Эпилепсия в детском возрасте

Часть 5. Начало статьи читайте в № 6, 8 и 10, 2014 год и 1, 2015 год

Клиническая диагностика эпилепсии основывается на сборе анамнеза, осмотре пациента (неврологическом и общесоматическом), проведении рутинных параклинических исследований (лабораторных и инструментальных) [1].

Диагностика эпилепсии у детей

Предлагается рассматривать следующие этапы установления диагноза при эпилепсии у детей: 1) описание пароксизмального события (возможно по данным анамнеза); 2) классификация приступа (анамнез, визуальное наблюдение, электроэнцефалография (ЭЭГ)); 3) диагностика формы эпилепсии (клинические данные + ЭЭГ + методы нейровизуализации); 4) установление точного диагноза (магнитно-резонансная томография (МРТ), кариотип); 5) диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации [1–3].

Сбор анамнеза осуществляется как у родителей больного, так и у самого пациента (при наличии у ребенка способности к адекватному вербальному общению). Особое внимание при сборе анамнеза придается следующим моментам: возраст больного к моменту первого приступа (ранняя манифестация болезни обычно характеризуется ее более тяжелым течением); наследственность (наличие эпилепсии у родителей, прародителей, сибсов, ближайших родственников; наличие у них же иных пароксизмальных расстройств церебральных функций); наличие в анамнезе неонатальных приступов (судорог) как факторов риска по развитию эпилепсии; течение беременности данным ребенком (осложнения гестационного и родового периодов); наличие в анамнезе фебрильных судорог (фактор риска); перинатальная патология (поражение центральной нервной системы (ЦНС) гипоксического, ишемического, травматического и инфекционного генеза, токсические воздействия); гипoксические, ишемические, токсические, травматические или инфекционные поражения ЦНС, отмечавшиеся по завершении неонатального периода; наличие cопутствующих соматических или психоневролагических заболеваний; прием лекарственных средств, обладающих способностью индуцировать судороги или эпилептические приступы (в прошлом или в настоящее время); для подростков — вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя), токсикомания, прием психоактивных веществ; при приеме антиэпилептических препаратов — их переносимость; у девочек, достигших периода пубертата, — наличие/отсутствие связи приступов с менструальным циклом. Для пациентов, достигших определенного возраста (пубертат), необходима характеристика течения заболевания с учетом его возрастной эволюции (периоды гормональной перестройки); такой подход позволяет выявить влияние гормонального фона на течение эпилепсии [1, 4].

При этом следует собрать детальную информацию относительно самих приступов, в частности, значение придается следующим основным факторам: частота приступов (за сутки, неделю, месяц, год); продолжительность приступов (в минутах); наличие/отсутствие у пациента постиктального паралича/пареза Тодда и его продолжительность; время типичного возникновения приступов (утро, день, вечер, ночь); связь приступов с засыпанием и/или сном; наличие/отсутствие ауры; факторы, предрасполагающие к эпилептическим приступам (недосыпание, психоэмоциональный стресс, избыточные физические и интеллектуальные нагрузки, употребление конкретных фармакопрепаратов или интоксикантов и т. д.); психоневрологическая симптоматика во время приступа; индивидуальные особенности приступов, типичные для конкретного пациента [1, 5].

Оценка неврологического статуса у детей с установленной или предполагаемой эпилепсией проводится в полном объеме. Неврологический осмотр нацелен на выявление возможных очаговых (фокальных) нарушений функций головного мозга, а также выраженности психоневрологического дефицита [1].

Общий анализ крови и мочи обязателен при обследовании детей с эпилепсией (до начала лечения и после его инициации). Cодержание гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови определяют в целях исключения фолиеводефицитной анемии, а также ассоциированных с этой патологией вторичных изменений со стороны костного мозга, могущих проявляться в виде снижения уровня лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Определение относительной плотности мочи производится для оценки почечных функций и исключения сопутствующей ренальной патологии (почечная недостаточность и т. д.), требующей последующей коррекции дозировки используемых антиэпилептических препаратов [1, 6].

Электроэнцефалографическое исследо­вание — основной электрофизиологический метод, используемый в диагностике эпилепсии. Целью ЭЭГ-исследования при эпилепсии является выявление типичных (специфических) электрофизиологических признаков, соответствующих той или иной форме болезни [1, 7]. При некоторых формах эпилепсии у детей, когда данные обычного ЭЭГ-исследования оказываются недостаточно информативными, показано проведение видео-ЭЭГ-мониторинга в период бодрствования и сна (продолжительная регистрация ЭЭГ с одновременной видеозаписью — в течение 1,5–24 часов). Вероятность регистрации у ребенка патологической (эпилептиформной) электрической активности при засыпании или во время сна существенно возрастает [2, 7]. Видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет получить не только паттерны биоэлектрической активности мозга, но и обеспечивает значительный объем дополнительной информации (мимика, состояние тонкой и грубой моторики во время приступа и вне его). Синхронизация ЭЭГ-исследования и видеозаписи дает возможность объективизировать имеющиеся у пациента пароксизмальные нарушения различного генеза (эпилептического и неэпилептического). Для видео-ЭЭГ-мониторинга требуется специальная аппаратура. Отсутствие у пациента эпилептической активности при ЭЭГ-исследовании не является основанием для отрицания наличия у него эпилепсии [8].

Методы нейровизуализации предусматривают не только компьютерную томографию (КТ) и МРТ головного мозга, но и проведение эхоэнцефалографическое исследование (Эхо-ЭГ) головного мозга (двухмерное) — в периоде новорожденности и на протяжении первого года жизни (через большой родничок, в двух основных плоскостях — коронарной/фронтальной и сагиттальной/парасагиттальной). Одномерная Эхо-ЭГ применяется у детей любого возраста для оценки состояния мозга при подозрении на наличие объемного образования, гидроцефалии, кровоизлияния и т. д. (условность эхо-сигналов и одномерность эхограммы резко ограничивают диагностическую ценность последнего исследования) [1].

Диффузионное МРТ-исследование — один из новых видов МРТ-определения «каналов» белого вещества в глубоких слоях мозга (их обнаружение позволяет предотвратить развитие неврологического дефицита при нейрохирургическом вмешательстве). Функциональное МРТ-исследование (фМРТ) — прогрессивный метод нейровизуализации, определяющий функционально значимые участки мозга (речевые центры и моторные зоны), являющиеся индивидуальными для каждого пациента. Даже при идиопатических генерализованных эпилепсиях, обычно не сопровождающихся патологическими изменениями при МРТ-исследовании, фМРТ позволяет в ряде случаев обнаружить стуктурные и/или функциональные аномалии. При детской абсансной эпилепсии одновременная регистрация данных фМРТ и ЭЭГ обнаруживает у пациентов электрографические вспышки пик-волновой активности, ассоциированные с интенсивной билатеральной активацией таламуса, зависящей от уровня оксигенации крови. При доброкачественной эпилепсии с центротемпоральными пиками одновременное применение фМРТ/ЭЭГ выявляет очаговую активацию в роландической области (с высокой степенью специфической локализации — при помощи этих исследований) [1, 4].

Содержание в крови аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы определяют для выявления гепатотоксичного эффекта, свойственного некоторым антиэпилептическим препаратам; активность щелочной фосфатазы и γ-глутаминтрансферазы в крови считается в отношении гепатотоксичности более чувствительными показателями. Исследование уровня креатинина в крови и изучение клубочковой фильтрации производится при подозрении на наличие у пациента почечной недостаточности. Другие биохимические показатели, исследуемые в крови у детей и подростков с эпилепсией в различных клинических ситуациях, довольно многочисленны: глюкоза, мочевина, креатинфосфокиназа, содержание кальция (общего и ионизированного), фосфаты неорганические, калий, натрий, магний, хлор, железо, лактатдегидрогеназа, aммиак, общее содержание белка и протеинограмма, альбумин, амилаза, молочная кислота, азот мочевины и др. [1, 6].

Оценка уровня стероидных половых гормонов (пролактин, эстрогены) у детей с эпилепсией производится редко (преимущественно у девочек-подростков, достигших пубертата). В ряде случаев указанное исследование позволяет оптимизировать проводимое антиэпилептическое лечение (определенные гормоны могут обладать проконвульсивным или антиконвульсивным действием) [1, 5].

При необходимости выполняются иммунологические исследования (изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета), нейрохимические исследования (тест пароксизмальной активности, тест ишемии и др.), патопсихологические исследования (батарея психологических тестов: MMSE, MSQ, OMC test, 7MSI, CD test, Mattis DRS, DAS, WPPSI-III и многие другие) [9].

Так называемый Wada-тест (селективный интракаротидный амобарбиталовый тест) применяется для выявления у пациента доминантного полушария (латерализации функций речи и памяти с целью избежания когнитивного дефицита, например, при нейрохирургическом вмешательстве на структурах височной доли) [10].

Для объективизации когнитивных функций у детей с эпилепсией используются тестовые компьютерные системы (Психомат и др.) [1, 11].

В детской эпилептологии все активнее применяются методы молекулярной, биохимической и клинической генетики (газожидкостная и высокоэффективная жидкостная хроматография, хромато-масс-спектрометрия, цитогенетический и молекулярно-генетический анализ и т. д.). Среди нейрогенетических методов исследований следует отметить составление родословных (определение типа наследования, риска рождения больного ребенка, пенетрантность и экспрессивность того или иного гена); цитогенетические методы (определение числа и строения хромосом); картирование патологических генов и митохондриальных генов и т. д. [1, 5].

Фармакомониторинг содержания антиэпилептических препаратов в крови нацелен на поддержание оптимальной концентрации в организме пациентов этих лекарственных средств, обладающих сравнительно узким спектром фармакологической направленности. Оптимальному терапевтическому эффекту обычно соответствует определенная средняя концентрация (или диапазон концентраций) антиэпилептических препараов в крови («терапевтический коридор»). Чаще всего при проведении фармакомониторинга антиэпилептических препаратов используется плазма крови, хотя возможно определение их концентрации и в других физиологических жидкостях (спинномозговая жидкость, моча, слюна и др.). Исследование фармакокинетики антиэпилептических препаратов позволяет максимально индивидуализировать и оптимизировать проводимую терапию у детей (дозировка, кратность приема, профилактика нежелательных лекарственных реакций (НЛР)). Для фармакомониторинга применяются специальные автоматические анализаторы [1, 5, 12].

Среди других лабораторных методов исследований, применяемых при обследовании пациентов с эпилепсией, следует перечислить следующие: исследование спинномозговой жидкости (полученной в результате спинальной пункции), кальций-креатининовый коэффициент в моче, дополнительные иммунологические показатели (циркулирующие иммунные комплексы, фагоцитарная активность нейтрофилов, комплемент и его фрагменты, функциональные показатели компонентов комплемента в плазме крови — общая гемолизирующая активность и уровень общего распада, компоненты классического и альтернативного пути активации комплемента в сыворотке крови — C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4, C5, C6, C7 и C4-связывающий белок, фактор В, нефелометрия, пропердин, β1H-глобулин, ингибитор С1, инактиватор С3b, белок S; реакция бластной трансформации лимфоцитов, фитогемагглютинин, конканавалин-А, митоген лаконоса, спонтанный и индуцированный индекс супрессии, иммунорегуляторный индекс, цитокиновый статус — цитокины и фактор некроза опухоли (ФНО), НСТ-тест, содержание антител в спинномозговой жидкости и др.); определение интерферонового статуса; исследование нейрон-специфической енолазы; количественный анализ содержания в плазме крови оксида азота (NO) и его стойких метаболитов (ионы NO

₂^- и NO₃^-); анализ содержания в моче и/или крови амино- и органических кислот; определение содержания кетоновых тел в моче (при использовании кетогенных диет) и др. [1, 6, 13].

Инструментальные методы диагностики, требующие применения в тех или иных клинических ситуациях, включают исследование зрительных вызванных потенциалов (на вспышку и «шахматный» паттерн) — у пациентов с парциальной (фокальной) эпилепсией; магнитно-резонансную спектроскопию; околоинфракрасную спектроскопию; спонтанную протонно-эмиссионную томографию и протонно-эмиссионную томографию; однофотонно-эмиссионную компьютерную томографию; транскраниальную допплерографию; ультразвуковую допплерографию; транскраниальную магнитную стимуляцию; электрокардиографию; холтеровский ЭКГ-мониторинг; Эхо-кардиографию; сцинтиграфию (перфузионную, динамическую, статическую) головного мозга; церебральную ангиографию; иридодиагностику (иридоскопию и иридографию); аурикулодиагностику; сомнологические (полисомнографические) исследования и др. [5, 12].

Лечение эпилепсии у детей — сложная и комплексная задача. Основой терапии эпилепсии является назначение антиэпилептических препаратов, а целью лечения — предотвращение развития судорожных и бессудорожных припадков и ассоциированных с ними когнитивных нарушений [1].

Особенностью эпилепсии можно считать то обстоятельство, что при лечении этого заболевания необходим длительный (многолетний) прием препаратов, препятствующих развитию припадков (не менее двух лет после полного прекращения эпилептических приступов).

Антиэпилептические препараты, используемые в неврологии детского возраста, в основном соответствуют средствам, применяемым при лечении эпилепсии у взрослых, хотя имеется ряд ограничений и противопоказаний к активному назначению отдельных препаратов.

Принципы лечения эпилепсии у детей

Наличие у ребенка более одного клинически и/или инструментально подтвержденного эпилептического приступа (нефебрильного) является прямым показанием для инициации соответствующего лечения. Сложнее дело обстоит с ситуациями, когда у ребенка отмечался первый приступ, что по определению еще не может расцениваться как эпилепсия, или приступов вообще не было, но имеются специфические изменения на электроэнцефалограмме [1].

Существует определенная дискутабельность в подходах к лечению пациентов, у которых отмечался всего один (первый) приступ. Основным моментом в принятии решения о начале антиэпилептической терапии является объективная оценка риска повторных приступов. Для такой оценки необходимы неврологический осмотр пациента, тщательный сбор анамнеза (наличие указаний на эпилепсию у ближайших родственников, перенесение черепно-мозговой травмы или нейроинфекций, описание имевшегося у пациента приступа и постприступного периода и т. д.) в совокупности с инструментально-лабораторными методами исследований (данные ЭЭГ, МРТ, биохимического анализа крови и др.). Вполне естественно, что в подавляющем большинстве случаев дебют болезни в виде эпилептического статуса является показанием к началу антиэпилептической терапии, как и непровоцированное развитие первого приступа [1].

В систематическом обзоре J. J. Shih и J. G. Ochoa (2009) указывается, что «назначение антиэпилептических препаратов после первого приступа снижает риск повторного рецидива болезни в ближайшем периоде, но не оказывает благоприятного влияния на отдаленный прогноз развития эпилепсии» [14]. W. F. Arts и A. T. Geerts (2009) считают возможным воздержаться от немедленного проведения детям антиэпилептического лечения после первого приступа, при непровоцированном эпилептическом статусе, а также при неоднократных, но нечастых эпилептических приступах [15].

Современная концепция эпилептологии, поддерживаемая положениями доказательной медицины, подразумевает, что принятие решения об инициации антиэпилептической терапии должно быть строго индивидуализированным и основанным на адекватной оценке риска возникновения у конкретного пациента повторных приступов (с последующей инвалидизацией); при этом также обязательно следует учитывать риск физических, когнитивных и психологических нежелательных лекарстенных реакций (НЛР), ассоциированных с применением противоэпилептических средств (баланс терапевтического и антитерапевтического эффектов) [1, 5, 12].

Что касается возможности инициации противоэпилептического лечения на основании данных одних лишь нейроинструментальных методов исследований (ЭЭГ, МРТ) — при отсутствии приступов у пациента, то подобный подход следует признать неоправданным и чрезвычайно рискованным в связи с высокой вероятностью формирования у ребенка соматоневрологической патологии, ассоциированной с нежелательными лекарственными реакциями антиэпилептических препаратов [1].

Для подбора адекватного противо­эпилептического средства (или их сочетания) требуются сведения не только о клинических особенностях приступа, которые могут выражаться в сложной (клинической) симптоматологии, но и о динамике течения заболевания.

Имеет значение механизм действия антиэпилептического препарата и место его приложения, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами. К сожалению, механизмы действия подавляющего большинства антиэпилептических препаратов, несмотря на многочисленные исследования, не могут считаться окончательно изученными [5].

Среди антиэпилептических препаратов I поколения только вальпроаты обладают доказанной эффективностью при всех типах эпилептических приступов, не вызывая отрицательного эффекта в виде аггравации приступов у пациентов. Из новых антиэпилептических препаратов (II поколения) мало какое средство может претендовать на роль заменителя вальпроатов.

При проведении фармакологического лечения эпилепсии у пациентов детского возраста рекомендуется назначение адекватной для данных типов припадков и эпилептических синдромов терапии одним из препаратов первого ряда. Лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. Примерно у 70% пациентов правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков [1, 5].

Фармакорезистентность — серьезная проблема в эпилептологии (около 30–40% случаев эпилепсии в детском возрасте рефрактерны к лечению, а некоторые виды эпилепсии у детей фармакорезистентны по определению). К случаям рефрактерной эпилепсии в детском возрасте следует относить те ситуации, когда болезнь не поддается медикаментозному контролю, несмотря на адекватную попытку применения трех антиэпилептических препаратов первой линии выбора, а также сопровождается нарушениями нормального развития и/или препятствует нормальной жизни ребенка [1, 16].

По предложению M. J. Brodie и S. C. Schachter (2005) выделяют ряд комбинаций, которые считаются эффективными и рекомендуются при фармакорезистентных эпилепсиях: вальпроаты + этосуксимид, карбамазепин + вальпроаты, вальпроаты + ламотриджин, вигабатрин* + ламотриджин, вигабатрин + тиагабин*, топирамат + ламотриджин [17].

Препаратами выбора при фокальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) считаются вальпроаты или карбамазепин. При отдельных формах эпилепсии к препаратам первого выбора относятся новые антиэпилептические средства (топирамат, ламотриджин).

При генерализованных приступах (первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах, миоклонических) препаратами выбора являются вальпроаты и топирамат; карбамазепин и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты или этосуксимид [1, 16].

Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки зачастую оказываются резистентными к лечению. В индивидуальных случаях могут быть эффективны фенитоин, вальпроаты, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды или их сочетание [1, 16].

При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроат натрия, применяют также клоназепам, ламотриджин. При недостаточной эффективности или плохой переносимости традиционных антиэпилептических препаратов применяют новые антиконвульсанты (например, ламотриджин или топирамат) [1, 16, 18].

При недифференцированных припадках следует применять препараты широкого спектра действия (вальпроаты, топирамат и др.). Только в случаях неэффективности правильно подобранной монотерапии (после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии) возможно использование политерапии (речь идет о препаратах первого выбора, считающихся адекватными для конкретного типа эпилептических припадков). Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности проведения адекватной монотерапии. Возможна постепенная замена первого дополнительного препарата (в случае его неэффективности) другим дополнительным препаратом. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами [1, 15].

Практически все НЛР, возникающие у детей и подростков на фоне лечения антиэпилептическими препаратами, можно классифицировать по трем основным категориями: 1) дозозависимые эффекты; 2) реакции гиперчувствительности и идиосинкратические (крайне редкие). Кроме того, выделяют ранние (возникающие в течение первых недель терапии) и поздние (проявляющиеся через несколько месяцев-лет) НЛР. В целях профилактики и коррекции основных НЛР большинства антиэпилептических препаратов рекомендуется использование режима монотерапии; регулярный фармакомониторинг содержания препаратов в крови; применение пролонгированных лекарственных форм; временное снижение дозы используемого антиэпилептического препарата; альтернативные немедикаментозные методы антиэпилептического лечения; симптоматическая терапия проявлений со стороны различных систем и органов организма, возникающих вследствие НЛР антиэпилептических препаратов [1, 18].

Отмена антиэпилептической терапии всегда должна быть постепенной, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных и возрастных особенностей ребенка. Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2–3 года после полного прекращения припадков (рекомендуют также и срок до 5 лет), под контролем данных ЭЭГ-исследования [1, 5, 18].

Частота приема антиэпилептических препаратов определяется их временем полувыведения. Во всех случаях следует стремиться к минимально допустимой кратности приема конкретных препаратов (не более 2 раз в день). По современным представлениям, весьма целесообразным выглядит использование пролонгированных форм антиэпилептических препаратов. Количество НЛР при назначении детям пролонгированных форм препаратов существенно уменьшается по сравнению с использованием их обычных (традиционных) форм, отмечается их лучшая переносимость и более высокая клиническая эффективность — преимущественно за счет достижения стабильной концентрации препаратов в плазме крови [1, 5].

Фармакомониторинг необходим при использовании фенитоина, карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты, фенобарбитала, этосуксимида, примидона. Для большинства вышеупомянутых антиэпилептических препаратов выявлены статистически значимые корреляции между терапевтической эффективностью этих лекарственных средств и их концентрацией в крови больных [5, 12].

Необходимо учитывать особенности фармакокинетики и фармакодинамики различных антиэпилептических препаратов у пациентов в возрасте 0–18 лет. Трудности фармакотерапии эпилептических синдромов у детей первых лет жизни сопряжены с этиологией эпилепсии, наличием сопутствующей патологии, возможностью взаимодействия антиэпилептических препаратов с другими средствами, принимаемыми пациентами для лечения соматических состояний, а также с возрастными особенностями абсорбции и метаболизма лекарственных средств. Особенностью использования антиэпилептических препаратов в детской неврологии является необходимость рутинного проведения профилактических и корригирующих мероприятий, позволяющих избежать НЛР при применении антиконвульсантов в составе моно- и политерапии [1, 5].

Когнитивные дисфункции связаны как с течением эпилептического процесса, так и с реализацией НЛР анти­эпилептических препаратов. Поскольку нарушения когнитивных функций отмечаются у 25–30% пациентов с эпилепсией, необходима их коррекция [1, 11]. Современная концепция комплексного подхода к терапии эпилепсии, поддерживаемая A. P. Aldenkamp (2001), гласит, что лечение эпилепсии не может считаться адекватным, если нацелено исключительно на элиминацию или уменьшение числа эпилептических приступов и игнорирует когнитивные аспекты болезни [19].

В этой связи в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с эпилепсией используют ноотропы, нейрометаболиты, сосудистые средства, аминокислотные препараты; по показаниям используются комплекс психотерапевтических мероприятий, метод биологической обратной связи и др. [1, 11].

T. A. Ketter и соавт. (1999), анализируя позитивные и негативные эффекты антиэпилептических препаратов, высказали гипотезу, которой в настоящее время придерживаются многие исследователи [20]. В соответствии с гипотезой Кеттера, антиэпилептические препараты обладают различными механизмами действия, поэтому у них отмечаются разнообразные эффекты (противосудорожные, психотропные и побочные). На основании их психотропных профилей были выделены две основные категории препаратов: 1) с так называемым «седативным» спектром (с которым ассоциируются утомляемость, угнетение когнитивных функций, а также анксиолитическое и антиманиакальное действие); 2) cо «стимулирующим» спектром действия (стимуляция, улучшение настроения, антидепрессивный эффект) [20].

Эффекты препаратов седативного спектра могут быть связаны с потенцированием ГАМК-тормозящих нейротрансмиттерных систем и вызываются барбитуратами, бензодиазепинами, вальпроатами, габапентином, тиагабином и вигабатрином. Действие антиэпилептических препаратов стимулирующего спектра ассоциировано с подавлением глутаматергических возбуждающих нейротрансмиттерных систем; к ним относятся фелбамат* и ламотриджин. Топирамат, обладающий ГАМКергическим и антиглутамат­ергическим механизмами действия, может иметь «смешанные» профили [1, 16].

Гипотеза Кеттера предполагает, что более благоприятный психиатрический исход у пациентов с эпилепсией может быть достигнут при назначении «седативных» ГАМКергических препаратов больным с нарушениями возбуждающего спектра (бессонница, ажитация, выраженное беспокойство, потеря веса и др.) и, наоборот, стимулирующих антиглутаматергических препаратов — пациентам с выраженной заторможенностью или явлениями астенизации (с гиперсомнией, апатией, депрессией, замедлением мышления и др.) [20].

В свою очередь, нарушения поведения у пациентов с эпилепсией также могут индуцироваться как течением самой болезни, так и быть следствием ятрогенных воздействий (антитерапевтический эффект противоэпилептических средств и др.) [11]. При лечении нарушений поведения (тревожность, депрессия, невротические реакции и т. д.) детским неврологам важно четко определить момент, когда для выработки и осуществления адекватных терапевтических мероприятий ребенку требуется помощь со стороны психиатра (при возникновении синдромов изменения сознания, синдромов дереализации, психической расторможенности, суицидальных мыслях или поведении и т. д) [1, 5].

Лечение эпилептических приступов и коррекция когнитивных нарушений не исчерпывают терапевтических возможностей при эпилепсии. При этой группе болезней предусмотрена (по показаниям) симптоматическая терапия нарушений мышечного тонуса, тазовых расстройств, координаторных нарушений, повышенной утомляемости и т. д. Значительная часть патологических состояний, сопутствующих эпилепсии, является прямым следствием антитерапевтического эффекта используемых противоэпилептических средств (остеопенические состояния, поражение печени, почек и желудочно-кишечного тракта, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов и т. д.). Описываемые состояния требуют проведения соответствующей симптоматической терапии, возможности которой не следует игнорировать [1, 5, 12].

Метаболическая терапия используется при эпилепсиях, являющихся следствием врожденных нарушений обмена. N. I. Wolf и соавт. (2005) указывают на эффективность метаболической терапии при эпилепсии вследствие недостаточности GLUT1 (транспортера глюкозы 1) (кетогенные диеты); эпилепсии вследствие дефектов биосинтеза серина (дотация серина); кофактор-зависимой эпилепсии (пиридоксин, пиридоксальфосфат, фолиевая кислота, биотин); эпилепсии вследствие дефицита GAMT (гуанидиноацетат метилтрансферазы) (дотация креатина, диета с ограничением аргинина и обогащением орнитином); эпилепсии при фенилкетонурии (ФКУ) (низкофенилаланиновая диета) [21]. При атипичных формах ФКУ используется заместительная терапия (L-допа, 5ОН-триптофан, фолиевая кислота). Перечисленные разновидности метаболической терапии могут использоваться по строгим медицинским показаниям при условии точного установления диагноза эпилепсии, обусловленной теми или иными врожденными нарушениями метаболизма [21, 22].

Литература

1. Эпилепсия в нейропедиатрии (коллективная монография) / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия. 2011, 440 с.
2. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Глухова Л. Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики. М.: Альварес Паблишинг. 2004. 440 с.
3. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children. 3 rd ed. Philadelphia-Tokyo. Wolters Kluwer. 2004. 516 p.
4. Chapman K., Rho J. M. Pediatric epilepsy case studies. From infancy and childhood through infancy. CRC Press/Taylor&Francis Group. Boca Raton–London. 2009. 294 p.
5. Engel J., Pedley T. A. eds. Epilepsy: A comprehensive textbook 2 nd ed. Vol. 1–3. Lippincott Williams&Wilkins/A Wolters Kluwer Business. 2008. 2986 p.
6. Gilbert-Barness E., Barness L. A. (eds). Clinical use of pediatric diagnostic tests. Philadelphia-Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 924 p.
7. Зенков Л. Р. Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии). М.: Медицинское информационное агентство. 2002. 416 с.
8. Айвазян С. О., Ширяев Ю. С. Видео-ЭЭГ-мониторинг в диагностике эпилепсии у детей // Ж. неврол. психиатрии им. С. С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 6. С. 70–76.
9. Strauss E., Sherman E. M. S., Spreen O. (eds). A Compendium of neuropsychological tests (Administration, norms, and commentary) 3 rd ed. 2006. Oxford University Press. Oxford-New York. 1216 p.
10. Wada J., Rasmussen T. Intracarotid injection of sodium amytal for the lateralization of cerebral speech dominance. 1960 // J. Neurosurg. 2007. Vol. 106. P. 1117–1133.
11. Дзюба С. В. Состояние когнитивных функций при эпилепсии у детей. Автореф. дис. … к.м.н. М., 1998. 26 с.
12. Encyclopedia of basic epilepsy research/Three-volume set (Schwartzkroin P., ed.). Vol. 1–3. Philadelphia. Elsevier/Academic Press. 2009. 2496 p.
13. Студеникин В. М., Балканская С. В., Звонкова Н. Г., Высоцкая Л. М. и др. Маркеры иммунных процессов при эпилепсии у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2006. Т. 5. № 1. С. 550–551.
14. Shih J. J., Ochoa J. G. A systematic review of antiepileptic drug initiation and withdrawal // Neurologist. 2009. Vol. 15. P. 122–131.
15. Arts W. F., Geerts A. T. When to start drug treatment for childhood epilepsy: the clinical-epidemiological evidence // Eur. J. Paediatr. Neurol. 2009. Vol. 13. P. 93–101.
16. Shorvon S., Perucca E., Engel J. Jr. (eds). The treatment of epilepsy. 3 rd ed. Chichester (UK). Wiley-Blackwell/A John Wiley & Sons, Ltd. 2009. 1076 p.
17. Brodie M. J., Schachter S. C. Epilepsy: fast facts. 3 rd ed. Oxford. Health Press Limited. 2005, 127 p.
18. Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P. et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence 4 th ed. (with video). Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005. 604 p.
19. Aldenkamp A. P. Effects of antiepileptic drugs on cognition // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Suppl. 1. S. 46–49.
20. Ketter T. A., Post R. M., Theodore W. H. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders // Neurology. 1999. Vol. 53. S. 53–67.
21. Wolf N. I., Bast T., Surtees R. Epilepsy in inborn errors of metabolism // Epileptic Disord. 2005. Vol. 7. P. 67–81.
22. Walsh L. E., McCandless D. Inherited epilepsies // Sem. Pediatr. Neurol. 2001. Vol. 8. P. 165–176.

---

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

---

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ

ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва

Контактная информация: studenikin@nczd.ru