Особенности современного течения и терапии онихомикоза

Онихомикоз — широко распространенное инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами. По данным разных авторов онихомикозом страдают от 8% до 26,9% населения всего мира, составляя в структуре дерматологической патологии до 24% [1–3]. Распространенность онихомикоза у взрослого населения старше 40 лет достигает 30%, а в возрастной группе старше 70 лет — 50% и более [4, 8]. Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости онихомикозом, что связано не только с биологическими особенностями возбудителей, их разнообразием и высоким уровнем распространенности в природе, но и значительной контагиозностью, улучшением диагностики, а также количественным увеличением экзогенных и эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию микотической инфекции. Именно от этих факторов или их совокупности зависит развитие заболевания, так как на протяжении жизни каждый человек неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов (больными, миконосителями и предметами, которые инфицированы грибами), однако не у всех в последующем формируется патология. Среди множества внутренних и внешних факторов, способствующих ее развитию, необходимо отметить: эндокринопатию (сахарный диабет, ожирение, заболевание щитовидной железы), нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, ангиопатии различного генеза, облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен, болезнь Рейно, лимфостаз и др.), снижение иммунитета, длительный прием лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики), деформацию и аномалии развития стоп (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков стоп и др.), изменение структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии или механической травмы ногтя, гипергидроз, не­удобную обувь и др. Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. Нередко старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы как внутрисемейную инфекцию [15]. В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс-клубов, спа-центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации» [17]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum), генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [4, 18].

В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку, однако ведущую роль в этиологии онихомикозов играют дерматомицеты рода Trichophyton, являясь возбудителями 76,9–91,3% онихомикозов стоп и 36,4% онихомикозов кистей [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans, Epidermophyton floccosum, так и зоофильные, как Trichophyton verrucosum. Вместе с тем значительна роль в микотической патологии ногтевых пластинок дрожжевых грибов и плесени, увеличение встречаемости обусловленного им онихомикоза в последние 10 лет отмечают исследователи из разных стран [7]. Так, при онихомикозе кистей/стоп выявляются Candida albicans в 44,5%/0,7–8,3%, плесени (Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp., Fusarium spp.) в 16,5%/8–14% случаев соответственно [5, 6]. При этом отмечается высокий уровень их патогенности, не уступающей грибам-дерматофитам, особенно ярко проявляющийся у таких возбудителей онихомикоза, как Candida spp., Penicillinum brevicaulis [10]. Нередки и микст-поражения ногтевых пластинок сразу несколькими видами грибов, что необходимо учитывать при выборе этиотропной терапии. Согласно ряду исследований наиболее часто регистрируются сочетания двух видов дерматомицетов, дерматомицет и дрожжи, дерматомицет и плесень, дрожжи и плесень в 38,1%, 13,5%, 12,3%, 11,2% случаев соответственно. В 8–10% случаев отмечаются сочетания трех и более видов грибов [5, 6].

Развитие онихомикоза начинается с проникновения возбудителя (чаще всего Trichophyton rubrum) в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового валика. В редких случаях Trichophyton rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы, с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [19, 20].

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется следующими основными клиническими признаками: изменением цвета, утолщением, крошением или разрушением. Изменение цвета обусловлено расположенными между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем возбудителями-дерматомицетами, другими микробами, а также слущенными клетками кожи и другими веществами. Утолщение ногтя, как правило, вызвано гипертрофией не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз — усиленное ороговение ногтевого ложа — является реакцией на внедрение грибка. Прогрессирование инфекции приводит к расслоению ногтевой пластинки и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [20, 21].

Общепризнанной классификации онихомикоза не существует. В соответствии с клиническими изменениями выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (разработана А. М. Ариевичем, 1967). При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, которые нередко сливаются между собой и занимают значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно-желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно-серый [9]. В настоящее время все шире применяется отечественными дерматологами классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба-патогена в ногтевой пластинке. В ней выделены четыре формы: дистально-латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато-серо-желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряно-желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается

Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая Trichophyton rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно-желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно-желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20, 24].

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением в патологическом участке возбудителя, что осуществляется чаще с помощью классических методов исследования: микроскопического (КОН-микроскопия) и культурального (посев с выделением и изучением культуры выросшего гриба). При этом для подтверждения клинического диагноза онихомикоза в повседневной практике врачей считается достаточным положительный результат, полученный с помощью хотя бы одного из этих регламентированных методов, при использовании обоих из них [14]. Однако эффективность использования данных методов, по данным многочисленных исследований зарубежных и отечественных авторов, редко достигает 70%, в среднем составляя около 50% [12, 13]. Недостаточная эффективность применяемых методов классической лабораторной диагностики в установлении диагноза онихомикоза определяется и спецификой возбудителя заболевания, и погрешностями, допускаемыми как на уровне сбора материала для исследования, так и нарушениями условий культивирования флоры. С целью повышения результативности диагностики (что крайне важно для подтверждения диагноза онихомикоза, проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ногтевой пластинки и назначения обоснованной терапии больных данного профиля) в последние годы в нашей стране и за рубежом стал с большим успехом применяться для диагностики онихомикоза молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция. Он позволяет в течение суток выделить ДНК и установить вид возбудителя — микромицета. Высокая чувствительность (около 94% [16]), приемлемые организационные и экономические технологии дают возможность надеяться на активное внедрение данного метода в клиническую практику, который в настоящее время не имеет столь широкого практического применения.

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [11]. Терапия больных онихомикозом должна быть комплексной, направленной как на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний. Этиотропное лечение проводится в виде монотерапии с использованием только наружных антимикотиков (при условии поражения единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины) или применения антифунгальных препаратов системного действия (если в процесс вовлечен матрикс ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, а также при наличии поражения более 2–3 ногтей). Более высокая эффективность, особенно при тотальном поражении ногтей, отмечается при комбинированной терапии с последовательным или одновременным применением противогрибковых препаратов системного и местного действия.

К системным препаратам, используемым в настоящее время для лечения онихомикозов у взрослых, относятся: итраконазол (200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп), тербинафин (250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп), кетоконазол (400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)) и флуконазол (150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев)). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса. У детей — тербинафин (детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды; с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп) [22–26].

Таким образом, представленная линейка дает возможность проводить этиологическое и патогенетически обоснованное воздействие на разных этапах микотического процесса.

В заключение необходимо отметить, что успех терапии больных онихомикозом зависит от многих факторов, включающих в себя как можно более раннюю диагностику, рациональное назначение средств местного и/или системного действия и, конечно, тесного взаимодействия врача и пациента, с соблюдением всех требований лечения и мер по профилактике повторного заражения.

Литература

1. Cham P. M., Chen S. C., Grill J. P., Warshaw E. M. Validity of self-reported nail counts in patients with onychomycosis: A retrospective pilot analysis // J Am Acad Dermatol. 2008; 58 (1): 136–141.
2. Ginter-Hanselmayer G. Dermatomycosis with epidermic proportions: Tinea capitis and onychomycosis // Wien Med Wochenschr. 2007; 157 (19–20): 511–516.
3. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л., Сергеев А. Ю. и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 3. С. 31–35.
4. Белоусова Т. А. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 19. С. 1383–1388.
5. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции (руководство для врачей). М., 2003. С. 185–193.
6. Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2 nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p.
7. Кожичкина Н. В. Этиология микозов стоп и онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 1. С. 9–13.
8. Cham P. M., Chen S. C., Grill J. P., Warshaw E. M. Validity of self-reported nail counts in patients with onychomycosis: A retrospective pilot analysis // J. Am. Acad. Dermatol. Vol. 58 (1). Р. 136–141.
9. Лещенко В. М. Онихомикозы // Consilium Medicum. 2005. № 7 (1). С. 27–31.
10. Иванова Л. М., Феоктистова Е. А., Сергеева И. Г. Оценка роста грибов в культуре при поражении кистей и стоп у пациентов, проживающих в Западной Сибири // Успехи мед. микол. 2006. Т. 8. С. 76–77.
11. Котрехова Л. П., Пиотровская И. В., Чурбанова М. Г., Полухина О. Э. Три составляющие эффективной терапии микоза стоп // Проблема медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 85.
12. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Насколько точна «классическая» лабораторная диагностика онихомикозов? Успехи медицинской микологии: материалы IV Всероссийского конгресса по медицинской микологии. М.: Нац. акад. микол., 2006. С. 87–89.
13. Сергеев А. Ю, Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бинош, 2008. С. 480.
14. Epstein E. How often does oral treatment of toenail onychomycosis produce a disease-free nail? An analysis of published data // Arch Dermatol. 1998, Dec; 134 (12): 1551–1554.
15. Туманян А. А., Кириллова Н. Н., Стерлигова Н. Д. К лабораторной диагностике онихомикозов. В кн.: Успехи медицинской микологии. Т. 8. Под ред. Сергеева Ю. В. М.: Национальная академия микологии, 2006. С. 83–84.
16. Сергеев А. Ю., Щербо С. Н., Богуш П. Г. и др. Успехи медицинской микологии. М., 2006. Т. 8, с. 105–106.
17. Медведева Т. В. Онихомикозы. Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. С. 12–18.
18. Юсупoвa Л. A. Современное состояние проблемы онихомикозов // Медэксперт. 2015. № 1 (1). С. 49–54.
19. Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
20. Белоусова Т. А. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // Русский медицинский журнал. 2007. № 19. С. 1383–1388.
21. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001. С. 141.
22. Brautigam M., Nolting S., Schpf R. E. et al. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection // BMJ. 1995; 311: 919–922.
23. Gupta A. K., Lynde C. M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis // J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 485–891.
24. Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Онихомикоз: особенности современного течения и рациональный подход к терапии. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 59–66.
25. Gupta A. K, Shear N. H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifungal agents used to treat onychomycosis // Drug Safety. 2000; 22; 33–52.
26. Новоселов В. С., Дубенский В. В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микозами стоп и туловища. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2015. 16 с.

---

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com

Особенности современного течения и терапии онихомикоза/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 7-10
Теги: микоз, ногти, патогенные грибы, инфекция