Нутритивная поддержка онкологических пациентов

Кроме современных методов диагностики и лечения онкологический больной нуждается в специальной организации лечебного питания. Опухоль-индуцированная потеря веса имеется у 30–70% больных. Она снижает эффективность лечения, увеличивает токсичность противоопухолевой терапии, удлиняет время пребывания пациента в больнице и снижает его выживаемость, существенно влияет на его качество жизни и физическую активность. Лечением опухоль-индуцированной потери веса врачи часто пренебрегают, при этом не каждый пациент может скорректировать свою диету. Серьезной проблемой при развитии онкологических заболеваний является тот факт, что и сама болезнь, и используемые для ее лечения методы вызывают анорексию. Кроме того, и наличие опухоли, и проводимое противоопухолевое лечение могут приводить к нарушению усвоения ряда питательных веществ [1–3].

Причины опухолевой кахексии:

1. Снижение общего потребления нутриентов, обусловленное снижением аппетита, а также изменением вкуса на фоне химио- или лучевой терапии.
2. К снижению потребления нутриентов приводят и специфические метаболические процессы, характерные для онкологических заболеваний. Выделен ряд веществ, образующихся в организме при наличии опухоли и приводящих к снижению потребления нутриентов. Таким веществом, например, является кахектин, продуцируемый опухолью. Кахектин влияет на гипоталамические центры, способствуя развитию анорексии и кахексии.
3. Многие опухоли пищеварительного тракта и ротовой полости вызывают диспептические расстройства, такие как тошноту, рвоту, дисфагию. В результате происходит существенное снижение потребления нутриентов.
4. В ряде случаев у онкологических больных развиваются депрессивные состояния, приводящие к снижению потребления пищи.
5. Метаболические нарушения. У больных наблюдаются многочисленные изменения в белковом, жировом и углеводном обмене.
6. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство при онкологической патологии повышает азотистые потери организма и увеличивает потребности в энергии, что может привести к отрицательному азотистому балансу, водно-электролитным нарушениям. Кроме того, ряд радикальных оперативных вмешательств приводит к специфическим нутриционным проблемам.
7. Химиотерапия. Пищеварительный тракт особенно сильно страдает при химиотерапевтическом лечении. Развиваются стоматиты, язвы на всем протяжении пищеварительного тракта, кровоизлияния в слизистой оболочке, снижается абсорбционная способность кишечника. Многие химиотерапевтические лекарственные препараты вызывают тошноту, рвоту, диарею, изменения вкуса, отвращение к еде.
8. Лучевая терапия. Развитие побочных эффектов зависит от дозы радиации и объема облученных тканей. Негативные эффекты лучевой терапии разделяются на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся тошнота, рвота, диарея, изменения вкуса, отвращение к еде. Поздние осложнения — развитие синдрома мальабсорбции, появление кишечных стриктур и фистул.

Развившаяся кахексия приводит к белково-энергетической недостаточности. Происходит потеря массы тела, истощение соматических и висцеральных белковых запасов с повреждением ферментативных и структурных функций. Дефицит белка снижает гуморальный и клеточный иммунитет, что способствует увеличению частоты осложнений, развитию вторичных инфекций. Увеличивается смертность пациентов. Наличие кахексии ограничивает возможности химиотерапии.

Нутритивный статус можно оценивать по уровню сывороточного альбумина, уровень его менее 2,2 г/дл отражает тяжелое нарушение питания [4]. В клинической практике критериями значимой белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов можно считать потерю веса более чем на 10%, снижение альбумина менее 35 г/л и трансферрина менее 1,9 г/л.

При наличии двух из трех критериев больному необходима активная нутритивная поддержка.

Принципиально важным вопросом является выбор метода питания.

Способы энтерального питания:

• Сипинг (sip feeding) — пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные смеси, содержащие максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.
• Энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд);
• Энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 3 недель.

В случае неэффективности энтерального питания или при наличии противопоказаний показано полное парентеральное питание.

Для сохранения положительного азотистого баланса и жировых запасов небелковые калории должны на 130% превышать уровень основного обмена. Согласно рекомендациям ESPEN суточные потребности пациента в белке составляют 1–1,5 г/кг, а энергии — 20–25 ккал/кг для пациентов, находящихся на постельном режиме, и 30–35 ккал/кг для пациентов, проходящих амбулаторное лечение.

Специализированное питание обладает определенными преимуществами перед обычной диетой.

• Содержит большее количество белка и энергии, что позволяет сохранить нормальный вес, тем самым увеличить эффективность терапии и снизить риск развития нежелательных явлений.
• Имеет малый объем. Жидкая форма позволяют употребить специализированное питание в достаточном количестве даже при сложностях в процессе приема пищи.
• Обогащено полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, что особенно важно при мукозитах и других побочных явлениях.
• Одноразовые упаковки готового к употреблению специализированного питания снимут часть нагрузки по приготовлению еды и приему пищи.
• Стерильная форма позволяет применять специализированное питание у пациентов с иммунносупрессией во избежание риска инфекции.
• Эмульсионная форма специализированного питания обладает щадящим воздействием на полость рта и кишечник.

При выборе специализированного лечебного питания необходимо ориентироваться не только на потребности пациента в белке и энергии, но и на проводимое противоопухолевое лечение и состояние ЖКТ (например, наличие мукозита или нарушений стула).

Пациенту, который готовится к операции, особенно по поводу опухоли желудочно-кишечного тракта, например опухоли толстой кишки, необходимо специализированное питание с повышенным содержанием белка. Одним из примеров специализированного питания является Нутридринк Компакт Протеин, который содержит самое большое количество белка в малом объеме (18 г белка в бутылочке 125 мл)

*, что важно для пациентов с потерей веса и сил, с отеками, тех, кому трудно выпить большой объем жидкости. Нутридринк Компакт Протеин может быть рекомендован для питания пациентов в послеоперационном периоде, например, при операциях по поводу опухолей головы и шеи или желудочно-кишечного тракта, а также с период реабилитации после операции.

Особенности состава продукта Фортикер (соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот) могут снизить выраженность такого неприятного явления, как мукозиты, т. к. полиненасыщенные жирные кислоты группы омега-3 обеспечивают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Кроме того, продукт Фортикер является предпочтительным при диарее и запорах, т. к. содержит комплекс пищевых волокон, способных уменьшить выраженность этих явлений [5].

Какое бы специализированное питание не было назначено, важно следовать условиям его употребления.

• Специализированное питание необходимо пить медленно и маленькими глотками в течение 20–30 минут.
• Температура смеси должна быть близкой к комнатной.
• Специализированное питание может заменять один из приемов пищи или употребляться между основными приемами пищи.
• На основе специализированного питания можно готовить молочные и алкогольные коктейли, можно добавлять его в салаты и смешивать с обычной едой.
• Минимально рекомендуемый период употребления — 14 дней по 2–3 бутылочки в день.

Таким образом, использование специализированного питания может быть рекомендовано как в период лечения, так и после выписки пациента из стационара. Преемственность рационального лечебного питания на этапах стационарного и амбулаторного лечения, сбалансированного по пищевой и энергетической ценности, в соответствии со стадией и активностью заболевания, является важным компонентом процесса лечебных мероприятий. Ежедневное использование специализированного питания позволит минимизировать, а во многих случаях и предупредить развитие нежелательных явлений на фоне проводимой противоопухолевой терапии.

Литература

1. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas // Crit Rev Oncol Hematol. 2000. № 34. Р. 137–168.
2. Isenring E., Bauer J., Capra S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy // Eur J Clin Nutr. 2003. № 57. Р. 305–309.
3. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P. M., Camilo M. E. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy // J Clin Oncol. 2005. № 23. Р. 1431–1438.
4. Wong P. W., Enriques A. E., Barrera R. Nutritional support in critically ill patients with cancer // Oncol Crit Care. 2001. № 17. Р. 743–767.
5. Корытова Л. И., Сокуренко В. В., Васильев Г. Л., Кузнецов А. Д. Нутритивная поддержка и лучевая терапия больных раком головы и шеи, пищевода // Вестник интенсивной терапии. 2012. № 2. С. 33–38.

---

Е. Ю. Плотникова¹, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Грачева, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Краснов, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово

¹ Контактная информация: eka-pl@rambler.ru

---

* Среди линейки продукции «Нутриция Эдванс».