Клинико-психопатологические особенности и терапия диспареунии у женщин

Диспареуния — сексуальное расстройство, проявляющееся болевыми ощущениями в гениталиях при половом акте. Жалобы на боли при коитусе предъявляют 35% пациенток гинекологов и 10–15% пациенток сексологов, что подтверждается как нашими данными, так и данными других специалистов [1–3].

Известные американские сексологи Мастерс и Джонсон [3] считают, что до 15% взрослых женщин несколько раз в году испытывают коитальный дискомфорт и у 1–2% «боль при сношении не была случайной».

В последние годы о диспареунии, связанной с атрофическим процессом и вагинитами у женщин в пре- и менопаузе, стали упоминать все чаще, что, по-видимому, связано с внедрением в систему здравоохранения программ по заместительной гормональной коррекции. Однако недостаточно изученными остаются психические особенности пациенток с психогенными диспареуниями, а также взаимное влияние сексуального расстройства и психической патологии в контексте парной сексуальной дезадаптации.

По мнению А. М. Свядоща [4] психогенные гениталгии часто носят истерический характер, этот синдром имеет механизм условной приятности или желательности или является выражением патологической (истерической) адаптации личности к ситуации. Причиной возникновения истерических симптомов в сексуальной сфере является обычно конфликт с мужем и нежелание жить с ним половой жизнью.

В основе истерической гениталгии лежит механизм «бегства в болезнь» и «желательности болезненного симптома». Боль в этих случаях носит самовнушенный характер и призвана избавить пациентку от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что не возникает полового удовлетворения (состояние фрустрации), либо вследствие нежелания испытывать половые ощущения от человека, ставшего неприятным. А. М. Свядощ [5], А. Т. Терешин [2] считают, что моносимптоматическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. д.). С их точки зрения, в основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации.

Мастерс и Джонсон [3] пишут: «Диспареуния уменьшает сексуальное удовольствие и может помешать сексуальному возбуждению и/или наступлению оргазма… во многих случаях женщины начинают избегать коитуса и воздерживаться от любых форм сексуального контакта».

В МКБ-10 диспареуния описывается как «боль во влагалище или тазовой области при сношении». В. И. Аронов и З. В. Романовская [6] считают, что под термином «диспареуния» следует понимать невротически обусловленное неприятие имиссии полового члена из-за болезненности и страха перед ней. По мнению большинства авторов [1, 6–8], среди психологических факторов, способных повлиять на развитие диспареунии, следует выделить: «плохие отношения между родителями и детьми, отрицательное отношение в семье к сексу, сексуальное экспериментирование в детстве и юности и конфликты в опознании пола, первый коитус, оставивший травмирующее впечатление (физически или психологически), различные страхи — беременности, венерических заболеваний, страх пред мужчиной, отвращение к партнеру», а также супружеские конфликты, неправильные представления женщин о сексуальных отношениях, вследствие идеализации последних, дефекты воспитания, гомосексуальные тенденции и т. д. В психическом статусе многих из этих женщин отмечаются «элементы инфантилизма, эмоциональной незрелости, черты детскости». Они также указывают, что и при диспареуниях органического генеза постоянно присутствует страх боли, и в большинстве этих случаев ликвидация основной причины не устраняет симптоматики. А. Т. Терешин [2] отмечает, что «моносимпатическая гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. п.)». В основе такого расстройства, с точки зрения автора, лежит механизм невротической фиксации, чаще всего истерического ряда. В ряде клинических примеров автор также демонстрирует наличие у пациенток с диспареунией астеноневротической симптоматики.

Важным аспектом проблемы диспареунии у женщин является ее тесная взаимосвязь со снижением сексуального влечения и оргастичности вплоть до полного отсутствия оргазма. Большинство авторов диспареунию описывают как состояния, объединяющиеся общим признаком — «болевыми ощущениями в половых органах женщины при половом общении». Г. Г. Гентер в 1914 году ввел понятие «impotentia mulieris dolorosa». Из самого названия ясно, что автором и рядом его последователей подразумевается «неспособность достичь оргазма при технически правильном течении полового акта с актуальным партнером из-за болевых ощущений в половых органах». Некоторые исследователи трактуют диспареунию как сексуальную аверсию у женщин. M. Voita [9] предложил термин «algoparenia» для подобных расстройств. Большинство современных авторов выделяет именно болевые расстройства как патогномоничный признак диспареунии, отмечая, что при ней может встречаться сниженное половое влечение и отсутствие оргазма. Вследствие чего уменьшается частота интимных отношений в паре и качество их жизни.

Целью нашего исследования было не только выяснение возможных механизмов формирования диспареунии у женщин, но и разработка мероприятий по реадаптации пары с нормализацией либидо и повышением сексуальной удовлетворенности.

Материалы и методы исследования

В отделе сексопатологии МНИИП МЗ РФ проводилось обследование и лечение 58 женщин, страдающих диспареунией. Возраст пациенток колебался от 22 до 40 лет. Средняя продолжительность расстройства — 3,2 ± 4,5 года. По уровню образования пациентки распределялись следующим образом: 62,5% имели высшее образование, 25% — незаконченное высшее (студентки ВУЗов), 12,5% — среднее специальное. Таким образом, предположение многих авторов о том, что этим видом сексуальных расстройств страдают преимущественно образованные женщины, подтверждается и нашим исследованием.

По семейному положению 57% исследованных женщин состояли в первом браке, 19% имели постоянных партнеров, остальные 24% не имели партнеров.

В исследовании применялись следующие методы:

• клинико-психопатологический;
• сексологический, с использованием шкалы векторного определения половой конституции сексуальной формулы женщины (СФЖ), карты Здравомыслова;
• психологические тесты: прожективные (цветовой тест Люшера, MMPI, секс-тест).

При сборе анамнестических данных особое внимание уделялось особенностям воспитания в семье, уровню сексуальной осведомленности, наличию негативного сексуального опыта. По возможности в процесс сбора анамнеза, обследования и терапии привлекались постоянные партнеры/мужья, родственники пациенток.

Выявлялись возможные случаи сексуальной агрессии (грубой дефлорации, изнасилования), эксплуатирования, причинения неумышленной боли в области гениталий (например, травмирование в детстве или грубо проведенный гинекологический осмотр, гинекологическая процедура — медицинский аборт, послеродовое восстановление родовых путей без адекватной анестезии), а также наличие в детстве и подростковом возрасте наказаний за сексуальные игры или мастурбацию.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза обращало на себя внимание часто встречающееся у пациенток раннее «отлучение от матери» — воспитание в яслях с 7–8 месяцев или раннее отделение от родителей, с воспитанием и проживанием у бабушки и других родственников. В отношениях с матерями, со слов пациенток, никогда не было нежности, ласки и одобрения. В целом отношение к родителям, особенно к матерям, можно назвать амбивалентным (высокий уровень привязанности и зависимости от матери при отсутствии чувства любви и благодарности), часто женщины высказывали обиду на близких, обвиняли их в своих психологических и сексуальных проблемах.

У исследуемых пациенток в 48% случаев выявлялась задержка полового созревания: поздние сроки наступления менархе (14–15 лет) и развития вторичных половых признаков. В 50% случаев отмечалась задержка психосексуального развития: позднее пробуждение эротического влечения (18–20 лет), отсутствие эротического фантазирования, эротических сновидений, интереса к собственному телу, половым органам, мастурбации. Попытки мастурбации предпринимались уже после начала половой жизни, без достаточного возбуждения. При выяснении причин, подтолкнувших к мастурбации, они отвечали: «Потому что прочла об этой в специальной литературе», «Услышала от знакомых», «Было интересно, получится ли что-нибудь у меня». Такие попытки практически никогда не заканчивались оргазмом.

Из возможных психотравмирующих факторов в анамнезе у пациенток удалось выявить в 12,5% случаев попытку или реализованное изнасилование и перенесенные заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) у 25%.

По результатам теста MMPI у исследованных больных были установлены высокие показатели по следующим шкалам: шкале «психопатия» — среднее значение 76,5 ± 1,8 балла (при норме ниже 70) и по шкале «шизофрения» — среднее значение 80 ± 2,1 балла (при норме ниже 72).

По данным «секс-теста» в сексуальном сценарии прослеживается тенденция к садизму у 17%, мазохизму у 33% и склонность к искусственным приемам в сексе у 100%.

Анализ карт «эрогенных зон» Здравомыслова показал, что у исследуемых пациенток наблюдается отрицательное отношение к воздействию не только на влагалищные зоны (интроитус, задний свод влагалища, шейка матки), но и на стимуляцию большинства экстрагенитальных зон (поцелуи, ласки в области груди, сосков, клитора). В целом на фоне выявляемой у них гипо- и алибедемии наблюдается значительное снижение сексуальной реактивности.

В зависимости от выявленных в процессе обследования психических нарушений все пациентки были распределены на три группы:

• 1-я группа — 15 (26%) человек с соматоформным расстройством;
• 2-я группа — 17 (29%) человек со специфическими расстройствами личности (шизоидными и истерическими);
• 3-я группа — 23 (45%) человек с шизотипическим расстройством.

Возраст пациенток 1-й группы колебался от 22 до 27 лет (средний возраст 24,5 ± 2,5 года). Длительность расстройства — от трех месяцев до 7 лет (средняя длительность 5 ± 2,0 года). Среди преморбидных особенностей личности у этих больных преобладали психостенические (32%), сензитивные (17%) и тревожные (38%) черты.

Психические нарушения в данной группе возникали на фоне имеющегося сексуального расстройства. Помимо гениталгий, наблюдалось снижение сексуального влечения у 25% пациенток, аноргазмия — у 40%. Болевые ощущения изначально возникали вследствие воспалительных урологических заболеваний или акушерско-гинекологических вмешательств. Хотя на момент обследования признаков воспалительного процесса не было выявлено, пациентки продолжали испытывать болевые ощущения во время полового акта. Сексуальная дезадаптаия и нарушение межличностных отношений в паре усугубляли состояние пациенток. На начальном этапе больные предпринимали многочисленные попытки выяснить причину и избавиться от гениталгий при помощи врачей узких специальностей (в основном гинекологов и урологов). В психическом состоянии пациенток обращало внимание наличие депрессивной симптоматики в виде потери интереса, ангедонии и тягостных переживаний по поводу собственной неполноценности. У 30% пациенток в клинической картине наблюдались выраженные истерические проявления в виде настойчивых попыток привлечь внимание врача, добиться его эмпатии, доказать исключительность своего заболевания и семейной ситуации, капризное поведение с отказом от выполнения назначений и попыток обвинить родителей и партнера в возникновении и развитии заболевания.

Во 2-й группе (пациентки со специ­фическими расстройствами личности) возраст больных колебался от 18 до 30 лет (средний возраст 24 ± 6,0 лет). Длительность расстройства от трех месяцев до 8 лет (в среднем 5,4 ± 3,5 года). Расстройства личности были представлены шизоидным и истерическим вариантами (по 50%). Негативный сексуальный опыт в виде болезненной или насильственной дефлорации, заражения ЗППП, с развитием воспалительного процесса в области придатков матки и болевого синдрома вызывал декомпенсацию состояния пациентки.

У больных, страдающих шизоидным расстройством личности, наблюдалась аноргазмия (65%) и оргастическая ангедония (25%). Декомпенсация психического состояния выражалась в усугублении замкнутости и отгороженности пациенток, снижении социальной активности, апатии и астенических проявлениях. Возникали также устойчивые ипохондрические переживания и сверхценные образования, касающиеся причин расстройства. Для больных с подросткового возраста была характерна дисморфофобия (устойчивые представления о собственном несовершенстве, уродстве тех или иных частей лица и диспропорции сложения, якобы очевидных для окружающих и служивших поводом для явных или скрытых насмешек и дискриминации среди ровесников), которая при возникновении сексуальной дисфункции трансформировалась — ее тематикой становилась половая сфера (идеи аномальности строения или уродливости половых органов). Женщины этой подгруппы легко переносили расставание с партнером, длительное пребывание в одиночестве, что объясняется низкой значимостью для них партнерских отношений. Боли у пациенток носили характер сенестоалгий (были вычурными, причудливыми, изменчивыми, в некоторых случаях «отсроченными», не связанными напрямую с коитусом).

Пациенткам с истерическим расстройством личности присуща «избирательная гениталгия»: при попытке полового контакта с не устраивающим их партнером они испытывали резкую боль, тогда как коитус с другим мужчиной протекал безболезненно. Во время гинекологического осмотра обращало на себя внимание демонстративное поведение пациенток, при отвлечении внимания процедура переносилась спокойно и безболезненно. Боли у этих больных относятся к истералгиям: характер ощущений по-разному описывается женщинами даже одному врачу, часто с преувеличениями глубины страданий и выраженной эмоциональной реакцией на осмотр. Пациентки зачастую обращались к множеству специалистов, стараясь привлечь внимание родственников и партнера к собственным переживаниям, их исключительному характеру, а также использовать сложившуюся ситуацию в своих интересах, стремясь манипулировать окружающими.

В 3-ю группу вошли 23 больных с шизотипическим расстройством, в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст 29,5 ± 8,5 лет), длительность расстройства колебалась от 6 месяцев до 10 лет (в среднем 5,25 ± 4,71 года). Для пациенток 3-й группы характерна задержка психосексуального развития на стадии платонического или эротического либидо. Им были присущи причудливые представления об анатомии и физиологии собственного тела. Жалобы их также специфичны, носят вычурный характер: например, практически моментальное возникновение «воспаления мочеполовой системы» сразу после сексуального контакта или попытки пенетрации, обильные воспалительные или «необычные» выделения тотчас после коитуса и пр. Помимо дисморфофобических проявлений («половые органы неправильного, уродливого строения» или «резко изменились после перенесенных венерических заболеваний», «истончились слизистые, из-за чего контакты стали болезненными, неприятными» и пр.), в 45% случаев высказывалось аналогичное мнение о партнере и мужчинах в целом: «уродливое, отталкивающее строение мужских половых органов», «особый, неприятный запах, исходящий от гениталий и тела мужчин, особенно возбужденных». У пациенток 3-й группы в 75% случаев наблюдается сочетание диспареунии со снижением либидо и аноргазмией (68%). Болевые ощущения у 30% пациенток 3-й группы были диагностированы как парестезии и у 34% как сенестоалгии. У 36% больных с сенесто-ипохондрическим синдромом ощущения дискомфорта во время и/или после близости сопровождались стойким тревожно-депрессивными реакциями, постоянными безрезультативными обращениями к различным специалистам (гинекологам, урологам) для установления «серьезного», по их мнению, заболевания, которым они якобы страдают.

Терапия

Основными принципами терапии диспареунии у женщин являются комплексный подход, с учетом парности сексуальной функции и, следовательно, ориентированность на обоих партнеров. Необходимо также в первую очередь исходить из имевшейся у пациентки в преморбиде и/или развившейся на фоне сексуальной неудачи психопатологии. Учитывая вышесказанное, на первом этапе терапевтической программы основной целью является коррекция психопатологических проявлений.

В 1-й группе (пациентки с соматоформными расстройствами) при наличии тревожной и депрессивной симптоматики применялись транквилизаторы (Алпразолам 0,25–0,5 мг 2–3 раза в день, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5–1 мг в сутки, тофизопам 150 мг в сутки) и антидепрессанты (Эсциталопрам 10 мг 1 раз в день, тразодон 50–100 мг в сутки). Учитывая специфические побочные действия препаратов этих групп, связанных с их антихолинергическим действием (сухость слизистых, в том числе половых органов), применялись специальные кремы — любриканты. По мере редукции тревожной и депрессивной симптоматики в схему лечения добавлялись адаптогены (спиртовая настойка женьшеня 1 ч. л. 3–4 раза в день, спиртовая настойка элеутерококка 1 ч. л. в 3–4 раза в день), витамины различных групп (Е, С, А, В) для коррекции астенических явлений, повышения общего тонуса, сексуального влечения и реактивности. Психотерапевтические мероприятия, проводимые индивидуально с пациентками и парно, с самого начала лечения были направлены на уменьшение масштаба переживаний, разъяснение реалий и норм сексуальной жизни, активизацию пациенток и их партнеров.

На втором этапе терапии рекомендовались десенсибилизирующие методики сексуальной терапии. При этом акцент делался на самостоятельном изучении пациентками анатомии и физиологии половой системы, обучении управлять мускулатурой малого таза и влагалища, овладении методов релаксации при помощи дыхательных упражнений в сочетании с упражнениями по тренировке мышц тазовой диафрагмы. При достижении успехов в десенсибилизации применялась дилатация влагалища при помощи пальцев и/или специальных расширителей. После прохождения этого этапа привлекается партнер к применению техники «чувственного фокусирования» (по Х. Каплан), а затем и техники «необязательного полового акта», где женщине отводится роль определяющего момент имиссии и наиболее удобную позицию коитуса. При этом половой акт может быть прерван в любой момент по желанию женщины, однако достижение обоими партнерами разрядки является желательным. По достижении желаемых результатов рекомендуются регулярные интимные отношения с расширением и оптимизацией «сексуальных сценариев».

Пациенткам из 2-й группы с шизоидным расстройством личности при наличии апатико-абулических явлений, без выраженной тревоги назначались нейролептики со стимулирующим эффектом (трифлуоперазин 2,5–5 мг в сутки), адаптогены в сочетании с ноотропными препаратами (Пирацетам 400–600 мг в сутки, гопантеновая кислота 250–500 мг в сутки). Если у пациенток с истерическим специфическим расстройством выявлялся тревожный аффект, назначались нейролептики с транквилизирующим эффектом (перициазин 1 мг в сутки) и транквилизаторы, аналогичные тем, которые назначались пациенткам 1-й группы. Психотерапевтические мероприятия в этой группе также были направлены на убеждение пациенток и их партнеров в возможности преодоления проблем в сексуальной жизни, повышении их толерантности к негативным экзогенным влияниям. Суггестивная и гипносуггестивная психотерапия была особенно эффективна у пациенток с истерическими чертами личности ввиду их повышенной внушаемости. Бихевариальная и секс-терапия (телесно-ориентированная терапия) способствовали повышению интереса к сексуальной сфере в целом и переоценке собственных возможностей. Психологические программы для этих пациенток составлялись индивидуально с привлечением литературных и кинематографических источников. Акцент в психотерапии делался на «престижности» и ценности «развитой и активной» женской сексуальности, в том числе в навыках «владения» своим телом (в частности, интимной мускулатурой). После преодоления эмоциональных и физиологических затруднений при осмотре и выполнения процедур по дилатации наблюдался значительный прогресс в терапии диспареунии и налаживании межличностных отношений в паре.

В 3-й группе при выраженных апатико-абулических проявлениях, сужении круга интересов и социальной активности, алибидемии применялись антидепрессанты со стимулирующим эффектом (сертралин 50 мг в сутки, Пароксетин 20 мг в сутки), а также ноотропы (никотиноил гамма-аминомасляная кислота 250 мг в сутки, гопантеновая кислота 250 мг в сутки). При наличии сверхценных образований и фиксированных идей, дисморфофобий, сенестопатической, сенестоалгической симптоматики назначались нейролептики (Тиоридазин 25 мг 2–3 раза в сутки, Кветиапин 25–100 мг в сутки, Сульпирид 50–100 мг в сутки). Психотерапия в этой группе возможна после психотропной терапии. Главный акцент в психотерапии этих больных делался на сохранении партнерских отношений и при повышении либидо на установление определенного ритма сексуальных отправлений (соотносимых с условно-физиологическим ритмом, 2–3 контакта в неделю), что при отсутствии болезненных ощущений в половых органах воспринималось пациентками как значительное достижение, помогающее им повысить самооценку и приблизиться к социальной норме, что для них было крайне важным мотивом для обращения за помощью и лечения.

Из приведенной табл. видно, что наиболее эффективной терапия оказалась у пациенток 1-й группы, менее эффективной во 2-й и 3-й группах, что объясняется особенностью психической патологии у больных и наличием у них расстройства либидо и нарушения психосексуального развития.

Выводы

1. Проведенное исследование позволило установить, что сексуальные дисфункции с преобладанием диспареунии помимо болевых ощущений включают в себя идеаторные (сверхценные, дисморфофобические, ипохондри­ческие) и аффективные (тревожно-фобические, депрессивные) нарушения, которые могут наблюдаться при различных вариантах психических расстройств непсихотического уровня: соматоформные (26%), специфические расстройства личности (29%), шизотипические расстройства (45%).
2. Диспареуния возникает преимущественно на фоне ретардации психосексуального развития (72% пациенток). В структуре полового влечения пациенток с диспареунией наблюдались скрытые мазохистические (33%), садистические (17%), гомосексуальные тенденции (18%) и склонность к искусственным приемам в сексе (67%). Их сексуальные партнеры обнаруживали латентные садистические (42%) и гомосексуальные тенденции (48%), а также склонность к искусственным приемам в сексе (41%).
3. В терапии диспареунии у женщин важнейшими принципами являются этапность и комплексность с учетом парности сексуальной функции. На первом этапе терапии осуществляется коррекция психопатологических нарушений при помощи фармако- и психотерапии; на втором этапе (социосексуальная реадаптация пары) используются психогогические программы и специфическая секс-терапия (сексуальные тренинги), что позволяет добиться положительного эффекта в 81% случаев у пациенток с соматизированными расстройствами, в 64,4% у пациенток со специфическими расстройствами личности и у 67% пациенток с шизотипическим расстройством.

1. Агаркова Т. Е., Агарков С. Т. Феноменологические варианты расстройств женской сексуальности. В кн.: Справочник по сексопатологии под ред. Г. С. Васильченко. М., 1990. С. 199–201.
2. Терешин А. Т. Клиническая феноменология гениталгического синдрома у женщин. Пятигорск, 1993.
3. Masters W. H., Johnson V. E. Human sexual response. Boston Little Brown, 1966.
4. Свядощ А. М. Клинические особенности при разных формах неврозов / Тезисы докладов конференции психиатров «Вопросы психиатрии, психотерапии и сексологии. Караганда, 1967. С. 124–125.
5. Свядощ А. М. К клинике и терапии женской аноргазмии. Материалы научно-практической конференции «Вопросы сексопатологии». М., 1969.
6. Аронов В. И., Романовская З. В. К вопросу о диспареунии / Республиканская научная конференция «Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений». Тезисы докладов. 1990. С. 118–119.
7. Свядощ А. М. Женская сексопатология. М.: Медицина, 1974. С. 67–70.
8. Терешин А. Т., Левшин Б. И. Системная феноменология гениталгического синдрома у женщин. Материалы 46-й региональной конф. по фармации и фармакологии. Пятигорск, 1991. С. 132–133.
9. Voita M. Uverdomele rodicovstvi. Praha, 1960.

И. Р. Айриянц¹, кандидат медицинских наук
М. И. Ягубов, доктор медицинских наук

Федеральный центр медицинских исследований психиатрии и наркологии МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: nira69@mail.ru