Энтероколитический синдром, индуцированный пищевыми белками, в практике детского аллерголога

Существует целый спектр аллергических заболеваний пищеварительного тракта. Непосредственно к атопическим, т. е. IgE-опосредованным, относятся лишь немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность и оральный аллергический синдром. В отдельную группу выделяют эозинофильные заболевания пищеварительного тракта. В их патогенезе участвуют как IgE-зависимые, так и клеточные механизмы, где ключевое значение имеют эозинофилы. Морфологическими особенностями, характерными для этой группы заболеваний, являются преобладание в воспалительном инфильтрате эозинофилов, их группировка (эозинофильные микроабсцессы), внедрение в эпителий и дегрануляция. Не-IgE-зависимая, клеточно-опосредованная пищевая аллергия включает в себя индуцированный пищевыми белками синдром энтероколита (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES), индуцированный пищевыми белками аллергический проктоколит, индуцированную пищевыми белками энтеропатию, синдром Хейнера (легочный гемосидероз), целиакию и индуцированную белками коровьего молока железодефицитную анемию [1, 2]. Клеточно-опосредованные аллергические реакции на белки коровьего молока (КМ) встречаются часто и составляют примерно 40% аллергии на белки КМ у новорожденных и детей младшего возраста (рис. 1). Цель этого обзора — обобщить клинический опыт и знания об этиологии, клинической картине, иммунологических механизмах, диагностике и лечении FPIES для разработки новых подходов к терапии и профилактике.

Эпидемиология FPIES

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности FPIES в Российской Федерации. Согласно результатам национального популяционного когортного исследования в Израиле, частота FPIES на КМ составляет 0,34%, тогда как IgE-зависимая пищевая аллергия диагностирована в 0,5% случаев у детей до 12 месяцев [3]. Семейный анамнез по атопии был отягощен у 40–80% пациентов, в 20% по пищевой аллергии и в 6% случаев по FPIES [4, 5]. До 40% детей с FPIES имеют повышенный уровень IgE на другие продукты [5, 6]. Примерно 30% детей с FPIES сформировали аллергические заболевания, такие как экзема (35%), астма или ринит (20%), или позже лекарственную гиперчувствительность, что отражает ситуацию в популяции в целом.

Иммунологические механизмы FPIES

Патогенез иммунологических реакций и клиническая картина при IgE-зависимой пищевой аллергии хорошо описаны и изучены (рис. 2) [7, 8]. В отличие от этого механизма, при патогенезе FPIES нет четкого обоснования, какие иммунологические процессы сопровождают гастроинтестинальные и системные реакции в виде рвоты, гипотензии и диареи. Активация Т-клеток на пищевые аллергены может способствовать местному воспалению кишечника через выброс провоспалительных цитокинов, например, ФНО-α и ИФН-γ, что приводит к увеличению проницаемости кишечного барьера и выходу жидкости [2]. Местное воспаление может быть опосредовано через активацию периферических мононуклеарных клеток, увеличение ФНО-α и снижение уровня экспрессии ФНО-ß рецепторов в слизистой оболочке кишечника [9]. FPIES часто сопровождается лейкоцитозом и тромбоцитозом.

Рвота связана со стимуляцией хемо- или механорецепторов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В качестве возможного пути ее индуцирования рассматривается роль энтерохромаффинных клеток ЖКТ, продуцирующих серотонин, который в свою очередь может активировать блуждающий нерв и вызвать рвоту. На сегодняшний день обсуждаются вопросы об участии энтерохромаффинных клеток в распознавании специфических антигенов в кишечнике, а также о возможном нейроэндокринно-иммунном пути взаимодействия, который ведет к острым проявлениям FPIES. К сожалению, в настоящее время отсутствует экспериментальная модель с участием лабораторных животных для воспроизведения FPIES. Поэтому необходимо более тщательно наблюдать больных с FPIES, чтобы ответить на эти фундаментальные вопросы.

Клиническая картина FPIES

FPIES у младенцев обычно проявляется в виде профузной повторяющейся рвоты (начало в течение 1–3 часов после приема пищи) и диареи (начало в течение 5–10 часов) (рис. 3) [10]. Дыхательные и кожные проявления отсутствуют [11]. FPIES наиболее часто вызывают КМ и соя [3, 5, 6, 12, 13]. Обычно симптомы начинают проявляться в периоде новорожденности или в течение первого года жизни [14, 15]. Позднее начало обычно связывают с задержкой введения КМ, сои или других прикормов детям на грудном вскармливании [5]. КМ и/или соя в качестве триггера FPIES у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, встречается очень редко, что указывает на важную защитную роль грудного вскармливания [16, 17]. Тем не менее, в когорте 30 японских младенцев с диагностированным FPIES, вызванным КМ, 10% детей сформировали симптомы, находясь на грудном вскармливании, что предполагает существование различных фенотипов FPIES согласно этническим группам [18, 19]. По данным K. M. Jarvinen, A. Nowak-Wegrzyn (2013) причиной развития FPIES может быть рис, овес, мясо, рыба и яйцо [10]. FPIES на рыбу или морепродукты, как правило, проявляется у детей более старшего возраста и взрослых [5, 20].

Хронический FPIES у младенцев

В самых тяжелых случаях симптомы начинаются в течение первых дней жизни у младенцев, вскармливаемых смесью на основе КМ или сои, с периодической рвотой и хронической диареей (может быть кровавой), без связи с приемом пищи [18, 21, 22]. Хронический FPIES проявляется вздутием живота, потерей веса, обезвоживанием, метаболическим ацидозом, анемией, повышением уровня лейкоцитов с эозинофилией и гипоальбуминемией. У 1/3 детей раннего возраста с тяжелой степенью FPIES и ацидемией наблюдалась транзиторная метгемоглобинемия [23]. Часто на обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть интрамуральное скопление газа, что необходимо дифференцировать с некротическим энтероколитом [4, 13]. В целом 75% младенцев заболевают остро, из которых только у 15% FPIES сопровождается гипотензивным синдромом и требует госпитализации [12].

Острый FPIES

Острый FPIES вызывается белками КМ, сои и других продуктов у младенцев и маленьких детей. Младенцы с хроническим FPIES при введении жидкости внутривенно (в/в) или переводе на высокогидролизную смесь улучшают свое состояние в течение 3–10 дней [21]. Повторное введение причинно-значимого продукта после периода элиминации вызывает появление острых симптомов, обычно проявляющихся в виде повторяющейся рвоты (до 10–20 раз) в течение 1–3 часов после приема пищи. Диарея обычно начинается в течение 2–10 часов (в среднем 5 часов) с кровью, слизью и повышенным содержанием лейкоцитов, эозинофилов и углеводов [21]. У некоторых детей острый FPIES может осложниться гипотензией и гиповолемическим шоком [20, 24]. В периферической крови повышено количество нейтрофилов, с пиком через 6 часов и нормализацией уровня в течение 18–24 часов [21]. В редких случаях тяжелое вздутие живота может вызвать подозрение на непроходимость кишечника и приводит к диагностической лапаротомии [25].

Причинно-значимые продукты

Большинство (60%) пациентов реагируют только на один продукт [5,6]. Наиболее распространенные это КМ или соя, но до 40% детей могут реагировать на оба продукта. FPIES может также быть вызван и другими продуктами, такими как рис, овес, ячмень, курица, индейка, яичный белок, зеленый горошек и арахис [26]. Среди младенцев с FPIES на прикормы у 65% был ранее диагностирован FPIES на КМ и/или сою, получавших казеиновый гидролизат или аминокислотную смесь, и лишь 35% были на грудном вскармливании [4].

Диагностика FPIES

Диагностика FPIES основывается на анамнезе, клинической картине, исключении других заболеваний со сходной клинической картиной и проведении провокационного теста (табл. 1) [11]. Часто присутствует поздняя диагностика, что возможно связано с отсутствием типичных кожных и респираторных аллергических симптомов. Кроме того, рис, овес и овощи редко вызывают IgE-зависимую аллергию и считаются гипоаллергенными, поэтому их редко подозревают в качестве виновных продуктов в тяжелых аллергических реакциях. Отсутствие четких диагностических алгоритмов также способствует поздней диагностике. В отличие от большинства пациентов из США, Европы, Австралии и Израиля, 47% японских детей раннего возраста с FPIES на КМ имеют повышенный уровень специфического IgE в сыворотке крови [18]. Исследователи из Японии предполагают, что расы или национальности могут влиять на фенотип FPIES [19]. На основе предполагаемых Т-клеточных реакций в развитии данного заболевания, были оценены аппликационные накожные тесты (патч-тесты) в качестве диагностики сенсибилизации при FPIES. Результаты оказались противоречивы. В настоящее время патч-тесты не рекомендуются для диагностики сенсибилизации при FPIES [6, 27, 28].

Оральный провокационный тест (ОПТ) является золотым стандартом для диагностики FPIES. К сожалению, провокационные пробы с пищевыми аллергенами в РФ не сертифицированы. Соответственно, при FPIES основное диагностическое значение приобретает диагностическая элиминационная диета с последующим повторным введением продукта. Для большинства грудных детей нет необходимости в подтверждении FPIES через ОПТ, особенно если они имеют классический анамнез тяжелых, повторных реакций и после элиминации подозреваемого продукта происходит нормализация клинической картины [1].

Гипоальбуминемия и прибавка в весе менее 10 г/сут были определены как независимые предикторы FPIES на КМ у маленьких детей с хроническими гастроинтестинальными симптомами [15]. Оценка копрограммы у новорожденных с хроническим FPIES и диареей неспецифична и только говорит о наличии скрытой крови, интактных полиморфно-ядерных нейтрофилах, эозинофилах и кристаллах Шарко–Лейдена. Проведение эндоскопии до установления диагноза у новорожденных с FPIES на КМ и/или сою показала наличие ректальных язв и кровотечение из рыхлой слизистой оболочки [22].

На рентгенограмме детей с хронической диареей, ректальным кровотечением и/или отставанием в физическом развитии были описаны уровни жидкости, неспецифическое сужение и наличие «отпечатков больших пальцев» в прямой и сигмовидной кишке, утолщение циркулярных складок двенадцатиперстной и тощей кишки с избытком полостной жидкости [29]. При подозрении на непроходимость кишечника была выполнена лапаротомия и диагностировано вздутие тонкой кишки и утолщение стенки тощей кишки дистальнее связки Трейца с диффузным субсерозным кровотечением [25]. У детей, находящихся на строгой диете, на повторной рентгенограмме наблюдалась ее нормализация.

Определение IgE при FPIES

FPIES классифицируется как не-IgE-зависимая пищевая аллергия [1, 4, 30, 31]. По данным исследований 4–25% детей с диагнозом FPIES изначально имели повышенный уровень специфических IgE (sIgE) АТ [3, 5, 6]. У детей с FPIES на КМ и высоким уровнем sIgE наблюдалось более позднее улучшение клинической картины, по сравнению с детьми, у которых уровень sIgE был в норме [5, 12, 32]. У большинства детей с высоким уровнем sIgE сохраняется FPIES-фенотип, но, тем не менее, механизм пищевой аллергии может измениться на немедленную IgE-опосредованную. В исследовании под руководством J. C. Caubet (2014), у 35% детей с FPIES, индуцированным КМ и sIgE к КМ, диагностированы немедленные аллергические проявления аллергии на белки КМ [5]. Целесообразно включать прик-тест и/или измерение сывороточного sIgE для первоначальной и последующей оценки пациента.

Элиминационная диета

Принципы построения диеты при FPIES аналогичны IgE-зависимой пищевой аллергии. Большинство существующих международных рекомендаций предполагают использование в качестве диетотерапии FPIES смесей на основе высокогидролизованного белка [33–35]. В литературе прошлых лет описаны случаи непереносимости детьми с FPIES смесей на основе высокогидролизованного белка, причем независимо от вида белка, входившего в состав смеси [36, 37]. К настоящему времени состав смесей претерпел значительное улучшение, тем не менее, отсутствие ожидаемого эффекта от применения смесей на основе высокогидролизованного белка встречается в клинической практике. В таких случаях диетотерапию необходимо проводить с использованием аминокислотных смесей, использование которых в лечении FPIES поддерживается и рекомендациями ESPGHAN [38].

В настоящее время на российском потребительском рынке для больных с пищевой аллергией представлены 4 продукта, созданных на основе смеси свободных аминокислот, — Неокейт LCP, Нутрилон Аминокислоты, Неокейт Эдванс и Алфаре Амино (табл. 2). Все аминокислотные смеси имеют сбалансированный жировой и углеводный состав, обогащены необходимыми для детей витаминами и микроэлементами.

Алфаре Амино — это новая смесь на основе аминокислот и свободная от молочного белка и лактозы, использование которой позволяет полностью избежать молочных и пищевых аллергенов. Алфаре Амино позволяет значительно улучшить лечение и нутритивную поддержку детей, у которых применение высокогидролизованной смеси не приносит положительных результатов. Смесь Алфаре Амино предназначена для длительного применения в диетотерапии детей, страдающих тяжелой и осложненной пищевой аллергией на белок коровьего молока и пищевой непереносимостью (табл. 3).

Лечение острого FPIES

В качестве первой линии терапии применяют быструю в/в регидратацию (20 мл/кг физиологического раствора струйно) при тяжелых острых реакциях или при ОПТ. Основываясь на предполагаемом Т-клеточном воспалении кишечника, часто назначаются внутривенные кортикостероиды при тяжелых реакциях. Адреналин также должен быть доступен при потенциальных тяжелых сердечно-сосудистых реакциях, в виде гипотензии и шока. Однако назначение адреналина не улучшает симптомы рвоты, которые быстро устраняются при интенсивном в/в введения жидкости [20]. Несколько исследователей описали эффективное в/в назначение ондансетрона для остановки рвоты, индуцированной во время проведения ОПТ при FPIES [39]. Пять детей старше трех лет с рвотой, индуцированной в течение проведения ОПТ при FPIES, лечили ондансетроном в дозе 0,2 мг/кг вместе с в/в введением физиологического раствора струйно. Трое из четырех детей получили в/в ондансетрон и добились результата в течение 10–15 минут, в то время как одному ребенку требовалась дополнительное введение ондансетрона. Другой ребенок получал ондансетрон перорально, но требовалось дополнительное в/в введение ондансетрона для уменьшения сильной боли в животе. Еще одно исследование, проведенное в Италии, подтвердило эффективность внутримышечного введения ондансетрона для лечения острого FPIES у детей раннего возраста при ОПТ [40]. Ондансетрон высокоселективно блокирует центральные (хеморецепторы триггерной зоны, рвотный центр) и периферические серотониновые 5-HT3-рецепторы. Подавляет рвотный рефлекс, устраняет и предупреждает тошноту и рвоту, опосредованную высвобождением серотонина, и часто используется после химиотерапии, а также при вирусных гастроэнтеритах. При назначении ондансетрона необходимо обратить особое внимание на детей с сопутствующей патологией сердца, из-за возможного удлинения интервала QT. Ондансетрон не зарегистрирован в РФ для лечения FPIES.

Определение оптимального времени для повторного введения продукта

На данный момент нет конкретных рекомендаций о сроках проведения ОПТ. По опыту США диагностический ОПТ обычно пытаются провести в течение 12–18 месяцев после последней реакции [32, 10]. Однако в проспективном исследовании из Кореи рассматривались более ранние попытки проведения ОПТ [14]. В это исследование были включены 23 новорожденных с FPIES на КМ или сою (диагностирован в среднем в 36 дней, диапазон 13–58 дней) с двухлетним наблюдением. В результате к 6 месяцам 27% развили толерантность к КМ и 75% к сое, соответственно 42% и 91% к 8 месяцам и 64% и 92% к 10 месяцам. Все дети полностью поправились к 2 годам при FPIES на КМ и к 14 месяцам при FPIES на сою. В проспективном когортном исследовании из Израиля все дети к 6 месяцам были с диагнозом FPIES, индуцированным белками КМ, и у 50% исчезли клинические проявления заболевания в течение первого года жизни, у 89% к возрасту двух лет, и у 90% к возрасту трех лет [3]. С другой стороны, ретроспективные исследования, проведенные в США, описали низкие темпы разрешения FPIES на КМ или сою: 35% к возрасту 2 лет, 70% к возрасту 3 лет, и 85% к возрасту 5 лет [5, 6]. Эти различия могут отражать различия в дизайне исследования и/или выборки в сторону более тяжелых фенотипов. Таким образом, согласно последним данным ОПТ с КМ может быть выполнен после 12 месяцев, в то время как с соей может быть рассмотрен после шести месяцев [5, 14, 41]. У детей с FPIES на рис или овес нормализация клинической картины происходит позже, обычно к возрасту 4–5 лет [5, 6, 42]. Нет данных о разрешении FPIES на морепродукты у детей старшего возраста. Рекомендуется периодическая оценка состояния в этой группе пациентов.

Заключение

FPIES — распространенное проявление не-IgE-зависимой пищевой аллергии в раннем возрасте и в большинстве случаев проходит в первые годы жизни. Постановка правильного диагноза зачастую осложняется отсутствием неинвазивных подтверждающих тестов и маркеров. Лечение таких больных основывается на элиминации пищевых аллергенов и периодических попытках их введения.

Литература

1. Boyce J. A., Assaad A., Burks A. W. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report // J Allergy Clin Immunol. 2010, 126: 1105–1118.
2. Caubet J. C., Nowak-Wegrzyn A. Current understanding of the immune mechanisms of food protein-induced enterocolitis syndrome // Expert Rev Clin Immunol. 2011, 7: 317–327.
3. Katz Y., Goldberg M. R., Rajuan N. The prevalence and natural course of food protein-induced enterocolitis syndrome to CM: a large-scale, prospective population-based study // J Allergy Clin Immunol. 2011, 127: 647– 653. e1–3.
4. Nowak-Wegrzyn A., Sampson H. A., Wood R. A., Sicherer S. H. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins // Pediatrics. 2003, 111: 829–835.
5. Caubet J. C., Ford L. S., Sickles L. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience // J Allergy Clin Immunol. 2014, 134: 382–389.
6. Ruffner M. A., Ruymann K., Barni S. Food protein-induced enterocolitis syndrome: insights from review of a large referral population // J Allergy Clin Immunol Pract. 2013, 1: 343–349.
7. Новик Г. А. Пищевая аллергия у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 4: 54–61.
8. Новик Г. А., Ткаченко М. А. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей // Лечащий Врач. 2012, № 1, с. 16–25.
9. Chung H. L., Hwang J. B. Expression of transforming growth factor ß1, transforming growth factor type I and II receptors, and TNF-а in the mucosa of the small intestine in infants with food protein-induced enterocolitis syndrome // J Allergy Clin Immunol. 2002, 109: 150–154.
10. Jarvinen K. M., Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies // J Allergy Clin Immunol Pract. 2013, 1: 317–322.
11. Feuille E., Nowak-Wegrzyn A. Definition, etiology, and diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome // Opin Allergy Clin Immunol. 2014, 14: 222–228.
12. Sicherer S. H., Eigenmann P. A., Sampson H. A. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome // J Pediatr. 1998, 133: 214–219.
13. Mehr S., Kakakios A., Frith K., Kemp A. S. Food proteininduced enterocolitis syndrome: 16-year experience // Pediatrics. 2009, 123: e459–e464.
14. Hwang J. B., Sohn S. M., Kim A. S. Prospective follow-up oral food challenge in food protein-induced enterocolitis syndrome // Arch Dis Child. 2009, 94: 425–428.
15. Hwang J. B., Lee S. H., Kang Y. N. Indexes of suspicion of typical cow’s milk protein-induced enterocolitis // J Korean Med Sci. 2007, 22: 993–997.
16. Monti G., Castagno E., Liguori S. A. Food protein-induced enterocolitis syndrome by cow’s milk proteins passed through breast milk // J Allergy Clin Immunol. 2011, 127: 679–80.
17. Tan J., Campbell D. Food protein-induced enterocolitis syndrome in an exclusively breast-fed infant-an uncommon entity // J Allergy Clin Immunol. 2012, 129: 873, author reply 873–874.
18. Nomura I., Morita H., Hosokawa S. Four distinct subtypes of non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in neonates and infants, distinguished by their initial symptoms // J Allergy Clin Immunol. 2011, 127: 685–688. e1–8.
19. Nomura I., Morita H., Ohya Y. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies: distinct differences in clinical phenotype between Western countries and Japan // Curr Allergy Asthma Rep. 2012, 12: 297–303.
20. Fernandes B. N., Boyle R. J., Gore C. Food protein-induced enterocolitis syndrome can occur in adults // J Allergy Clin Immunol. 2012, 130: 1199–1200.
21. Powell G. K. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. Clinical features and standardization of challenge // J Pediatr. 1978, 93: 553–560.
22. Gryboski J. D. Gastrointestinal milk allergy in infants // Pediatrics. 1967, 40: 354–362.
23. Murray K. F., Christie D. L. Dietary protein intolerance in infants with transient methemoglobinemia and diarrhea // J Pediatr. 1993, 122: 90–92.
24. Coates R. W., Weaver K. R., Lloyd R. Food protein-induced enterocolitis syndrome as a cause for infant hypotension // West J Emerg Med. 2011, 12: 512–514.
25. Jayasooriya S., Fox A. T., Murch S. H. Do not laparotomize food-protein-induced enterocolitis syndrome // Pediatr Emerg Care. 2007, 23: 173–175.
26. Borchers S. D., Li B. U., Friedman R. A., McClung H. J. Riceinduced anaphylactoid reaction // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992, 15: 321–324.
27. Fogg M. I., Brown-Whitehorn T. A., Pawlowski N. A. Atopy patch test for the diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome // Pediatr Allergy Immunol. 2006, 17: 351–355.
28. Jarvinen K. M., Caubet J. C., Sickles L. Poor utility of atopy patch test in predicting tolerance development in food proteininduced enterocolitis syndrome // Ann Allergy Asthma Immunol. 2012, 109: 221–222.
29. Richards D. G., Somers S., Issenman R. M., Stevenson G. W. Cow’s milk protein/soy protein allergy: gastrointestinal imaging // Radiology. 1988, 167: 721–723.
30. Sampson H. A., Anderson J. A. Summary and recommendations: classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000, 30 (Suppl.): S87–S94.
31. Sicherer S. H., Burks A. W. and Sampson H. A. Clinical features of acute allergic reactions to peanut and tree nuts in children // Pediatrics. 1998, 102: e6.
32. Sicherer S. H. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons // J Allergy Clin Immunol. 2005, 115: 149–156.
33. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010; 69:11–24
34. Kemp A. S., Hill D. J., Allen K. J. et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. Med J Aust 2008; 188:109–112
35. Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H. et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cowas Milk Allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organ J 2010; 3:57–161.
36. Vanderhoof J. A., Murray N. D., Kaufman S. S. et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an underrecognised cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997; 131:741–744
37. Kelso J. M., Sampson H.A. Food protein-induced enterocolitis to casein hydrolysate formulas. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:909–910.
38. Koletzko S., Niggermann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55:221–229.
39. Holbrook T., Keet C. A., Frischmeyer-Guerrerio P. A., Wood R. A. Use of ondansetron for food protein-induced enterocolitis syndrome // J Allergy Clin Immunol. 2013, 132: 1219–1220.
40. Sopo S. M., Greco M., Monaco S. Ondansetron for food protein–induced enterocolitis syndrome // Arch Allergy Immunol. 2014, 164: 137–139.
41. Sopo S. M, Iacono I. D., Greco M., Monti G. Clinical management of food protein-induced enterocolitis syndrome // Opin Allergy Clin Immunol. 2014, 14: 240–245.
42. Katz Y., Goldberg M. R. Natural history of food proteininduced enterocolitis syndrome // Opin Allergy Clin Immunol. 2014, 14: 229–239.
43. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С, Боровик Т. Э, Макарова С. Г. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / Союз педиатров России. Москва: ПедиатрЪ, 2014. 48 с.

Г. А. Новик¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Халева

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: ga_novik@mail.ru