Распространенность артериальной гипертензии и факторов сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте — ключевой фактор в сохранении здоровья взрослых и увеличения продолжительности их жизни. Необходимость коррекции факторов риска, неблагоприятно влияющих на здоровье, чрезвычайно актуальна. Особенно это важно в отношении артериальной гипертензии (АГ), распространенность которой высока, а эффективность контроля — недостаточна. Этим обусловлен рост таких ее осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, определяющих высокую смертность и инвалидизацию населения.

Диагностика АГ на ранних стадиях, особенно у лиц молодого возраста, весьма затруднительна. Официальная статистика при оценке распространенности заболевания опирается именно на анализ обращаемости, когда факт заболевания уже случился, а профилактические меры не столь эффективны. Показатели зарегистрированной заболеваемости у взрослого населения в 2,3 раза ниже, чем фактическая распространенность данной патологии [1]. Очевидно, что анализ обращаемости не позволяет оценить весь объем проблемы, стоящей перед практическим здравоохранением. Наиболее полное представление о распространенности заболевания, его структуре, тяжести могут дать эпидемиологические исследования, а разработка новых профилактических технологий, подходящих для конкретной возрастной группы, может быть реализована лишь на анализе реально существующей эпидемиологической ситуации.

Вопрос о распространенности АГ и сердечно-сосудистых факторов риска среди лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) стоит достаточно остро. Опубликованные к настоящему времени данные весьма разноречивы (14–48%), не всегда убедительны, поскольку или получены на незначительных выборках, или ограничены определенным фенотипом или синдромом ДСТ [2–5]. Разумеется, не способствуют объективизации и различные классификационные и диагностические подходы к оценке проявлений самой ДСТ, которыми пользуются исследователи.

Цель исследования: оценка распространенности АГ и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста с ДСТ для разработки научно обоснованных подходов к их мониторингу.

Материалы и методы исследования

Объектом изучения явилось население в возрасте 18–27 лет, проживающее на территории Омска, крупного административно-промышленного центра Западной Сибири.

Проведено одномоментное исследование организованной популяции мужчин и женщин 18–27 лет — студентов и учащихся учебных заведений разного профиля (медицинского, педагогического, технологического, технического, экономического), выполненное сплошным методом на основании поименного списка учащихся учебных заведений (n = 12 783 человека, из них 4451 юноша (возраст V_0,5 = 19,0 лет; V_0,25 = 18,0; V_0,75 = 20,0) и 8332 девушки (медиана возраста V_0,5 = 19,0 лет; V_0,25 = 18,0; V_0,75 = 21,0), отклик на исследование составил 84,7%). С помощью приложения StatCalc программы EpiInfo была предварительно рассчитана минимально необходимая численность выборки для получения репрезентативных данных в наблюдательном кросс-секционном исследовании. С учетом численности генеральной совокупности, 80% мощности исследования, 95% надежности и ожидаемого уровня распространенности АГ (15,0%) минимально необходимое число обследованных должно было составить 2624 человека.

Все участники дали информированное согласие на участие в исследовании. Программа исследования включала уточнение паспортных данных, анамнестических сведений, оценку объема физической активности, курительного поведения и иных факторов образа жизни (анкетные, опросные методы); стандартизованное измерение уровня артериального давления (АД) [6]; взятие крови для определения уровня липидов крови в утренние часы, натощак.

Диагноз генетически детерминированных (несиндромных) форм ДСТ выставлялся согласно Национальным рекомендациям 2012 года, с учетом признаков системной вовлеченности соединительной ткани (Гентские критерии, 2010) [7]. Диагностика синдромных форм основывалась на международных согласованных диагностических критериях: Гентских критериях при диагностике синдрома Марфана (2010), Вильфраншских критериях при диагностике синдрома Элерса–Данло (1998).

Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов (РКО) [6]. Выделяли диастолическую АГ при повышении диастолического АД ≥ 90 и выше мм рт. ст., независимо от уровня систолического АД, и изолированную систолическую АГ — при систолическом АД ≥ 140 и выше и диастолическом АД < 90 мм рт. ст. Определяли категории оптимального, нормального и высокого нормального АД. Дополнительно оценивали частоту пониженного АД, критериями которого был выбран уровень ниже 100/60 мм рт. ст.

Оценивалась взаимосвязь АД с факторами риска (семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), курение, дислипидемия, ожирение), а также факторами образа жизни (низкая физическая активность, НФА).

К активно курящим относили лиц, выкуривших за свою жизнь более 100 сигарет и курящих на настоящий момент каждый день или иногда, а также лиц, курящих на настоящий момент реже 1 раза в неделю. Оценка мотивации к отказу от курения и степени никотиновой зависимости проводилась на основе тестов, рекомендованных Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины. Пассивное курение фиксировалось при наличии курящих родственников, проживающих совместно с респондентами. Избыточная масса тела регистрировалась при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 25,0 кг/м

², в том числе ожирение — при ИМТ ≥ 30,0 кг/м². Низкая физическая активность фиксировалась в случае, если молодые люди занимались физическим воспитанием только в рамках занятий в учебном заведении не более 2 часов в неделю.

Методы статистической обработки данных. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SD, где М — среднее выборочное, SD — стандартное отклонение. В случае наличия ненормального распределения значений в ряду указывалась медиана (V_0,5), 25-й процентиль (V_0,25) и 75-й процентиль (V_0,75).

Описательно-оценочные эпидемиологические исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа [8].

Результаты и обсуждение

По результатам исследования репрезентативной выборки 2829 студентов 18–27 лет ДСТ была диагностирована в 632 случаях (21,6%): у 378 девушек (18,7% от числа всех обследованных девушек) и у 254 юношей (28,1% от числа всех обследованных юношей).

Распространенность АГ среди лиц с ДСТ 18–27 лет составила 8,1% (мужчины — 11,8%, женщины 5,6%). Отмечена статистически значимая выраженная тенденция к росту распространенности АГ при ДСТ с возрастом (рис. 1).

В структуре АГ преобладала АГ 1-й степени — 66,7%, реже встречалась АГ 2-й степени (21,6%). Причем у мужчин c ДСТ частота повышения АД 2-й степени была статистически значимо меньше, чем у женщин (16,7% против 28,6% соответственно, р = 0,006). Темп прироста (Т_пр.) частоты АГ 2-й степени с возрастом у мужчин составил +7,3% (р = 0,022), у женщин соответственно +15,8% (р = 0,002). АГ 3-й степени среди лиц с ДСТ данной возрастной когорты выявлено не было.

В среднем медиана длительности АГ составляла V0,5 = 2,0 года (V_0,25 = 1,0; V_0,75 = 4,0). У большинства молодых людей длительность АГ составила от 2 до 4 лет (54,8%), а в 27,4% случаев превышала 5-летний рубеж. Гипотензивная терапия проводилась в 10,4% случаев.

С возрастом в когорте молодых людей с ДСТ наблюдалось снижение удельного веса лиц с оптимальным и нормальным уровнем АД, но существенно увеличилась доля с высоким нормальным АД (рис. 2) без существенных гендерных различий. Доля лиц с уровнем АД ниже 100/60 мм рт. ст. с возрастом не изменилась.

При сопоставлении данных с результатами исследования встречаемости и структуры АГ у лиц этой же возрастной когорты, но без признаков ДСТ, опубликованных нами ранее [9], обнаружены некоторые особенности. Так, среди лиц с ДСТ на фоне меньшей частоты АГ (8,1% против 10,5%) имеют место более выраженные темпы прироста распространенности АГ с возрастом (17,1% против 14,8%). При этом у мужчин с ДСТ темпы прироста распространенности АГ от 18 к 27 годам значимо ниже, чем среди мужчин без признаков ДСТ (+7,3% против +20,2%; р < 0,001). У женщин с ДСТ, наоборот, наблюдаются высокие темпы прироста распространенности АГ с возрастом по сравнению с женщинами без ДСТ (15,8% против 10,6%; р < 0,001).

Наряду с тем, что в структуре АГ у лиц с ДСТ по сравнению с гипертониками без таковой существенно чаще встречается АГ 2-й степени (21,3% против 12,5%; р < 0,05), весьма характерным является большая частота АГ 2-й степени у женщин, вне зависимости от того, отмечаются признаки ДСТ или нет (28,6% против 15,5% соответственно; р < 0,001).

Различия касаются и осведомленности о наличии АГ. Так, среди гипертоников без признаков ДСТ о наличии заболевания знали лишь 19,3% обследованных, при этом повышение уровня АД у них впервые было выявлено при прохождении военно-врачебной комиссии или на профосмотрах при поступлении в учебное заведение. Среди лиц с ДСТ о наличии АГ знали 64,2%, причем у большинства из них (33,6%) повышенное АД было выявлено по обращаемости в связи с плохим самочувствием или наличием субъективной симптоматики.

Распространенность курения в когорте лиц с ДСТ в целом составила 40,5%. При этом наблюдалась довольно высокая частота курения среди мужчин с АГ (53,3% от числа всех мужчин с АГ) по сравнению с женщинами (28,5% от числа всех женщин с АГ).

Доля регулярно (не менее 1 сигареты в день) курящих мужчин с АГ оставалась также высокой — 26,6%. Численность регулярно курящих женщин с АГ была существенно меньше — 14,3% (р = 0,004). При этом доля молодых лиц с ДСТ, курящих «иногда» (более 1 сигареты в неделю, но не каждый день), составила у мужчин — 46,8% (р < 0,001); у женщин — 29,2% (р < 0,001).

Мужчин и женщин с избыточной массой тела или ожирением в когорте лиц с ДСТ данной возрастной группы выявлено не было, что свидетельствует о низком вкладе такого значимого фактора риска, как избыточная масса тела и ожирение, в суммарный сердечно-сосудистый риск у молодых лиц с АГ при ДСТ.

Доля лиц с дислипидемией среди лиц с АГ составила 5,9% за счет мужской части выборки. Важно, что во всех возрастных группах наблюдалось только снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Распространенность НФА по итогам исследования среди лиц с ДСТ была чрезвычайно высокой, в том числе в когорте с АГ. Наряду с этим отмечалось очевидное увеличение доли лиц с НФА с возрастом (Т_пр. = +10,1%; р = 0,006), причем за счет мужчин (Т_пр. = +16,5%; р < 0,001). В когорте ДСТ в целом обнаружена существенная доля лиц, освобожденных от занятий физической культурой по медицинским показаниям: 16,6% среди мужчин (р = 0,006) и 28,8% — среди женщин (р = 0,002). Численность молодых гипертоников с ДСТ, освобожденных от занятий физкультурой в связи с повышением АД, составила соответственно 33,3% и 38,1% (р < 0,001), что указывает на крайне низкую осведомленность врачей о профилактической пользе физической культуры в аспекте управления как АГ, так и ДСТ.

Численность молодых людей с АГ и низким сердечно-сосудистым риском (ССР) в когорте лиц с ДСТ составила 41,1%, высоким ССР — 5,8%, без существенных отличий по полу. На долю лиц со средним ССР пришлось 52,9% (p < 0,001). Важно, что численность лиц со средним суммарным ССР в когорте ДСТ без АГ в целом была также существенной (36,6%).

Заключение

Таким образом, в одномоментном эпидемиологическом исследовании на когорте молодых людей 18–27 лет (учащаяся молодежь) показана довольно высокая распространенность как ДСТ, так и АГ, протекающей на ее фоне, определены факторы сердечно-сосудистого риска среди молодых.

Разумеется, в статье имеется ряд ограничений. По крайней мере, в ней не представлены данные, касающиеся частоты, структуры АГ и факторов ССР в зависимости от выраженности клинических проявлений ДСТ. Однако полученные данные позволяют констатировать чрезвычайно высокую актуальность проблемы АГ при ДСТ, обусловливают настоятельную необходимость в профилактике и ее потенциальную эффективность, дают возможность совершенствования системы управления проблемой АГ в целом.

По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основой успешной профилактики и управления здоровьем населения являются информационно-аналитические системы [3], следовательно, эффективная первичная профилактика невозможна без реализации мониторинга АГ и факторов риска CCЗ как в целом в конкретной возрастной когорте, так и среди лиц с ДСТ. Информационная подсистема мониторинга должна включать информацию о патогенных факторах (факторах риска), о популяции молодых (численность, структура, группы риска, восприимчивость и др.), о факторах природной и социальной среды, о качестве и эффективности лечебной и профилактической помощи населению, о проявлениях заболеваемости, смертности, инвалидизации населения от АГ, ДСТ и других характеристиках здоровья. Все предлагаемые показатели отвечают необходимым требованиям, а отсутствие любого из них в системе мониторинга делает ее работу недостаточно диагностически эффективной. Аналитическая подсистема включает проведение эпидемиологической диагностики.

Материалы, полученные в исследовании, позволяют разработать мероприятия по управлению факторами риска, включая их мониторинг (первичная профилактика), и определяют необходимость детального изучения особенностей клинических проявлений АГ у молодых людей с ДСТ в целях ее ранней диагностики (вторичный уровень профилактики).

Литература

1. Ерофеев Ю. В., Новиков А. И., Турчанинов Д. В., Усков П. А. Эпидемиологический подход к оценке здоровья сельского населения / Под общ. ред. проф. В. В. Далматова. М.: Медицинская книга, 2005. 334 с.
2. Гладких Н. Н., Ягода А. В. «Гипертония белого халата» при недифференцированной дисплазии соединительной ткани: конституциональная характеристика и эндотелиально-тромбоцитарная дисфункция // Росс. кардиол. журн. 2007. № 2. С. 61–65.
3. Каргаполова М. П., Сорокин А. В. Структурно-функциональные особенности резистивных сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при различных уровнях артериального давления // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2012. № 2. С. 28–36.
4. Мартынов А. И., Николин О. П., Акатова Е. В. Клиническая эффективность оротата магния у пациентов с нарушениями ритма и артериальной гипертонией при пролапсе митрального клапана // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8. С. 9–12.
5. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у лиц с пролабированием митрального клапана и аномально расположенными хордами // Терапевт. арх. 2000. № 4. С. 34–40.
6. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (третий пересмотр): приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008. 7 (6). 32 с.
7. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. М., 2012. 49 c.
8. Далматов В. В., Готвальд Р. Н., Стасенко В. Л. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа. Омск, 2002. 68 с.
9. Шупина М. И., Турчанинов Д. В. Распространенность артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых факторов риска у лиц молодого возраста давления // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26. № 3–2. С. 152–156.

---

М. И. Шупина*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук
Г. Ю. Дорохов**

* ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГБВОУ ВПО ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: mshupina@mail.ru