Значение оценки гиперрегенераторной реакции нейтрофилов для ранней диагностики сальмонеллеза

В современный период в России сохраняется высокий уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), который превышает 500 случаев на 100 тыс. населения. Среди ОКИ уточненной этиологии значительное место занимает сальмонеллез, характеризующийся выраженным синдромом интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта и обезвоживанием, возможным развитием тяжелой формы заболевания и в ряде случаев — генерализацией инфекции [1]. В последнее десятилетие в России наблюдается увеличение заболеваемости сальмонеллезом, особенно в крупных городах. В 2015 г. показатель по стране составил 25,39 на 100 тыс. населения [1, 2]. Отмечены случаи инфицирования штаммами сальмонелл, резистентными к основным антибиотикам [3–5]. В большинстве стационаров РФ диагностика сальмонеллеза основана на верификации возбудителя бактериологическим методом, который выполняется в течение 4–5 дней, и выявлении антител в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) на 7-й и 14-й дни заболевания. Поздняя верификация возбудителя с применением данных методов затрудняет выбор адекватной терапии больного при поступлении в стационар. Это определяет необходимость использования доступных для широкой клинической практики методов ранней диагностики сальмонеллеза, его дифференцировки от других острых кишечных инфекций и острой хирургической патологии.

При острых бактериальных инфекциях одним из известных лабораторных показателей считается гиперрегенераторная реакция нейтрофилов (ГРН). Нейтрофилы являются важными участниками раннего неспецифического иммунного ответа организма, выполняя функции фагоцитоза и продукции цитокинов, в частности ФНО-α, ИЛ-12 и 8 [6]. ГРН характеризуется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с лейкоцитозом до 20–25 × 10⁹/л, реже — с нормальным или даже сниженным содержанием лейкоцитов. Из числа острых кишечных инфекций, ГРН в сочетании с лейкоцитозом наиболее часто встречается при сальмонеллезе, особенно вызванном S. enteritidis [7, 8]. Однако известно, что ГРН также сопровождает такие заболевания, как пневмония, гнойные абсцессы различных локализаций, некоторые формы туберкулеза, острой хирургической патологии (аппендицит, холецистит) [9]. Для оценки возможности использования ГРН для ранней диагностики сальмонеллеза необходимо исследовать ее в сочетании с другими лабораторными и клиническими показателями.

Целью настоящего исследования было изучить значение оценки гиперрегенераторной реакции нейтрофилов для ранней диагностики сальмонеллеза.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 173 пациента. В их числе было 137 больных ОКИ, госпитализированных в ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница № 1» г. Новосибирска в период 2014–2015 гг. Среди них: 96 больных сальмонеллезом (1-я группа) и 41 больной дизентерией (2-я группа). Диагноз у больных ОКИ был верифицирован бактериологическим методом в 100% случаев и дополнен выявлением специфических антител в РНГА у 67,1% больных. 3-ю группу составили 36 больных острым аппендицитом, госпитализированных в ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 34» г. Новосибирска в 2015 г. Диагноз у них был подтвержден гистологическим исследованием. У каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 15 лет и старше. Критериями исключения были: тяжелая соматическая патология, активные очаги хронической инфекции.

У всех больных при поступлении в стационар оценивались клинические симптомы, в частности, лихорадка, рвота, диарея, боли в животе. Термометрия пр��водилась на момент поступления и через 3 часа, фиксировался максимальный результат. Также оценивалась гемограмма. Забор крови проводился венозным доступом. Исследовалась выраженность лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига. Лейкоцитоз фиксировался при содержании лейкоцитов более 9 × 10⁹/л, ГРН — при показателе палочкоядерных нейтрофилов более 15%. У больных ОКИ оценивалась копрограмма в день поступления.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica 10. Различия частотных характеристик качественных переменных оценивали с помощью критериев χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Различия средних значений количественных показателей оценивали с помощью одновыборочного t-критерия Стьюдента и критерия Манна–Уитни. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

У больных сальмонеллезом в этиологической структуре значительно преобладали S. enteritidis (84,5% случаев), S. typhimurium выявлены у 11,4% больных, доля других видов сальмонелл (S. virchow, S. kingston) составила 4,1%. В группе больных дизентерией доминировали Shigella flexneri (77,4% случаев). Shigella sonnei были представлены в 17,1% случаев, Shigella boydii — в 5,6%.

Среди больных сальмонеллезом женщины составили 54,1%, среди больных дизентерией преобладали мужчины (60,2%), при остром аппендиците доля мужчин составила 50,2%. Возраст больных сальмонеллезом варьировал от 15 до 62 лет, дизентерией от 17 до 60 лет, острым аппендицитом — от 16 до 59 лет. Группы больных были сопоставимы по возрасту: средний возраст больных сальмонеллезом составил 30,5 ± 2,8 года, больных дизентерией 31,3 ± 3,1 года, аппендицитом 29,6 ± 2,6 года (р < 0,05).

Клиническиe формы болезни при сальмонеллезе в половине случаев были представлены гастроэнтеритом (52,5%), на долю гастроэнтероколита пришлось 31,1%, энтероколита — 16,4%. При дизентерии ведущей клинической формой был энтероколит — у 68,4% больных, гастроэнтероколит наблюдался в 21,1% случаев, гастроэнтерит — в 10,5%.

У больных сальмонеллезом и дизентерией ведущими клиническими синдромами были диарейный и лихорадочный. У больных острым аппендицитом ведущим синдромом был болевой. Так, диарея наблюдалась у всех больных сальмонеллезом и дизентерией и лишь у трети больных острым аппендицитом (31,4%). Средняя продолжительность диареи при сальмонеллезе составила 3,3 ± 0,2 дня, при дизентерии — 4,1 ± 0,2 дня, частота стула варьировала от 3 до 17 раз в сутки, тогда как у больных острым аппендицитом жидкий стул наблюдался менее суток, у большей части больных (89,2%) был однократным. Рвота наблюдалась у 83,5% больных сальмонеллезом и 31,6% больных дизентерией, при остром аппендиците она отмечалась лишь у 17,1% больных. Лихорадка регистрировалась при сальмонеллезе у 98,7% больных, при дизентерии — у 90,2%, достоверно чаще, чем при остром аппендиците — у 83,1% больных (р < 0,05). Средний показатель температуры тела при поступлении был выше у больных 1-й группы — 38,4 ± 0,24 °С, по сравнению со 2-й группой — 37,4 ± 0,27 °С (р = 0,003) и 3-й группой — 37,3 ± 0,17 °С (р = 0,006).

Лейкоцитоз достоверно чаще регистрировался при остром аппендиците, чем при сальмонеллезе и дизентерии (табл. 1). Однако средний показатель содержания лейкоцитов у больных сальмонеллезом (12,6 ± 0,63 × 10⁹/л) достоверно не отличался от такового у больных 2-й и 3-й групп (10,3 ± 0,45 × 10⁹/л и 14,8 ± 0,48 × 10⁹/л соответственно), p > 0,05.

Анализ показателей лейкограммы показал, что палочкоядерный сдвиг выше нормы (более 5%) регистрировался у большинства больных сальмонеллезом — 87,6%, достоверно чаще, чем у больных 2-й и 3-й групп (табл. 1). ГРН у больных сальмонеллезом встречалась в 44,8% случаев, достоверно чаще, чем при остром аппендиците (табл. 1). При дизентерии, в отличие от сальмонеллеза и острого аппендицита, не выявлялась ГРН (р = 0,004).

Далее были исследованы совокупные характеристики лейкограммы — лейкоцитоз и ГРН, при сальмонеллезе и остром аппендиците (табл. 2). Установлено, что при сальмонеллезе в 39,6% случаев встречалась ГРН без лейкоцитоза, достоверно чаще, чем при остром аппендиците. Тогда как при остром аппендиците достоверно чаще по сравнению с 1-й группой встречается лейкоцитоз без ГРН (табл. 2).

Так как средний показатель температуры тела был достоверно выше у больных сальмонеллезом, для более точной диагностики заболевания был исследован дополнительный клинический критерий — лихорадка более 38 °C. Установлено, что она регистрировалась достоверно чаще (p = 0,0001) при сальмонеллезе по сравнению с дизентерией и острым аппендицитом (табл. 3).

Далее была проведена оценка встречаемости клинико-лабораторной триады, составленной из признаков, достоверно чаще выявленных при сальмонеллезе: 1) ГРН без лейкоцитоза, 2) лихорадка более 38 °C и 3) диарея. Данная триада встречалась при сальмонеллезе в 38,5% случаев, тогда как при бактериальной дизентерии и остром аппендиците она не выявлялась (табл. 3).

Демонстрацией возможности использования клинико-лабораторной триады в ранней диагностике сальмонеллеза является следующий клинический пример.

Больной Н., 27 лет, поступил в приемное отделение ГИКБ № 1 г. Новосибирска на второй день болезни с жалобами на слабость, лихорадку до 38,9 °C, боли в мышцах и суставах); диарею до 15 раз в сутки; тошноту, однократную рвоту, диффузные боли в животе схваткообразного характера, умеренной интенсивности. В эпидемиологическом анамнезе — употребление салата с курицей за 12 ч до начала заболевания. При осмотре выявлены: бледность кожных покровов, тургор подкожной клетчатки умеренно снижен, сухость видимых слизистых, белый налет на языке, температура тела 38,7 °C, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 92 в мин. Живот при пальпации несколько вздут, урчит, болезненный вокруг пупка и по ходу толстого кишечника, больше в левой подвздошной области. Стул обильный, водянистый, без патологических примесей. В общем анализе крови при поступлении: эритроциты 4,6 × 10

¹²/л, гемоглобин 156 г/л, лейкоциты 4,7 × 10⁹/л, юные нейтрофилы 3%, палочкоядерные нейтрофилы 35%, сегментоядерные — 47%, моноциты 5%, лимфоциты 10%, тромбоциты 198 × 10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч (рис). Общий анализ мочи без патологических изменений. В копрограмме: выраженные воспалительные изменения (лейкоциты сплошь в поле зрения в тяжах слизи). На основании клинических проявлений поставлен диагноз при поступлении: «Острая кишечная инфекция, гастроэнтероколитическая форма». Выявленная клинико-лабораторная триада (лихорадка более 38 °C, ГРН без лейкоцитоза) позволяла предполагать наличие у больного сальмонеллеза.

Больному была начата терапия: регидратационная инфузионная терапия раствором Трисоль в объеме 2000 мл, антибактериальная терапия ципрофлоксацином 500 мг × 2 раза в сутки, энтеросорбенты, гастропротекторы. Регресс интоксикационного и болевого синдрома произошел на вторые сутки терапии, нормализация стула — на третьи сутки. Этиология заболевания была окончательно верифицирована на четвертые сутки госпитализации: при бактериологическом исследовании кала выделена S. enteritidis.

Выводы

В ходе исследования диагностического значения гиперрегенератоной реакции нейтрофилов установлено, что ГРН достоверно чаще встречалась при сальмонеллезе по сравнению с острым аппендицитом, что может быть обусловлено особенностями воздействия эндотоксина сальмонелл на костный мозг. При дизентерии ГРН не регистрировалась. Однако для дифференциальной диагностики сальмонеллеза и острого аппендицита выявление ГРН оказалось недостаточным. Показана большая информативность для ранней диагностики сальмонеллеза выявления клинико-лабораторной триады: 1) ГРН без лейкоцитоза, 2) лихорадка более 38 °C и 3) диарея. Использование данной триады в сочетании с эпидемиологическими и другими клиническими симптомами может значительно улучшить дифференциальную диагностику сальмонеллеза и выбор адекватной терапии.

Литература

1. Ющук Н. Д., Мартынов Н. В., Кулагина М. Г., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 402 с.
2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 г. // Электронный ресурс. 15.01.2016. rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525
3. World Health Organization Advisory Group on Integrated Surveillance of Antimicrobial Resistance. Critically important antimicrobials for human medicine. 3 rd Revision. World Health Organization; 2012.
4. Frasson I., Bettanello S., De Canale E., Richter S. N., Palù G. Serotype epidemiology and multidrug resistance patterns of Salmonella enterica infecting humans in Italy // Gut Pathog. 2016. 1; 8: 26.
5. Решетнева И. Т., Пырьянова О. В., Дмитриева Г. М. Антибиотикорезистентность сальмонелл, выделенных на территории Красноярского края // Гигиена и санитария. 2015. Т. 94. № 2. С. 35–38.
6. Аллергология и иммунология. Национальное руководство: руководство / Под ред. Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с.
7. Тихонова Е. П., Кузьмина Т. Ю., Миноранская Е. И. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышек сальмонеллеза в Красноярском крае // Сибирское медицинское обозрение. 2007. Выпуск № 3. Т. 44.
8. Бондаренко А. Л., Утенкова Е. О., Жуйкова В. И. Особенности течения сальмонеллеза у лиц пожилого и старческого возраста // Вятский медицинский вестник. 2002. Вып. № 2.
9. Медведев В. В. Клиническая лабораторная диагностика. Справочник для врачей под ред. В. А. Яковлева. СПб: Гиппократ, 2006. С. 25–26.

---

Н. И. Хохлова*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Капустин*
О. Б. Шеронова**
А. Н. Евстропов*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

¹ Контактная информация: talitas@bk.ru