Поражения нервной системы при боррелиозах у детей

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой полиэтиологическую группу зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению. Актуальность ИКБ обусловлена широким его распространением как во всем мире, так и в России [1, 2], массовостью ежегодных новых случаев заболевания, полиморфизмом клинических проявлений [3, 4], способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности [5], недостаточной изученностью эффективности антибиотикотерапии, отсутствием мер специфической профилактики [6].

На долю безэритемных форм болезни приходится от 4% до 32%. При этом у 20–40% заболевших ИКБ отсутствует не только эритема, но и сведения о клещевой инокуляции, что затрудняет своевременное выявление заболевания и способствует позднему проведению этиотропной терапии [7].

Отличительной особенностью у детей является сочетанное поражение нервной системы в виде менингита и паралича Белла [8].

В 2015 г., по данным Роспотребнадзора, выросла заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом на 15% в 73 субъектах РФ, зарегистрировано 7429 случаев болезни, из них 749 — среди детей.

Методы исследования

В период с 2011 по 2015 г. в Инфекционной клинической больнице № 1 г. Москвы под наблюдением находились 176 пациентов в возрасте от 0 до 16 лет с подтвержденным диагнозом «клещевой боррелиоз». Никто из пациентов не находился на иммуносупрессивной терапии, не был инфицирован ВИЧ и не имел злокачественных новообразований.

Больным проводилось клиническое обследование, которое включало ежедневный врачебный осмотр с оценкой неврологического статуса (оценка функции черепных нервов, определение мышечной силы (мышечная сила оценивается в баллах от 0 до 5), общий анализ мочи, крови, ликвора), методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялись титры антител к боррелиям в сыворотке крови и ликворе.

Клиническое исследование ликвора включало определение белка (г/литр) на фотометрическом анализаторе «Микролаб 600», глюкозы и лактата (ммоль/литр) на автоматическом анализаторе ABL 800. Подсчет клеток в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) производился с применением реактива Самсона в камере Фукса–Розенталя.

Для серологического исследования использовали сыворотку венозной крови пациентов и ЦСЖ в начале заболевания и в динамике. Для определения серологических маркеров инфицирования и активности процесса применялись диагностические тест-системы производства «EUROIMMUN AG» (Германия): антитела класса М — «Anti-Borrelia plus VIsE ELISA (IgМ)», антитела класса G — «Anti-Borrelia plus VIsE ELISA (IgG)».

Данное исследование одобрено этическим комитетом ИКБ № 1. Согласие родителей пациентов на использование информации из истории болезни получено.

Результаты

В период с 2011 по 2015 г. в Инфекционной клинической больнице № 1 г. Москвы мы наблюдали 176 пациентов в возрасте от 0 до 16 лет с диагнозом «клещевой боррелиоз», из них у 4 пациентов диагностирован менингит, а у 6 — нейропатия лицевого нерва.

Проанализированы истории 4 детей с менингитами. Жалобы, предъявляемые пациентами при поступлении в стационар: упорная головная боль, повторная рвота. При клиническом осмотре у всех пациентов выявлялись положительные менингеальные знаки. Всем проведена люмбальная пункция. Значения ликворограмм указаны в табл. 1.

У 3 пациентов было указание на присасывание клеща, у 2 из них — отмечалась эритема. У 1 пациента отсутствовал факт присасывания клеща, но отмечалась кольцевидная эритема. В среднем менингит развивался на 26-й день от момента присасывания. Госпитализировались дети в среднем на 7-й день от появления общемозговой симптоматики.

Серологические исследования ЦСЖ, сыворотки крови на обнаружение антител классов М, G к боррелиям приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, антитела класса М в ликворе не определялись, антитела класса G определялись у 2 пациентов в ликворе. В сыворотке крови IgG в диагностическом титре обнаружены у 3 пациентов, у одного пациента определялся только синтез IgM-антител в сыворотке.

Все пациенты получили антибактериальную терапию цефалоспоринами 3-го поколения, введенными внутривенно, в течение 21-го дня. Санация ликвора достигнута у 2 детей на 21-й день от начала болезни, у 2 — на 50-й.

При нейропатиях лицевого нерва дети поступали от 2 до 11 недель от момента присасывания клеща. Эритема отмечена у 5 из 6 пациентов. В табл. 3 указана локализация клещевой эритемы, срок ее возникновения, а также срок развития слабости лицевой мускулатуры от момента присасывания клеща.

Как видно из табл. 3, нейропатии лицевого нерва в большинстве случаев возникают у пациентов с присасыванием клеща в область головы и шеи, однако нейропатии также могут развиваться при других локализациях присасывания.

Серологические исследования на обнаружение антител классов М, G к боррелиям в сыворотке крови указаны в табл. 4.

Все пациенты получали комплексную терапию, включающую антибактериальную терапию, дегидратационную терапию, ноотропную терапию, стимуляторы нервно-мышечной передачи, витамины, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж.

Оценка мышечной силы в лицевой мускулатуре при поступлении и выписке у детей с нейропатией лицевого нерва на фоне боррелиоза указана в табл. 5.

Все пациенты выписаны из стационара с полным выздоровлением или улучшением.

Ниже приведены клинические примеры.

Клинический пример № 1

Девочка 5 лет госпитализирована в отделение 27 сентября.

Из анамнеза установлено, что в августе в Ногинском районе Московской области был факт присасывания клеща.

Динамика симптомов:

• 17 сентября — повышение температуры, однократная рвота;
• 20 сентября — головная боль, температура;
• 23 сентября — нормализация температура, сохраняется выраженная головная боль, нарастающая вялость.

Объективно на момент поступления: состояние средней степени тяжести, выраженная головная боль, в области шеи справа эритема диаметром 20 см, положительные менингеальные знаки, очаговой симптоматики нет.

Лабораторные данные:

• клинический анализ крови: лейкоциты 11,5 × 10⁹/л, гемоглобин 147 г/л, тромбоциты 322 × 10⁹/л;
• биохимический анализ крови: АЛТ 10 Е/л, АСТ 32 Е/л, КФК 47 Е/л, ЛДГ 218 Е/л;
• электрокардиография — вертикальное положение электрической оси сердца;
• спинномозговая жидкость: цитоз 533/3 (90% — лимфоциты, 10% — нейтрофилы), сахар 3,1 ммоль/л, белок 0,9 г/л;
• полимеразная цепная реакция крови на вирус клещевого энцефалита, возбудителей эрлихиоза, анаплазмоза и иксодового клещевого боррелиоза — отрицательно;
• серология ЦСЖ на вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус — отрицательно;
• серологическое исследование на иксодовый клещевой боррелиоз: кровь: IgM — отрицательно, IgG — 1,088 (0,34); ЦСЖ: IgM — отрицательно, IgG — 1,797 (0,34).

Проведенное лечение:

• цефтриаксон 100 мг/кг/сут;
• на 9-й день терапии возникла токсико-аллергическая реакция, цефтриаксон отменен, назначен преднизолон до 30 мг/сут;
• доксициклин 100 мг/сут 13 дней per os;
• дегидратационная терапия;
• ноотропная терапия;
• биопрепараты;
• противогрибковые препараты.

Течение заболевания на фоне терапии: эритема исчезла на 3-и сутки от начала антибактериальной терапии, быстро угас менингеальный синдром, купировалась лихорадка. На 11-й день лечения санация ЦСЖ: цитоз 65/3 (лимфоциты 95%, нейтрофилы 5%), белок 0,31 г/л, сахар 2,5 ммоль/л.

Клинический пример № 2

Девочка 7 лет госпитализирована в отделение 14 июня.

Из анамнеза установлено, что 5 мая был факт присасывания клеща в волосистую часть головы в Раменском районе Московской области.

Динамика симптомов:

• 6 июня — эритема на левой щеке;
• 8 июня — головная боль, эритема распространилась на грудную клетку;
• 13 июня — асимметрия лица за счет слабости слева.

Объективно на момент поступления состояние средней степени тяжести, не лихорадит, кольцевидная эритема на коже груди и спины, парез лицевого нерва с оценкой не более 2 баллов, менингеальных знаков нет.

Лабораторные данные:

• клинический анализ крови: лейкоциты 10,6 × 10⁹/л, эритроциты 4,7 × 10¹²/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 306 × 10⁹/л, СОЭ 5 мм/ч;
• биохимический анализ крови: АЛТ 16 Е/л, АСТ 24 Е/л, КФК 758 Е/л (норма до 190), СКМВ 29 (норма до 25);
• электрокардиография — без отклонений;
• серологическое исследование на иксодовый клещевой боррелиоз: кровь IgM — 1,393, IgG — 0,894 (0,34).

Проведенное лечение:

• цефтриаксон 100 мг/кг/сут в/в;
• ноотропная терапия;
• стимуляторы нервно-мышечной передачи
• биопрепараты;
• противогрибковые препараты.

Течение заболевания на фоне проводимой терапии: эритема исчезла на 3-и сутки от начала антибактериальной терапии, лихорадки не было. К моменту выписки восстановление объема мимических движений (на 14-е сутки).

Обсуждение

По полученным нами данным нейробореллиоз у детей развивается в 5,7% случаев. Из всех описанных в литературе синдромов мы наблюдали серозные менингиты и нейропатии лицевого нерва. Поражения нервной системы могут возникнуть как при эритемной, так и при безэритемной формах клещевого боррелиоза, а также у детей, у которых не установлен факт присасывания клеща. Нейропатии лицевого нерва наиболее часто встречаются при присасывании клеща в область головы и шеи, однако иная локализация присасывания не исключает развитие данной патологии. Терапия парентеральными формами цефалоспоринов 3-го поколения высокоэффективна при данной патологии.

Выводы

1. Наличие факта присасывания клеща в период, предшествующий развитию неврологической симптоматики, является убедительным аргументом в пользу нейроборрелиоза.
2. Отсутствие эпиданамнеза не исключает возможность развития нейроборрелиоза.
3. Отсутствие эритемы не исключает возможность развития нейроборрелиоза.
4. Наиболее частым неврологическим осложнением у детей является нейропатия лицевого нерва, менингит.
5. Пациенты с нейропатиями лицевого нерва должны обследоваться на иксодовый клещевой боррелиоз.
6. Пациенты с серозными менингитами должны быть обследованы на иксодовый клещевой боррелиоз при отрицательных результатах вирусологического исследования на энтеровирусную инфекцию.

Литература

1. Коренберг Э. И. Таксономия, филогенетические связи и области формообразования спирохет рода Borrelia, передающихся иксодовыми клещами // Успехи современной биологии. 1996. Т. 116. Вып. 4. С. 389–406.
2. White D. J., Chang H. G., Benach J. L., Bosler E. M., Meldrum S. C., Means R. G., Debbie J. G., Birkhead G. S., Morse D. L. The geographic spread and temporal increase of the Lyme disease epidemic // The Journal of the American Medical Association. 1991. Vol. 266 (9). P. 1230–1236.
3. Goldberg E. M., Rotondo K. M. Complete antrioventricular block due to Lyme reinfection in a six year-old boy // Medicine & Health Rhode Island. 2010. Vol. 93 (5). P. 158–160.
4. Gorson K. C., Kolb D. A., Marks D. S., Hayes M. T., Baquis G. D. Acute brachial diplegia due to Lyme disease // Neurologist. 2011. Vol. 17 (1). P. 27–27.
5. Воробьева Н. Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь: Урал-Пресс, 1998. 136 c.
6. Коренберг Э. И. Боррелиозы. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / Под ред. В. И. Покровского. М.: Медицина. Т. 2, 1993. С. 382–392.
7. Sood S. K. Lyme disease // Pediatric Infectious Disease Journal. 1999. Vol. 18 (10). P. 913–925.
8. Smith I. S., Rechlin D. P. Delayed diagnosis of neuroborreliosis presenting as bell palsy and meningitis // Journal of the American Osteopathic Association. 2010. Vol. 110 (8). P. 441–444.

И. Х. Белялетдинова*^{, 1}
И. В. Митрофанова**
М. И. Прыткова**
С. В. Шахгильдян**
Н. Н. Зверева***, кандидат медицинских наук

* ФБГНУ ИПВЭ им. М. П. Чумакова, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: belyaletdinova_i@mail.ru