Индикаторная роль клеточного содержимого в назальном секрете при остром бронхите и внебольничной пневмонии у детей

В педиатрической науке и практике активно обсуждается вопрос использования неинвазивных методов диагностики заболеваний респираторного тракта и разработки новых индикаторных приемов, направленных на выявление биомаркеров топического уровня. Это в свою очередь позволяет осуществлять раннюю диагностику бронхолегочной патологии, оценку активности воспалительного процесса и контроль проводимой терапии.

Как показали многочисленные исследования, проникновению патогена препятствуют местные реакции врожденного иммунитета, в частности, активируется приток стимулированных клеток, выделение про- и противовоспалительных медиаторов и усиление воспалительных процессов [1–3].

Рядом авторов высказывается мысль о едином принципе функционирования верхних и нижних дыхательных путей, поэтому к весьма перспективным в практическом плане следует отнести исследования цитоиммунологических и воспалительных сдвигов в назальном секрете [4]. Известно, что воспаление в дыхательных путях происходит раньше, чем системные изменения, что позволяет прогнозировать направленность течения и тяжесть его при бронхолегочном процессе. Вместе с тем работы, посвященные изучению маркеров мукозальной защиты у детей при внебольничной пневмонии (ВП), относительно малочисленны, а их результаты часто противоречивы [5].

Эффективность лечения ВП и острого бронхита (ОБ) наряду с рациональной антибактериальной терапией во многом определяется сроками начала оказания медицинской помощи.

Целью нашего исследования явилось изучение диагностической значимости показателей риноцитограммы при острых бронхитах и внебольничных пневмониях у детей.

Методы исследования

Под наблюдением находилось 153 госпитали­зированных ребенка, в том числе 128 больных и 25 условно-здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет, находящихся на лечении в детском стационаре ГАУЗ ЦГКБ № 18 г. Казани.

Критерии включения:

1) возраст детей от 7 до 17 лет;
2) пациенты с ОБ и неосложненной ВП;
3) подписание добровольного информированного согласия;
4) отсутствие иммуномодулирующей и противовирусной терапии за 1 месяц до включения в исследование.

Критерии исключения:

1) несоответствие возраста;
2) наличие рецидивирующего бронхита, хронических и аллергических заболеваний органов дыхания и хронической патологии ЛОР-органов;
3) обострение хронической воспалительной патологии других органов и систем;
4) применение иммуномодулирующей и противовирусной терапии менее чем за 1 месяц до поступления в стационар;
5) курение;
6) наличие зубных брекет-систем.

В схеме обследования для постановки клинического диагноза использовались общепринятые методы: анализ анамнестических данных, оценка соматического статуса и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Пара­клинические методы включали: общие анализы крови и мочи, анализ кала на яйца глист и цисты лямблий, соскоб на яйца остриц, биохимические методы исследования крови. Из инструментальных методов проводили обзорную и боковую рентгенографию органов грудной клетки с целью диагностики пневмоний, по показаниям проводили спирографическое обследование и пульсоксиметрию.

Мукозальный иммунитет изучали, оценивая клеточный состав слизистой носа и цитоморфологический профиль, по степени выраженности деструктивных изменений в клеточных популяциях с выделением классов деструкции (табл. 1) результаты выражали в процентах (табл. 2 и 3) [6].

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с применением пакета Statistica, Microsoft Office XP и Microsoft Excel. Использовались методы вариационной статистики: вычисление средней арифметической и ошибки средней. Достоверность различий средних сравниваемых величин определялась по двухвыборочному t-критерию Стьюдента для независимых выборок, различия считали достоверными при у��овне значимости p < 0,05.

Pезультаты исследования

Пациенты с ОБ поступали в стационар в среднетяжелом состоянии на 3–5 день болезни с жалобами на повышение температуры тела (34% пациентов), боль в горле (45%), частый навязчивый сухой кашель (63%), кашель с отхождением мокроты (37%), симптомы интоксикации (29%).

Физикальное обследование легких показало наличие у всех детей жесткого дыхания, сухих, в отдельных случаях влажных разнокалиберных хрипов. Изменение перкуторного звука над легкими не отмечалось. Только у 31% пациентов в общеклиническом анализе крови наблюдался умеренный лейкоцитоз (12 × 10⁹/л) на фоне незначительного ускорения СОЭ до 17 мм/ч. Рентгенологически регистрировалось усиление бронхососудистого рисунка при отсутствии инфильтративных изменений легочной ткани.

Дети с ВП поступали в стационар на 5–9 день заболевания, что можно было изначально расценить как малосимптомное течение процесса с последующей манифестацией. При поступлении интоксикационный синдром регистрировался у 97% пациентов, респираторный синдром был представлен сухим кашлем — у 43%, влажным — у 52% пациентов. У 86% детей при аускультации выявлялись ослабление дыхания над областью инфильтративного очага в паренхиме легкого и влажные мелкопузырчатые хрипы.

В отличие от пациентов с ОБ, при ВП наблюдался лейкоцитоз до 22 × 10⁹/л со сдвигом лейкоформулы влево и умеренным ускорением СОЭ до 29 мм/ч. Диагноз ВП во всех случаях имел рентгенологическое подтверждение.

Итак, анализируя полученные данные, следует еще раз подчеркнуть трансформацию клинического течения острых бронхолегочных заболеваний в последнее десятилетие, отмечаемую рядом педиатров. Установленное нами преобладание малосимптомных форм воспалительного процесса нижних отделов дыхательных путей затрудняло дифференциацию топики поражения на этапе первичного звена. С учетом сказанного обосновано внедрение в практику дополнительных неинвазивных методов диагностики, к числу которых относится риноцитограмма.

Проводимые риноцитограммы позволили выявить существенные отличия по клеточному составу не только в группе здоровых детей, но и среди пациентов с ОБ и ВП. Контрольная группа детей характеризовалась минимальными морфологическими изменениями в нейтрофилах и эпителиальных клетках. У пациентов с ВП цитологические сдвиги носили наиболее выраженный характер по сравнению с детьми с ОБ (табл. 2).

Как видно из приведенных данных, 4-й класс деструкции характеризовался полным распадом клеток у пациентов с ВП и ОБ и составлял соответственно 6,07 ± 1,12 и 2,7 ± 0,75 (p < 0,05).

Анализ цитоморфологического состояния плоского эпителия представлен в табл. 3. Выявлено, что у пациентов с ОБ отмечалось существенное повышение суммарного числа эпителиальных клеток с деструктивными изменениями.

Таким образом, нами установлены существенные различия параметров риноцитограммы у пациентов с ОБ и ВП. Так, при ВП нами зафиксировано значительное повреждение нейтрофилов, выявлен высокий показатель индекса цитолиза клеток, в то время как у пациентов с ОБ более значительные деструктивные изменения касались эпителиальных клеток. Сказанное подтверждает дифференциально-диагностическую значимость этого метода.

Выводы

1. Локальный воспалительный процесс у пациентов с ОБ характеризуется статистически значимым повышением в назальном секрете количества эпителиальных клеток и доли морфологически деструктивных форм.
2. Формирование воспалительного процесса у пациентов с ВП сопряжено с достоверным увеличением количества нейтрофилов в назальном секрете, а также преобладанием нейтрофильных гранулоцитов со 2–4 степенью деструкции.
3. Практическая значимость метода риноцитограммы заключается в широкой доступности и информативности, позволяющей адекватно дифференцировать ОБ и ВП у пациентов как на этапе первичного, так и стационарного звена.

Литература

1. Miller E. K., Bugna J., Libster R., Shepherd B. E., Scalzo P. M., Acosta P. L., Hijano D., Reynoso N., Batalle J. P., Coviello S., Klein M. I., Bauer G., Benitez A., Kleeberger S. R., Polack F. P. Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants // Pediatrics. 2012; 129: е60.
2. Селимзянова Л. Р., Промыслова Е. А., Вишнева Е. А. Возможности симптоматической терапии острых респираторных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12. № 6. С. 78–81.
3. Гончарова О. В., Куранов Г. В. Новые подходы к лечению острых респираторных инфекций и профилактике бактериальных осложнений у часто болеющих детей // РМЖ. 2016. № 18. С. 1183–1186.
4. Pediatric Respiratory Medicine. ERS. Handbook. 1 st Edition Editors E. Eber, F. Midulla. 2013. 719 p.
5. Галкина Е. В. Пневмонии у детей: причины развития и современные возможности профилактики // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10. № 4. С. 23–28.
6. Матвеева Л. А. Местная защита респираторного тракта у детей. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. 276 с.

ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: lilu1@inbox.ru

Индикаторная роль клеточного содержимого в назальном секрете при остром бронхите и внебольничной пневмонии у детей/ Л. Ф. Галимова, О. И. Пикуза, З. Я. Сулейманова, А. М. Закирова, Е. А. Самороднова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 55-56
Теги: риноцитограмма, диагностика, органы дыхания, иммунитет