Новое в терапии кашля при острых респираторных заболеваниях в педиатрической практике

Согласно официальным данным в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 25 млн больных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом, из них более половины составляют дети [1]. Изучение проблемы ОРВИ у детей остается актуальным в связи с необходимостью совершенствования тактики терапии и реабилитации после перенесенной инфекции. В структуре общей инфекционной заболеваемости ОРВИ, как и раньше, занимают ведущее место и составляют более 90%. По данным Роспотребнадзора в возрастной группе от 0 до 14 лет ОРВИ регистрируется на уровне 75 000–85 000 случаев на 100 000 населения в год, что в 4 раза превышает данные показатели у взрослых [1–2].

У детей ОРВИ часто протекают с выраженным катаральным синдромом со стороны верхних и нижних дыхательных путей и могут сопровождаться различными осложнениями [3]. Рекуррентные респираторные инфекции у детей могут приводить к замедлению физического и нервно-психического развития, снижают функциональную активность иммунитета и компенсаторно-адаптационных механизмов.

На первом этапе «вторжения» вирусов, бактерий в слизистую оболочку дыхательных путей показано этиотропное лечение, которое, однако, имеет ряд ограничений [3]. Повреждающее действие вирусов ведет к развитию воспаления с активным участием простагландинов, лейкотриенов, цитокинов, гистамина и свободных радикалов. Основными проявлениями воспалительной реакции являются отек, гиперсекреция, бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного транспорта.

На втором этапе респираторного заболевания в процесс вовлекаются различные отделы респираторного тракта, возникают характерные симптомы заболевания (общие и местные) — лихорадка, кашель, мокрота, заложенность носа, насморк, боль в горле. Все это многообразие симптомов требует от врача назначения целого комплекса симптоматических препаратов: «от кашля, от насморка, от боли в горле» и т. д. [4, 5].

Кашель — симптом, который возникает при локализации воспаления как в верхних отделах (фарингиты, синуситы, тонзиллиты, ларингиты), так и в нижних отделах дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмония) или при их сочетании.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение, но тревожащее родителей. Для детей характерна гиперсекреция мокроты в ответ на внедрение вирусов и бактерий, что может приводить к скоплению ее в дыхательных путях, к обструкции, нарушению мукоцилиарного клиренса, раздражению кашлевых зон.

Выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагают понимание причин кашля, особенностей формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте, механизма действия используемых при кашле препаратов. Эффективность терапии кашля заключается, во-первых, в переводе сухого непродуктивного кашля во влажный и продуктивный. Во-вторых, в уменьшении его выраженности, частоты до полного исчезновения.

Препараты, используемые в лечении кашля, делят на три основные группы: противокашлевые, отхаркивающие, муколитические. Противокашлевые действуют относительно быстро, за счет центрального ненаркотического действия, однако длительность их применения ограничивается тремя-четырьмя днями и они могут сопровождать нарушение эвакуации мокроты, особенно при влажном кашле. Отхаркивающие способствуют выведению патологического агента из организма, но при откашливании могут усиливать рвотный рефлекс, увеличивая объем мокроты. Муколитики назначаются, когда есть мокрота. Большая их часть меняет реологию мокроты, но при их назначении необходимо соблюдать дополнительные условия: потребление достаточного количества жидкости, проведение дренажного массажа и не принимать последние после 18 часов.

Большой интерес вызывает один из натуропатических препаратов, применяемых в терапии кашля, гомеопатический сироп Стодаль®. Стодаль® — это комплексный препарат, в состав которого входит целый ряд природных активных веществ, обладающих противовоспалительным, противоотечным и муколитическим действием, что особенно актуально при острых респираторных заболеваниях, в том числе у детей раннего возраста. Натуральные компоненты, входящие в состав препарата, позволяют применять данное средство для лечения сухого и влажного кашля с первых дней заболевания.

Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Стодаль® в комплексной терапии кашля в разных возрастных группах доказана многочисленными зарубежными и российскими клиническими исследованиями [6–11].

Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Италии, показало, что Стодаль® — высокоэффективный препарат, используемый в качестве монотерапии сухого и влажного кашля [8]. Купирование клинических симптомов происходило быстрее в 3 раза в группе, получающей препарат. Ни у одного пациента, принимающего Стодаль®, не отмечали каких-либо нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата.

Хорошая эффективность и переносимость препарата Стодаль® была показана в исследованиях терапии кашля у пациентов на фоне аденоидита, риносинусита, фарингита, ларинготрахеита. Это позволяет рекомендовать Стодаль® в качестве средства симптоматической терапии кашля при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов [11].

В период с ноября по декабрь 2016 г. нами было проведено многоцентровое рандомизированное сравнительное наблюдательное исследование по оценке эффективности и безопасности сиропа Стодаль® в педиатрической практике при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся кашлем. Наблюдение проводилось на базе шести ведущих медицинских центров РФ:

• Университетская детская клиническая больница ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва (куратор — д.м.н., профессор Н. А. Геппе, зав. кафедрой педиатрии);
• ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, Новосибирск (куратор — д.м.н., профессор Е. Г. Кондюрина, зав. кафедрой педиатрии);
• Медицинский институт ФГБОУ ВО ТулГУ, Тула (куратор — к.м.н., доцент Т. Н. Кожевникова);
• ГБУЗ СОДС, Самара (куратор — д.м.н., Н. А. Мокина);
• ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург (куратор — д.м.н., профессор С. А. Царькова, зав. кафедрой поликлинической педиатрии);
• ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург (куратор — к.м.н., Н. Д. Сорока, главный детский пульмонолог Санкт-Петербурга).

Под наблюдением были 210 детей в возрасте от 2 до 14 лет с острыми воспалительными заболеваниями дыхательных путей легкой и средней степени тяжести (придаточных пазух носа, горла, небных миндалин, гортани, трахеи, бронхов или их комбинация), протекающими с кашлем.

Дети в основной группе (n = 150) получали сироп Стодаль® в дозе 5 мл — за один прием, не более 5 раз в день (при необходимости жаропонижающие). В контрольной группе (n = 60) дети получали препараты от кашля на основе амброксола или карбоцистеина, согласно инструкции, плюс при необходимости симптоматическую терапию: жаропонижающие, деконгестанты. Продолжительность терапии составила 7 дней. Эффективность оценивали на 3-й, 5-й и 7-й день. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходным клиническим симптомам.

На каждого ребенка заполнялся протокол наблюдения, который включал оценку клинического статуса в динамике, определение эффективности препарата лечащим врачом.

• Динамика клинических симптомов ОРВИ и/или острого бронхита: интенсивность и выраженность кашля, в том числе ночного, оценивались в баллах: (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, кратковременный, не нарушает самочувствия ребенка; 2 — умеренно выражен днем и периодически ночью, 3 — сильно выражен днем и ночью, существенно нарушает самочувствие ребенка).
• Сроки перехода сухого кашля во влажный кашель в днях; физикальные данные (0 — хрипов нет; 1 — возможно жесткое дыхание; 2 — единичные хрипы; 3 — сухие и/или влажные хрипы распространенные).
• Симптомы интоксикации (слабость, нарушение аппетита и сна) от 1 до 3 баллов.
• Нарушение носового дыхания (0 — нормальное, 1 — небольшая заложенность, 2 — умеренная заложенность; 3 — сильная заложенность).
• Родители в дневниках фиксировали субъективно симптомы: лихорадка, кашель, ринит, изменение самочувствия, появление новых симптомов, побочные явления.

Эффективность лечения оценивалась с учетом динамики показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по результатам компьютерного бронхофонографического исследования (КБФГ) на 3-й, 5-й и 7-й день терапии [12]. Метод КБФГ основан на регистрации звуковых феноменов, возникающих в респираторном тракте. Преимуществом метода является регистрация паттерна (количественный и качественный анализ результатов регистрации специфических акустических феноменов) респираторного цикла при спокойном обычном дыхании ребенка с помощью датчика — микрофона, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации. Методы инструментального исследования ФВД являются обязательными для пациентов с бронхолегочной патологией, позволяют дополнить клиническую картину заболеваний объективной информацией, выявлять синдромы, характерные для определенных нозологических форм, контролировать эффективность лечения, определять прогноз. На сегодняшний день исследование вентиляционной функции легких является наиболее распространенным методом функциональной диагностики. Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании, — дыхательных шумов — осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широком диапазоне частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц: низкочастотный диапазон — 0,2–1,2 кГц, среднечастотный диапазон ≥ 1,2–5,0 кГц, высокочастотный диапазон ≥ 5,0 кГц. С помощью КБФГ оценивается акустический компонент работы дыхания (АКРД в мкДж). Опорные значения АКРД для детей в высокочастотном диапазоне составляют 0,0–0,2 мкДж, в среднечастотном диапазоне 5–10 мкДж, в низкочастотном диапазоне 30–100 мкДж [12].

Результаты исследования

Исходные данные по выраженности симптомов были сходны в основной (Стодаль®) и контрольной (муколитики) группах (табл. 1).

Терапевтический эффект на фоне терапии сиропом Стодаль® был более динамичен с первого дня лечения и к 7-му дню показатели были сопоставимы с контрольной группой муколитиков либо превышали их.

Исходно у 60% детей в обеих группах преобладал сухой кашель (навязчивый или с трудноотделяемой мокротой). У всех детей отмечался дневной кашель и у 40% детей ночной кашель, нарушающий сон ребенка (рис. 1, 2).

Важно отметить, что в группе пациентов, принимающих сироп Стодаль®, уже через 3 дня терапии достоверно увеличивалось число детей с продуктивным (влажным) кашлем. К 5-му дню практически у 75% детей кашель был продуктивным и быстро исчезал (в 98% случаев) к 7-му дню лечения (рис. 3).

В контрольной группе кашель также становился продуктивным, однако через 7 дней терапии все еще сохранялся приступообразный сухой у 10%, у 20% детей сохранился остаточный кашель (рис. 3).

Исходно у всех пациентов обеих групп отмечалась лихорадка, симптомы выраженной интоксикации. К 5-му дню в группе детей, принимающих сироп Стодаль®, лихорадка купировалась и сохранялась только у 6,7% детей по сравнению с 21% во 2-й контрольной группе (р < 0,05).

Симптомы интоксикации также уменьшались быстрее в основной группе (Стодаль®).

Отмечается выраженное влияние сиропа Стодаль® на другие симптомы ОРВИ. С первых дней терапии в основной группе отмечена более быстрая динамика исчезновения охриплости, боли в горле. Так, на 5-й день терапии на охриплость жаловалось только 6,7% в группе Стодаль® и 19,7% во контрольной группе (муколитики), р < 0,05. Также в основной группе быстрее исчезали проявления риносинусита, конъюнктивита.

По данным КБФГ достоверно менялись показатели акустического компонента работы дыхания как в низкочастотном диапазоне, так и в средне- и высокочастотном диапазонах у всех групп детей через 7 дней от начала приема препаратов (табл. 2).

На 3-й день терапии кашля сиропом Стодаль® у 25% пациентов отмечалось увеличение показателей КБФГ во всех частотных диапазонах, что мы объясняем переходом сухого кашля во влажный и увеличением мокроты и влажных хрипов с более продуктивным характером кашля.

Исходно у большинства детей обеих групп в высокочастотном диапазоне не было существенного повышения АКРД, что свидетельствовало об отсутствии выраженной бронхиальной обструкции (табл. 2). Однако в группе детей, получающих Стодаль®, у 38% пациентов, а в контрольной группе у 27% АКРД в диапазоне > 5 кГц превышал (>) 0,2 мкДж. У этих детей отмечался отягощенный аллергический анамнез, также в анамнезе повторные эпизоды обструкции, курсы антигистаминных, антибактериальных, бронхолитических препаратов.

На фоне терапии сиропом Стодаль® ни у одного ребенка не было ухудшения бронхиальной проводимости, а к 5–7 дню наблюдалось ее улучшение.

Таким образом, проведенное сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование показало быструю и отчетливую динамику исчезновения клинических симптомов в группе детей, получающих сироп Стодаль®, у ряда пациентов более быструю или сопоставимую с препаратами на основе карбоцистеина или амброксола.

Также отмечена более быстрая динамика восстановления показателей ФВД. Результаты исследования подтвердили высокий уровень безопасности препарата Стодаль®. Препарат не вызвал ни одного побочного явления, хорошо сочетается с лекарственными средствами различных классов. Все родители, чьи дети принимали сироп Стодаль®, отмечали удобство и простоту приема препарата, отсутствие необходимости комбинаций с другими препаратами, отсутствие побочных реакций, а также приятный вкус, что повышает комплайнс терапии.

Выводы

В ходе исследования препарат сироп Стодаль® по сравнению с препаратами группы амброксола/карбоцистеина продемонстрировал достоверное преимущество в лечении детей с сухим и влажным кашлем на фоне ОРВИ, обусловленное его комплексным противовоспалительным и муколитическим действиями компонентов. Таким образом, благодаря свойствам компонентов, входящих в состав сиропа, Стодаль® может влиять одновременно на несколько звеньев патологического процесса кашля: менять тип кашля, т. е. переводить сухой кашель во влажный, уменьшать интенсивность и выраженность кашля независимо от его этиологии в течение суток, уменьшать вязкость мокроты и облегчать ее отхождение, не задерживая воспалительный экссудат, не нарушая механизмы мукоцилиарного клиренса, что подтверждено инструментальным методом.

На фоне комплексной терапии ОРВИ с включением препарата Стодаль® у 75% детей сухой кашель становился продуктивным 5-му дню лечения, а у детей с изначально продуктивным компонентом уменьшалась его интенсивность и к 7-му дню лечения наступало выздоровление в 98% случаев, против 70% в контрольной группе.

На фоне терапии сиропом Стодаль® также отмечено изменение характера кашля. Интенсивность кашля в ночное и дневное время уменьшилась, к 5-му дню незначительное беспокойство предъявляли 36% детей, а ночной кашель беспокоил только 4% детей в основной группе наблюдения. В контрольной группе регресс происходил медленнее. Таким образом, комплексная терапия с использованием препарата сироп Стодаль® привела к нормализации сна у наблюдаемых детей. Кроме того, на фоне комплексной терапии ОРВИ с применением сиропа Стодаль® было отмечено не только уменьшение интенсивности и характера кашля, но и основных симптомов респираторной инфекции.

Стодаль® предупреждает генерализацию инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте, поскольку не задерживает эвакуацию экссудата. По оценке врачей-исследователей применение препарата Стодаль® в терапии кашля у детей на фоне ОРВИ оказалось эффективным и безопасным, что способствовало более быстрому выздоровлению пациентов.

На 5-й день терапии практически полностью отсутствовали признаки общеинтоксикационного синдрома и значимое снижение клинического проявления респираторных симптомов (ринорея, охриплость, конъюнктивит и т. п).

По результатам 7-дневного курса терапии процент пациентов со значительным улучшением/выздоровлением по результатам оценок клинической симптоматики кашля составил 98% против 70% контрольной группы (рис. 4).

Литература

1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за январь — декабрь 2016. Роспотребнадзор. http://www.Rospotrebnadzor.ru.
2. Геппе Н. А., Рейхарт Д. В., Небольсин В. Е. Терапия гриппа и ОРВИ у детей младшего и среднего школьного возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. № 2, т. 61. С. 115–120.
3. Захарова И. Н. и соавт. Терапия острых респираторных инфекций у детей: что нового? // Фармакология. 2015; 11 (1): 31–36.
4. Геппе Н. А., Глухова М. В., Денисова А. Р. и др. Эффективность муколитической терапии при острых респираторных заболеваниях у детей // Педиатрия. 2015; 13 (114): 59–63.
5. Мизерницкий Ю. Л., Мельникова И. М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. М.: Медпрактика-М, 2013. 120 с.
6. Zanasi Al., Cazzato S., Mazzolini M., Ierna C. M. S., Mastroroberto M., Nardi E., Morselli-Labate A. M. Does additional antimicrobial treatment have a better effect on URTI cough resolution than homeopathic symptomatic therapy alone? A real-life preliminary observational study in a pediatric population // Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2015; 10 (1): 25.
7. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Зайцева С. В, и др. Опыт применения натуропатического препарата у детей с острыми респираторными заболеваниям // Педиатрия. 2016. № 3. С. 158–163.
8. Zanasi A., Mazzolini M., Tursi F., Morselli-Labate A. M., Paccapelo A., Lecchi M. Homeopathic medicine for acute cought in upper respiratory tract infections and acute bronchitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pulm. Pharmacol. Ther. 2014; 27 (1): 102–108.
9. Карпова Е. П. Возможности симптоматической терапии кашля при оториноларингологической патологии у детей // РМЖ. № 18. С. 1083–1085.
10. Радциг Е. Ю., Сапаева Н. В., Ермилова Н. В., Богомильский М. Р., Маскаева М. И. Комплексные гомеопатические препараты — альтернатива аллопатической терапии в лечении острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2015, № 7.
11. Радциг Е. Ю. Современные комплексные гомеопатические препараты для профилактики и лечения острых респираторных инфекций и гриппа у детей. 2013. № 2. 120–126.
12. Геппе Н. А., Малышев В. С. Компьютерная бронхография респираторного цикла. М.: Медиа Сфера, 2016. 108 с.

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, Новосибирск
*** Медицинский институт ФГБОУ ВО ТулГУ, Тула
^# ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
^## ГБУЗ СОДС, Самара
^### ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

¹ Контактная информация: geppe@mail.ru