Кашель, место фенспирида в терапии (детская, взрослая практика)

По данным официальной статистики, болезни органов дыхания стабильно находятся на первом месте в структуре общей заболеваемости детей Российской Федерации, составив в 2016 году 52%. Такая же ситуация сохраняется на территории Новосибирской области, где болезни органов дыхания составили 46,4% (2013 г. — 45,7%; 2012 г. — 43,9%; 2011 г. — 44,0%; 2010 г. — 43,0%) [1]. Уровень общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет, по данным обращаемости, составил в 2015 г. 236 353,8; из них на болезни органов дыхания приходится 124 999,3 случая на 100 000 детей. Заболеваемость подростков в возрасте 15–17 лет значительно ниже (в 2015 г. 75 817,3 случая на 100 000 детей), что от общей заболеваемости (224 162,4) составило 33,8%. Следует отметить, что за последние годы (2010–2016) возросла заболеваемость болезнями органов дыхания как среди детей (на 12,1%), так и подростков (на 14,7%), причинами чего может быть рост аллергической патологии — аллергического ринита, бронхиальной астмы и других видов обструктивной патологии легких [2]. Однако известно, что показатели распространенности болезней органов дыхания по официальным статистическим данным, как правило, основываются на показателях, полученных при обращаемости пациентов в лечебные учреждения, и это не соответствует истинной распространенности заболеваний [3, 4].

В структуре бронхолегочной патологии среди заболеваний нижних дыхательных путей безусловным лидером является бронхит — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, а клиническими проявлениями являются кашель, образование мокроты при поражении мелких бронхов, одышка.

Актуальность проблемы бронхита в детском возрасте очевидна и обусловлена:

• высокой заболеваемостью;
• высокой частотой формирования пневмонического процесса на фоне текущего бронхита;
• склонностью заболевания к затяжному, рецидивирующему, осложненному течению;
• способностью бронхита (преимущественно рецидивирующего) создавать предпосылки для развития бронхиальной гиперреактивности с последующим формированием обструктивных форм заболевания, бронхиальной астмы;
• большими экономическими затратами на лечение (особенно рецидивирующих, обструктивных, хронических форм заболевания) как непосредственно для семьи больного ребенка, так и для органов здравоохранения в целом;
• высоким риском формирования хронических форм бронхолегочных заболеваний: хронического бронхита, хронического обструктивного бронхита, а в зрелом возрасте — хронической обструктивной болезни легких, что может привести к инвалидности [5].

Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем пневмонией. Наиболее часто у детей бронхит встречается в возрастной категории 1–3 лет. Бронхит на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в том числе повторный, наблюдается особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.

Этиология и патогенез

Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторно-вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо- и бокавирусы.

Около 10% случаев бронхита у детей старше 5 лет, особенно в осеннем периоде, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Chlamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни, Chlamydophila pneumoniae — у подростков.

Бактериальный бронхит в детском возрасте встречается менее чем в 20% случаев и, как правило, является осложнением изначально вирусного процесса в дыхательных путях, т. е. бактериальной суперинфекцией. Бактериальный процесс более характерен для затяжных, хронических форм заболевания и для детей с дефектами мукоцилиарного аппарата, аномалиями развития трахеобронхиального дерева, депрессией иммунных реакций организма, нарушением анатомии дыхательных путей. Бактериальная этиология может быть обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Бактериальный трахеобронхит осложняет стеноз гортан�� и, как первичное заболевание, у детей наблюдается редко. Особую группу составляет аспирационный бронхит, связанный с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которого обусловлен не только агрессивным физико-химическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой [6].

По условиям инфицирования ребенка, с учетом причинно-значимой микрофлоры, все бактериальные процессы в дыхательных путях принято делить на:

• внебольничные (ненозокомиальные, или амбулаторные);
• внутрибольничные (госпитальные, или нозокомиальные).

В этиологии внебольничного бронхита основными бактериальными возбудителями являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей. Среди огромного многообразия бактерий-возбудителей инфекций респираторного тракта наибольший удельный вес имеет Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Более 50% случаев заболеваний дыхательных путей в детском возрасте связаны именно с этим патогеном. Однако микробиологическое/серологическое исследование вне сезона эпидемических вспышек ОРВИ в 10% случаев позволяет обнаружить участие в развитии бронхита таких возбудителей, как Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia. Возбудители коклюша и паракоклюша способны быть причиной бронхита у ранее иммунизированных детей, поскольку известно, что только после перенесенной инфекции (коклюша, паракоклюша) формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановых вакцинаций сила поствакцинального иммунитета значительно снижается через 3 года и полностью исчезает через 10–12 лет.

В этиологии внутрибольничного бронхита большое значение имеет эпидемиологическая обстановка в стационаре, где лечится ребенок. При внутрибольничном инфицировании причиной бронхита может быть грамотрицательная инфекция (

Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa и др.), полирезистентные штаммы Staphylococcus aureus. Роль этих возбудителей существенно возрастает на фоне длительных, повторных курсов антибиотикотерапии. Они способны серьезно повреждать мукоцилиарный клиренс, вызывать глубокую деструкцию эпителия дыхательных путей, приводить к воспалительному поражению всех слоев стенки бронха (панбронхиту). В ходе воспалительной реакции, как правило, продуцируется большое количество цитокинов и ферментов, которые, концентрируясь в слизистой оболочке, усугубляют деструкцию эпителия, разрушают структуру эластина, способствуют формированию необратимых морфологических изменений стенки бронхов [5].

Предрасполагающими факторами к развитию бронхита у детей первых лет жизни являются относительная узость дыхательных путей (особенно у мальчиков), наличие гиперплазии железистой ткани, склонность к отеку и экссудации, секреция более вязкой мокроты (достаточно хорошо развиты М-холинорецепторы), податливость хрящей, ригидность грудной клетки, меньший объем гладких мышц, особенности строения диафрагмы, меньшая эластичность легочной ткани, низкая коллатеральная вентиляция; перинатальная патология; рахит, гипотрофия, тимомегалия, аномалии конституции; отягощенный аллергологический анамнез; гиперреактивность бронхов; раннее искусственное вскармливание; перенесенные респираторные заболевания на первом году жизни [7].

Что касается экологической обстановки, то уровень загрязнения атмосферного воздуха на территориях отдельных регионов Российской Федерации значительно различается. Наиболее высокие уровни загрязнения атмосферного воздуха отмечались в Сибирском (Забайкальский край, Новосибирская область, Красноярский край, Кемеровская область) и Дальневосточном федеральных округах. Наблюдались превышения в 5,0 и более раз гигиенических среднесуточных нормативов по содержанию в атмосферном воздухе бензапирена, взвешенных веществ, серы диоксида, бензола, формальдегида, азота диоксида, сероводорода и других загрязняющих веществ [8]. На уровень загрязнения атмосферного воздуха оказывают влияние автотранспортные средства, использующие низкокачественное моторное топливо, а также небольшие, но многочисленные промышленные и другие объекты, эксплуатирующие наземные и низкие источники выбросов. Важным источником загрязнения воздуха, особенно в сельских районах, в холодное время года является сжигание торфа, дров, угля, палет и другой биомассы для обогрева домов.

Недостаточное или неадекватное питание также играет определенную роль в развитии заболевания. Более чем у 80% населения страны сохраняется дефицит потребления белка и избыточное потребление жира (95,3%). Низкий уровень потребления углеводов в рационах питания населения большинства субъектов Российской Федерации (96,0%) обусловлен прежде всего недостаточным использованием в питании овощей и фруктов [8].

Из социальных факторов существенное значение придается ранней социализации ребенка, т. е. резкому увеличению контактов с окружающими их взрослыми и особенно детьми (в частности, высока заболеваемость детей в первые 1–2 года посещения детских дошкольных учреждений), пассивному и активному курению, неправильной организации отдыха.

Наиболее ярким клиническим примером воспаления в педиатрической практике служат острые и хронические заболевания дыхательных путей. Слизистая оболочка респираторного тракта является хорошим естественным барьером для патогенных микроорганизмов и неинфекционных частиц, при этом физиологические механизмы защиты всех отделов респираторного тракта схожи. В норме существует баланс между агрессивными факторами внешней среды и защитной системой организма. Это равновесие не­устойчиво, и при наличии вирусной или бактериальной инфекции, при переохлаждении, курении, значительном загрязнении воздуха, а также у пациентов с врожденными аномалиями органов дыхания развивается воспаление. Роль воспаления при респираторной инфекции состоит в захвате и уничтожении патогенов, однако выраженная воспалительная реакция, как правило, вызывает повреждение тканей, и процесс приобретает характер замкнутого патологического круга.

Повреждающие факторы активируют каскад иммунных реакций, способствующих дегрануляции тучных клеток и базофилов и выходу их них гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Из цитокинов необходимо отметить участие в воспалительной реакции ФНО-α, что имеет как положительную сторону в виде усиления цитотоксичности макрофагов, что способствует элиминации патогена, так и отрицательную, связанную с деструкцией тканей в очаге воспаления.

Основная роль в патогенезе воспаления отводится клеточным медиаторам — эйкозаноидам, источником которых является арахидоновая кислота. Арахидоновая кислота образуется при помощи фосфолипазы А2 из фосфолипидов клеточных мембран поврежденных клеток. Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины и тромбоксан, а под действием липооксигеназы — лейкотриены. Гистамин и эйкозаноиды увеличивают проницаемость сосудов, способствуют появлению отека слизистой оболочки дыхательных путей, гиперсекреции вязкой слизи, развитию бронхоспазма и обструкции дыхательных путей.

Респираторные вирусы, стимулируя α-адренорецепторы, также способствуют повышенной продукции вязкой слизи и, кроме того, благодаря активации Н1-рецепторов, усиливают отек слизистой оболочки за счет увеличения сосудистой проницаемости и бронхоконстрикции и увеличивают объем секрета. Повышенная продукция вязкого секрета в свою очередь приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса.

Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. В свою очередь микроорганизмы и их токсины ухудшают движение ресничек эпителия, нарушают дренажные функции бронхиального дерева, снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и местную иммунную защиту дыхательных путей с высоким риском затяжного и хронического течения воспалительного процесса. Поврежденный эпителий бронхов имеет повышенную чувствительность рецепторов к внешним воздействиям, что значительно увеличивает вероятность развития бронхоспазма и суперинфекции. Таким образом, воспаление на любом уровне респираторного тракта может привести к нарушению самочувствия ребенка и типичным клиническим симптомам (лихорадка, кашель, насморк, боль в горле и т. д.), возникновению серьезных осложнений и ухудшению качества жизни [11].

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей выделяют:

Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (J20.0–J20.9).

К симптомам вирусной интоксикации можно отнести нарушение самочувствия, познабливание, снижение аппетита, изменение настроения ребенка, вялость, слабость или чрезмерную возбудимость, нарушение сна, повышение температуры тела, головную боль, боли в мышцах преходящего характера. Характерны катаральные явления со стороны носоглотки.

К симптомам непосредственно бронхита относят кашель, появление мокроты, хрипов. Кашель является основным симптомом бронхита и возникает как следствие раздражения кашлевых рецепторов слизистой оболочки бронхов воспалительным процессом. Характер кашля и его интенсивность зависят от вида, вирулентности причинно-значимого возбудителя, степени повреждения слизистой оболочки бронхов.

Обычно в дебюте бронхита кашель преимущественно сухой, навязчивый, раздражающего характера, а при поражении гортани — лающий. Пароксизмы кашля могут завершаться откашливанием скудной слизистой мокроты. При интенсивном кашле дети могут жаловаться на боли в животе (напряжение прямых мышц живота), на болезненность в нижних отделах грудной клетки (результат длительного судорожного сокращения диафрагмы), на боли в груди, в подлопаточных областях. В течение недели кашель постепенно становится менее интенсивным, более мягким, продуктивным. Как наиболее стойкий симптом заболевания кашель может сохраняться на протяжении всего периода болезни, и часто покашливание беспокоит ребенка длительное время в периоде реконвалесценции. Однако длительный кашель (более месяца) может быть проявлением осложнений бронхита, инородного тела дыхательных путей, аномалий органов дыхания и др. и требует обязательного проведения лучевой диагностики (рентгенографического исследования грудной клетки).

Мокрота в первые дни бронхита слизистая скудная или отсутствует. В последующем количество ее нарастает, на 2-й неделе болезни она может приобретать зеленоватый оттенок за счет примеси фибрина, что не является признаком микробного воспаления. Однако при присоединении бактериальной инфекции мокрота, как правило, имеет слизисто-гнойный или гнойный характер. Чрезмерно интенсивный кашель (особенно в случаях бронхита гриппозной этиологии) может вызвать появление в мокроте прожилок крови. При нисходящем фибринозном трахеобронхите в мокроте могут появляться слепки фибрина. Физические параметры мокроты, объем секреции и прочие ее характеристики зависят от этиологии и характера воспалительного процесса в бронхах.

Из физикальных проявлений заболевания наибольшее диагностическое значение имеют аускультативные данные. Осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки несут существенно меньше клинической информации. Аускультативная картина весьма вариабельна. Для простого бронхита характерны жесткое дыхание, нестойкие, без определенной локализации, влажные разнокалиберные и/или сухие звучные хрипы. Хрипы, как правило, изменчивы, количество их зависит от степени заинтересованности секреторного аппарата бронхов, выраженности кашлевого рефлекса. Перкуторные изменения не характерны.

Течение острого, неосложненного бронхита обычно нетяжелое. Достаточно быстро нормализуется температура тела, исчезают явления интоксикации и катаральные явления в носоглотке. В течение 2–3 недель уменьшается и постепенно исчезает мокрота, стихает и полностью прекращается кашель. Однако в ряде случаев сроки разрешения бронхитического процесса затягиваются более 3–4 недель, и заболевание принимает затяжное течение. Затяжное течение бронхита более характерно для вирусно-бактериальной этиологии.

Причинами затяжного течения бронхита могут быть:

• осложнения бронхита (мукостаз, бронхогенные ателектазы);
• распространение воспалительного процесса на мелкие бронхи;
• бактериальное суперинфицирование;
• отсутствие полной эрадикации микроорганизма из дыхательных путей (иммунодефицитные состояния);
• анатомические особенности строения дыхательных путей и др.

Гематологические изменения неманифестны, непостоянны и зависят от этиологии бронхита. Однако иногда гемограмма позволяет решить вопрос о преимущественно вирусной (лимфоцитоз), бактериальной (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) или аллергической (эозинофилия) природе бронхита.

Рентгенографическое исследование грудной клетки при остром бронхите обычно не показано. Однако при наличии длительного кашля (более 2–3 недель), стойких односторонних, локальных катаральных явлений в легких, в случаях необычной аускультативной картины заболевания проведение рентгенологического исследования целесообразно с целью исключения пневмонического процесса, аспирации инородного материала в дыхательные пути, бронхолегочного процесса специфической природы, онкологического заболевания и др. Рентгенологические изменения при бронхите неспецифичны и связаны в основном с изменением легочного рисунка. Для острого бронхита характерно усиление, избыточность легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных отделах, перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация (размытость, нечеткость контуров легочного рисунка), реакция корней легких (увеличение интенсивности, потеря структурности, некоторое расширение, прикорневая инфильтрация).

Критерии диагностики:

• клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких;
• рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит (J40.0) — повторные эпизоды острого бронхита 2–3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.

Встречается, как правило, у детей первых 5 лет жизни.

Хронический бронхит (J41) — хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов [6, 9, 10].

Лечение бронхита

Лечение бронхита включает следующие лечебные мероприятия:

• этиотропную терапию;
• патогенетическую;
• симптоматическое лечение.

Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, рекомендованы:

• обильное питье (теплое) до 100 мл/кг в сутки;
• дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Этиотропное лечение

С учетом этиологии бронхита педиатру чаще всего приходится решать вопрос необходимости и целесообразности противовирусной и антибактериальной терапии.

Поскольку бронхит у подавляющего большинства детей — заболевание вирусной этиологии, определенное значение в лечении могут иметь противовирусные препараты. Однако широкого распространения противовирусная терапия в лечении бронхита у детей в настоящее время не получила. Это связано с тем, что препаратов, обладающих противовирусной активностью, доказанной в ходе клинических испытаний и разрешенных в детской практике, немного, основным условием их эффекта является раннее назначение (с появлением первых симптомов ОРВИ), что не всегда возможно, многие препараты обладают серьезными побочными эффектами или имеют возрастные ограничения.

Антибактериальная терапия (АБТ) актуальна в лечении заболеваний нижних дыхательных путей у детей. Этот вид лечения должен быть обоснован, эмпирически подобран и направлен на подавление бактериальных патогенов. Необоснованная АБТ в педиатрии — достаточно частое явление, что связано с трудностями дифференциальной диагностики между вирусными и бактериальными инфекциями в детском возрасте, а также желанием врача подстраховаться. Известно, что антибиотики эффективны только при заболеваниях бактериальной природы и не оказывают лечебного воздействия на болезни вирусной этиологии. Необоснованное применение этой группы препаратов имеет риск серьезных нежелательных и побочных эффектов, ведущими из которых являются нарушение микробного биоценоза кишечника, формирование и распространение резистентных штаммов микробов, сенсибилизация организма ребенка, прямое токсическое воздействие и др.

При бронхите — заболевании преимущественно вирусной природы — назначение антибиотиков всегда требует взвешенного подхода с обоснованием необходимости и целесообразности применения этого вида лечения у каждого конкретного больного. Включение антибиотиков в терапию целесообразно только при признаках активности бактериальной инфекции.

Показанием к назначению АБТ у детей с бронхитом могут служить:

• наличие лихорадки (t свыше 38 °C в течение более 3 дней), особенно у детей раннего возраста;
• признаки интоксикации (вялость, слабость, потеря аппетита, рвота и др.);
• наличие обильной гнойной мокроты в сочетании с интоксикацией;
• наличие очага острой или хронической инфекции на фоне текущего бронхита (гнойного отита, ринита, синусита, лимфаденита и др.);
• затяжной (свыше 2 недель) или рецидивирующий характер течения заболевания;
• недоношенность или малый возраст ребенка (до 6 мес) с низкими показателями здоровья;
• неблагоприятный преморбидный фон заболевания (гипотрофия, анемия, рахит; на фоне ИДС, аномалий и пороков развития, генетически обусловленных заболеваний, тяжелой энцефалопатии и другой тяжелой соматической патологии);
• обострение хронического бронхита с клинико-лабораторными признаками активности бактериальной инфекции;
• госпитальный бронхит.

С целью обоснования применения АБТ при бронхите целесообразно лабораторное подтверждение активности бактериальной инфекции исследованием гемограммы, выделением возбудителя из мокроты. Именно выделение причинно-значимого возбудителя путем бактериологического исследования существенно повышает шансы на успех АБТ.

При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях рекомендовано рассмотреть использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5–7 дней.

Следует помнить, что применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита должно быть обосновано тяжестью состояния и/или лабораторными маркерами бактериального воспаления [6].

При бронхите, вызванном Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci, рекомендовано назначение макролидов. На какой препарат следует обратить преимущественное внимание? Азитромицин образует наиболее высокую тканевую концентрацию среди всех макролидов, менее гепатотоксичен, проникает в нейтрофилы. Лечение атипичной флоры комбинацией «азитромицин + симптоматическая терапия» показало 100%-ю эффективность по сравнению с 77,2% только симптоматической терапии [12].

Абсолютным показанием для назначения антибиотиков при хронических бронхолегочных заболеваниях является обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Сложность выбора антибиотиков при рецидивирующей и хронической патологии заключается в необходимости повторных курсов лечения в связи с частыми обострениями. Последнее может способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий, снижению эффективности антибиотиков, повышению риска развития побочных и аллергических реакций. Кроме того, нередко эрадикация бактерий опережает клиническую эффективность при сохранении активности хронического воспалительного процесса в бронхах, что диктует необходимость включения в комплексную терапию неспецифических противовоспалительных препаратов.

Принципы патогенетической терапии

Успех лечения бронхита часто определяют методы воздействия на основные звенья патогенеза и симптомы заболевания (воспаление слизистой оболочки бронхов, кашель, формирование мокроты, обструкция и др.).

Программа патогенетического лечения должна строиться индивидуально у каждого конкретного больного с учетом возраста, ведущих симптомов заболевания, характера и особенностей течения, наличия осложнений.

Основные задачи патогенетической терапии любого клинического варианта бронхита:

• подавление воспаления слизистой оболочки;
• нормализация функции секреторного аппарата и работы мукоцилиарного транспорта;
• влияние на кашлевой рефлекс;
• восстановление бронхиальной проходимости (при необходимости).

Известно, что воспалительный процесс в дыхательных путях не завершается только устранением причины, его вызвавшей, а требует противовоспалительной терапии, направленной на морфологическое и функциональное восстановление структур бронхолегочной системы. Современная противовоспалительная терапия должна быть направлена не только на подавление и элиминацию из организма повреждающего агента (микробиоты, причинно-значимого антигена и др.), но и на снижение проявлений интенсивности уже «запущенной» воспалительной реакции путем блокады выработки биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Доказано, что именно неконтролируемая продукция медиаторов воспаления и их концентрация в слизистой оболочке бронхов могут играть решающую роль в поддержании воспаления, морфологической перестройке эпителия, формировании осложненных, рецидивирующих форм заболевания, в хронизации бронхолегочного процесса [5, 13, 14].

Особого внимания заслуживает острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции, рекомендовано назначение ингаляционных β2-агонистов или комбинированных препаратов (например, ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер, с добавлением к препарату 0,9% раствора натрия хлорида или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день. Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта — рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.

При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO₂ менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов (например, будесонида, ипратропия бромида) через небулайзер.

В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей exjuvantibusо не могут быть назначены курсом до 2–3 месяцев с обязательной регулярной последующей оценкой эффекта проводимой терапии.

Важное место в лечении бронхита занимают муколитические и мукорегуляторные средства (например, амброксол, карбоцистеин), действие которых направлено на улучшение дренажной функции легких и бронхов, мукоцилиарного клиренса и уменьшение обструкции бронхов, облегчение кашля и выделения мокроты.

Лечение рецидивирующего бронхита в остром периоде проводится в основном по той же схеме, что и острого бронхита. В качестве базисного лечения при остром, в том числе обструктивном, бронхите рекомендуется противовоспалительная терапия, в частности, препараты Эриспирус и Эреспал, содержащие фенспирида гидрохлорид, с оптимальным фармакологическим эффектом при заболеваниях респираторного тракта. Они выпускаются в виде таблеток, содержащих 80 мг фенспирида (для взрослых) и сиропа (для детей) во флаконе по 150 мл (в 1 мл сиропа содержится 2 мг фенспирида). Взрослым после 18 лет фенспирид назначается по 1 таблетке 2 раза в день — суточная доза составляет 160 мг. Максимально доза может быть увеличена до 1 таблетки 3 раза в день (до 240 мг/сут). Детям препарат используется только в сиропе из расчета 4 мг/кг/сут, назначается после еды 2 раза в день.

По своему химическому строению и фармакологическим свойствам фенспирид не является ни стероидом, ни нестероидным противовоспалительным средством, регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, точкой его приложения является фосфолипаза А2. Фенспирид влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А2, таким образом уменьшая ее активность. Снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом проявляется выраженное противовоспалительное действие. Фенспирид не дает побочных эффектов, свойственных кортикостероидам и нестероидным противовоспалительным средствам, но также не обладает и болеутоляющим, антиагрегантным и жаропонижающим свойствами.

Противовоспалительный эффект фенспирида не ограничивается влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Он обладает широким спектром противовоспалительной активности, включающим в себя регуляцию других медиаторов воспаления, в том числе таких, как провоспалительные цитокины и гистамин. Из всех цитокинов, участвующих в воспалении, фенспирид в наибольшей степени ингибирует ФНО-α. Фенспирид снижает миграцию клеток воспаления за счет уменьшения образования факторов хемотаксиса и интерлейкина-8, что значительно уменьшает процессы альтерации респираторного эпителия. Фенспирид блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, оказывая антигистаминное и противоотечное действие. Кроме того, препарат ингибирует α1-адренорецепторы, которые стимулируют секрецию вязкой слизи. Вместе с тем блокада α1-адренорецепторов при передозировке препарата может привести к снижению артериального давления.

Таким образом, противовоспалительный механизм действия фенспирида обусловлен блокированием Н1-гистаминовых и α-адренерги­ческих рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов, фактора некроза опухоли-α и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и активации клеточных рецепторов. Следовательно, фенспирид уменьшает действие основных патогенетических факторов, способствует уменьшению гиперсекреции, нормализации объема и вязкости бронхиального секрета, гиперреактивности и обструкции бронхов [11]. Кроме того, фенспирид оказывает положительный эффект на мукоцилиарный клиренс.

В последние годы фенспирид успешно применяется в качестве противовоспалительного препарата при острых, рецидивирующих и хронических заболеваниях органов дыхания [16].

На симпозиуме «Здоровье ребенка и здравый подход к его лечению» была представлена наблюдательная программа по лечению ОРВИ у детей препаратом фенспирид в сиропе/Эриспирус [12].Согласно данным исследований, применение Эриспируса увеличивает число выздоровевших детей в течение 4–5 дней до 71,3% (53,8% — без фенспирида). Преимущества применения препарата Эриспирус подтверждены с точки зрения клинической эффективности (сокращает длительность болезни), снижения стоимости лечения и безопасности.

Препарат рекомендуется в суточной дозе 4 мг/кг. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6 часов после приема препарата внутрь. До 90% фенспирида выводится из организма через почки, оставшаяся небольшая часть — через кишечник; период полувыведения составляет 12 часов.

Министерство здравоохранения РФ включило фенспирид в стандарты медицинской помощи детям:

• стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести;
• стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром синусите;
• стандарт первичной медико-санитарной помощи при хроническом синусите;
• стандарт специализированной медицинской помощи детям при гриппе средней степени тяжести.

Таким образом, для лечения острой респираторной инфекции с симптомами острого трахеита, острого простого и обструктивного бронхита рациональна монотерапия фенспиридом более чем в 70% случаев, что сокращает периоды сухого и влажного кашля и позволяет избежать полипрагмазии (назначения больным детям нескольких препаратов одновременно — муколитиков, мукокинетиков, бронхолитиков и антигистаминных). Безопасность лечения фенспиридом в амбулаторных условиях делает возможным его широкое использование для лечения кашля у взрослых и детей [7, 16–18].

Бронхит, как и ОРВИ, — самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипрагмазии и излишним расходам на лечение.

Не рекомендовано применение при остром бронхите у детей антигистаминных препаратов, физиопроцедур в связи с отсутствием доказательств их эффективности, также применение горчичников, жгучих пластырей, банок в связи с тем, что вред от их применения существенно превышает возможную пользу.

Назначение противокашлевого средства центрального действия показано только в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном, болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции.

Неотъемлемой составляющей комплекса лечения и реабилитации являются лечебная физкультура и специальные ее методы (дренажное положение, вибромассаж грудной клетки, упражнения на гимнастических мячах, батуте, дыхательная гимнастика и др.), а также дозированные спортивные упражнения.

Литература

1. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2014 году. Сборник статистических и аналитических материалов. Выпуск 14 / Под общ. ред. к.м.н. О. В. Стрельченко. ООО «Сибирское университетское издательство», 2015. 270 с.
2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М., 2015. С. 160–161.
3. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М.: Союз педиатров России. 2004. 46 с.
4. Модестов А. А., Сокович О. Г., Терлецкая Р. Н. Современные тенденции заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения Российской Федерации // Сибирское медицинское обозрение. 2008. № 6. 17 с.
5. Сорока Н. Д. Острый бронхит у детей: состояние проблемы, актуальные пути решения // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 6. С. 106–114.
6. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый бронхит у детей. М.: Союз педиатров России. 2016. 26 с.
7. Романова Т. А., Сысоева Н. Я., Руднева Е. И., Рубцова Л. В., Восковская Л. Н. Клиническая эффективность фенспирида в комплексном лечении острого обструктивного бронхита у детей // Педиатрия. 2013. Т. 92. № 5. С. 85–88.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. 206 с.
9. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. (ред.) Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М.: Сoюз педиатров России, 2011. 208 с.
10. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. 2-е изд-е, доп. М.: ПедиатрЪ, 2012. 479 с.
11. Локшина Э. Э., Зайцева О. В. Современные возможности противовоспалительной терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017. 62: 1. С. 127–133.
12. Пострелиз симпозиума «Здоровье ребенка и здравый подход к его лечению» // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. 61: 6. С. 119–122.
13. Середа Е. В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики // Фарматека. 2002. 11. С. 38–44.
14. Сорока Н. Д. Бронхиты у детей: Пособие для врачей. СПб: Издательский дом «СПб МАПО», 2006. С. 77–81.
15. Середа Е. В., Лукина О. Ф., Селимзянова Л. Р. Механизмы бронхиальной обструкции и терапевтическая тактика при бронхитах у детей // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 77–86.
16. Черненков Ю. В., Гуменюк О. И., Попова И. Ю., Раскина Е. Е., Добло Н. Н. Опыт использования препарата фенспирид гидрохлорид при лечении острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторной практике // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 1. С. 95–98.
17. Сорока Н. Д., Коршунова Е. В., Гомозова С. П., Власова Т. Г., Котельникова В. Н. Эффективность и безопасность применения фенспирида гидрохлорида в лечении детей и подростков в раннем реабилитационном периоде внебольничных пневмоний // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 2. С. 120–127.
18. Муратова Н. Г., Попова И. В., Беляков В. А., Вязникова М. Л. Опыт применения фенспирида гидрохлорида в лечении острых внебольничных пневмоний у детей раннего возраста // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 3. С. 114–117.

---

Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова¹, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Семенникова
Е. В. Задорина-Хуторная

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

¹ Контактная информация: krasnova-inf@rambler.ru

Кашель, место фенспирида в терапии (детская, взрослая практика)/ Л. М. Панасенко, Е. И. Краснова, С. А. Семенникова, Е. В. Задорина-Хуторная

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 74-79

Теги: кашель, муколитик, инфекция, антибиотик, противовирусное лечение