В системе современной медицинской науки и практики особо выделяется тема повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов с распространенными хроническими заболеваниями. Данный постулат полностью приложим к проблеме дорсопатий, медико-социальная и экономическая значимость которой, несмотря на проводимые превентивные мероприятия, только возрастает [2, 7, 9]. При этом характерным отличием вертеброгенных синдромов является устойчивость к большинству способов лечебного воздействия, что обуславливает внимание к иным формам коррекции и, в частности, к рефлексотерапии [2].
При этом следует указать, что основная масса научно-практических исследований, включая и собственные работы, посвящена использованию при дорсопатиях современных технологий рефлексотерапии. Здесь следует выделить фрагменты, детализирующие эффекты биорезонансной терапии, фармакопунктуры, чрескожной нейростимуляции и др. [3–5, 9].
С другой стороны, вызывает удивление тот факт, что работ, посвященных сопоставлению возможностей классических, веками отшлифованных инвазивных техник, не так много, да и носят они скорее констатирующий, а не доказательный характер. Настоящее исследование направлено на восполнение этого пробела путем сравнения характеристик двух топографически разнящихся вариантов иглотерапии — макросистемной (корпоральной) и микропунктурной. Это работа была начата более десяти лет назад нашими сотрудниками в НИИ традиционных методов лечения Минздрава России [1], и только сейчас, после вынужденного длительного перерыва и с привлечением новых исполнителей, она завершена.
Контингент, методы обследования и лечения
Под наблюдением находились 120 пациентов (58 женщин и 62 мужчины) в возрасте от 28 до 55 лет, направленные в стационар в связи с затянувшимся обострением дорсопатии на пояснично-крестцовом уровне. Предыдущее амбулаторное лечение больных было недостаточно эффективным, что и обусловило их госпитализацию.
Методы исследования
Проводимое всем больным неврологическое обследование [7] облигатно включало технику условной объективизации выраженности боли с помощью визуальной аналоговой шкалы — ВАШ [10]. Параллельно оценивали психический статус этих лиц, дополненный результатами патопсихологического тестирования. С этой целью использовали анкетированные тесты МИЛ («многостороннего исследования личности») и САН («самочувствия — активности — настроения»).
Из электрофизиологических методов проводили регистрацию сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в ответ на стимуляцию n. tibialis posterior, используя аппарат «Нейрон-Спект-4/ВПМ». В ходе интерпретации полученных данных внимание было сосредоточено на длительности межпиковых интервалов и асимметрии ключевых показателей радикулярного (Р19), спинального (N21) и церебрального (Р40) уровня [8]. Термографические характеристики области поясницы, крестца и нижних конечностей конкретизировали путем применения прибора «AGA-782» фирмы AGEMA. Уровень пульсового кровенаполнения голеней и стоп оценивали посредством рутинной, но не утратившей информативность тетраполярной реовазографии (аппарат «Биосет-6001»), фиксируя качественные и количественные показатели. Среди последних оценивали реографический (РИ) и дикротический (ДИ) индексы, а также время подъема пульсовой волны (ВП).
Предложенный комплексный диагностический подход позволил верифицировать клинические данные — как исходно, так и их изменения в динамике.
Методики лечения
Пациенты были разделены путем рандомизации на три лечебные группы, каждая из которых включала по 40 лиц. Согласно дизайну работы, всем больным в качестве базового назначали медикаментозное воздействие, дополненное массажем, вытяжением (по показаниям), лечебной физкультурой и приемами постизометрической релаксации. Помимо этого, в двух первых (основных) группах проводили иглотерапию: в 1-й — корпоральную, стимулируя пункты всей поверхности тела, во 2-й — микропунктуру, с выбором исключительно точек кистей и стоп. Оба способа выполняли по известным правилам, используя стальные иглы определенного размера. Методически в случае корпоральной рефлексотерапии выбирали 6–8 локусов, преимущественно меридиана мочевого пузыря [2], а при микропунктуре — болезненные точки кистей и стоп, в первую очередь соответствующие заинтересованной области позвоночника [6]. В 3-й, контрольной, группе лечение ограничивалось уже отмеченным стандартным пособием.
Лечебный курс, независимо от применяемых техник иглоукалывания, состоял из 10 процедур, выполняемых через день. В плане оценки результативности лечебных подходов выделяли значительное улучшение — положительную динамику субъективных и объективных показателей, улучшение — благоприятные сдвиги только субъективных характеристик, а также отсутствие эффекта и ухудшение. По истечении полугода от завершения лечения проводили катамнестический анализ, с уточнением устойчивости достигнутых ранее результатов.
Результаты исследований подвергали статистической обработке с применением параметрических и непараметрических методов исследования в рамках программы Statistica for Windows v. 7.
Результаты исследования
Клиническое представление «дорсопатия на пояснично-крестцовом уровне» было подтверждено рентгенографически — характерными дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей позвоночника, а также, в ряде наблюдений, томографически — визуализацией протрузий межпозвонковых дисков на нижнепоясничном уровне.
На первом этапе исследования были уточнены синдромальные характеристики патологического процесса. В частности, рефлекторные проявления дорсопатии выявлены в 64, а радикулярные — в 56 наблюдениях. Наряду с отчетливым вертебральным компонентом у большинства (74%) больных установлено по характерным признакам превалирование вазорефлекторной составляющей. При этом средняя интенсивность боли, одной из ведущих жалоб пациентов, составила 6,7 ± 0,4 балла согласно шкале ВАШ.
В ходе психологического обследования у 88 (72%) пациентов были выявлены устойчивые изменения в данной сфере, преимущественно в виде астеноневротического комплекса, приобретающего в части (17%) наблюдений ипохондрическую окраску. Подтверждением подобного типа реагирования послужили результаты МИЛ, усредненный профиль которого отличался ведущим (достоверно, р < 0,05) пиком по I и менее выраженным — по VI–VIII шкалам, отражая сосредоточенность на соматических жалобах. Отмеченные характеристики сочетались с падением показателей САН, в первую очередь «самочувствия» и «активности» (ниже 40 единиц, р < 0,05 по отношению к контролю).
На этапе электрофизиологического анализа была установлена информативность метода соматосенсорных вызванных потенциалов исключительно в случае радикулопатий. Отмеченное в этих наблюдениях удлинение (р < 0,05) латентных периодов ответов на стороне боли, при сохранности показателей «здоровой» конечности, обусловило асимметрию латентных периодов в 2,1–2,2 мс. Эта картина свидетельствует в пользу замедления проводимости по дистальному отрезку (смещение пика Р19), а также отставленность спинального (N21) и церебрального ответов (Р40).
Температурные корреляты вертеброгенного процесса были представлены зонами гипертермии в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника (Δt 1,35 ± 0,16 °C) и, напротив, снижением констант на периферии, преимущественно со стороны боли. При этом падение температуры в дистальном направлении (до Δt 1,3 ± 0,05 °C) у пациентов с нейрососудистыми реакциями косвенно подтверждало их спастический характер.
Эти данные хорошо согласовывались с результатами реовазографии: для наблюдаемых было типичным ограничение кровенаполнения голеней и стоп, также преимущественно на стороне боли. При этом, несмотря на сопоставимо большую тяжесть протекания радикулопатий, развернутые сосудистые сдвиги чаще наблюдались при рефлекторных синдромах. В этих случаях прослеживалось отчетливое снижение кровенаполнения дистальных зон (с падением РИ до 0,04 ± 0,005 Ом, достоверно по отношению к контролю) на фоне признаков спастического или спастико-атонического состояния артерий среднего и мелкого регистра.
Представленные данные, отразившие переплетение собственно неврологических, психопатологических и сосудистых проявлений, позволили перейти к решению задач терапевтического характера.
По завершению лечения в основных группах, т. е. с использованием способов иглотерапии, выявлены в целом сопоставимые положительные результаты. В частности, суммарно «значительное улучшение» и «улучшение» составило в этих группах 77,5% и 75% — против 62,5% группы контроля (табл. 1). Отмеченные при этом по одному случаю ухудшения в 1-й и 3-й группах трудно связать с проводимой терапией, так как они с большей вероятностью могли быть обусловлены характером протекания заболевания.
Терапевтическое преимущество подходов, применяемых в основных группах, проявлялось в более раннем и выраженном (по сравнению с базовым комплексом) купировании клинической симптоматики. Однако и внутри самих основных групп прослеживались известные различия. В частности, микропунктура обеспечивала достижение отчетливого анальгетического эффекта в среднем на 3-й процедуре, тогда как корпоральная техника — на 5-й (табл. 2).
Небольшой разброс приведенных цифр не должен вводить в заблуждение: с учетом проведения иглотерапии через день, реальные сдвиги в группах отмечались на 6-й и 10-й день лечения соответственно. С другой стороны, к завершению цикла остаточный уровень болевых ощущений (в пределах 10–15%), как и выраженность других проявлений, у пациентов основных группах сравнялись.
При этом по понятным причинам более «податливыми» к лечебному воздействию оказались рефлекторные синдромы. Средние сроки достижения устойчивого интегративного (по сумме клинических признаков) эффекта в основных группах составили 5,8 процедуры у больных с рефлекторными и 7,9 — с корешковыми синдромами, достоверно (р < 0,05) превосходя показатели контрольной группы.
Динамика объективных параметров соответствовала сдвигам клинических характеристик. Параллельно с редукцией болевых и других неврологических проявлений наблюдались благоприятные изменения в психическом статусе пациентов. Так, снижение напряженности, утомляемости, раздражительной слабости и других проявлений отметили 59% больных основных групп — против 37,5% лиц группы контроля. Усредненный профиль МИЛ больных с улучшением общего состояния характеризовался падением (p < 0,05) ведущего пика по I шкале, с некоторой нормализацией позиций в правой части графика. Тест САН также продемонстрировал равномерное повышение усредненных показателей.
В основных группах в целом наблюдались сопоставимые изменения показателей электрофизиологического обследования. По результатам ССВП здесь отмечалось сокращение латентных периодов пиков со стороны боли и соответственно уменьшение их асимметрии. Ряд этих показателей претерпевал достоверные изменения, с определенным преимуществом в этом отношении корпорального воздействия (табл. 3). Напротив, в группе контроля сдвиги ответов были незначительны.
Улучшение показателей термограмм в основных группах к моменту завершения терапии отмечено в 82,5% наблюдений, при достоверности (р < 0,05) снижения термоасимметрии зон голеней, тогда как в контрольной группе — практически в два раза реже, в 45%. Количественные характеристики этого вида исследования приведены в табл. 4.
В ответ на применение обеих техник иглотерапии выявлено улучшение и реографических характеристик (РИ — достоверно, р < 0,05) голеней и стоп, тогда как в группе контроля сохранение «сосудистых» жалоб ассоциировало с незначительными изменениями реограмм (табл. 5).
Через полгода по окончании терапии был проведен катамнестический анализ устойчивости достигнутых результатов, т. е. терапевтической надежности выбранных технологий. Выполненное на данном этапе исследование отразило определенное преимущество корпоральной рефлексотерапии над микропунктурой. В частности, обострения дорсопатии в данных группах наблюдались в 25% и 30% случаев соответственно, тогда как в группе контроля рецидивы отмечались чаще — в 37,5%. Также важно, что в 1-й группе сохранялся (на уровне тенденции) более благоприятный уровень показателей психоневрологического и электрофизиологического обследования.
Обсуждение и выводы
Согласно представленным данным, скорость формирования и устойчивость наблюдаемых положительных сдвигов связана с особенностями примененных технологий иглотерапии. Целесообразность использования этих способов при дорсопатиях подтверждена многочисленными исследованиями, однако нами впервые отмечено анальгетическое преимущество микропунктуры в острой фазе процесса. Этот факт, как и относительный приоритет корпорального способа в достижении устойчивого эффекта, свидетельствует в пользу последовательной смены указанных технологий в рамках одного лечебного курса.
Литература
- Агасаров Л. Г., Гальперин С. Н., Петров А. В., Кишиневский Е. В., Чувильская Л. М. Акупунктура кистей и стоп при вертеброгенных радикулопатиях. М., 1998. 24 с.
- Агасаров Л. Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях. Учебное пособие. 2-е изд. М., 2010. 95 с.
- Агасаров Л. Г. Фармакопунктура. М., 2015. 192 с.
- Агасаров Л. Г., Кузьмина И. В. Оптимизация технологий рефлексотерапии при пояснично-крестцовых дорсопатиях // Традиционная медицина. 2015, № 1. С. 31–34.
- Макина С. К., Агасаров Л. Г., Готовский М. Ю. Оптимизация комплексной терапии больных с дорсопатией // Традиционная медицина. 2012. № 3. С. 13–15.
- Пак Чжэ By. Основы Су Джок терапии. М., 1999. 164 с.
- Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М., 2005. 463 с.
- Путилина Н. Е. Фармакопунктура как метод оптимального применения комплексного гомеопатического препарата Дискус композитум в восстановительной коррекции нейровертеброгенных синдромов. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2001. 21 с.
- Рявкин С. Ю. Персонификация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2012. 22 с.
- Jensen M. P., Dworkin R. H., Gammaitoni A. R. et al. Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with neuropathic pain scale // J Pain. 2005, № 6. P. 98–106.
Л. Г. Агасаров1, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Соколова
Е. В. Кишиневский
А. В. Петров, кандидат медицинских наук
ФГБУ РНЦ МРиК МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: lev.agasarov@mail.ru
Купить номер с этой статьей в pdf