Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта вирусной природы со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. В настоящее время ОРВИ не только занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения, но и являются наиболее распространенной группой заболеваний в педиатрической практике. Так, дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем по 5–6 эпизодов ОРВИ в год, причем у тех, кто посещает детские дошкольные учреждения, заболеваемость выше, чем у неорганизованных. До 2/3 всех случаев ОРВИ регистрируются у детей из группы часто болеющих (ЧБД) [1].

Все возбудители ОРВИ передаются от больного человека воздушно-капельным, реже — контактно-бытовым путем и обладают высокой контагиозностью. Характерна сезонность: заболеваемость ОРВИ наиболее высока в осенне-зимний период (с октября по март), ее спад неизменно регистрируется в летние месяцы. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей, растет частота герпесассоциированных инфекций (ассоциация с вирусом простого герпеса 6?го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом) [2]. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как известно, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых осложнений, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций.

Клинически ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных особенностей детского организма. Частые инфекции способствуют аллергизации организма, нарушению функции иммунной системы, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, почек, суставов.

После перенесенной инфекции у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.

ОРВИ является наиболее частой причиной проведения различных манипуляций и применения лекарственных средств, чаще всего ненужных и нередко с недоказанным действием. Без веских на то оснований проводятся, порой неоднократно, рентгенологические исследования, многочисленные заборы крови, назначаются антибактериальные средства и пр. Комплексная терапия может включать до 5–6, а в ряде случаев и более препаратов этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Возрастающая лекарственная нагрузка ведет к нежелательным последствиям в виде повышенного риска лекарственного взаимодействия и развитию побочных эффектов, в связи с чем проблема полипрагмазии (от лат. «poly» — много и греч «pragma» — предмет, вещь), под которой подразумевается одновременное (нередко неоправданное) назначение больному множества лекарственных средств, при данной патологии является чрезвычайно актуальной [3, 4].

Важно помнить, что, несмотря на широкую эпидемиологическую палитру ОРВИ, лабораторные методы диагностики направлены в первую очередь на выявление вторичных очагов бактериальной инфекции, не определяемых клиническими методами. Согласно Клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией [5], не рекомендовано рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, так как это не влияет на выбор тактики лечения. Исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоколихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Проводить клинический анализ мочи для исключения инфекции мочевых путей рекомендуется у всех лихорадящих детей без катаральных явлений, особенно это касается детей младшей возрастной группы. Клинический анализ крови необходимо выполнять при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой, так как повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска очага бактериальной инфекции (пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей и пр.). Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или при появлении новых симптомов, требующих диагностического поиска. Всем детям с симптомами назофарингита рекомендовано проведение отоскопии, которая наряду с аускультацией, перкуссией и пальпацией должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента с ОРВИ. При этом рентгенографию околоносовых пазух в остром периоде (первые 10–12 дней) проводить нецелесообразно, так как чаще всего она позволит выявить обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель. Рентген органов грудной клетки не рекомендован для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ. Показаниями для рентгенологического исследования могут являться наличие физикальных симптомов пневмонии, высокий уровень маркеров бактериального воспаления (повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 × 10

⁹/л в сочетании с нейтрофилезом более 10 × 10⁹/л, С-реактивного белка > 30 мг/л). Однако следует помнить, что выявление на рентгенограмме легких усиления бронхососудистого рисунка, расширения тени корней легких, повышения воздушности легочной ткани недостаточно для установления диагноза «пневмония» и не является показанием для антибактериальной терапии.

Согласно современной стратегии терапия ОРВИ должна решать несколько задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и его осложнений, а также снижение риска хронизации процесса. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром. В стационар госпитализируются больные с тяжелым течением заболевания или развитием осложнений, с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания бронхолегочной системы, сердца, почек и пр.) независимо от формы тяжести ОРВИ, со стенозом гортани III–IV степени, дети первого года жизни, а также дети из закрытых учреждений и из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями. Лечение должно быть своевременным и зависеть от ряда факторов: предполагаемой этиологии заболевания, клинической симптоматики, возраста пациента и состояния его преморбидного фона, фармакологических свойств назначаемых препаратов и их совместимости друг с другом, возможных побочных явлений и индивидуальной переносимости ребенка. Не рекомендуется использование системных антибиотиков для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа, в т. ч. если заболевание сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом в первые 10–14 дней болезни. Показаниями для применения антибактериальных препаратов при ОРВИ могут являться наличие хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений, а также тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста. Этиотропная терапия рекомендована в первую очередь при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 часов болезни, при этом препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. Однако следует помнить, что на другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. При тяжелом и среднетяжелом течении ОРВИ возможно назначение интерферона и интерфероногенов, однако их эффект при легких формах может быть незначительным. Необходимо проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию в виде адекватной гидратации, которая способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение. Показано назначение коротким курсом (не более 5 дней) сосудосуживающих капель в нос (деконгестантов). Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но облегчают симптомы заложенности носа и способствуют восстановлению функции слуховой трубы. У детей применяют фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин. С целью снижения температуры тела рекомендуется применение парацетамола или ибупрофена, при этом не показано в качестве жаропонижающих средств назначать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и нимесулид.

В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием, что рассматривается как перспективное направление в лечении вирусных инфекций. Одним из препаратов, который обладает благоприятным профилем безопасности и эффективности, а также позволяет снизить риск полипрагмазии, является синтетический аналог инозина (метаболита пуринового нуклеозида аденозина) — инозин пранобекс. Аденозин, состоящий из пуринового основания (аденина) и моносахарида (рибозы), является ключевой эндогенной молекулой, участвующей в регуляции иммунного ответа за счет активации четырех рецепторов, связанных с G-белком (A1, A2A, A2B и A3). Он способен ингибировать образование провоспалительных цитокинов, обладает антиоксидантной активностью и тормозит образование свободных радикалов [6]. Дезаминирование аденозина приводит к образованию инозина, который окисляется до мочевой кислоты — конечного продукта пуринового обмена и в течение 24–48 ч элиминируется из организма.

Инозин пранобекс (Изопринозин) по международной классификации лекарственных средств [13] относится к группе противовирусных препаратов для системного использования (код АТС J05 AX05), включен в фармакотерапевтическую группу иммуностимуляторов. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков [7–9]. Инозин пранобекс хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови после орального введения достигается через 1–2 ч [10].

Эффективность инозина пранобекса (Изопринозина) продемонстрирована в многоцентровом постмаркетинговом исследовании в рамках программы «Здоровый ребенок», проведенном в 2007 г. в 13 городах РФ с участием более 2,5 тыс. детей с ОРВИ [11]. Согласно результатам исследования, его применение у детей, включая лиц с неблагополучным преморбидным фоном (часто болеющих, пациентов с аллергозами, с хроническими инфекциями ЛОР-органов и респираторного тракта), способствовало сокращению продолжительности симптомов заболевания, в том числе температурной реакции, интоксикации и катаральных явлений. В другом исследовании было показано, что при использовании инозина пранобекса в лечении ОРВИ у детей из группы ЧБД сокращается длительность клинических симптомов интоксикации, достоверно уменьшается продолжительность катаральных симптомов, отмечается более быстрое исчезновение клинических симптомов ОРВИ и сокращение продолжительности стационарного лечения пациентов [12].

Инозин пранобекс (Изопринозин) в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15–20 кг), им препарат назначается по 50 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно 5–14 дней, лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов) [14].

Литература

1. Heikkinen T., Järvinen A. The common cold // Lancet. 2003; 361: 51–59.
2. Савенкова М. С., Афанасьева А. А., Минасян В. С., Тюркина С. И. Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10. № 4. С. 83–88.
3. Краснова Е. И., Лоскутова С. А., Панасенко Л. М. Современный подход к противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей. Как избежать полипрагмазии? // Лечащий Врач. 2014. № 10. С. 56–60.
4. Руженцова Т. А. Проблема полипрагмазии при лечении ОРВИ в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2016. № 6.
5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (2015 г) http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_orvi.pdf.
6. Haskó G1, Linden J, Cronstein B, Pacher P. Adenosine receptors: therapeutic aspects for inflammatory and immune diseases. Nat Rev Drug Discov. 2008 Sep;7 (9):759–70. doi: 10.1038/nrd2638.
7. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. Vol. 19. P. 379–382.
8. Milano S., Dieli M., Millott S. et al. Effect of isoprinosine on IL-2, IFN-gamma and IL-4 production in vivo and in vitro // Int. J. Immunopharmacol. 1991. Vol. 13 (7). P. 1013–1018.
9. Земсков В. М. Иммуномодулирующие свойства препаратов инозина и их аналогов. Успехи современной биологии, 1989. T. 107. Вып. 1. С. 69–78.
10. Keplinger M. L., Kennedy G. L., Reyna M. S. Two-year chronic oral toxicity study with Isoprinosine® in rhesus monkeys // Northbrook Industrial Bio-test Laboratories, Inc. Final Research Report. [NPL#X0126.NEU]. 1975. Part. III. Vol. I.
11. Осидак Л. В., Образцова Е. В. Результаты изучения включения препарата инозин пранобекса в терапию острых респираторных вирусных инфекций у детей // Лечащий Врач. 2012; 11: 1–4.
12. Чудакова Т. К., Михайлова Е. В., Шведова Н. М. Эффективность противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у часто болеющих детей // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10. № 1. С. 58–63.
13. Всемирная Организация Здравоохраниения (ВОЗ), Классификация АТХ 2017: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, доступ от 07.12.2017
14. Инструкция по применению препарата Изопринозин.

---

ISPR-RU-00439-DOK.

---

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация: bta2304@mail.ru

---

Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева»
Россия, 115054, город Москва, улица Валовая, дом 35
Тел.:+7.495.6442234, факс: +7.495.6442235 www.teva.ru

Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии/ Т. А. Бокова

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 57-59

Теги: дети, полипрагмазия, иммуномодулятор, противовирусное действие