Лечение стресс-индуцированных тревожных расстройств в терапевтической практике

Тревога — хорошо знакомое каждому человеку состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся неопределенным ощущением беспокойства, ожиданием неблагоприятного развития событий, потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Физиологическая тревога — важная сигнальная система, предупреждающая индивидуума об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире. Ее предназначение — адаптация, мобилизация всех сил организма для быстрого изменения поведения и приспособления к изменившимся условиям существования. Физиологическая тревога соответствует ситуации, которая ее вызвала, и исчезает после прекращения действия стрессорного фактора. Однако у некоторых лиц тревога может персистировать, «отрываясь» от вызвавшей ее причины, и приобретать патологические характеристики (табл. 1). Патологическая тревога утрачивает адаптационные возможности и, напротив, ухудшает ежедневное функционирование больного, приводя к значительному снижению качества жизни.

Патологическая тревога — самый распространенный из негативных аффектов в популяции людей. По данным эпидемиологических исследований в общей популяции частота встречаемости тревожных расстройств на протяжении жизни составляет до 43,5%, а в России этот показатель достигает 45,9% [1]. Поэтому совершенно очевидно, что врачи различных специальностей имеют дело с патологической тревогой, которая находится в различных причинно-следственных отношениях с основным заболеванием [2, 3].

Большинство пациентов, страдающих тревожным расстройством, испытывают неприятны�� полиморфные соматические симптомы. Именно эти жалобы являются основной причиной обращения пациентов к специалистам разных терапевтических специальностей. Вместе с тем психоэмоциональные симптомы могут не осознаваться больным или расцениваться как нормальная реакция на «непонятное» болезненное состояние. Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и человеку трудно понять, когда необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. По крайней мере, следует обратиться к врачу, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю. Например, когда помимо нервозности, суетливости, нарушения концентрации внимания, раздражительности, наблюдаются нарушение сна, головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость, головная боль, озноб и другие симптомы вегетативной дисфункции.

Стресс является составной частью жизни каждого человека, и без него нельзя обойтись, также как без еды и питья. Стресс, по мнению Г. Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее влияние в сложных процессах работы и обучения. Однако стрессовые воздействия не должны превышать приспособительные возможности человека, в противном случае могут возникнуть ухудшение самочувствия и даже заболевания — соматические или невротические. Уже Селье и его последователи рассматривали болезненную стрессорную реакцию как плюрикаузальный синдром. Действительно, степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящее за рамки обычного или повседневного стресса, может развиться болезненное состояние — расстройство адаптации. В целом для клинической практики особенно важными являются стрессы, непосредственно связанные с медицинскими факторами (табл. 2).

Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (может нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили название «расстройства адаптации».

Диагностические критерии расстройств адаптации

1. Реакция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в течение трех месяцев после начала воздействия стресса.
2. На дезадаптивный характер реакции указывают:
   а) симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс;
   б) расстройства в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими лицами.
3. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания.

Реакция дезадаптации длится не более шести месяцев. Если симптомы сохраняются более шести месяцев, диагноз расстройства адаптации пересматривается.

Клиническая картина заболевания

Заболевание развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциального стрессора или множественных стрессов. Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее, обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача.

Чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, диспноэ, абдоминальная боль, диарея и запор могут быть последствием вегетативного ответа на стресс. «Неадекватный стимул/стресс → вегетативный ответ» — базис для многих психосоматических расстройств. Знание паттерна вегетативного ответа на психологический стресс позволяет лучше понять стресс-зависимые заболевания. Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические болезни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью.

Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Особое место среди вегетативных синдромов, ассоциированных с тревогой, занимает гипервентиляционный синдром, проявляющийся клинической триадой: усиленным дыханием (одышка, диспноэ, ощущение удушья), парастезиями, тетанией. Тетанические симптомы, связанные с гипервентиляцией, прослеживаются на всем протяжении психовегетативного страдания. Симптомы нейрогенной тетании склонны к персистированию и плохо поддаются лечению психотропными препаратами. Даже после успешного купирования психических симптомов тревоги у многих пациентов сохраняются симптомы тетании, что делает ремиссию неполной. Вероятно, тетанические симптомы (табл. 3) непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя «порочный круг», усугубляют тревогу, способствуют хроническому течению заболевания. При наличии гипервентиляционного синдрома в клинической картине целесообразно дополнительно рекомендовать дыхательную гимнастику для нормализации дыхательного паттерна.

Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных помимо вегетативной дисфункции довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения.

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента помимо вегетативной дисфункции психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации.

Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни (табл. 4). Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и другими тяжелыми заболеваниями. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы.

Последствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность. Коммуникативные нарушения затрудняют обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни.

Подходы к терапии

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.

Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекарственная терапия — это прежде всего возможность выражения пациентом своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.

Лекарственные методы лечения включают, прежде всего, препараты с выраженным противотревожным эффектом (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, антидепрессанты, малые нейролептики). С успехом могут быть использованы препараты, обладающие антистрессовым и адаптогенным эффектом и оказывающие синергичное действие по отношению к психотропной терапии, такие как витамины (С и группы В, А, Е), макро- и микроминералы (Са, Мg и др.). В качестве дополнительных средств используются препараты, купирующие отдельные труднокурабельные симптомы, например, антиастенические средства, снотворные средства, бета-блокаторы.

В настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) большинством исследователей и врачей-практиков признаны препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Кроме того, при длительном применении СИОЗС не утрачивают своей эффективности. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС выражены незначительно, обычно проявляются в период первой недели лечения, а затем исчезают. Как правило, тревожные симптомы начинают купироваться спустя одну или две недели от начала приема лекарства, после чего антитревожный эффект препарата нарастает градуированно.

Транквилизаторы в основном используются для устранения острых симптомов тревоги. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь седативного, эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по меньшей мере, в начале лечения. Классические бензодиазепиновые транквилизаторы показаны для купирования острых реакций на чрезвычайные стрессоры. В то же время для коррекций реакций на обыденные стрессовые события, сопровождающиеся снижением адаптивных возможностей, наиболее часто применяют небензодиазепиновые анксиолитики.

Несмотря на большое количество анксиолитических средств, сохраняется потребность во внедрении более эффективных анксиолитиков с более благоприятным профилем переносимости и безопасности. Принципиально новым подходом в фармакотерапии тревожных расстройств является использование релиз-активных препаратов. Одним из представителей этой группы является Тенотен. В состав Тенотена входят антитела в релиз-активной форме к мозгоспецифическому белку S-100 (РА-АТ S-100).

Известно о существовании четкой взаимосвязи между развитием тревожных расстройств и представителями мультисемейства белков S-100, среди которых ключевая роль отведена мозгоспецифическому белку S-100 В. Белок S-100 участвует в реализации основополагающих функций нейронных систем головного мозга, таких как генерация и проведение нервного импульса, усиление синаптической передачи, более качественное взаимодействие ведущих нейротрансмиттеров с рецепторами (ГАМК, серотониновыми, сигма1, NMDA), сопряжение синаптических и метаболических процессов, пролиферация и дифференцировка нейронов и клеток глии. Релиз-активные препараты, регулирующие активность белка S-100, имеют отчетливые клинические противотревожные эффекты и дополнительно способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности [4–7]. Отсутствие угнетающего и миорелаксирующего действия, «поведенческой токсичности» [8, 9], парадоксальных реакций, зависимости и синдрома «отмены», сочетаемость с препаратами других групп обусловливают перспективность применения Тенотена у социально активных групп населения.

Эффективность использования Тенотена как средства для лечения «самостоятельных» тревожных расстройств, так и при их сочетании с соматической патологией подтверждена в ряде контролируемых рандомизированных клинических исследований, проведенных, в частности, в ГНЦ судебной и социальной психиатрии им. В. П. Сербского (Москва), Научно-исследовательнском институте им. Бехтерева, Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), Новосибир­ском медицинском университете.

С. Б. Шварков и соавт. изучали эффективность применения Тенотена у пациентов с эмоционально-аффективными и вегетативными симптомами. Авторами доказано, что Тенотен в дозировке 2 таблетки 3 раза в день уже к концу 1-й недели оказывает вегетостабилизирующее действие, а к концу 4-й недели достоверно снижает уровень реактивной и личностной тревоги по сравнению с контрольной группой [10].

М. Л. Амосов и соавт. показали в своих работах, что анксиолитический эффект Тенотена в лечении тревожных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения сопоставим с действием препарата сравнения — типичного бензодиазепинового транквилизатора — феназепама. Однако, в отличие от последнего, Тенотен не вызывает побочных эффектов и лучше переносится больными [11].

В другом исследовании Б. М. Доронин и соавт. в течение 8 недель назначали Тенотен пациентам с начальными стадиями хронической ишемии головного мозга. В конце курса лечения отмечались достоверное снижение выраженности тревожно-депрессивной симптоматики, улучшение памяти, скорости выполнения психометрических тестов, а также повышение качества жизни пациентов в целом [12, 13].

И. Н. Никольская и соавт. изучили эффективность комбинированного лечения гипотензивными препаратами и Тенотеном больных с тревожными расстройствами и артериальной гипертензией (АГ). Тенотен назначался в течение 1 месяца по схеме: 6 таблеток в сутки первые 2 недели, а затем по 1 таблетке 3 раза в день еще на протяжении двух недель. На фоне терапии Тенотеном к окончанию 2-й недели достоверно снизился уровень тревоги, а к концу 4-й недели уменьшение показателей артериального давления (АД) достигло статистически значимой разницы [14].

Н. П. Ванчаков, А. П. Попов провели сравнительное рандомизированное исследование клинической эффективности препаратов Тенотен и Грандаксин (тофизопам) в лечении тревожных расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На фоне терапии Тенотеном отмечалась более выраженная редукция тревожных и соматических симптомов (динамика снижения уровня АД), чем в группе пациентов, принимавших Грандаксин. Спектр воздействия Тенотена в сравнении с Грандаксином на симптомы тревоги у больных с заболеваниями сердца оказался более равномерным, устойчивость клинического эффекта была более выражена [15].

Схожие результаты получены Л. В. Ромасенко и соавт. в сравнительном исследовании эффективности и переносимости комбинированной терапии гипотензивными препаратами и препаратом Тенотен и терапии гипотензивными средствами в комбинации с препаратом бензодиазепинового ряда Клоназепамом у больных с эмоционально-аффективными расстройствами и АГ. Через 4 недели терапии показатели достоверно изменились в группах Тенотена и Клоназепама. При исследовании соматического состояния все пациенты отметили субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности ипохондрических реакций. В ходе исследования у 5 больных, принимавших Клоназепам, в начале лечения отмечались некоторое замедление психических и двигательных реакций, чувство усталости, вялость, сонливость в дневное время. У больных, принимавших Тенотен, этих нежелательных побочных реакций выявлено не было. После отмены Тенотена по окончании исследования в течение недели ни у одного пациента клинически и субъективно не отмечалось синдрома отмены в виде усиления тревоги и ухудшения соматического состояния [16].

Заключение

Проведенные исследования показали высокую эффективность Тенотена как в лечении «самостоятельных» тревожных расстройств, так и при их сочетании с хроническими соматическими заболеваниями [10–16]. К концу 1-й недели терапии Тенотен купирует соматические симптомы тревоги, анксиолитический эффект достигает своего максимального проявления к концу 4-й недели с момента назначения Тенотена. Учитывая накопленные на сегодняшний день данные, можно рассматривать Тенотен в числе препаратов первого выбора для лечения как тревожных расстройств, так и расстройств адаптации в монотерапии и в комбинации с другими психотропными препаратами и лекарственными средствами, обладающими анксиолитическими эффектами.

Литература

1. Балукова Е. В., Успенский Ю. П., Ткаченко Е. И. Тревожные расстройства у больных терапевтического профиля // Тер. архив. 2007. № 6. С. 85–88.
2. Тонгий Н. В. Тревожные расстройства в практике семейного врача // Вестник семейн. мед. 2006. № 3. С. 7–9.
3. Лапина Н. С., Боровков Н. Н. Тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Клиническая медицина. 2008. № 2. С. 59–62.
4. Береговой Н. А., Сорокина Н. С., Старостина М. В., Штарк М. Б., Эпштейн О. И. Влияние сверхмалых концентраций антител к белку S-100 на модуляцию синаптической пластичности гиппокампа антагонистами ГАМКа рецептора // Фундаментальные исследования. 2013. № 6. С. 341–345.
5. Эпштейн О. И., Береговой Н. А., Сорокина Н. С., Старостина М. В., Штарк М. Б. Влияние различных разведений потенцированных антител к мозгоспецифическому белку S-100 на динамику посттетанической потенциации в переживающих срезах гиппокампа // Бюл. экспер. биол. и мед. 1999. Т. 127, № 3. С. 317–320.
6. Эпштейн О. И., Береговой Н. А., Панкова Т. М., Сорокина Н. С., Старостина М. В., Штарк М. Б. Закономерности действия сверхмалых доз антител in vitro при бипатическом введении на модели длительной посттетанической потенциации. В кн.: Пропротен-100. Сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к белку S 100. Сборник статей. М.: МГУЛ. 2002. С. 52–58.
7. Эпштейн О. И., Штарк М. Б., Тимошенко А. Х., Гайнутдинова Т. Х., Гайнутдинов Х. Л. Протекторный эффект антител к белку S-100 в малых дозах на формирование долговременной сенситизации у виноградной улитки // Бюл. экспер. биол. и мед. 2007. Т. 143, № 5. С. 490–493.
8. Бугаева Л. И., Лебедева С. А., Эртузун И. А., Бундикова Т. М., Текутова Т. В., Бугаева С. В., Дугина Ю. Л. Изучение токсических свойств тенотена и тенотена детского / XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2013. С. 305.
9. Денисова Т. Д., Саликова Л. Р., Лебедева С. А., Текутова Т. В., Бугаева Л. И., Петров В. И., Гурьянова Н. Н., Дугина Ю. Л. Влияние Тенотена и Дивазы на длительность гексеналового сна крыс-самцов в хроническом экперименте / XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». 2014. С. 234.
10. Шварков С. Б., Ширшова Е. В., Кузьмина В. Ю. Сверхмалые дозы антител к белку S-100 в терапии вегетативных расстройств и тревоги у больных с органическими и функциональными заболеваниями ЦНС // Лечащий Врач. 2008. № 8. С. 83–85.
11. Амосов М. Л., Салеев Р. А., Зарубина Е. В., Макарова Т. В. Применение препарата Тенотен при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения // Российский психиатрический журнал. 2008. № 3. С. 86–89.
12. Ванчакова Н. П., Попов А. П. Тревожные расстройства у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца и опыт их коррекции Тенотеном // Поликлиника. 2007. № 2. С. 74–78.
13. Доронин Б. М., Грибачева И. А., Муляров Д. Ф., Доронин В. Б. Психологическая составляющая качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатией I–II степени при лечении препаратом Тенотен // Научно-практический медицинский журнал Доктор.Ру. 2008. № 4. С. 1–4.
14. Никольская И. Н., Гусева И. А., Близневская Е. В., Третьякова Т. В. Роль тревожных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции // Лечащий Врач. 2007. № 3. С. 89–90.
15. Ромасенко Л. В., Недоступ А. В., Артюхова М. Г., Пархоменко И. М. Применение препарата Тенотен при лечении невротических расстройств у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Российский психиатрический журнал. 2007. № 2. С. 81–84.
16. Серова Л. Д. Тенотен в комплексной терапии цереброваскулярной недостаточности у пожилых больных // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. 2009. № 1. С. 41–44.

О. В. Воробьева¹, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Репина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: ovvorobeva@mail.ru