Приверженность к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от уровня когнитивного статуса

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как большинство соматических заболеваний, сопровождается у пациента снижением когнитивных показателей. Все факторы риска, усугубляющие когнитивный фон у пациентов с ИБС, можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые факторы. К немодифицируемым факторам относятся такие, как возраст, пол, уровень образования, тогда как к модифицируемым факторам риска развития когнитивных нарушений можно отнести дислипидемию, сахарный диабет, курение [1]. Кроме того, для кардиологических пациентов возможно выделение еще одной группы факторов риска, усугубляющих когнитивный фон, специфический для данной патологии: снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), факт наличия фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, низкой приверженности к терапии. Данные факторы также можно отнести в группу модифицируемых. Одной из сложных задач в настоящее время является сохранение и поддержание высокой приверженности пациента с ИБС к терапии [2–5]. До сих пор не ясно, что является первичным: низкий когнитивный статус пациента и, как следствие, низкая приверженность к терапии или, наоборот, низкая приверженность к терапии, приводящая к ухудшению когнитивного статуса. Ввиду малочисленных исследований, посвященных взаимосвязи когнитивных функций пациента с ИБС и приверженности к терапии, целью настоящего исследования явился анализ медикаментозного компонента приверженности пациентов со стабильной формой ИБС к лечению в зависимости от уровня их когнитивного статуса [6].

Материал и методы исследования

Результаты настоящей работы являются частью исследования когнитивных функций у пациентов с ИБС в рамках изучения мультифокального атеросклероза в условиях крупного промышленного региона. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом НИИКП ССЗ. Все пациенты исследования подписали информированное добровольное согласие.

Обследовано 272 мужчины со стабильной ИБС, средний возраст 57 ± 5,7 года, поступивших для проведения планового коронарного шунтирования в кардиологическое отделение. Критериями включения явились: мужской пол, возраст от 45 до 69 лет. Критериями невключения явились наличие по многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга лакунарных кист, клиническое наличие хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) выше II степени, признаков депрессии по шкале Бека (более 8 баллов), деменции (по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) менее 24 баллов, Frontal Assessment Battery (FAB) менее 11 баллов), пароксизмальные и постоянные нарушения ритма сердца и проводимости, хронической сердечной недостаточности более IIБ стадии, сопутствующих заболеваний (хронические болезни легких, требующие регулярного приема медикаментозной терапии, онкологические злокачественные заболевания в анамнезе и в настоящее время, сахарный диабет), а также хронические заболевания центральной нервной системы, любые эпизоды нарушения мозгового кровообращения, травмы головного мозга в анамнезе, протезирование глаза и слуха, хронический алкоголизм. Количество критериев исключения обусловлено максимальной изоляцией влияния соматических факторов риска на когнитивные функции. Типовой портрет пациента выглядел так: все пациенты имели стабильную стенокардию напряжения по Канадской классификации (1976 г.). Большинство пациентов имели умеренное (46,5%) или тяжелое (37,8%) поражение коронарных артерий по шкале SYNTAX, сопутствующую артериальную гипертензию (АГ) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) ФК II и III по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН, 2002 г.). У 48,3% пациентов имелись одно- и двусторонние стенозы сонных артерий. Большинство пациентов (76,6%) имели среднее и среднее специальное образование, что соответствовало десяти годам учебы. Около 50% пациентов имели умеренные когнитивные расстройства (УКР).

Приверженность к терапии оценивалась при помощи ретроспективной оценки приема препаратов с момента верификации диагноза ИБС. Данный анализ включал: факт регулярного приема ацетилсалициловой кислоты, β-блокаторов, статинов, наличие целевых значений артериального давления, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов (ТГ), частоты сердечных сокращений, а также массу тела, оцененную с помощью индекса массы тела (ИМТ, кг/м2).

Когнитивный статус (КС) оценивали на программно-аппаратном комплексе «Status-PF» при поступлении пациента в стационар. По алгоритмам был рассчитан интегральный показатель основных когнитивных доменов: нейродинамики, внимания и памяти. Показатель нейродинамики состоял из скорости сложной зрительно-моторной реакции, уровня функциональной подвижности нервных процессов, силы нервных процессов, а также количества совершенных ошибок и пропущенных сигналов при их проведении. Показатель внимания включал в себя корректурную пробу Бурдона с определением количества переработанных символов на 1-й и 4-й минутах теста, а в показатели памяти учитывались тесты: «Запоминания 10 чисел», «Запоминания 10 слов» и «Запоминания 10 бессмысленных слогов». Методом комплексной оценки проведен анализ целостной оценки КС пациента с ИБС, представленный в виде интегрального показателя. В качестве условных норм нейропсихологических показателей (13 показателей тестовой батареи) были приняты интервалы значений, соответствующие диапазонам между квартилями [Q25; Q75] у группы контроля — здоровых лиц такого же возраста, без сердечно-сосудистого заболевания.

Значения интегрального показателя КС были разделены на диапазоны, которые соответствовали определенному уровню его качественной характеристики. Так, если значения когнитивного статуса пациента находились в диапазоне от 0 до 0,34, то когнитивный статус считался низким, выше 0,34 до 0,51 — ниже среднего, выше 0,51 до 0,7 — средний и выше 0,7 до 1,0 — соответствующим статусу здоровых лиц того же возраста.

Статистический анализ результатов проводили в программе SPSS с оценкой весового коэффициента компонентов приверженности к лечению (w), корреляционный анализ в программе Statistica 8.0.

Результаты

Средний скрининговый балл по шкале MMSE у пациентов составил 28 [26; 28], что соответствовало «норме» в данном тесте и позволило включить пациента во второй (развернутый) этап нейропсихологического исследования, который проводился с помощью «Status PF». Это обусловлено тем, что шкала MMSE эффективна в выявлении деменции, тогда как преддементные нарушения с помощью данной шкалы диагностировать сложно.

С помощью специальных алгоритмов был вычислен интегральный показатель, характеризующий комплексную оценку КС пациента со стабильной формой ИБС [5]. Формирование интегрального показателя КС позволило распределить последний на диапазоны: низкий уровень — от 0 до 0,34, ниже среднего — от 0,34 до 0,51, средний — от 0,51 до 0,7, соответствующий уровню здоровых лиц того же возраста от 0,7 до 1,0. Пациенты, включенные в настоящий анализ, в зависимости от уровня когнитивного статуса сформировали 4 группы: 1-я группа — пациенты с низким уровнем когнитивного статуса (n = 54), 2-я — с уровнем когнитивного статуса ниже среднего (n = 117), 3-я — со средним уровнем когнитивного статуса (n = 60) и 4-я — с уровнем когнитивного статуса, соответствующим статусу здоровых лиц того же возраста (n = 41).

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, ИМТ, факту курения, длительности ИБС и АГ. Также не имелось различий в таких показателях, как функциональный класс стенокардии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), стенозов внутренних сонных артерий (ВСА), по среднему баллу по шкале SYNTAX. Кроме того, пациенты с уровнем КС низким и ниже среднего имели меньшее количество лет обучения по сравнению с пациентами со средним уровнем КС и статусом, соответствующим здоровым лицам (p = 0,05). В группе пациентов с уровнем когнитивного статуса ниже среднего ФВ ЛЖ была ниже по сравнению с группой пациентов со средним уровнем когнитивного статуса (р = 0,05), а также имелись общегрупповые различия по ФВ ЛЖ (р = 0,05). Из скринингового этапа оценки когнитивного статуса обращает внимание, что с улучшением КС увеличивался балл в шкале MMSE, то есть группы пациентов с низким и ниже среднего уровнем когнитивного статуса имели балл в шкале MMSE значимо ниже по сравнению с пациентами, уровень когнитивного статуса которых соответствовал здоровым лицам того же возраста (p = 0,008). Данный факт сопоставим с тем, что пациенты, имеющие низкий КС, имеют и низкий балл по данной шкале (табл. 1).

Подобный сравнительный анализ показателей сыворотки крови не выявил различий в уровне глюкозы между пациентами всех групп. Значимые групповые различия получились в оценке концентраций ТГ среди групп с КС ниже среднего и статусом, соответствующем здоровым лицам (р = 0,04, р = 0,045 соответственно). Тем не менее обращает на себя внимание тот факт, что медиана всех показателей липидного обмена в каждой группе пациентов не достигает рекомендуемых целевых значений (табл. 2).

Далее проведен сравнительный анализ медикаментозного компонента приверженности в зависимости от уровня КС (табл. 3). В терапии стабильной ИБС учитывался регулярный прием дезагрегантов, β-блокаторов, статинов. Самая высокая приверженность выявлена по приему дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота), которая наблюдалась у пациентов всех групп, межгрупповые различия выявлены между пациентами групп с низким уровнем когнитивного статуса, когнитивным статусом ниже среднего, средним уровнем и пациентами со статусом, соответствующим здоровым лицам (76%, 78%, 91% и 93% соответственно). В факте приема β-блокаторов наблюдались значимые различия: между группами пациентов с низким уровнем КС, средним и КС, соответствующим здоровым лицам (65% и 79%, р = 0,02; 65% и 100%, р = 0,0001 соответственно), между группами пациентов с уровнем KС ниже среднего и уровнем KС средним и статусом, соответствующим здоровым лицам (39% и 79%, р = 0,000; 39% и 100% соответственно), а также между группой пациентов со средним уровнем KС и уровнем, соответствующим здоровым лицам (79% и 100%, р = 0,000 соответственно). Самый низкий процент приема препаратов во всех группах наблюдался по приему статинов, однако выявлено, что со снижением уровня КС уменьшается и процент пациентов, которые принимали данный класс препаратов. Следует отметить, что процент приема статинов в группах увеличивался с ростом уровня КС. Низкий процент приема статинов можно объяснить тем, что, во-первых, максимальное количество пациентов, включенных в исследование, было проведено до 2013 г., в то время, когда отсутствовали абсолютные рекомендации к приему статинов у пациентов до коронарного шунтирования, и, во-вторых, согласно статистическим данным, в российской популяции отмечается низкий процент приема препаратов пациентами из-за низкого комплаенса [7].

Таким образом, установлено, что у пациентов со стабильной формой ИБС с сохранным КС наблюдается больший процент приема кардиологических препаратов для лечения ИБС в отличие от групп пациентов с менее сохранным КС.

Обсуждение

В настоящем исследовании впервые использован комплексный подход для оценки КС у пациентов с ИБС. Это позволило разделить пациентов с ИБС на группы в зависимости от уровня их КС и провести сравнительный анализ групп по клинико-анамнестическим, лабораторным показателям и их приверженности к терапии. Кроме того, настоящее исследование подтвердило факт наличия бессимптомных когнитивных дисфункций (при нормальном балле MMSE) у пациентов с ИБС, что сопровождалось снижением приверженности, а именно нарушением соблюдения полноценной схемы терапии. Выявлено, что худшие показатели памяти, внимания и нейродинамики сопровождаются низкой приверженностью к терапии пациентами с ИБС. Проявлением когнитивного дефицита могут быть: непонимание важности приема каждого из препаратов, уклонение от приема из-за возможных нежелательных сопутствующих эффектов препаратов, длительное отсутствие эффекта от приема, что может быть причиной неправильной дозы, и множество других, не зависящих от самого пациента. Подобные исследования, посвященные связи состояния когнитивных функций и приверженности к терапии, единичные. По данным мировой литературы имеются исследования, подтверждающие факт снижения когнитивных функций после 50 лет, на фоне хронических заболеваний в виде снижения памяти, внимания, снижения нейродинамических реакций, и малочисленные наблюдения за приверженностью пациентов при низком когнитивном статусе [2, 8–9].

Одним из факторов, имеющих различие между группами пациентов с различным уровнем КС у пациентов со стабильной формой ИБС, в настоящем исследовании явилось общее количество лет обучения в образовательных учреждениях. Пациенты, имеющие большее количество лет обучения, имели высокий КС. Это обусловлено когнитивным резервом. Когнитивный резерв — это способность мозга справляться с последствиями его повреждения в результате инсультов, травм, хронических цереброваскулярных, нейродегенеративных заболеваний или возрастных изменений, способность к функциональной компенсации и минимизирование клинической манифестации когнитивной несостоятельности как за счет анатомической (количество синаптических контактов), так и функциональной (возможность занимать альтернативные сети мозга) организации головного мозга [10–11]. Другим фактором со значимым различием между группами была концентрация в плазме ТГ. Механизмами этого является то, что, во-первых, дислипидемия является ведущей причиной развития атеросклероза, а также изменение реологических свойств крови под влиянием ТГ на процессы, обеспечивающие когнитивную активность [12–15]. В комплексе с другими факторами низкая сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ) оказалась ниже у группы пациентов с низким и уровнем КС ниже среднего, причиной чего является гипоперфузия головного мозга [16–18]. Приверженность к терапии в настоящем исследовании также можно отнести к модифицируемым факторам риска. Так, при оценке приверженности к терапии групп в зависимости от уровня КС выявлено, что с увеличением уровня КС наблюдалось повышение количества пациентов в соответствующих группах, принимающих необходимую медикаментозную терапию. Высокая приверженность к терапии играет значимую роль в сохранности КС, следовательно, в успешном лечении и благоприятном течении заболевания. В настоящем исследовании полноценная терапия ИБС сопровождалась сохранностью когнитивных функций.

Заключение

Своевременная диагностика начальных когнитивных расстройств у пациентов с ИБС является важной задачей современной кардиологии. Оценка КС позволит проводить своевременную кoррекцию его нарушений и оптимизацию лечения ИБС, а повышение приверженности к терапии у пациентов с ИБС позволит профилактировать развитие и прогрессирование когнитивных нарушений у этой категории пациентов. Скрининг состояния КС позволит выявлять его снижение, что необходимо для разработки персонифицированных программ по формированию у них мотивации и повышения приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций.

Литература

1. Cortés-Beringola A., Fitzsimons D., Pelliccia A., Moreno G., Martín-Asenjo R., Bueno H. Planning secondary prevention: Room for improvement // Eur J Prev Cardiol. 2017; 24: 22–28. DOI: 10.1177/2047487317704954.
2. Боголепова А. Н., Семушкина Е. Г. Роль сердечно-сосудистой патологии в формировании и прогрессировании когнитивных нарушений // Неврологический журнал. 2011; 16 (4): 27–31.
3. Kovacic J. C., Castellano J. M., Fuster V. The links between complex coronary disease, cerebrovascular disease, and degenerative brain disease // Ann N Y Acad Sci. 2012; 1254: 99–105. DOI: 10.1111/j.1749–6632.2012.06482.x.
4. O’Donnell M., Teo K., Gao P., Anderson C., Sleight P., Dans A., Marzona I., Bosch J., Probstfield J., Yusuf S. Cognitive impairment and risk of cardiovascular events and mortality // Eur Heart J. 2012; 33: 1777–1786. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs053.
5. Трубникова О. А., Каган Е. С., Куприянова Т. В., Малева О. В., Аргунова Ю. А., Кухарева И. Н. Нейропсихологический статус пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и факторы, на него влияющие // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. № 1. С. 112–121.
6. Heinzel S., Metzger F. G., Ehlis A. C., Korell R., Alboji A., Haeussinger F. B. et al. Age and vascular burden determinants of cortical hemodynamics underlying verbal fluency // PLoS One. 2015; 10 (9): e0138863. DOI: 10.1371/journal.pone.0138863.
7. Glezer M. G. Treatment of Patients With Stable Ischemic Heart Disease in Real Clinical Practice in Russia. The CHOICE-2 Program // Kardiologiia. 2016; 56 (5): 5–11.
8. Caldarola G., De Simone C., Moretta G., Poscia A., Peris K. Role of personalized medication training in improving efficacy and adherence to a topical therapy in psoriatic patients // J Dermatolog Treat. 2017; 29: 1–4. DOI: 10.1080/09546634.2017.1328100.
9. Dolansky M. A., Hawkins M. A., Schaefer J. T., Sattar A., Gunstad J., Redle J. D., Josephson R., Moore S. M., Hughes J. W. Association Between Poorer Cognitive Function and Reduced Objectively Monitored Medication Adherence in Patients With Heart Failure // Circ Heart Fail. 2016; 9 (12). DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 116.002475.
10. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept // J. Int. Neuropsyhol. Soc. 2002; 8 (3): 448–460.
11. Seifan A., Schelke M., Obeng-Aduasare Y., Isaacson R. Early Life Epidemiology of Alzheimer’s Disease — A Critical Review // Neuroepidemiology. 2015; 45 (4): 237–254.
12. Одинак М. М., Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб: ВМедА, 2006. 158 с.
13. Banks W. A., Coon A. B., Robinson S. M., Moinuddin A., Shultz J. M., Nakaoke R., Morley J. E. Triglycerides induce leptin resistance at the blood-brain barrier // Diabetes. 2004. 53: 1253–1260.
14. Farr S. A., Yamada K. A., Butterfield D. A., Abdul H. M., Xu L., Miller N. E., Banks W. A., Morley J. E. Obesity and Hypertriglyceridemia Produce Cognitive Impairment // Endocrinology. 2008 May; 149 (5): 2628–2636. DOI: 10.1210/en.2007–1722.
15. Huang Q., Grabner M., Sanchez R. J., Willey V. J., Cziraky M. J., Palli S. R., Power T. P. Am Health Drug Benefits. Clinical Characteristics and Unmet Need Among Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease Stratified by Statin Use. 2016; 9 (8): 434–444.
16. Halling A., Berglund J. Association of diagnosis of ischaemic heart disease, diabetes mellitus and heart failure with cognitive function in the elderly population // Eur J Gen Pract. 2006; 12 (3): 114–119.
17. Keary T., Gunstad J., Poppas A. et al. Blood pressure variability and dementia rating scale performance in older adults with cardiovascular disease // Cogn Behav Neurol. 2007; 20 (1): 73–77.
18. Stanek K. M., Gunstad J., Paul R. H., Poppas A., Jefferson A. L., Sweet L. H., Hoth K. F., Haley A. P., Forman D. E., Cohen R. A. Longitudinal cognitive performance in older adults with cardiovascular disease: evidence for improvement in heart failure. 2009 May-Jun; 24 (3): 192–197. DOI: 10.1097/JCN.0b013e31819b54de.

О. В. Малева¹, кандидат медицинских наук
О. А. Трубникова, доктор медицинских наук
Т. В. Куприянова
И. Н. Кухарева, кандидат медицинских наук
О. Л. Барбараш, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

ФГБНУ НИИКП ССЗ, Кемерово

¹ Контактная информация: maleva.o@mail.ru