Клинические особенности различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте

Актуальность медико-демо­гра­фических проблем здоровья пожилых людей в России с каждым годом возрастает [1, 2]. Лица пожилого и старческого возраста нуждаются в особых медицинских подходах [3, 4]. Болезни пищеварительного тракта часто встречаются у пожилых, а их клинические проявления, осложнения и лечение могут отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста. Одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения во всех возрастных группах является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Цель исследования: оценить особенности клинической картины в зависимости от формы ГЭРБ (эрозивная, не­эрозивная) у лиц пожилого возраста в открытом когортном проспективном контролируемом исследовании.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели обследовано 110 пациентов с ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 18 лет, подписанное информированное согласие, для женщин детородного возраста адекватная контрацепция. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода), а также повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе, низкая комплаентность, беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные группы, равные по количеству: основная группа — лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — 25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно). Средний возраст пожилых пациентов составил 70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ± 2,2 года соответственно. После деления на возрастные группы пациенты разделялись на две подгруппы. С неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) — по 34 человека в каждой подгруппе (НЭРБ 1-я группа — пожилые пациенты, НЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и зрелого возраста) и эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ) — 21 человек соответственно (ЭРБ 1-я группа — пожилые, ЭРБ 2-я группа — пациенты молодого и зрелого возраста).

Диагноз ГЭРБ ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования и суточной рН-метрии в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни», утвержденным приказом МЗиСР РФ № 722 н от 09.11.2012 г. и стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» (5-е Московское соглашение) [5].

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием статистических функций, опций «Анализ данных» и пакета прикладных программ SPSS 12.0. Для сравнительной характеристики полученных результатов и выявления основных закономерностей течения ГЭРБ использовались критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ² (хи-квадрат) Пирсона, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

У пожилых пациентов заболеваемость ГЭРБ наиболее часто регистрировалась в возрастном диапазоне от 60 до 69 лет, с последующим уменьшением распространенности заболевания с возрастом (табл. 1).

Полученные результаты совпадают с данными английской базы данных врачей общей практики [6], а также результатами крупного эпидемиологического исследования, ��роведенного в Норвегии и включавшего более 65 000 обследованных [7].

Во всех возрастных подгруппах в нашем исследовании превалировали пациенты мужского пола с максимальным соотношением к женскому полу в группе пациентов до 60 лет со значимыми статистическими различиями только в подгруппе пациентов с НЭРБ.

Как видно из табл. 2, большинство пациентов с эрозивным эзофагитом составляли курящие (71,4% в подгруппе старше 60 лет и 76,2% в подгруппе до 60 лет), страдающие избыточной массой тела и ожирением (76,2% и 81,0% соответственно). В то время как при НЭРБ доля пациентов с избыточной массой тела, курящих была значительно меньше.

Далее был проведен анализ частоты и степени выраженности основных клинических симптомов у пациентов с ЭРБ, НЭРБ в возрастном аспекте (табл. 3).

Большинство пожилых пациентов с ЭРБ предъявляли жалобы на кашель (90,5% в подгруппе пожилых, 4,8% в подгруппе молодого и зрелого возраста), регургитацию (85,7% и 95,2% соответственно), изжогу (81,0% и 100,0%). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем кашля и следующими симптомами: изжогой (r_xy = 0,270, p < 0,05), отрыжкой (r_xy = 0,453, p < 0,001), дисфагией (r_xy = 0,265, p < 0,005).

Тогда как у пациентов с НЭРБ преобладали жалобы на отрыжку (97,1% в подгруппе пожилых, 85,3% в подгруппе молодого и зрелого возраста), регургитацию (76,5% и 44,1% соответственно), изжогу (53,0% и 59,0%). При этом отмечалась более выраженная отрыжка (до 60 лет — 2,1 ± 0,16, старше 60 лет — 2,4 ± 0,11), которая при эрозивном эзофагите встречалась достоверно реже.

Таким образом, из полученных результатов можно сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между выраженностью жалоб и формой ГЭРБ. Тем не менее более характерными клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются кашель (р < 0,001), а также ретростернальная боль (р < 0,001) и дисфагия (р < 0,05) умеренной степени выраженности, что можно расценить как специфическое проявление течения ЭРБ у пожилых. Напротив, у пациентов до 60 лет с ЭРБ преобладала изжога максимальной степени выраженности (р < 0,05).

Кроме вышеперечисленного, пациентов с ГЭРБ беспокоили многочисленные жалобы со стороны других органов и систем. Так, у четверых пожилых пациентов с НЭРБ с болями в области сердца болевой синдром первоначально был расценен как проявление ишемической болезни сердца. Однако неоднозначность характера этих болей, отсутствие характерной иррадиации, четкой связи с физической нагрузкой, изменчивость в течение дня, после еды, а также ночью, вариабельность продолжительности от нескольких минут до нескольких часов не укладывались в стандартную картину данного заболевания. Болевой синдром сочетался с выраженной эмоциональной лабильностью (неоднократная смена настроения, плаксивость, немотивированные страхи), головокружением, головной болью. Эти пациенты до выявления эрозивного эзофагита длительно амбулаторно обследовались у кардиолога (Эхо-КГ, ЭКГ, холтер-мониторирование ЭКГ — отрицательные результаты) и получали лечение стенокардии стандартными антиангинальными препаратами без значительного клинического эффекта.

Диагноз ГЭРБ в этом случае был окончательно верифицирован благодаря проведению рентгенологического исследования пищевода с контрастированием, фиброгастродуоденоскопии и пищеводной рН-метрии. По данным суточной рН-метрии была выявлена статистически значимая взаимосвязь степени выраженности болевого синдрома и длительности наиболее продолжительного рефлюкса (r_xy = 0,620, p < 0,001), что было расценено как проявление гипомоторной дискинезии пищевода с кардиалгией. В последующем после назначения антисекреторных препаратов пациенты отметили значительное улучшение самочувствия, с постепенным уменьшением выраженности болевого синдрома.

При анализе сопутствующих жалоб из статистически значимых проявлений у пожилых следует отметить нарушение стула в виде запоров (в 66,2% случаев при НЭРБ, в 37,1% при ЭРБ), в сочетании с повышенным газообразованием (в 58,8% и 52,4% соответственно), вследствие сниженной моторики кишечника на фоне ослабления моторной функции пищевода и желудка, а также билиарной патологии (табл. 4).

Большинство пациентов пожилого возраста беспокоило нарушение сна (в 67,6% случаев при НЭРБ, в 66,7% при ЭРБ) по причине либо основного заболевания (ГЭРБ), либо сопутствующей энцефалопатии (23,5% и 19,0% соответственно). Частые жалобы на головную боль были ассоциированы, как правило, с эпизодами повышения артериального давления (у 76,4% пациентов с НЭРБ, у 61,9% с ЭРБ) или синдромом вертебральных артерий на фоне шейного остеохондроза (87,2% и 91,4% соответственно).

Согласно исследованиям российских и зарубежных ученых большое количество жалоб со стороны других органов и систем у пожилых пациентов с ГЭРБ в большинстве случаев связано как с высокой частотой полиморбидности, так и с сопутствующей психической дезадаптацией, обусловленной хроническим рецидивирующем течением заболевания. Так, согласно результатам трехлетнего исследования в Дании (56 поликлиник, 212 900 пациентов) у 74-летних пациентов уровень полиморбидности составлял 59,2% [8]. Причем у молодых рефлюксная болезнь сочеталась преимущественно с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а у лиц пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) [9], которые отягощали течение ГЭРБ.

Таким образом, исходя из вышесказанного, различные формы ГЭРБ имеют свои клинические особенности в пожилом возрасте, которые необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения. Наиболее характерными клиническими симптомами ЭРБ у пожилых являются ретростернальная боль, дисфагия и кашель. Из неспецифических жалоб у больных ГЭРБ старше 60 лет в исследуемых подгруппах (НЭРБ, ЭРБ) преобладали жалобы на нарушение стула, боль в области сердца, головную боль, нарушение сна.

Литература

1. Ливзан М. А., Кононов А. В. Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 4. С. 55–61.
2. Пустозеров В. Г. Проблемы профилактики преждевременного старения // Практическая гериатрия. 2010. С. 49–52.
3. Ляпин В. А. Социально значимая патология населения крупного промышленного центра // Социальная гигиена, экономика и управление здравоохранением им. Н. А. Семашко: бюллетень. М., 2003. Вып. 10. С. 145–148.
4. Ляпин В. А. Здоровье населения промышленного центра Западной Сибири // Сибирь-Восток. 2003. Т. 67, № 7. С. 17–19.
5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Вестник практического врача. Спецвыпуск. 2013. № 3. С. 6–9.
6. Ruigomez A. et al. Natural history of gastroesophageal refl ux disease diagnosed in UK general practice // Aliment. Pharmacol. Th er. 2004. Vol. 20. P. 751–760.
7. Johnson D. A., Fennerty M. B. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 2004. Vol. 126, № 3. P. 660–664.
8. Van OOstrom S. H., Pikavet H. C., van Gelder et al. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population — data from general practices // BMC Public. Health. 2012. Vol. 12. P. 715–717.
9. Зверева С. И. Клинические варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 34–38.

О. А. Денисова¹
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Денисов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: olgad571@mail.ru