Лечение миофасциальной головной боли у врачей-стоматологов

Миофасциальный болевой синдром (МБС) — вариант соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции. В соответствии с Международной классификацией болезней МБС относится к болезням околосуставных мягких тканей [1]. Для МБС характерны стойкие болезненные тяжеобразные зоны в мышцах, а также так называемые триггерные точки (ТТ), представляющие собой гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы или ее фасции, при раздражении которого боль и вегетативные проявления возникают в отдаленных от ТТ областях тела [2].

Международная ассоциация по изучению боли (The International Association for the Study of Pain, IASP) еще 5 лет назад объявила о начале глобальной кампании по привлечению внимания к головной боли как к одному из наиболее частых расстройств, поражающих людей трудоспособного возраста.

В настоящее время Международным обществом головной боли (The International Headache Society, IHS) выделено более 160 ее разновидностей, которые разделены на первичные и вторичные. Первичные головные боли составляют 95–98% всех форм головной боли. К ним относятся: 1) мигрень; 2) головная боль напряжения (ГБН); 3) пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ); 4) другие первичные головные боли, при которых не удается выявить органическую причину [3, 4].

Как известно, в структуре общих заболеваний стоматологов первое место занимают болезни костно-мышечной системы [5]. Одним из показателей, определяющим тяжесть труда врачей-стоматологов, является характерная вынужденная статичная рабочая поза, когда при длительной нагрузке более всего утомляются мышцы и связки шеи и спины [6]. Утомленная мышца не может правильно функционировать, и при увеличении нагрузки в дальнейшем в ней образуются миофасциальные ТТ — сильно возбужденные или раздраженные зоны в скелетных мышцах, которые при пальпации ощущаются как уплотненные узелки. Примечательно, что именно трапециевидная мышца стоит на первом месте по количеству образования миофасциальных ТТ у человека в целом [7, 8].

ТТ участвуют в 93% случаев жалоб на боли, с которыми врачи сталкиваются в клиниках [9].

Определяющим симптомом ТТ является отраженная боль, которая бывает такой же интенсивной и нестерпимой, как и боль, вызванная другими причинами. Боль, вызванная ТТ, может быть очень сильной, но она в значительной степени является психогенной и не имеет настолько выраженной силы, как об этом говорит пациент [10].

Целью настоящей работы являлось: 1) определение локализации и формы головной боли у врачей-стоматологов, не поддающейся обычным методам купирования; 2) выявление и терапия миофасциальных ТТ, вызывающих отраженную головную боль.

Материал и методы исследования

С помощью опросника для самостоятельной экспресс-диагностики типа головной боли Т. Ю. Гусейнова «О причинах головной боли» [11] проведено изучение распространенности и формы первичной головной боли у врачей-стоматологов, обучавшихся в ИДПО БГМУ в 2015/2016 гг.

Всего был обследован 81 человек: 28 женщин и 52 мужчины, от 22 до 62 лет, средний возраст которых составил 37,6 ± 11,4 года. Структуру опрошенных составили: врачи стоматологи-ортопеды — 44,2%, стоматологи-хирурги — 21,0%, врачи стоматологи-терапевты — 16,0%, детские стоматологи — 2,5%, стоматологи общей практики и ортодонты — по 8,6%.

В данное исследование взяты на лечение и полностью купирована головная боль у 11 врачей-стоматологов (10 женщин и 1 мужчина). Все пациенты до и после сеанса заполняли цветовой тест Люшера, тест на тревожность Спилбергера–Ханина, картировали болевые зоны на специально разработанных бланках. Для оценки степени выраженности болевого синдрома использовали цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ) боли по 10-балльной системе (0 — отсутствие боли, 10 — максимальная боль). Для оценки интенсивности и характера боли респондентов использовали Мак-Гилловский болевой опросник, где учитывалось количество подчеркнутых слов (индекс числа выделенных дескрипторов), сумма порядковых номеров этих слов (ранговый индекс боли) и оценочная шкала боли.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли путем вычисления непараметрического метода χ² — критерия Пирсона и средних арифметических величин (M ± m). Использовали пакет программ статистической обработки данных SPSS v.20.

Результаты исследования и их обсуждение

Субъективно абсолютно здоровыми (голова никогда не болит) себя считали четверть опрошенных (24,7%). Жалобы на головные боли предъявили 3/4 опрошенных (75,3%), что составило большинство. Среди них по частоте встречаемости лидирует ГБН — 57,6% (рис. 1), затем мигрень — 18,6% и ТВЦ — 1,7%.

Другие ответы состояли из комбинаций ответов в равных пропорциях: ГБН + мигрень (15,3%), ГБН + ТВЦ (1,7%), ГБН + мигрень + ТВЦ (3,4%). Следует особо подчеркнуть, что из всех опрошенных только в одном ответе встретилась комбинация, где не отмечалась головная боль напряжения — мигрень + ТВЦ.

Локализация головной боли у врачей-стоматологов распределилась следующим образом (рис. 2). Чаще всего (p = 0,024) опрошенные локализовали головную боль в височной области — 37,3%.

В этом случае ТТ может находиться в трапециевидной, височной, ременной, затылочной и полуостистой мышцах головы. Конкретно на каком участке определенной мышцы образуется ТТ и схему отражения боли можно найти в специальной литературе [12, 13], где отмечается, что их локализация практически постоянна. На втором месте — боль в затылочной области, при этом ТТ может находиться в тех же мышцах, на третьем — в лобной области, ТТ может находиться в полуостистой мышце головы.

При диагностике и лечении триггерных точек применяли следующую пошаговую процедуру:

1) подробное изучение истории болезни, получение информированного согласия на обследование и лечение Лимфомиозотом, Траумелем С и раствором лидокаина;
2) картирование болевых паттернов на специальных бланках;
3) поиск миофасциальных триггерных точек методом пальпации;
4) подкожные, (или) внутрикожные и (или) внутримышечные инъекции в ТТ инсулиновой иглой;
5) постизометрическая релаксация напряженных мышц;
6) рекомендации после сеансов (обучали пациентов контролировать состояние своих мышц: объясняли о важности создания нового правильного двигательного стереотипа и необходимости общеукрепляющих упражнений для различных групп мышц).

Для лечения ТТ использовали комплексные препараты Траумель С (1 ампула содержит 2,2 мл) и Лимфомиозот (1 ампула — 1,1 мл) [14]. Траумель С выбран с целью купирования воспалительного процесса и болевого синдрома, нормализации кровообращения в месте поражения, устранения отека и восстановления активности затронутых мышечных структур. Лимфомиозот активизирует деятельность системы микроциркуляции. Чтобы обезболить болезненные зоны и ТТ, мы добавляли к перечисленным препаратам местный анестетик — 0,25% раствор лидокаина. Так как эффект анестезии триггерных точек от лидокаина временный, то инъекции Траумеля С и Лимфомиозота обеспечивают долгосрочную дезактивацию миофасциальных триггерных точек. Препараты для безопасности и пролонгированного воздействия вводили сначала внутрикожно (до образования лимонной корочки), затем подкожно и внутримышечно в количестве 0,2–0,7 мл на одну точку инъекции.

Лечение триггерных точек связано с составом препаратов и со стимуляцией нервных окончаний во время инъекций. Другая важная часть клинического эффекта связана с локализацией инъекций. Клинические результаты локальных инъекций улучшаются при их проведении сразу во многих точках, особенно в начале лечения. От введения иглы с каждой инъекцией препарата увеличивается проникаемость продукта в ткани и дополнительный эффект. Количество инъекций в одной зоне может варьироваться от одной до десяти и более.

После лечения инъекциями симптомы могут купироваться немедленно (немедленная позитивная реакция). Но могут и усилиться в течение первых двух дней (фаза реакции). Поэтому необходимо предупреждать пациентов, что у них возможно обострение болезни после инъекций. Обычно эти реакции более активно проявляются после первого и второго сеанса.

Физиологическая реакция связана с количеством инъекций, глубиной введения иглы, используемым препаратом и типом реагирования личности: нормально реагирующий, гиперчувствительный и гипочувствительный.

Инъекции Лимфомиозота и Траумеля С абсолютно безопасны. В связи с тем, что в терапии применяются сверхмалые дозы активных субстанций, побочные эффекты отсутствуют. Исследователи в 13 европейских странах опросили более 1500 врачей, которыми суммарно выполнено около 36 000 000 инъекций. 96,4% врачей отметили, что у них не было побочных эффектов, связанных с проведением инъекции [15]. Нами выполнено около 800 инъекций, в одном случае было отмечено слабое покраснение кожи на месте внутрикожной инъекции (6 инъекций в одной зоне) у пациента с гипергидрозом. Покраснение самостоятельно прошло через 4–5 дней.

Клинический случай из практики № 1. Женщина 47 лет, врач стоматолог-терапевт, в течение 8 месяцев страдает постепенно возникающими, мучительными головными болями в области правого виска, верхней и нижней челюсти, в синусах носа. Обезболивающие лекарства незначительно облегчают боль, карбамазепин боль не купирует. Консультирована нейрохирургом, есть заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ) — очаговых патологических изменений не выявлено, поставлен диагноз «невралгия тройничного нерва». В момент осмотра пациентка напряжена. По результатам опросника Гусейнова у пациентки головная боль напряжения, ЦРШ — 8 баллов, по опроснику Мак-Гилла: индекс числа выбранных дескрипторов — 7, ранговый индекс боли — 19, оценочная шкала боли — 4. АД — 134/94 мм рт. ст., пульс 65 уд./мин. Результаты теста на тревожность Спилбергера–Ханина показали высокую личностную и ситуационную тревожность (60 и 52 единицы), коэффициент вегетативного баланса по результатам цветового теста Люшера (рассчитанный по формуле, предложенной К. Шипошем [16]), — 0,83, это говорит о значительной усталости.

После пальпации трапециевидных мышц кожные покровы над болезненными зонами и ТТ обработаны спиртом и отмечены йодной палочкой (в анамнезе не должно быть заболеваний щитовидной железы). Инъекционно ввели смесь из Траумеля С и раствор лидокаина в 12-миллиметровом шприце (2,2 мл Траумеля С + 2,0 мл 2% раствора лидокаина + 8,0 мл 0,9%-й водный раствор хлорида натрия) в 28 локальных точек (симметрично по 14 в правую и левую стороны), на каждую точку по 0,4 мл. Через 1,5–2 минуты боли полностью прошли из-за действия местного анестетика на болезненные зоны и ТТ, что подтверждает правильный выбор точек инъекций. Провели пост­изометрическую релаксацию пораженной мышцы, дали рекомендации для профилактики образования ТТ.

К вечеру боли вновь возобновились, болела голова, спина (наступила фаза реакции) [17]. Так как пациентка была предупреждена о возможном повторении боли в течение 1–2 суток, то боль перенесла спокойно.

На следующий день боли исчезли совсем, наступила фаза (временного) улучшения. Светлый промежуток длился 6 дней.

2-й сеанс. Жалобы на боли в правом ухе и в пазухе носа возобновились, отметила наличие боли в правом плече, есть чувство беспокойства. Интенсивность боли (ЦРШ) охарактеризовала сравнительно низко — 3 балла. Пациентка уточнила, что боли в правом плече были и раньше, но она не обращала на это внимания из-за ее малой интенсивности, АД 143/104 мм рт. ст., пульс 62 уд./мин. Коэффициент вегетативного баланса по результатам теста Люшера — 1,2, что является нормой. Высокая личностная и ситуационная тревожность. Так как пациент по типу ответной реакции относится к хорошим респондентам, решено повысить дозу препарата и инъецировать 2 ампулы Траумеля С и 0,25% раствор лидокаина в те же мышцы спины — трапециевидные в 34 симметричные точки по 0,3 мл. Через 2–3 минуты боли купированы полностью. Провели постизометрическую релаксацию пораженной мышцы. Светлый промежуток длился 10 дней.

3-й сеанс. Незначительная боль в пазухе носа и в затылке интенсивностью 1–2 балла. Низкая ситуативная и средняя личностная тревожность. Выполнено всего 14 симметричных инъекций: смесь из 1 ампулы Траумеля С и 0,25% лидокаина сделаны внутрикожно и подкожно в область проекции ременных мышц головы и выйной связки, внутримышечно — в трапециевидные мышцы (по 0,5–1,0 мл). Провели пост­изометрическую релаксацию напряженных мышц. Светлый промежуток длится по сей день начиная с ноября 2015 года.

Клинический случай из практики № 2. Женщина 22 лет, врач стоматолог-хирург, предъявляла жалобы на двухсторонние постоянные боли в области виска, макушки, затылка, шеи, внутри и позади глазниц, невозможность смотреть на свет, при повороте глаз появляется боль позади глаз и головокружение. Симптомы появились 2 месяца назад после госпитализации близкого человека в онкологический диспансер. Консультирована неврологом, есть заключение после магнитно-резонансной томографии головного мозга — очаговых патологических изменений не выявлено.

В момент осмотра пациентка подавлена. По результатам опросника Гусейнова у пациентки головная боль напряжения, по результатам опросника Мак-Гилла: индекс числа выбранных дескрипторов — 14, ранговый индекс боли — 24, оценочная шкала боли — 3. ЦРШ — 10 баллов. По тесту Спилбергера–Ханина — умеренная личностная и ситуационная тревожность, вегетативный коэффициент по формуле К. Шипоша — 1,44. Это соответствует оптимальной степени симпатического доминирования и связанной с ней энергетической мобилизации организма. АД — 111/74, пульс 68.

По результатам обследования пациента причислили к гиперчувствительному типу реагирования. Для уменьшения фазы реакции было решено начать лечение с подготовительной фазы — введения Лимфомиозота. Введены 1 ампула и 0,25% раствор лидокаина внутрикожно и подкожно в одном шприце в 16 локальных болезненных зон и ТТ в область проекции трапециевидных мышц (рис. 3). Через 1,5–2 минуты боли прошли. Провели постизометрическую релаксацию пораженной мышцы. Через 25–30 минут после окончания действия лидокаина появилась сжимающая голову (как «обруч») боль с интенсивностью по ЦРШ 3 балла, холод в пальцах правой руки. Головные боли продолжались в течение 2 дней (фаза реакции), а затем впервые за два месяца был светлый промежуток в течение 3 дней, наступила фаза (временного) улучшения.

2-й сеанс — жалобы на сжимающую головную боль, подавленность. По результатам опросника Мак-Гилла: индекс числа выбранных дескрипторов — 18, ранговый индекс боли — 36, оценочная шкала боли — 3. ЦРШ — 9 баллов. По тесту Спилбергера–Ханина — умеренная личностная и высокая ситуационная тревожность, вегетативный коэффициент — 1,1. АД — 106/69, пульс 70. Выполнены инъекции 1 ампулы Лимфомиозота и 0,25% лидокаина в 14 локальных точек в области трапециевидных мышц. По завершении процедуры головная боль полностью исчезла. Светлый промежуток длился 10 дней.

3-й сеанс — напряжение в висках. ЦРШ — 5 баллов. Низкая личностная и ситуационная тревожность. Вегетативный коэффициент — 1,1. По опроснику Мак-Гилла: индекс числа выбранных дескрипторов — 19, ранговый индекс боли — 37, оценочная шкала боли — 3. Выполнены инъекции 1 ампулы Лимфомиозота и 0,25% лидокаина в 11 локальных точек в области трапециевидных мышц (внутримышечно) и выйной связки (внутрикожно). После процедуры жалоб нет. Светлый промежуток длился 10 дней.

4-й сеанс — напряжение в висках. ЦРШ — 4 балла. Низкая личностная и ситуационная тревожность. Вегетативный коэффициент — 1,75, что указывает на наличие у испытуемого перевозбуждения, избыточного сковывающего напряжения. По опроснику Мак-Гилла: индекс числа выбранных дескрипторов — 4, ранговый индекс боли — 4, оценочная шкала боли — 5. Выполнены инъекции 1 ампулы Траумеля С и 10 мл 0,25% лидокаина в 9 локальных точек в трапециевидные мышцы (внутримышечно) и в область выйной связки по 0,7 мл (внутрикожно и подкожно). Напряжение в висках купировано полностью. Светлый промежуток длился 10 дней.

5-й сеанс — накануне целый день смотрела сериалы по телевизору. Отмечает легкую боль в глазах, как будто плакала. Выполнены инъекции смеси 1 ампулы Траумеля С и 0,25% лидокаина в 15 точек в трапециевидные мышцы (внутримышечно) и в область надостистых связок (внутрикожно) по 1,2 мл на точку. Напряжение в глазах полностью купировано.

6-й сеанс. На прием явилась через 10 дней. Жалобы на колющую боль в левом виске, сухие глаза, глаза как будто «горят». Проведены внутримышечно инъекции в трапециевидные мышцы по 1,0 мл в 12 точек смесью Траумеля С, Лимфомиозота и лидокаина. После процедуры жалоб нет. Рекомендованы специальные упражнения для мышц глаз.

7-й сеанс — как будто сохнет и «горит» левый глаз. Проведены внутрикожная и подкожная инъекции смесью Траумеля С, Лимфомиозота и лидокаина в 2 точки в область проекции ременных мышц головы по 2,0 мл в каждую точку. Во время процедуры глаза увлажнились и появились слезы, ощущение горения левого глаза прошло. На сегодняшний день все жалобы купированы — светлый промежуток длится 3 месяца.

Выводы

1. Материалы проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности проблемы головной боли среди врачей-стоматологов Республики Башкортостан. Практически 3/4 опрошенных врачей-стоматологов отмечает у себя наличие первичной головной боли.
2. По частоте встречаемости лидирует головная боль напряжения, далее следует мигрень, затем — головная боль, вызванная одновременно ГБН и мигренью, реже — кластерная головная боль.
3. Малые дозы лидокаина при инъекции в ТТ купируют отраженную головную боль практически мгновенно — через 1,5–2 минуты, что подтверждает нахождение точной локализации причинной ТТ и позволяет расслаблять напряженные мышцы (постизометрическая релаксация). Раствор Лимфомиозота способствует уменьшению отека и увеличению лимфодренажа. Траумель С — нормализует процессы ауторегуляции.
4. Эффективность и безопасность использования Траумеля С и Лимфомиозота, постизометрическая релаксация напряженных мышц позволяют рекомендовать их для терапии миофасциальной головной боли и нормализации состояния здоровья у врачей-стоматологов.

1. Бадокин В. В., Годзенко А. А. Локальная терапия миофасциального болевого синдрома // РМЖ. Ревматология. 2007; 26: с. 1998–2001.
2. Симонс Д. Г., Трэвелл Ж. Г., Симонс Л. С. Миофасциальные боли и дисфункции: Рук-во по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. Пер. с англ. М.: Медицина, 2005. С. 4–9.
3. Азимова Ю. Э., Осипова В. В. Головная боль в общей практике // Лечащий Врач. 2014. № 5. С. 7–9.
4. Студеникин В. М., Акоев Ю. С. Головная боль напряжения у детей, подростков и взрослых: роль НПВС // Лечащий Врач. 2015. № 11. С. 55–58.
5. Состояние здоровья и условия труда врачей-стоматологов: Учебно-методическое пособие / Под ред. проф. А. М. Лакшина и проф. Д. И. Кичи. М.: РУДН, 2001. 41 с.
6. Дмитриева Н. И., Руденкова Н. П., Сулковская С. П. Эргономика в работе врача-стоматолога: учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2007. 30 с.
7. Понтинен П., Гледич Й., Потманн Р. Триггерные точки и триггерные механизмы. Пер. с нем. М.: Арнебия. 2008. 96 с.
8. Рихтер Ф., Хэпген Э. Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии. СПб: ООО «Меридиан-С», 2015. 280 с.
9. Триггерные точки: безлекарственная помощь при хронической боли. М.: Эксмо. 2008. С. 28.
10. Симонс Д. Г., Трэвелл Ж. Г., Симонс Л. С. Миофасциальные боли и дисфункции: Рук-во по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. Пер. с англ. М.: Медицина, 2005. С. 15.
11. Гусейнов Т. Ю. [Электронный ресурс]. URL: http://dr-timur.ru/en/bibliography/net-golovnoi-boli (дата обращения: 30.08.2016).
12. Дэвис К. Триггерные точки: безлекарственная помощь при хронической боли/Клэр Дэвис при участии Амбер Дэвис (пер с англ. Т. И. Есиповой). М.: Эксмо, 2008. С. 60.
13. Симонс Д. Г., Трэвелл Ж. Г., Симонс Л. С. Миофасциальные боли и дисфункции: Рук-во по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. Пер. с англ. М.: Медицина, 2005. С. 302–304.
14. Рабинович С. А., Серебряков С. О. Общая терапия. Каталог препаратов фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» и ООО «Арнебия». 2016. С. 299–302, 357–362.
15. Керсшот Ян. Клиническое руководство по биопунктуре. Использование инъекций биопрепаратов в ежедневной практике. Пер. с англ. М.: Арнебия, 2015. С. 14.
16. Собчик Л. Н. МЦВ — метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. СПб: Изд-во «Речь», 2001. 112 с.
17. Керсшот Ян. Клиническое руководство по биопунктуре. Использование инъекций биопрепаратов в ежедневной практике. С. 32–34.

П. И. Петров, кандидат медицинских наук

ИПО ФГБОУ ВПО БГМУ МЗ РФ, Уфа

Контактная информация: piterpi@mail.ru