Анализ нарушений сексуальной функции у лиц, страдающих хроническими кожными заболеваниями (псориазом и нейродермитом)

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими дерматозами, особенно атопическим дерматитом и псориазом, которые в структуре кожных заболеваний занимают до 46,5% [1–3, 4]. Это обусловлено ухудшением экологической обстановки, химизацией промышленности и сельского хозяйства, загрязнением окружающей среды и ростом психотравмирующих факторов.

Кожа является, частично, видимой частью тела и носителем важной части свойств индивидуума, которые оцениваются окружающими как привлекательные или непривлекательные. Наличие кожных высыпаний негативно сказывается на личности в целом, особенно если они концентрируются в определенных, коммуникативно очень значимых областях: лицо, женская грудь, гениталии, руки. Характерно, что именно здесь локализуются все явления самонаблюдения, завышенных представлений и гипер­ощущений.

Кожа является индикатором не только физического, но и душевного здоровья человека (кожа и нервная система развиваются из одного зачатка — эктодермы), она выполняет многозначные психологические функции, являясь органом контакта с окружающей средой, органом выражения волнения, страха, радости, стыда (американские авторы характеризуют кожу как «соматическую область эксгибиционизма»), органом, создающим впечатление у смотрящих на нее, действующим на окружающих положительно своей красотой, и, наоборот, органом чувства, с помощью которого ощущаются тепло, холод, боль, зуд, жжение, сексуальные импульсы.

Дерматологи признают, что игнорирование эмоциональных факторов при кожных патологических процессах лишает эффективности терапевтическую помощь не менее чем у 40% больных по данным A. Rook, D. S. Wilkinson (1975); не менее чем у 66% по данным M. E. Obermayer (1955); у около 80% по данным R. S. Medansky, R. M. Handler (1981).

Особая проблема — сексуальные дисфункции у лиц, страдающих хроническими дерматозами, трудно поддающимися лечению и имеющими ярко выраженную кожную патологию.

Материалы и методы исследования

В отделе сексопатологии Москов­ского НИИ психиатрии МЗ РФ на протяжении 3 лет было обследовано 98 пациентов (52 мужчины и 46 женщин) с хроническими дерматозами в возрасте от 18 до 40 лет, для определения степени влияния кожной патологии на сексуальную жизнь. Из них 54 (55,1%) человека страдали псориазом и 44 (44,9%) пациента страдали атопическим дерматитом. Все включенные в исследование пациенты подвергались углубленному дерматологическому, психопатологическому и сексологическому обследованию. Клинический материал собирался по индивидуальной карте сексологического обследования, разработанной Г. С. Васильченко (1967) [5]. В работе применялся клинико-психопатологический, клинико-сексологи­ческий, анамнестический, катамнестический метод, а также метод тестирования ММРI, по Гамильтону и др.

Для квалификации степени тяжести атопического дерматита и оценки эффективности лечения нами использовалась стандартная международная система SCORAD (Scoring atopic dermatitis) [6]. Для оценки показателей качества жизни у 54 больных псориазом до и после лечения использовали стандартную медико-социологическую анкету DLQI (ДИКЖ, вариант Finlay для дерматологических больных, адаптированный в русской версии) [1].

Результаты

В работе проведен анализ клинических проявлений сексуальных дисфункций у лиц, страдающих хроническими дерматозами. Средний возраст обследованных больных составлял 28 ± 2,16 года, свидетельствующий, что в группу исследования вошли пациенты молодого и среднего возраста, когда проблема выбора партнера в сексуальной жизни достаточно актуальна.

Больные связывали свои проблемы со снижением трудоспособности, наличием проблем в сфере межличностных и профессиональных отношений, частыми обострениями дерматоза и связанным с ними вынужденным лечением в стационаре, что привело к смене прежней работы или даже уходу с нее не по своей воле у 32 (32,7%) обследуемых.

63 (64,3%) обследованных не состояли в браке или не имели постоянного партнера (р < 0,05), что свидетельствует о наличии проблем во взаимоотношениях с лицами противоположного пола. Причем большинство исследованных связывали проблемы в личной жизни с наличием у них хронического дерматоза. Во время беседы удалось выяснить, что среди причин развода или расставания с партнером отмечаются частые конфликтные ситуации, несовместимость характерологических черт, постоянное недовольство своим внешним видом, замкнутость, избегание социальных контактов.

Анализ анамнестических данных выявил ряд неблагоприятных факторов, с которыми больные связывали возникновение обострений заболевания. Психотравмирующие ситуации разной природы играли одну из решающих ролей в дебюте и обострении хронических кожных заболеваний. На первом месте из психотравмирующих ситуаций идут семейно-сексуальные проблемы, которые приводят к началу кожного заболевания в 25,4% случаев и к рецидиву в 69,3% (p < 0,01).

Клиническая картина сексуальных дисфункций у пациентов с псориазом и нейродермитом несколько варьировала в зависимости от наличия в преморбиде или развившегося на фоне кожной патологии того или иного психического расстройства.

По результатам исследования в психопатологической структуре обследованных, расстройств психотического регистра обнаружено не было; расстройства же непсихотического уровня включали в себя: дистимию, выявленную у 36 (36,75%) человек, ипохондрическое расстройство у 30 (30,6%) обследованных и смешанное тревожное и депрессивное расстройство у 32 (32,7%) больных.

Анализ нарушений сексуальной функции у лиц, страдающих хроническими дерматозами, позволяет объединить расстройства в группы (рис.):

1. Дебютантные формы сексуальных расстройств.
2. Семейно-сексуальные дисгармонии.
3. Гиполибидемия.

Согласно данным, приведенным в табл. 1, дебютантные формы сексуальных расстройств наблюдались у 30 человек (30,6%), из них 19 мужчин (63,3%) и 11 женщин (36,7%), проявляются преимущественно фобическими расстройствами, связанными у мужчин с ожиданием сексуальной неудачи, а у женщин коитофобией. У большинства пациентов (78,1%) отмечается задержка психосексуального развития, проявляющаяся в особенностях полового поведения, его внешних проявлениях и сущности, в задержке формирования психосексуальных ориентаций. Состояние социальной депривации, сознание собственной неполноценности приводило к формированию проблем сексуального общения. Средний возраст первой сексуальной попытки составил 22,9 ± 1,23 года. Неуверенность в своих силах, тревожные опасения перед неудачей полового акта, стойкие навязчивые опасения половой слабости, страх перед близостью приводят к возникновению коитофобии. Пациенты предпринимали попытки к сближению, заранее сомневаясь в своих сексуальных возможностях. Этому также способствовали отдельные неудачи в половой жизни, связанные с ситуационным ослаблением адекватных эрекций, незнанием техники полового акта, превратным представлением о норме половой активности, психотравматизацией со стороны партнера, где подчеркивается наличие косметического дефекта кожи. У пациентов этой группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (53,3%), ипохондрического расстройства (26,6%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (20,1%).

Семейно-сексуальные дисгармонии были выявлены у 35 (35,7%) исследуемых. В этой группе преобладали пациенты более старшего возраста — от 27 до 40 лет, из них 14 (40%) мужчин и 21 (60%) женщина. Сексуальная дисгармония связана с дезадаптацией пары в виде ухудшения межличностных отношений и отсутствия сексуального удовлетворения обоих партнеров. Трудности взаимного приспособления в паре заключались в том, что, несмотря на продолжительность совместной жизни, они часто не могли найти относительного равновесия в сфере установок и потребностей как личных, так и своего партнера, а также в рамках ситуаций, в которых они находятся. Это выражалось в негативной оценке партнера и негативных установках по отношению к нему, а также в недовольстве партнерством в целом. Больные предъявляли жалобы на собственную непривлекательность вследствие поражения кожных покровов, осознанное стремление избежать предстоящий сексуальный контакт, который представляется нежелательным из-за невозможности обнажаться. Также обращает на себя у данной группы пациентов нарушение оргастической функции, характеризующееся снижением степени сексуального удовлетворения, вплоть до блокировки его, так что половой контакт в целом сопровождается отрицательными эмоциями и переживается как крайне неприятный. У женщин подобные расстройства проявлялись в виде аноргазмии, которую некоторые авторы квалифицируют как мнимую половую холодность. Согласно Matussek (1959), это обусловлено осознанными психическими факторами. В данном случае это невозможность забыть о высыпаниях на поверхности кожного покрова, избавиться от страха навязчивых мыслей, переживаний по поводу негативной реакции партнера на этот косметический недостаток. Конфликт между партнерами играл существенную роль в семейно-сексуальных дисгармониях, что создавало условия для формирования аноргазмии у женщин и эректильной дисфункции у мужчин. У пациентов этой группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (34,3%), ипохондрического расстройства (34,3%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (31,4%).

Гиполибидемия — снижение сексуального влечения наблюдалось у 33 пациентов (33,7%), из них 19 (57,6%) мужчин и 14 (42,4%) женщин, обусловленное отсутствием уверенности в своей сексуальной привлекательности и сниженным настроением, а также часто возникающим физическим переутомлением, связанным с рецидивами кожного заболевания.

У некоторых больных со снижением либидо можно выявить предваряющее его динамическое течение сексуальных невротических расстройств с помощью тестов (ММРI, секс-теста, Люшера). Отмечалась динамика сексуальных нарушений, которые манифестировали расстройствами эрекции или эякуляции. В последующем при присоединении аффективной патологии отмечалось снижение либидо.

Снижение либидо у пациенток данной группы характеризовалось отсутствием стремления к сексуальным контактам, отсутствием соответствующих сексуальных реакций при половом контакте. Основную роль в этом играли такие причины, как страх, стыд из-за непривлекательности своего тела, раздражительность и недовольство своим внешним видом, косметическими дефектами, которые не только наносят ущерб сексуальности, но и не позволяют говорить на эти темы. У данной группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (21,2%), ипохондрического расстройства (27,3%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (51,5%).

Основным принципом лечебного подхода являются:

1) этапность лечебно-реабилитацион­ных мероприятий;
2) комплексный характер, направленный на все звенья патогенеза сексуального расстройства;
3) индивидуализация терапевтических усилий с учетом соматического состояния, возрастной нормы и социокультурального уровня.

Первый этап лечебно-реабилитацион­ных мероприятий предполагал формирование правильного представления о физиологической норме сексуальных проявлений и причинах возникновения полового расстройства и коррекцию масштаба переживаний по поводу кожного заболевания и сексуальную ресоциализацию (восстановление партнерских связей).

Второй этап реабилитационных мероприятий это фармакотерапия. Традиционное лечение включало в себя назначение антигистаминных средств, энтеросорбентов. Наружно назначались жирные индифферентные крема. По показаниям, в период островоспалительных проявлений, на определенные очаги наносили кортикостероидные кремы и мази. Наряду с традиционным лечением применялась психофармакотерапия с применением антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов и адаптогенов.

Таким образом, установление синдромальной квалификации психических расстройств у лиц, страдающих хроническими дерматозами, в частности псориазом и нейродермитом, определило спектр применения психотропных средств. Психотропные препараты назначались как в виде монотерапии, так и в комбинациях. Выбор препаратов и их доза диктовались прежде всего структурой и степенью тяжести психического расстройства. Мы старались назначать препараты в минимально эффективных дозировках, при необходимости дозировку повышали в указанных пределах. Учитывая сложность и комплексность психопатологических расстройств, несколько чаще назначались комбинации препаратов.

Заключительным этапом лечебно-реабилитационных мероприятий является реадаптация отношений в паре, направленная на оптимальное взаимодействие сексуальных партнеров, способствующая предотвращению возникновения дисгармоничных отношений в дальнейшем.

Следует подчеркнуть, что по нашим наблюдениям симптоматическое медикаментозное лечение у сексологических больных лишь тогда полностью приносило ожидаемый результат, когда оно тщательно психотерапевтически опосредовалось и применялось в комплексном лечении, учитывающем все поврежденные звенья регуляции половых функций, исключительную индивидуальность и парность сексуальных проявлений.

При анализе результатов терапии (табл. 2) выявилось, что терапевтический эффект был выше у пациентов с дебютантными формами сексуальных дисфункций: 89,9% (63,3% и 26,6% больных с полной или частичной редукцией симптоматики соответственно). Пациенты из группы семейно-сексуальных дисгармоний отмечали восстановление и значительное улучшение сексуальной активности в 77,2% (48,6% и 28,6%), что статистически значимо (р < 0,01). Тяжелее всего редуцировала симптоматика в группе со снижением сексуального влечения — 63,7% (36,4% — полная редукция симптоматики и 27,3% — частичная редукция симптоматики), р < 0,05.

Для объективизации динамики кожного процесса мы провели сравнительный расчет индекса SCORAD для каждой формы атопического дерматита у наблюдаемых больных до и после терапии.

После психокорригирующей терапии показатели SCORAD достоверно регрессировали до 23,6 ± 2,51 при диссеминированном варианте (p < 0,01), до 32,21 ± 2,25 при диффузном (p < 0,05), а среднее значение индекса достоверно снизилось до 27,91 ± 4,76 (p < 0,01).

Таким образом, на фоне комплексного лечения индекс SCORAD достиг более низких показателей, что статистически значимо (p < 0,05).

Показатели и динамика дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) под влиянием проводимой терапии

У 54 пациентов, страдающих псориазом, характеризующимся обильно шелушащимися папулами, получавших лечение различными психотропными препаратами в сочетании с дерматологическими препаратами, при обследовании до лечения ДИКЖ составил 25,1 ± 0,18, а после лечения средний балл по показателю ДИКЖ снизился до 8,1 ± 0,12, что статистически значимо (р < 0,01).

Характер корреляционных связей между клиническими и психосоматическими параметрами

Помимо этого проведенный корреляционный анализ между клиническими показателями хронических дерматозов, индексируемый с помощью SCORAD и ДИКЖ, и психопатологическими особенностям (по данным MMPI, теста Гамильтона) выявил ряд достоверных зависимостей (p < 0,05). Выраженность кожного процесса (зуд, экскориации, папулы) прямо коррелировала со степенью выраженности депрессии (r = 0,73), тревоги (r = 0,66).

Таким образом, выявленные коррелятивные связи между клиническими и психопатологическими параметрами позволяют судить об их взаимной роли в патогенезе и общей клинической картине хронических дерматозов.

Также интерес представляли собой корреляционные соотношения в процессе психокорригирующей терапии. Динамика показателей теста Гамильтона прямо коррелировала с динамикой регресса кожного процесса. Таким образом, на фоне психотропной терапии показатели тревоги прямо коррелировали со снижением индекса SCORAD (r = 0,65) и со снижением ДИКЖ (r = 0,71, p < 0,05).

Заключение

Полученные данные позволяют дополнить представления о клинических особенностях сексуальных расстройств у лиц, страдающих псориазом и атопическим дерматитом. Выявление факторов, способствующих возникновению и развитию рецидивов дерматозов и сексуальной патологии, может способствовать профилактике подобных расстройств, ранней их диагностике и более эффективному лечению. Знание причин возникновения и особенностей течения дерматозов и сексуальных дисфункций может быть использовано врачами различных специальностей (гинекологами, дерматологами, урологами, венерологами) в целях профилактики, диагностики этих расстройств и своевременного направления больных за квалифицированной сексологической помощью.

Литература

1. Кочергин Н. Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2001.
2. Скрипкин Ю. К. Нейродерматозы (вопросы этиологии, патогенеза и терапии). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1964.
3. Тамирова О. Е., Сарафанова Е. А. Распространенность аллергодерматозов среди детей Свердловской области. Тезисы республиканской конференции. Екатеринбург, 1995. С. 9–10.
4. Stembrecher M., Bofinger F. Cooperation between dermatology and psychosomatic medicine // Z Hautkr. 1990, 65, 5, 454–459.
5. Васильченко Г. С. Частная сексопатология. Т. I. М., 1983.
6. Кунгуров Н. В., Герасимова Н. Л., Кохан М. М., Базарный В. В. Типы течения и иммунологические особенности атонического дерматита. Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию кафедры кожн. и вен. бол-ней ММСИ. М., 2000. С. 18.

Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Добаева¹, кандидат медицинских наук

ФГБУ «ФМИЦПН им. В. Н. Сербского» МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: dona19@mail.ru