальнейших расчетах приведены объединенные данные для всех наблюдаемых групп.

В исследованиях разных лет имеются сообщения о возможном влиянии избыточного содержания кальция в питании на моторику толстой кишки (в частности, отмечается склонность к формированию запоров). Учитывая, что во вводимом фруктово-молочном пюре содержится значительная доля козьего творога, который традиционно используется для обогащения рациона кальцием, нами уделялось повышенное внимание к возможному формированию функциональных расстройств, связанных с замедлением моторики. У всех детей, имевших в анамнезе склонность к запорам (опорожнение кишечника 3–5 раз в неделю) (18 детей), плотному стулу (в виде «орешков» или содержащего отдельные твердые кусочки) (23 ребенка) по данным макроскопического исследования отмечалась стабильная нормализация стула и ежедневная дефекация на фоне применения фруктово-молочного пюре. По нашему мнению, именно уникальный состав прикорма с козьим творогом, характеризующийся наличием белков казеинов козьего молока, натурального молочного жира, отсутствием пальмового масла и наличием пищевых волокон из фруктов, способствовал формированию мягкого стула и установлению адекватной частоты дефекации.

К широко распространенным проблемам у детей раннего возраста относятся колики (длительный плач) и срыгивания, сопровождающие многие функциональные нарушения, а у больных с проявлениями аллергии к белкам коровьего молока (наряду с другими клиническими проявлениями) являющиеся возможными маркерами гастроинтестинальной формы аллергии. При первом врачебном осмотре о наличии колик, длительного плача (согласно шкале CoMISS) заявили 26 родителей, метеоризма — 21 (рис. 1). По прошествии 3 недель жалоб на метеоризм, колики либо срыгивания не зафиксировано (при анализе ежедневных дневников родителей и осмотров врача), 13 родителей отмечали наличие периодического незначительного урчания в кишечнике ребенка. Отсутствие жалоб на срыгивание у получавших прикорм с творогом детей можно объяснить не только физико-химическими свойствами продукта, такими как отсутствие раздражающих примесей, оптимальная густота и степень измельчения продукта, но и собственно присутствием в прикорме творожного компонента, полученного из козьего молока линии «органик». В недавно опубликованном рандомизированном открытом клиническом исследовании установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь между регулярным потреблением творога и улучшением состояния ЖКТ (S. Navas-Carretero и соавт., 2013). Комбинированный прикорм за счет присутствия животного компонента (творога) с частично гидролизованными белками и натуральным жиром козьего молока образуют в желудке мягкий творожистый сгусток, не раздражая его стенки.

Средние прибавки массы тела и роста детей на фоне получения фруктово-молочных пюре-«органик» с козьим творогом соответствовали рекомендуемым нормам. Средний прирост длины тела за период исследования (3 недели) составил 1,3 см на грудном вскармливании и 1,22 см на искусственном вскармливании. Средний привес за период наблюдения (3 недели) составил 510 г на грудном вскармливании и 480 г на искусственном вскармливании, при этом как по показателям роста, так и веса достоверных различий между группами детей, получавших разные виды фруктово-молочного пюре, выявлено не было. У всех детей было отмечено гармоничное соотношение веса, роста и окружностей головы и груди на момент начала исследования. 95% детей сохранили гармоничное развитие на протяжении всего исследования (рис. 2).

Различий в гармоничности развития соответственно полу и возрасту выявлено не было. Учитывая краткий срок наблюдения (3 недели) и незначительную динамику изменения костей черепа, мы не зафиксировали значимых изменений окружности головы (данные не приводятся).

Среди детей, включенных в исследование, было зафиксировано 28 человек, перенесших острое инфекционное заболевание кишечника в период от 2 недель до месяца, предшествующих началу исследования. Несмотря на повышенную тревожность родителей, связанную с возможными побочными реакциями со стороны кишечника на введение нового продукта питания, за весь период наблюдения не было зафиксировано каких-либо расстройств, связанных с чрезмерным учащением либо патологическим разжижением стула.

При исследовании органолептических свойств фруктово-молочных пюре «органик» с козьим творогом установлено, что положительный результат использования данных пюре для прикорма отметили 100% респондентов, завершивших исследование. К наиболее важным характеристикам продукта родители относили: уникальный состав, производство из экологически чистого сырья с европейским сертификатом «органик»; отличную переносимость; вкусовые и другие органолептические свойства. Отличные вкусовые качества продукта («ребенок хорошо принимал продукт», «приятный вкус», «нравится малышу») в сочетании со снижением риска развития аллергии («не было проблем с кожей», «проявлений аллергического дерматита не было», «легко вводили прикорм») отметили все опрошенные респонденты. Интересно отметить, что примерно 60% опрошенных родителей важной характеристикой данного продукта считали отсутствие в нем пальмового масла. По окончания тестирования практически все родители намереваются сохранять тестируемый вид пюре «органик» с козьим творогом в рационе питания своих детей.

Выводы

1. Проведенные исследования показали хорошую переносимость фруктово-молочных органических пюре с козьим творогом Бибиколь, легкость введения, хорошие органолептические свойства.
2. У детей, имевших в анамнезе острые кишечные инфекции, введение в качестве прикорма поликомпонентных фруктово-молочных органических пюре с козьим творогом Бибиколь в период ремиссии не вызывает нарушений моторики кишечника, что позволяет констатировать возможность расширения рациона в достаточно ранние сроки после перенесенного заболевания
3. Показано регулирующее влияние введения фруктово-молочных органических пюре с козьим творогом Бибиколь на функцию ЖКТ, проявляющееся в виде нормализации моторных нарушений (колики, срыгивания, метеоризм), адекватного переваривания.
4. Фруктово-молочные органические пюре Бибиколь безопасны, отличаются высоким качеством и могут быть рекомендованы детям с функциональными нарушениями кишечника (в т. ч. колики, срыгивания, метеоризм, запоры).

Литература

1. Детское питание. Руководство для врачей / Под ред. Тутельяна В. А. и Коня И. Я. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. 744 с.
2. MIYCN Working Group — Subgroup on Formulation Guidelines. Formulations for fortified complementary foods and supplements: Review of successful products for improving nutritional status of infants and young children // Food and Nutrition Bulletin. 2009, June, 30 (2): S239–255.
3. Lonnerdal B. Nutritional and physiologic significance of milk proteins // Am J Clin Nutr. 2003, 77: 1537–1543.
4. Buchowski M. S., Sowizral K. C., Lengemann F. W., Van Campen D., Miller D. D. A comparison of intrinsic and extrinsic tracer methods for estimating calcium bioavailability to rats from dairy foods // J Nutr. 1989, 119 (2): 228–234.
5. Hoppe C., Andersen G. S., Jacobsen S., Molgaard C., Friis H., Sangild P. T., Michaelsen K. F. The use of whey or skimmed milk powder in fortified blended foods for vulnerable groups // J Nutr. 2008; 138: 145 S-161 S.
6. European Council. Council Regulation (EEC) No 2092/91 of 24 June 1991 on organic production of agricultural products and indications referring thereto on agricultural products and foodstuffs. 2005.
7. Garmo R. T., Waage S., Sviland S. et al. Reproductive Performance, Udder Health, and Antibiotic Resistance in Mastitis Bacteria isolated from Norwegian Red cows in Conventional and Organic Farming // Acta Veterinaria Scandinavica. 2010, 52: 11–24.
8. Schmied E. M., Bauer J. Comparative analysis of antibiotic resistance characteristics of Gram-negative bacteria isolated from laying hens and eggs in conventional and organic keeping systems in Bavaria, Germany // Zoonoses Public Health. 2008, 55 (7): 331–341.
9. Benbrook C. M., Butler G., Latif M. A. et al. Organic Production Enhances Milk Nutritional Quality by Shifting Fatty Acid Composition: A United States–Wide, 18-Month Study // PLoS ONE. 2013, 8 (12): e82429.
10. Palupi E., Jayanegara A., Ploeger A. et al. Comparison of nutritional quality between conventional and organic products: a meta-analysis // J Sci Food Agric. 2012, 92: 2774–2781.
11. Казначеев К. С., Казначеева Л. Ф., Скидан И. Н., Волохова К. С., Чеганова Ю. В., Дубровина Л. Н., Коновалова О. Н. Пилотное исследование использования продуктов класса ОРГАНИК в питании детей с атопическим дерматитом // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2015, 3: 98–103.

* ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, Смоленск
** ГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
*** Компания «Бибиколь-РУС», Мытищи
****КГБУЗ Дом ребенка специализированный, Барнаул
*****ГБУЗ НСО ДГКБ № 1, Новосибирск

¹ Контактная информация: legonkova@yandex.ru